最新医学

病院内のみで分離されていたはずの耐性菌が，最近では市中感染症起因菌として大きな問題となりつつある．突然数年前にcommunity acquired MRSA が出現し，その産生するPanton-Valentine leukocidin（PVL）により壊死性肺炎や重症皮膚軟部組織感染を惹起し，注目されている．また，院内感染として基質特異性拡張型β ラクタマーゼ（ESBLs）産生肺炎桿菌が問題となっているが，近年ESBLs 産生大腸菌による市中尿路感染が報告されている．さらに，市中腹腔内感染において高率に分離されるBacteroides fragilis グループの耐性化がここ数年で進んでいる．このような背景の中，市中感染症に対する抗菌薬選択の考え方が大きく変わろうとしている．

MRSA による院内感染の増加は，今や深刻な世界的問題として広く認識されている．院内における感染伝播において，MRSA の保菌者が重要なリザーバーの役割を果たしていることが示されてきた．積極的監視培養（active surveillance culture）によって早期に保菌者を検出し，接触予防策を強化することで伝播防止が可能になると考えられ，米国病院疫学学会（SHEA）のガイドラインはこれを推奨している．

近年，多剤耐性緑膿菌（MDRP）が報告され注目されている．本菌は，カルバペネム系，アミノ配糖体系，フルオロキノロン系抗菌薬のすべてに耐性を示す細菌であり，その治療はしばしば困難となる．MDRP 感染症に対する抗菌薬療法は併用療法が基本となるが，どれとどれを併用すれば良いのか，その選択に苦慮する症例も多い．この点において，ブレイクポイント濃度を用いた併用療法検査（B・C-Plate 法）の応用が期待されている．

バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）は，海外と比較して国内での分離頻度は非常に低い．そのため，VRE の院内感染対策マニュアルは作成されているが，その内容が実際に検出されたときに実施可能な内容であるかどうかという点検は重要である．また，日常の標準予防策およびVRE 保菌者を早期に発見報告することが拡散防止において最も重要であり，継続的な教育，VRE を効率良く検出できる細菌検査を施設の状況に合わせて確立しておく必要がある．

セラチア菌による集団感染が３病院で発生し，以来中心静脈カテーテル（CVC）に関連した管理法の見直しが求められた．多くの病院でCVC 管理のマニュアルが作成されるようになってきている．しかし，三方活栓の使用，安易な側注の実施，輸液の無菌的調製の不徹底など，解決すべき問題は数多く残っている．予防対策は継続して徹底的に実施されなければならない．まだまだカテーテル関連血流感染症発生の危険性が高い施設が多いと考えておくべきであろう．

Clostridium difficile は院内感染性下痢症の主要な原因菌である．従来より，特定のタイプの菌株が複数の病院の集団発生の流行株となることが分かっており，院内感染を引き起こしやすい菌株の存在は知られていた．2003 年より，北米におけるC.difficile 関連下痢症/腸炎症例の増加，特に重症例や死亡例の増加が報告され始めた．特定の毒素遺伝子変異株（BI/NAP1/027 株）が北米の多くの病院で分離され，さらにヨーロッパからも集団発生事例が報告されたことは，世界的に大きな注目を集めている．日本では2005 年に１症例から分離された菌株が同株と同定され，今後の感染実態を監視する必要がある． C. difficile 院内感染予防対策として多くの報告で有効であったと報告されているのは抗菌薬の処方制限で，特にニューキノロン系抗菌薬の使用には注意を払う必要がある．

昨年米国で，34 年間の超過死亡とインフルエンザワクチン予防接種率の関係から，予防接種が死亡を抑制していないという報告がなされた．同様の研究を日本で行うべく，定期接種化されて以降の期間で都道府県間の超過死亡と予防接種率の関係を検討した．その結果，平均的な都道府県で10% の接種率の向上（1.7 万人の追加的な接種）が4,255 万円かけて行われると，死亡を５人抑制し，医療費を4.2 億円削減することが示された．

病院のみならず長期療養施設を含めた医療関連施設全体における感染制御が求められる中，人材や時間，財源が限られた状況では地域感染ネットワークの果たす役割は大きい．東北感染制御ネットワークでは，情報の共有，協力と連携および共同実施，支援体制の構築という３つのアクションプランに加えて，人材育成プログラムを掲げ，行政の理解と協力のもと，中小の病院や施設における実践的な対策を目指した活動を行っている．

QFT-2G 検査は高い感度を期待でき（ツベルクリン反応に若干劣る可能性はあるが），しかもBCG 接種歴に影響されずに優れた特異度を示すことから，今後感染診断検査の主流になりうる検査である．施設内結核感染対策において感染診断検査が必要とされるのは， １．新規採用時の感染把握， ２．未感染職員の定期的新規感染検査， ３．職員や面会者などの結核菌暴露後の感染診断であるが，その具体的適応に関しては今後の検討課題である．

医療従事者に対する院内感染対策は，医療従事者を守るばかりでなく，患者を感染から守ることにもつながる．感染対策としては，針刺し切創事例などによる血液・体液曝露やウイルス感染症の伝播，さらには薬剤耐性細菌・結核菌感染など多様なものがある．その中にはワクチンの接種で高率に予防可能なものもあり，頻度と重篤度を考慮してワクチン接種を積極的に勧める施設が増加している．

クロイツフェルト・ヤコブ病（CJD）プリオンに関して，脳神経外科手術に使用された手術器械の洗浄と滅菌法が問題となっている．日本におけるCJD 患者の有病率から見て，すべての脳神経外科手術に対してCJD 対応とする必要はなく，確診症例では器材の単回使用を原則とし，再生しなければならない場合の滅菌条件は，プレバキューム式高圧蒸気滅菌器では134℃，18 分間の処理が基本である．最近では，アルカリ洗浄と過酸化水素プラズマ滅菌の効果も期待されている．

新型インフルエンザ対策で重要な点は，その規模や致死率を予測できないが，個人防衛とともに社会機能の損傷をできるだけ最小限にすることである．すなわち，我が国において流行初期段階で迅速な診断，隔離，適切な化学療法，有効な感染防止策を用い，パンデミックワクチンの産生が完了するまで第１波の流行を最小限に抑制することである．そのためには，現在各地域において実効性のある具体的対策を早急に確立する必要がある．

１類感染症は現在，海外でのみ発生しているか，すでに根絶された疾患である．海外とのヒトやモノの往来が激しくなっている今日，罹患者が突如として入国してくる事態に備え，１類感染症への最低限の知識を持っておく必要がある．感染症を疑う患者には海外渡航歴を聴取する．そのうえで１類感染症が疑われる場合には，決して１人で抱え込まず，指定医療機関や感染症診療の専門家，保健所に相談すべきである．

インフェクションコントロールは医療施設における感染症アウトブレイクの対応に不可欠である．開発途上国では，アウトブレイク発生現場のリスクアセスメント，リスクコミュニケーション，ガイドラインの制定，サーベイランスシステム構築，教育と職業化の推進，個人防護装具の供給が必要であるが，実務には多くの障壁がある．また，各国の緊急時の対応の予備能力促進やWHO との協調性を維持するためにも世界保健規則の改正が待たれる．