Therapeutic Research

わが国では，基礎研究や臨床研究での研究不正が大きな問題になっています。J –CLEAR特別講演では，「研究不正と歪んだ科学（日本評論社）」「嘘と絶望の生命科学 文春新書（文藝春秋）」など，研究不正や医療制度のあり方に関する書籍などを数多く出版され，生命科学研究の現状と問題点についての情報を発信している榎木英介先生にご講演をお願いいたしました。

症例：79歳，男性。主訴：徐脈・労作時息切れ。現病歴：糖尿病・脂質異常症にて他科外来通院中。以前より，完全左脚ブロックを認めていたが，2 週間前から，脈拍数 40 ～ 50/ 分程度に低下し，労作時息切れも認めたため，当科紹介。12 誘導心電図では，narrow QRS⇒左脚ブロック⇒QRS脱落を示す3：2房室伝導のMobitzⅡ型2°房室ブロックからnarrow QRSの2：1房室ブロックを認めた。ペースメーカー植込み適応と判断し，DDDペースメーカー植込み術を施行した。術中，60 ppmにて1：1 伝導・80 ppmでWenckebach型室房ブロックを示す弱い室房伝導を認めた。術後は，自己房室伝導が再開していたことから，sAV delay 280 msとし，自己房室伝導優先としたが，異常は認めなかった。その後，肺炎にて入院。心電図モニターにて頻回に脈拍数113/分程度のwide QRS波のショートランを認め当科コンサルト。これは，自己波が数拍続いた後，房室ブロックを生じ，長いsAV delay 後に心室ペーシングが入ったのを契機に逆行性伝導のP波が出現しPMTが開始されるが，数拍続いた後に室房ブロックにて自然停止を繰り返していることが判明した。肺炎に伴う内因性カテコラミン分泌亢進による室房伝導の促進が原因と考えられた。PVARPを延長するとともにsAV delayを短縮しPMTを回避した。以後は，ペーシング波形と自己波形のフュージョン波形またはペーシング波形にて経過し，ペースメーカー起因性頻拍（PMT）は出現しなくなった。

A 57–year–old –male with dilated cardiomyopathy （left ventricular ejection fraction：LVEF 29％） was received right ventricular pacing（RVP） for symptomatic advanced atrioventricular block. Within the first 4 months, functional mitral regurgitation was getting so worse that it needed mitral valve replacement （MVR） and subsequently Cardiac Resynchronization therapy（CRT） upgrade was performed to reverse PICM. After CRT upgrading, QRS duration significantly shortened and clinical indicator such as NYHA functional class, electrophysiologic measurements （shorting paced QRS duration） and biological parameters（B–type natriuretic peptide） are substantially improved but only echocardiographic parameter is limited within LVEF ＜10％ despite of CRT upgrade. Careful consideration for both of pacing modality and underlying cardiac disease should be required at the first implantation. In the future, conduction system pacing like His –bundle pacing and left bundle branch area pacing can be alternative pacing strategy for RV septal pacing and CRT.

遠隔モニタリングシステム（RMS）の有用性については以前より数多くの報告がなされている。当院では2012 年4 月より新規植込みや交換後の症例には積極的にRMS導入を進めている。今回，当院でのRMSの管理・運用方法とRMSにより早期に患者にアプローチすることができた症例について報告する。

The device monitoring capability of telemonitoring is as accurate as that of face –to –face medical care, and device data is transmitted when alerts （such as device failure including lead and battery, arrhythmia detection, etc.） occur. However, in addition to the transmitted device alerts, it is necessary to make a combined judgment including periodic intracardiac electrocardiogram（IEGM）.The purpose of this paper is to report on the usefulness of periodic intracardiac electrogram （IEGM） analysis in telemonitoring. To classify a total of 2576 alerts from May 2020 to May 2021 in 154 patients with CIEDs using BIOTRONIK’s RMS, and analyze the necessity of each alert item. Thirteen（1.0％） events were found to be abnormal in the routine IEGM. The breakdown of events was pacing failure: 7, sensing failure: 4, lead disconnection: 1, and 9 were treated by changing settings. It is difficult to detect pacing failure and sensing failure by detecting device abnormality and arrhythmia. It was possible to detect events such as pacing failure, sensing failure, and lead disconnection by analyzing the periodic IEGM as well.

植込み型デバイスの遠隔モニタリング（RM）が患者管理において有用であることは広く知られている1 ～ 3）。当院では2021 年6 月現在，531名の患者に対してRMを導入している。心房細動（AF）は脳梗塞の原因となるが4,5），近年，植込み型デバイスのRMが，無症候性を含むAFの早期発見に有効であったとの報告が散見される6,7）。そこで当院では，医師，看護師，臨床工学技士によるデバイスチームを組織し，AT/AFバーデンアラートに対して独自のSOP（作業指示書）を作成した。これによりAFの早期発見に努めるとともに，抗凝固薬療法の導入やカテーテルアブレーション（CA）の検討など，一元化された治療介入を行っている。本稿では，2020 年6 月から運用しているAF SOPの実績を報告する。

Ninty–seven–year–old female was transferred to our hospital due to pacemaker pocket infection. She underwent dual –chamber pacemaker implantation for sinus node dysfunction 13 years prior and generator exchange 3 years prior. She complained of pacemaker generator exposure and redness of the skin. It was quite difficult for her to stay in our hospital for a long time with temporary pacing catheter after lead extraction due to being very elderly and severe dementia. Therefore, we planned to perform a percutaneous lead extraction and leadless pacemaker implantation at the same time, because two sets of blood culture tests were negative, and her infection was localized to the pacemaker implant site. She underwent general anesthesia, and the atrial and ventricular leads were successfully extracted with laser sheaths, rotational dilator sheaths, and snare. Following the lead extraction, a leadless pacemaker was implanted from the right femoral vein in the right ventricular apical septum. It is sometimes difficult to determine the timing of re–implantation after the removal of infected device because we must obtain balance between the necessity of implantation and curing infectious disease.

In this report, we describe a case of suspected dislodgement after implantation of a leadless pacemaker（Medtronic MICRA transcatheter pacing system）. The patient was 86 years old, male. The patient was referred from his previous doctor for heart failure due to complete atrioventricular block（CAVB）.Preparation left subclavian venography showed venous obstruction, and a leadless pacemaker was implanted. The data on the morning after implantation showed mild improvement over the time of implantation. However, after the rehabilitation in the evening, pacing failure appeared on the monitoring ECG. Pacemaker check was performed and the pacing threshold was increased to 2.63 V/1.0 msec, sensing could not be measured, and impedance was ＞2500Ω, all data indicated deterioration. Chest X –ray showed no change in position compared to the time of implantation, and there was no evidence of leadless pacemaker dislodgement. The pacing output was changed to 5.0 V/1.0 msec and the policy was to observe the progress. On the third day after implantation, a mild improvement in threshold was observed, and furthermore, both sensing and impedance were measured. The patient was checked until day 7 after implantation, data stability was confirmed, and the patient was discharged on day 8 after implantation. A Case Report by Niels, et al. in 2016 found worsening of pacing threshold and impedance at 2 weeks after implantation, and reported that micro dislocation may occur because of tine fixation. The same micro dislocation occurred in our case, which may have caused the pacing threshold and impedance to increase. In this study, we experienced a case of pacing threshold elevation after leadless pacemaker implantation with only follow –up and improved data.

Leadless Pacemaker（LP）はVVIペーシングを必要とする患者に対する植込み型デバイスとして安全性と有効性が報告されており1），Micra Transcatheter Pacing System （TPS）は現在日本でも広く用いられているLPである。しかしながら，植え込まれたデバイスは何らかの臨床的状況によって，抜去が必要になることがある。急性期・亜急性期のMicra TPSの抜去については成功例の報告が存在しているが，植込みから1 年以上経過したMicra TPSの経皮的抜去の報告は少ない。今回われわれは，植込みから4 年以上経過したMicra TPSを経皮的に抜去し，その後ただちに新しいMicra TPSを再植込みした症例を経験したので報告する。さらに本症例はLeadless LV pacing（WiSE CRT system）が植え込まれており2），Micra TPSによるRVペーシングと併用してLeadless両心室ペーシングを施行している症例であった。慢性期のMicra TPSの抜去と再植込みを施行し，Leadless Biventricular pacingを継続させた症例は現在世界的にも稀であると考えられるため報告する。

Background: Reactive ATPTM（R–ATP） in CIEDs has been reported to be useful forAT/AF. In this report, we describe a case in which R–ATP was effective in the treatment of repeated AT/AF after ablation. Case: A 70–years –old male patient with a history of two ablations for AT/AF and CRT–D implantation due to decreased cardiac function and wide QRS findings. Reactive ATP was introduced. The patient underwent 3rd ABL for persistent AT/AF in the same year. The following year, AT/AF recurred and 4th ABL was performed. Results: We compared R–ATP activity during 96 days from the introduction of R–ATP before performing 3rd ABL （pre 3rd ABL） and 375 days after performing 3rd ABL（post 3rd ABL）. The success rate of R –ATP was higher in post 3rd ABL than in pre 3rd ABL. 　Conclusion: If the tachycardia cycle of AT/AF is less than 210 ms or irregular, the usefulness of R –ATP is reported to be low. In a subanalysis of the MINERVA study, the efficacy of R –ATP was reported to be higher with longer and more regular cycles. It is thought that the success rate of R –ATP was improved by obtaining a longer cycle.

心臓再同期療法（CRT）は，心不全治療効果に有用性のある非薬物治療として，近年急速に普及しており，適切な左心室（LV）リード留置は再同期療法の効果を得るためにとても重要といえる。しかし，ガイディングカテーテルのslitting時や術後のLVリード脱落，位置移動によりリードの再留置が必要となる場合がある。これらを解決すべく，サイドヘリックス付きLV4極リード「Attain StabilityTM Quad」（ASQ）が開発されたが，留置性能の検証報告はまだ少ない。

intrinsic ATP（以下iATP）とはMedtronic社より発売されたICD（Cobalt XT）に搭載されている，心室頻拍（以下VT）の停止に際し電気生理学的検査に基づいた抗頻拍ペーシング治療を行う機能である。VTが認められた患者に対し，この機能が有効に作動した症例を報告する。

皮下植込み型除細動器（S –ICD）は，経静脈植込み型除細動器（経静脈ICD）と比較しリード関連合併症が少ないことが知られ，S–ICDリードは3 年間で99.4％と高い生存率を示している。しかし，S –ICDリード断線は稀ながら報告され，近位センシング電極の遠位側に使用された接着剤を塗布された部位に機械的な負荷がかかることで発生するS –ICDリードの破損は，全世界で27 例報告されている。今回，同部位でのリード断線を皮下心電図の変化により診断しえた症例を経験したので，報告する。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は，日本を含め世界各国の主要な死亡原因の一つであり，罹患率の高い疾患である。COPD による疾病負荷を軽減するには早期診断および治療が重要であるが，日本で実施された疫学研究および観察研究からはCOPD 過小診断の可能性が確認される。これは，一般内科および循環器疾患の外来受診患者を対象とした研究からも報告され，気流閉塞が確認された人でもCOPD 診断確定に進んでいない事実も明らかとなっている。COPD リスクのある人は，40 歳以上で喫煙歴が長く，咳・痰および繰り返す気道感染の経験という特徴が認められたが，一般集団およびリスク集団におけるこれら症状の認知は低く，このことが過小診断の一因であると考えられる。COPD リスクのある人を広くスクリーニングすることと，疾患に対する国民の意識を高めることの両面から取り組むことが，受診率および診断率の上昇に重要と考えられる。

Objectives：The optimal regimen of post dual antiplatelet therapy（DAPT）monotherapy is not yet established. We conducted an exploratory study to assess the effectiveness of prasugrel monotherapy after short‒term DAPT in patients for whom long‒term aspirin therapy was not recommended. 　　Methods：Fifty‒six patients underwent percutaneous coronary intervention and received prasugrel monotherapy for 6 months after short‒term DAPT. Coronary ischemia and stenosis were evaluated by computed tomography（CT）and CT‒derived fractional flow reserve before and after prasugrel monotherapy. 　　Results：No cardiovascular or bleeding events occurred. No adverse events related to prasugrel monotherapy after short‒term DAPT occurred. 　　Conclusions：Prasugrel monotherapy after short term DAPT may be effective in patients for whom long‒term aspirin therapy is not recommended.

目的：本研究では，過去に健康被害が報告されている健康食品のプエラリア・ミリフィカについて，パッケージの表示方法や警告文が購買行動にどの程度影響を及ぼすかについて明らかにすることを目的とした。　方法：健康食品や化粧品のモニター会社およびアンケートモニター会社に登録している女性会員414名を対象とし，オンラインでのアンケート調査を実施した。実際の商品に似せて作成したパッケージを9 種類提示し，どれを購入したいか，警告文を見たかなどについて質問した。分析では，プエラリア・ミリフィカの使用経験をもつ者267 名（ハイリスク群），エクオール，イソフラボン等の女性向け健康食品もしくは他の健康食品利用者（対照群）147名の2群に分け，両群において，購入したいと回答されたパッケージの数，警告を認識した割合，含まれる警告の種類・量によって購入したいと答えた割合について比較した。　結果：利用者の平均年齢は，ハイリスク群36.0 歳，対照群44.6 歳と有意差があり，所得水準はハイリスク群で高い傾向がみられた。警告文の多寡は購買意欲に影響しておらず，両群に差はなかった。女性のシルエットのパッケージを好む傾向がハイリスク群でやや高かった。健康食品の利用頻度，同時に利用している健康食品の数のどちらもハイリスク群のほうが多く，健康食品への満足度も有意に高かった。ハイリスク群では，女性ホルモンの摂取で悪化が懸念される疾患の既往がある者が数名みられた。　結論：プエラリア・ミリフィカ使用経験者は，他の一般の健康食品利用者に比して平均年齢が低い傾向にあり，パッケージの警告文や注意喚起に商品の購買意欲を減少させる効果はみられなかった。使用経験者の中には，女性ホルモン摂取によって悪化する疾患をもつ者もみられ，今後は指定成分等含有食品に関して，より効果的な情報提供の方法を検討する必要がある。