Therapeutic Research

We had a 92-year-old female patient with recurrent sensing and pacing failure in pacemaker implantation. She underwent no less than five times operations within two weeks in spite of careful management of medical staffs. Myocardium of the oldest-old denatures in structural and functional aspect including conducting system. Attention should be paid in implanting pacemaker for the oldest-old.

A 39 year-old man was diagnosed at birth with dextrocardia, right single ventricle, transposition of the great arteries, and pulmonary valve stenosis. In 1982, he underwent a Blalock-Taussig shunt procedure in another hospital. Thereafter, invasive treatment was judged difficult and he was followed conservatively. In 2006, he presented to our hospital because of recurrent heart failure. In the same year, he underwent the Glenn operation, atrioventricular valve replacement, and DDD pacemaker implantation for complete atrioventricular block. After operation, he was treated with β blocker, amiodalone, and sotalol for frequent recurrence of heart failure, ventricular tachycardia(VT)and atrial tachycardia(AT). Despite the medications, heart failure and arrhythmia were notcontrolled, necessitating frequent admissions. We judged that ventricular dyssynchrony induced by right ventricular pacing was the cause of heart failure, and therefore upgraded his pacemaker to cardiac resynchronization therapy with defibrillator(CRT-D)in March, 2010. Since a transvenous approach is not possible after the Glenn operation, we performed a right thoracotomy and sutured the ventricular lead to the ventricle contralateral to the previous ventricular lead, placed a shock lead designed for transvenous maneuver subcutaneously, and implanted the CRT-D in the left abdomen. We considered using an epicardial patch but was concerned about diastolic dysfunction after patch placement in this patient with severe heart failure. Finally we decided to use a shock lead that was designed for transvenous maneuver. After implantation of the CRTD, the heart failure control was improved. However, for arrhythmia control, setting ofthe VT detection zone was difficult because the rates of slow VT and AT were very similar at around 110 bpm. We treated AT by AT/AF intervension. For VT, since hemodynamics was stabilized, we increased the number of antitachypacing to reduce shock. We report our experience of successful control of refractory VT and AT in a patient with single ventricle who had undergone the Glenn operation.

Cardiac device infectious endocarditis is an infrequent but potentially lethal complication of pacemaker implantation. We report a case of a 84-year-old woman with DDD pacemaker without local infection who was reffered to our hospital because of fever, chills, shivering, headache and malaise. Although transesofageal echocardiography could not detected a structure of vegetation, transesophageal echocardiography showed a 14×12 mm mobile vegetation attached to the atrial lead in the right atrium. The infection was caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA),which was isolated from blood cultures. Treatment consisted of transvenous lead extraction of the all lead, and 4 weeks later we implanted new DDD pacemaker in opposite site. It passed without postoperative infection signs and was that hospital is left in two weeks after the new implantation. According to the Heart Rhythm Society(HRS)guideline in 2009, when there are positive cultures obtained on different days(persistent bacteremia), even when there is no clear source of the positive culture in the heart, on the leads or from another part of the body despite a complete evaluation(occult infection),transvenous lead extraction should be strongly considered. Conclusion:An example of CDIE without local infection which improved by transvenous lead extraction was experienced.

AD/HDの神経生理学的なメカニズムは複雑であるが,近年,画像診断を用いた研究が行われている。今回われわれは,AD/HDに関する脳の解剖学的所見と機能的所見,およびAD/HD治療薬の脳機能への影響についての報告を検討した。AD/HD患者では健康人と比較して,大脳皮質,特に前頭前野皮質から頭頂葉にかけての皮質の発達が顕著に遅延していることや,前頭葉を含めた脳の広域で脳容積が低下していること,さらには前頭前野の広域および頭頂葉や小脳に至る各部位での脳活性が低下していることが報告されている。画像診断を用いて脳の活性を検討した研究からは,atomoxetine 投与後の各種認知心理学的課題遂行時に被験者の脳機能が亢進されたとの報告があり,またatomoxetine およびmethylphenidate のデフォルトモードネットワークへの影響も報告されている。今後,AD/HDの病態の理解と適切な治療の選択のために,さらにAD/HDの神経生理学的な研究が行われていくことが望まれる。

Objective: To evaluate the effects of 12 months of antihypertensive treatment with losar tan –hydrochlorothiazide(HCTZ)in general clinical practice in Kagoshima, a Japanese prefecture with a high propor tion of persons aged ≧ 65 years and high prevalence of obesity(in Japan, body mass index ≧ 25 kg/m2). Methods and Results: In this multicenter collaborative open –label prospective observational study, 149 patients who failed to achieve target blood pressure(BP) with ≧2 months of antihypertensive therapy were switched to losartan 50 mg–HCTZ 12.5 mg. Ambulatory BP had decreased by 1 month(p<0.001); this effect continued throughout the study period. Almost 40% of patients achieved target BP by 3 months. The effects of losartan –HCTZ were not associated with antihypertensive agents used previously, coexisting diseases, or age. Uric acid(UA) decreased in patients with high baseline UA(≧7.0 mg/dL; p=0.004). No unexpected adverse events were reported. Changes in clinical laboratory values were mostly mild. Conclusion: Losartan–HCTZ is an effective and safe treatment option for clinicians treating aging and increasingly overweight populations.

基礎インスリンデテミル1 日1 回ないしは2回投与でインスリン強化療法施行中の糖尿病患者37例(1型17例,2型20例)を対象に,同単位の基礎インスリングラルギンに切り替えた後に,6 ヵ月間, 朝食後2 時間血糖値(PPG),HbA1c(本稿では,以下すべてNGSPで表示),体重,インスリン投与量の推移を調査し,インスリンデテミルとグラルギンの有効性を比較検討した。インスリングラルギンへ切り替え6 ヵ月後のHbA1c の変化は,1 型糖尿病で8.2±0.3から7.7±0.2%へ,また2 型糖尿病で8.4±0.3 から8.0±0.3%に,いずれも有意差をもって改善した。なお,外来で測定したPPGにおいては,インスリングラルギンへの切り替えにて有意な変化は生じなかった。インスリンの投与量に関しては,基礎インスリン投与量は,1 型糖尿病では変化がなかったのに対し,2 型糖尿病においては16.4±1.4 から20.0±1.7 units に有意に増加した。超速効型インスリン投与量は,1 型,2 型糖尿病いずれにおいても減少する傾向がみられた。体重の変化は,1 型糖尿病では変化がなかったのに対して,2 型糖尿病においてはインスリングラルギンに切り替えることによって,66.6±3.8から68.2±3.2 kgに有意に増加した。以上の結果から,インスリンデテミルからグラルギンに切り替えることによって,1 型糖尿病においては,基礎,超速効型インスリン量を変化させずにHbA1cを改善させるのに対して,2型糖尿病においては,空腹時血糖をより厳格にコントロールできるグラルギンの投与量を増量することで,HbA1cが改善することがわかった。したがって,インスリン強化療法において2 型糖尿病では体重増加に注意を要するものの,より持続性が長いインスリングラルギンのほうが,デテミルと比較して有効性が高いことが示唆された。

グラルギンおよびデテミルは,それぞれ全く異なる方法で作られた持効型インスリン製剤である。デテミルは,1 型糖尿病において,従来の中間型製剤(NPH)に比べ夜間低血糖のリスクを低下させ,空腹時血糖値を改善させ,投与ごとの血糖降下作用のばらつきが少なく安定した血糖コントロールが期待でき,QOL向上への有用性も高いことが示されている。しかし,グラルギンと比べた有用性を検討した成績は国内においては少ない。グラルギンと超速効型インスリンとのbasal –bolus 療法を実施している1 型糖尿病10 症例を対象とし,基礎インスリンをデテミルに変更した際の有効性・安全性について比較検討した。HbA1c(NGSP)は7.76±1.53 % から24 週後7.64±1.47 % へ,1,5–AGは3.63±1.23 μg/mLから24 週後4.49±3.12 μg/mL へとやや改善したが有意差は認められなかった。またインスリン投与量は39.0±14.4 単位から24 週後40.9±15.7 単位と増加を認め,体重は57.0±11.2 kg から24 週後55.9±11.5 kg と低下したが有意差を認めなかった。基礎インスリンをグラルギンからデテミルに変更することによって,体重を増やすことなくインスリン量を増加することができ,24週後のHbA1c,1,5–AGに有意な変化は認められなかった。日本人1 型糖尿病症例の基礎インスリンの補充において,デテミルはグラルギンに対して非劣性であることが示唆された。

高尿酸血症・痛風患者では高中性脂肪(TG)血症を高頻度に合併し,飲酒,肥満,インスリン抵抗性,遺伝的素因がその原因として考えられている。一方,高TG血症患者でも高尿酸血症を高頻度に合併することが知られているが,メタボリックシンドロームと高尿酸血症との関連という視点からの報告が多数であり,飲酒,肥満,インスリン抵抗性/高インスリン血症を含めて高尿酸血症との関連を詳細に解析した報告はみられない。そこで本研究では650 名の人間ドック受診男性を対象に,高TG血症と高尿酸血症との関連を横断的に検討した。血清TG値は血清尿酸値と有意な正の相関を示し(r =0.249,p<0.0001),高TG血症を呈する群では,呈さない群に比べ血清尿酸値が有意に高く(6.52±1.14 mg/dL vs 5.92±1.11 mg/dL,p <0.0001),高尿酸血症の頻度も有意に高値であった(33.3% vs 15.3%,p < 0.0001)。ステップワイズ重回帰分析では,血清尿酸値に対して,血清Cre(β=0.325,F=82.587),Log IRI(β=0.152,F=14.194),TG(β=0.143,F=12.873),Alb(β=0.101,F=7.547),γGTP(β=0.105,F=7.04),alcoho(l β=0.098,F=6.801)が有意な独立因子であった。TG,インスリン値を3等分した多変量ロジスティック回帰分析では,血清TG値,インスリン値の下位群に対し,血清TG値,インスリン値が上昇すると,高尿酸血症の頻度が有意に上昇した。さらに同じインスリン群であっても血清TG値が上昇すると,高尿酸血症の頻度が有意に上昇したことから,血清TG値が種々の因子に加え,血清インスリン値に独立して高尿酸血症の頻度に関連していることを示した。高TG血症患者において,高尿酸血症を高頻度に合併するメカニズムとして,飲酒,肥満,インスリン抵抗性では説明がつかない何らかの遺伝的素因が内在している可能性が示唆された。

脂質異常症を合併したPCI 施行患者30 例を対象とし,EPA/AA比および血清脂質を,PCI施行前とEPA投与後に測定した。すべての患者に,PCI 施行9日(1.7±0.3日)以内からEPA –E 1800 mg/ 日の投与を開始し,平均投与日数は255±32日であった。EPA –E投与により血中EPA/AA比は0.44±0.24 から1.60±0.65 へと著明に上昇した(p <0.01)。TGは171.2±84.6 mg/dLから148.6±64.4mg/dL へと有意に低下し(p < 0.05),TG/HDL –C比も4.3±2.5から3.6±1.9へと有意に低下した(p<0.05)。

目的:パーキンソン病患者において,麦角系ドパミンアゴニストであるカベルゴリンおよびペルゴリドからプラミペキソール徐放性製剤への即時切り替えの有用性について検討した。方法:カベルゴリンまたはペルゴリドの単独療法,またはL –DOPAとの併用療法によって十分な臨床効果や忍容性が得られていない患者18 例を対象として,プラミペキソール徐放性製剤へ即時切り替えを行った。切り替え後8週間の観察期間を設け,UPDRS,ModifiedHoehn & Yahr 重症度,およびBDI –IIを評価した。結果:UPDRS part II+III合計スコアは,ベースラインと比較して,切り替え8 週後に有意な改善が認められた(ベースライン[ 平均±SE]:34.9±2.3,8 週後:31.1±2.4,p = 0.027)。Modified Hoehn & Yahr 重症度では有意な変化は認められなかった。また,ベースラインで軽症以上のうつ症状(BDI –IIスコアが14 点以上)を呈する9 症例において,BDI –IIスコアは8 週後に有意に低下し,うつ症状の改善が認められた(ベースライン[平均±SE]:19.2±1.7,8週後:15.8±2.6,p = 0.037)。副作用は5 例(27.8 %)13 件発現し,主な症状は軽度の眠気であった。重篤な有害事象はなかった。結論:カベルゴリンおよびペルゴリドからプラミペキソール徐放性製剤への即時切り替えは,有効かつ安全に行うことが可能であることから,既存の薬剤で十分な臨床効果や忍容性が得られていないパーキンソン病患者の治療として有用である。