最新医学

日本では1950 年頃から広く工業製品に石綿を使用してきた．現在，石綿によって発生する疾患が注目されているが，石綿関連疾患は初回ばく露からの潜伏期間が長く，今後これら疾患が増加することが予想される．特に中皮腫は，その80% が石綿ばく露によって発生する予後の悪い疾患であり，早期診断および治療が確立されることが急務である．本稿では，石綿とは何か，その関連疾患にはどのようなものがあり，どのような対応が必要なのかをまとめた．

アスベストは幾つかの繊維状ケイ酸塩鉱物の総称で，使用規制などに伴う定義では，クリソタイル，アモサイト，クロシドライトおよび繊維状のアンソフィライト，トレモライト，アクチノライトの６種類が示されている．貴重な材料として産業界で盛んに使われた理由は，一物質が多くの優れた性質を兼備し，かつ大量に産出したからである．人類は発がん性を有するアスベストの安全な使用方法を開発することができず，多くの国で使用禁止にしたが，今後も多くの被災者が出ると推測されている．

アスベストの製造・使用などがほぼ全面禁止され，多種類のアスベスト代替繊維の使用が急速に広まっている．アスベスト代替繊維の発がん性試験法として，ラットなどのげっ歯類への胸腔内あるいは腹腔内注入による中皮腫発生率の検討がある．発生した中皮腫は，ヒト中皮腫と類似した病理組織学的および分子生物学的特徴を示すことから，アスベストなどの繊維の胸腔内・腹腔内注入実験は，中皮腫発生のin vivoモデルとして，発生機序の解明，さらには早期診断法，有効な治療法の開発研究への応用が期待されている．

世界各国の国段階における石綿ばく露と石綿関連疾患，特に中皮腫死亡について，既存統計を利用したグローバルな実態について記述した．国際比較可能な統計としては，石綿ばく露については１人当たり石綿消費量，中皮腫についてはWHO の死亡データベースによる死亡数が利用可能である．欧米では中皮腫に関する最近の増加傾向は明らかであり，将来の増加予測もほぼ確実と言えよう．このように，ばく露の広がり，罹患や死亡に関する国段階あるいはグローバルな評価が行われる機会が増えている．

近隣ばく露とは，石綿取り扱い事業場周辺で，その事業場由来の石綿にばく露されることを言う．通常，周辺に住居を持つ者がばく露対象であるが，勤務先が当該事業場の近くにある労働者もばく露対象になりうる．近隣ばく露は一般に低濃度ばく露と考えられるため，低濃度ばく露で発症する中皮腫が問題となる．ここでは，2005 年６月に顕在化した尼崎市クボタ旧石綿管製造工場周辺に有意に集積した中皮腫の調査事例を中心に，石綿の近隣ばく露による中皮腫の疫学知見を紹介する．

アスベスト肺の診断は十分な職業ばく露，胸部Ｘ線所見と他疾患の除外で診断される．鑑別診断として慢性型の間質性肺炎，他のじん肺などが重要であり，特に特発性肺線維症（IPF）との鑑別が重要である．昔までさかのぼる詳細な職業ばく露歴の聴取，胸膜プラークの有無の確認が基本であるが，高分解能CT（HRCT），気管支肺胞洗浄液，病理所見が診断に有用である．HRCT では，アスベスト肺で比較的よく認められる所見の組み合わせが診断に有用である．

中皮腫は，ヒトではアスベストを肺内に吸引することにより発生することが指摘されており，“Asbestoma”と呼んでもよい腫瘍性疾患である．中皮腫はアスベストばく露から発症までの潜伏期間が35 年前後と長く，いったん発症したら治療が難しいため，早期発見・早期治療が「目下の急務」である．（１）アスベストばく露の可能性のある人に対する「研究型検診」を推進する．（２）高リスク群における早期診断を目指す．

胸膜中皮腫の画像所見の特徴は，胸水を伴う胸膜不整と腫瘤形成である．初期の症例では，原因不明の胸水のみを認め，胸膜不整をほとんど認めないものも存在する．早期診断には積極的な胸腔鏡下胸膜生検が必要であるが，適切に生検症例を選択するためには，画像上アスベストばく露の根拠となる胸膜プラークの有無や異常所見が顕在化しやすい縦隔胸膜を含め，軽度の胸膜不整に注意する必要がある．

中皮腫の病理診断は難しいが，その理由としては組織像が多彩であることや個々の医療機関での経験数が少ないことなどが挙げられる．上皮型，肉腫型，二相型，線維形成型のそれぞれに多くの鑑別すべき疾患や病変があるが，これらの鑑別のためには免疫組織化学的染色が有用である．しかし単一の抗体で診断できるものはなく，幾つかの抗体の組み合わせによる総合的判断が必要である．

アスベストによる肺がんは，アスベスト肺に合併した肺がんと，アスベスト肺のない肺がんに分けられる．両者とも通常の肺がんと組織型や診断方法は変わらないが，最初のアスベストばく露から発生までの潜伏期間は平均約30 年と長い．発生頻度は喫煙により相乗的に増加する．アスベストばく露量，肺内アスベスト量，胸膜プラークや線維化などの画像所見により，２倍以上の肺がん発生リスクがあると推定される場合，アスベストによる肺がんと判断される．

アスベスト胸膜炎は石綿ばく露による胸膜炎のことであり，Epler らの診断基準がある．発生機序は不明であるが，石綿繊維による機械的な刺激，胸膜の線維化によるリンパの排出孔の閉塞，自己免疫の関与などが考えられる．自然消退例が多いが，遷延例や再発例もある．治療は対症療法となる．Ｘ線経過では肋骨横隔膜角の消失，びまん性胸膜肥厚を残すことが多い．胸水貯留後に胸膜肥厚が急速に進行し，呼吸不全となる進行性胸膜線維症を起こす例や，６年以後に同側に胸膜中皮腫を発症する例があり，注意深い経過の観察が必要である．

局所浸潤傾向が強い悪性胸膜中皮腫の治療において，化学療法や放射線療法と並んで手術療法も重要な位置を占める．完全切除を企図した胸膜肺摘除術は，胸腔内に一切入らず壁側臓側胸膜・肺・横隔膜・心嚢を一塊として摘出する手術であり，胸腔内進入を回避することがこの術式最大の目的である．現時点で最も期待できる治療戦略は，早期の確定診断と胸膜肺摘除術を含めたmulti-modality therapy である．

胸膜中皮腫に対する化学療法において，ペメトレキセド/シスプラチン併用療法がシスプラチン単剤と比較して生存期間の延長を示す結果が報告されており，我が国でも現在承認申請中である．また切除可能例においても，手術単独で治癒が得られる症例は限られた症例だけであり，術前・術後化学療法や放射線療法を加えた集学的治療が今後の中皮腫治療の中心的な役割を果たすものと期待される．

2006 年３月27 日に「石綿による健康被害の救済に関する法律」が施行され，「肺がん」と「中皮腫」が指定疾患とされた．従来からの労働者災害補償保険法におけるアスベストによる疾病（いわゆるアスベスト関連疾患）は「アスベスト肺（石綿肺）」，「肺がん」，「中皮腫」，「アスベスト胸膜炎（良性石綿胸水）」，「びまん性胸膜肥厚」の５疾病である．「中皮腫」は「診断の確からしさが担保されれば，石綿を原因とするものと考えて良い」との考えから，中皮腫と診断されれば労災補償もしくは石綿健康被害救済制度のいずれかの対象となり，診断した医師は患者の求めに応じて診断書などを関係機関（労働基準監督署，環境再生保全機構など）に提出することになる．「診断の確からしさを担保」するためには，病理組織学的所見（特に免疫組織染色所見）が重要である．「肺がん」は，労災補償の場合アスベストばく露作業に従事した年数が業務上かどうかの判断において重要であるが，石綿健康被害救済制度ではアスベストばく露作業に従事していない患者が対象であるため，医学的所見が重要である．

従来石綿関連悪性腫瘍は労災補償の対象となっていたが，石綿吸入によると思われる健康被害が石綿吸入環境の労働者ばかりでなく石綿関連工場の近隣住民などに発生していることが明らかとなったことから，石綿による健康被害の救済に関する法律が公布され，労災補償の対象とならない患者についても一定の基準を満たせば救済補償が行われることになった．ここでは，本法に基づく救済の申請を行う際に必要となる画像の扱いや石綿関連疾患の画像所見などを中心に解説する．