Therapeutic Research

2022年12月，日本肥満学会から6年ぶりの改訂となる肥満症診療ガイドライン2022が刊行された。肥満症診療ガイドライン2016と同様にBMI 25 kg/m2以上を肥満，健康障害を合併する肥満や内臓脂肪型肥満と診断される場合を肥満症の定義とし，高度肥満症，小児と高齢者の肥満・肥満症，肥満症治療薬の適応および評価基準など4つの章が新設された。横手幸太郎氏（日本肥満学会理事長）と小川渉氏（学術委員長，ガイドライン作成委員会委員長）が同学会プレスセミナーで解説した肥満症の現状と肥満症診療ガイドライン2022の概要について紹介する。

2022年7月に「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」が発行された。ガイドラインの基準に基づき動脈硬化のリスクを包括的に評価，管理し，動脈硬化性疾患を予防することを目的としている。今回のセミナーでは，増田大作氏が動脈硬化性疾患のリスク因子の一つであるトリグリセライドを中心に，動脈硬化性疾患の予防と治療について解説した。

指定難病である膿疱性乾癬（汎発型）の急性症状改善を目的とした，日本初となる治療薬スペソリマブ（スペビゴ®）が2022年11月16日に日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社から発売された。これを機に開催されたメディアセミナー（2022年12月8日）での多田弥生先生（帝京大学医学部皮膚科学講座）の講演を紹介する。

当院では，2019 年より臨床工学技士がデバイス外来でのチェックを行っている。外来チェック時に，リードノイズのイベントが散見されていた。発見されたリードノイズの原因やリードモデル等を臨床工学技士の視点から系統的な調査を行った。

Post Ventricular Atrial Blanking（以下：PVAB）はファーフィールドR波オーバーセンシングを予防するために心室ペーシングまたはセンシング後に心房側に作られるBlanking である。Medtronic社製のPVAB方式には，Partial，Partial＋，Absoluteの3種類の設定がある（図1）。Partial はPVAB期間内心房センシングを徐脈ペーシング機能では使用せず，不整脈検出で使用する機能である。また，PVAB期間内に発生した心房センシングはAbと表記される。Partial+はPartialと同様の機能に加え,PVAB期間中の一定期間（感度低下期間）に心房センシング閾値が鈍くなる機能である1）。今回，PVAB方式をPartial＋に設定していたことで心房のアンダーセンシングが発生した症例を経験したので報告する。

症例：73 歳，女性。主訴：動悸・息切れ。現病歴：洞不全症候群に対しX–13年にDDDペースメーカー植込み術施行。X –7 年頃より，発作性心房細動（Paf）が出現。もともと完全左脚ブロック（CLBBB）があり，発作時に心不全を繰り返したため，X –7 年にPaf に対しカテーテルアブレーション（CA）施行。以後，状態は安定していたが，CLBBBによる心機能低下を認め，X –2年 CRT –Pにupgrade施行。CRTのresponder であり，BNPや心機能は改善。X 年より，HR100 ～ 160/ 分の心房頻拍（AT）が出現。AT時に両心室ペーシング（BiVp）率が低下し，心不全となるため，適宜電気ショック(DC）を施行。今回，外来受診前日よりATが出現。来院時もAT持続。BiVp率75％程度に低下し，心不全を認めた。入院のうえDC施行も，数秒後にはAT再発。その後，上室性期外収縮（PAC）予防で基本レートを80 ～ 90/ 分に変更したり，PAC予防や房室伝導抑制目的でシベンゾリン・ピルシカイニド・ベラパミルを追加し，2日間でさらにDCを3回施行するも，数分後にはAT再発。その後，HR 144/ 分程度の1：1 房室伝導のATとなり，BiVp 0％となった。そこで，①PVARP延長し，心房波を2：1でセンシングするようにする，②BiVpを確実に行うためにAV delay を短縮，③60/ 分の遅い心室ペーシングで逆行性に房室結節の不応期を延長させ，逆行性のconcealment により，順行性に2：1 ブロックを生じさせることを目的に設定変更を行ったうえで，再度DC施行し，ATを停止。その後，やはりATが再発したが，心室レートは72/分程度のBiVpで維持することに成功。自覚症状や心不全は改善。翌日，準緊急でATに対するCAを施行し，以後はATの再発なし。ペースメーカーの設定変更により，ATの房室伝導を1：1 から2：1 に低下させBiVp維持が可能となった症例を経験したので報告する。

We report a case of subcutaneous implantable cardioverter defibrillator（S –ICD） malfunction. The case was a 48–year –old –man. He has been on maintenance dialysis since he was 44 years old. The patient was cardiopulmonary arrest at the last treatment of hemodialysis, recover to sinus rhythm for cardiopulmonary resuscitation and twice Automated External Defibrillator. We planned to implant a S –ICD as a secondary prevention. Preoperative screening confirmed the device was compatible with primary, secondary, and alternate polarities, and implantation was possible. The S–ICD（EMBLEMTM S–ICD, Boston Scientific） implantation was performed. The sensing polarity was set to the secondary due to the highest QRS –wave amplitude, and the T –wave the low amplitude. On the 5th day after the S –ICD implantation, the patient was discharged, only after confirming there were no changes in the amplitude. S –ICD potentials were confirmed over time by remote monitoring. However, after 3 months, the SMART Pass was turned off because the low amplitude QRS –wave. Fourth days after the SMART Pass was turned off, inappropriate therapy occurred at the end of hemodialysis. The waveforms for each sensing polarity were checked in the supine and seated positions. The automatic set up of the S –ICD selected the alternate sensing polarity, however we selected the primary polarity. Because the amplitude of the T –wave was low. Three months after the sensing polarity change, the SMART Pass has turned OFF, but to date, there has been no T –wave oversensing and inappropriate therapy. Since low amplitude QRS–wave in hemodialysis patients can be caused by various factors, inappropriate therapy activation could be avoided by checking the waveforms and setting sensing polarity appropriately.

当院では、MicraTMAV時の手動心房メカニカルテスト（以下MAMテスト）を植込み後外来で行っている。今回，MicraTMAVを留置しVDDに設定できなかった3 症例を経験したので報告する。

Introduction: The Micra transcatheter pacing system（Micra TPS; Medtronic, Minneapolis, MN, US）, a type of leadless pacemaker, is a novel technology in recent years as a treatment for bradycardia. Moreover, atrioventricular synchronous pacing using a ventricular accelerometer of the Micra TPS（Micra AVTM） is now available for patients with atrioventricular block. Micra is a leadless pacemaker implanted in the right ventricle and use accelerometer –based, sensing the flow of blood as a mechanically signal associated with atrial contraction. Micra AV can do physiological pacing because it synchronizes with A4 signal generated by atrial contraction. Methods: We studied the atrioventricular synchronization rate of the cases of Micra AV implanted in our hospital. We adjusted atrioventricular synchronization immediately after implanted Micra AV, and synchronization rate assessed before discharge. Results: The patients were 9 men and women aged 84±6.5 years（mean±SD） who had disease bradycardia –tachycardia syndrome and paroxysmal or permanent third–degree AV block. atrioventricular synchronization rate was 83.2±12.9％（mean±SD）. 7 patients was high synchronization rates（≧80％） and 2 patients was low synchronization rates（＜80％）. A4 signal were clarity and high in high synchronization rates cases. Discussion: A4 signal sensing may be most important key of high synchronization rate. However, there are reports that A4 signal disappears because does not cause blood flow of atrial contraction by atrial arrhythmia, similar findings were obtained in low synchronization rates cases. Other, it was reported ischemic heart disease and cardiac surgery may have something to do with A4, CABG postoperative patients have low A4. So, indicated diseases and history must be considered aiming for a stable synchronization rate. There are reports that synchronization rates of Micra AV is fluctuate on body position and activity. In view of this, the programming optimization is necessity for keeping high synchronization on periodic visits and follow up. Conclusions: We revealed that A4 signal sensing is impor tant key of high synchronization rate of Micra AV.

Objectives：To report on the current clinical research situations and attitute around implementation and governance of Pharmaceutical Industries before and after the enforcement of the Clinical Trials Act, by conducting a survey on clinical research at Pharmaceutical Industries to which the members of the Japanese Association of Pharmaceutical Medicine belonged.　　Methods：We conducted two independent questionnaire surveys for pharmaceutical companies Japan before and after the enforcement of the Clinical Trials Act, as of February 2018 and as of July 2020, respectively. A team was set up within the JAPhmed Medical Affairs（MA）Subcommittee to conduct two surveys before and after the implementation of the Clinical Trials Act.　　Results：Total 33 companies in the 1st survey and 32 companies in the 2nd survey responded. Of the 32 Industries responded to the 2nd survey, 17 company（53.1％）indicated that they would prefer to conduct company initiated clinical research under the Japanese Ethical Guidelines, 15 companies（46.9％）indicated that they would prefer to conduct collaborative clinical research under the Clinical Trials Act, and 12 companies （37.5％）indicated that they would prefer to conduct collaborative clinical research under the Japanese Ethical Guidelines. 　　As for the department that will play a central role in generating information in the future, many companies responded that specified clinical research and non‒interventional research under the Clinical Trials Act will be conducted mainly by the MA department, and clinical research support/management will be an important task for the MA department. 　　Conclusions：After the enforcement of the Clinical Trials Act, the currently desirable contractual form of conventional company‒initiated clinical research has increased to include collaborative clinical research and company‒initiated clinical research under the Ethical Guidelines. Many companies consider MA function will play a central role in conducting specified clinical research and non‒interventional research in the future.