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アルテプラーゼ認可後２年間の市販後調査成績の概要を述べた．約８千例に使用されているが，解離性大動脈瘤や胸部大動脈瘤の破裂による死亡例が報告されたことから，安全性に関する新たな問題点として添付文書の改訂がなされた．有効性（mRS0〜1 の割合）は治験（J‐ACT）の成績に比べてやや低いようである．しかし，後者は選ばれた施設での厳格なプロトコール遵守を要求された成績で，救急臨床の場面での患者選択ならびに治療成績とはある程度の差があることは致し方ないものと考える．ただし，今後も治療ガイドラインを遵守しつつ，より安全かつ有効性の向上を目指した血栓溶解療法が行われるべく努力しなければならない．

血栓溶解薬は急性心筋梗塞の治療薬として開発が進められてきた．しかし最近は，心筋梗塞と同じ血栓性疾患である脳梗塞に対する治療薬としても着目されつつある．血栓溶解薬を広く臨床使用するためには，越えなければならないハードルが幾つか存在する．それらのハードルを克服するために開発され，臨床使用に至った血栓溶解薬とともに，現在開発中で今後の発展が期待される薬剤について紹介する．

ブレインアタック・キャンペーンとは，脳卒中の症状と救急対応の必要性を一般市民や患者・家族に教育するキャンペーンである．一般市民の啓発にはマスメディアの利用が，患者教育には医師からの情報提供が必要と思われる．（社）日本脳卒中協会は，公共広告機構の支援による新聞広告や市民講座，電話・FAX 相談などを実施しており，平成20 年７月から，テレビ，ラジオ，雑誌を用いたキャンペーンも開始する．

超急性期虚血性脳血管障害の治療として，t-PA 静注療法が保険収載された．欧米に比し，我が国でのt-PA 使用率は低い．この要因として，我が国での脳卒中の救急医療体制が十分に確立されていない可能性がある．プレホスピタル段階でもt-PA 静注療法のためのトリアージは可能であり，t-PA 静注療法を正確に迅速に施行する助けとなる．t-PA 静注療法が可能な医療機関へ搬送するためのシステム化が求められる．

脳梗塞超急性期の血栓溶解療法においては，迅速な院内体制の構築と脳虚血の早期CT 所見（early CT sign，ASPECTS）に基づく治療判断が重要である．早期CT 所見の臨床的意義と診断のための標準化の必要性について述べた．簡易性，迅速性，経済性などから早期CT 所見は治療実践的であり，これからの新たな組み合わせ治療の進歩が期待される．

血栓溶解療法の際には，制限時間内で迅速かつ詳細な画像診断技術が要求される．CT による判定が原則であるが，MR を積極的に活用することによって安全性がより向上するものと思われる．最も重要な点は，救済可能な脳組織の検出である．拡散強調画像で高信号域を呈している脳組織の復活は極めて難しい．脳循環の評価を併用することによって最終梗塞予定域を推定し，“diffusion-perfusion mismatch”を検出する．その範囲が広いほど効果が期待できると判断される．MR 灌流画像が実施できる施設は限られており，MRA やFLAIR によって閉塞血管を推定し，それを灌流画像の代替として使用することも可能である．

脳梗塞急性期の病態診断の１つとして，multimodal MRI による虚血性ペナンブラの画像評価が注目されているが，撮像方法や判定方法の標準化は必ずしも進んでいない．DWI やPWI の標準化はASIST-Japan で検討された方法により達成されつつある．MRA で脳動脈閉塞が確認され，DWI による病変が限局的で，かつ広範なdiffusion-perfusion mismatch が認められる症例に対しては，発症後３時間以内はもちろん，それ以降であってもt-PA 静注による血栓溶解療法が選択される可能性がある．

最近MRI の灌流強調画像と拡散強調画像の解離（いわゆるdiffusion-perfusionmismatch）の代用として，臨床症状とMRI・CT 所見の解離（clinical diffusion mismatch ：CDM およびclinical CT mismatch：CCM）がt-PA 投与決定に適応できないか検討されている．現在のところ，発症３時間を超える例に対してCDM は適応の可能性はあるが，CCM は適応困難と考えられる．

脳卒中急性期に重症度を把握することは，治療方針を決定するうえで重要である．National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）はもともと臨床試験での使用を目的に開発されたが，現在では臨床現場で最もよく使われている神経学的スケールである．ここでは， １．脳卒中の計測， ２．構造と解釈， ３．信頼性と妥当性， ４．アルテプラーゼ静注療法とNIHSS， ５．NIHSS の習得について述べる．

t-PA 静注療法は，脳卒中ケアユニット（SCU）またはそれに準ずる設備を有する施設で行われなければならない．SCU は，多職種からなる脳卒中チームが配置され，他疾患と明確に分離された専門病棟（病床）であり，ガイドラインに従った治療を24 時間体制で行い，患者のデータベースを定期的に総覧して，医療の質の向上を図るシステムを取り入れた運営が望まれる．対脳卒中戦略におけるt-PA 静注療法とSCUの位置づけが次第に見え始めてきた．

経静脈性t-PA 血栓溶解療法のベネフィットは90 日後のmRS 0〜1 で表される転帰良好例が有意に増加することであり，そのリスクは症候性頭蓋内出血の増加である．プロトコール逸脱は院内死亡率を明らかに増加させる．多くの市販後調査の結果からは，実地臨床でもNINDS t-PA 臨床試験とほぼ同等の有効性とリスクが得られている．

経頭蓋ドプラ検査（TCD）は，脳血管病変，血流中の栓子，さらにt-PA を用いた線溶療法（t-PA 静注療法）中の再開通現象などの評価が可能である．近年，t-PA静注療法に超音波照射を併用すると，線溶効果が増強することが明らかになった．本稿では，超急性期脳梗塞診療におけるTCD の臨床応用を中心に概説したい．

血栓溶解薬（rt-PA）の効果を増高させる低侵襲法として，診断用経頭蓋ドプラ法（TCD）が良好な臨床成績を示した．このTCD に超音波造影剤（マイクロバブル）を併用することによって，さらに再開通率の向上が招来された．これら診断用超音波に比べ，血栓溶解効果増高のさらに期待できる中周波数超音波を活用する経頭蓋超音波溶解療法は，その臨床試験で頭蓋内出血が増高した．その音響学的安全性などについて詳らかにした．そして，安全上の問題を乗り越える新たな中周波数経頭蓋超音波脳血栓溶解療法の研究の現状にも言及した．

t-PA（アルテプラーゼ）静注療法の国内承認は，病院前救護や急性期診療体制の変革（脳卒中センター認定など），回復期リハビリテーションや在宅・施設介護との連携を核とした「脳卒中地域連携医療」の創生のうねりとなっている．承認後２年間の国内市販後使用成績調査（全例調査），J-ACT ＩＩ などの成績，海外のガイドラインや臨床研究成果をもとに，現行の適正治療指針（日本脳卒中学会）は改訂されるであろう．beyond alteplase の追求もまた本格化するであろう．