癌と化学療法

われわれは担癌患者を対象として，EPA 含有の栄養剤であるプロシュアTM を1 か月以上使用して，栄養療法による炎症反応の抑制効果について検討する目的で臨床試験を計画した。3 例の胃癌術後または切除不能胃癌患者で化学療法中の患者にプロシュアTM を1 か月間投与したところ，1 例でGlasgow prognostic score（GPS）の改善がみられた。プロシュアTM のコンプライアンスを含めて臨床試験で検討する必要があると考えられた。現在，経口摂取が可能でかつ3 か月以上の生命予後が想定される担癌患者50 症例を対象として，プロシュアTM を1 か月間以上摂取し，評価項目として，血圧，体重，体温，血中Alb，グロブリン，白血球数，CRP，CD4／CD8，腫瘍マーカーなどを摂取開始時および14，28 日後に観察し，これらを測定しプロシュアTM による栄養療法の炎症反応の抑制に対する効果について検討する目的で臨床試験を計画・実施中である。

大腸癌に対する癌ワクチンとしての特性をもつHLA─A24 拘束性ペプチドワクチンが同定された。大腸癌特異的ワクチンRNF43，TOMM34 とUFT／LV 併用療法の臨床試験を行った。重篤な有害事象を認めず安全に施行できた。RNF43 とTOMM34 両方のCTL 反応を認めた症例は，RNF43 またはTOMM34 いずれか一方のCTL 反応を認めた症例に比べ長期生存を得た。より多くの免疫反応を得るために，新しい臨床試験を計画した。進行再発大腸癌患者に対し，複数のペプチド（RNF43，TOMM34，FOXM1，MELK，HJURP，VEGFR1，VEGFR2）とUFT／LV 併用療法を開始している。

大腸癌Dukes’ stage B およびC 症例における腫瘍還流血中遊離癌細胞（CTC）の，再発および予後予測因子としての有用性を検討した。大腸癌Dukes’ stage B 症例111 例，およびDukes’ stage C 症例86 例を対象とした。CTC の標的遺伝子には，CEA mRNA，サイトケラチン（CK）19 mRNA，CK20 mRNA と癌幹様細胞の指標であるCD133 mRNA を用い，realtime RT─PCR 法で測定した。Kaplan─Meier 法による生存曲線の解析において，CEA／CK／CD133 陽性群は陰性群に比較して，全生存率および無病生存率が有意に低下した。Cox 比例ハザードモデルによる多変量解析の結果，CEA，CK19，CK20またはCD133 mRNA（CEA／CK／CD133）は独立した再発および予後予測因子であることが明らかとなった。大腸癌Dukes’stage B およびC 症例における，腫瘍還流血中のCEA／CK／CD133 mRNA を指標としたCTC の測定は，再発高危険群の選択および補助化学療法適応症例を選択する上で有用と考えられた。

標準治療が無効または拒否された168 例の進行・再発乳癌患者に免疫・温熱療法を施行した。評価可能病変をもった154 例のうち有効は26 例（16.9％）で，樹状細胞（DC）の有効率が25.4％と最も高かった。有効例のうち実質臓器に転移のあった20 症例は，すべて温熱と免疫の併用療法が施行された症例であった。

症例は57 歳，女性。2005 年1 月ごろより下腹部に違和感が出現し精査を受けたところ，肝転移と腹膜播種を伴う長径8 cm 大の3 型胃癌と診断された。治癒切除不能と判断し，S─1／paclitaxel（PTX）／Krestin（PSK）の多剤併用免疫化学療法を合計20 コース施行した。画像上，肝転移および腹膜播種は消失したものの原発巣はCR とならなかったため，胃全摘術（D2郭清）を施行した。術中所見では腹水や腹膜播種を認めず，また術中超音波検査にて肝転移巣は描出不能であった。摘出標本の病理学的検索結果は，ypT2（mp），N0（0／42），M0，ypStage IB で，組織学的効果判定はGrade 2 であった。UFT による術後補助化学療法を1 年間施行した。術後5 年10 か月を経過した現在も無再発生存中である。

悪性腫瘍において，縫合不全などの周術期感染性合併症が予後不良因子となる報告が最近増えつつある。化学療法後の手術は，これらの合併症の発生頻度が増加すると考えられる。今回，胃癌，肝転移，肺転移に対し化学療法にて転移巣がCRとなり原発巣切除を施行するも，術後縫合不全から転移巣の増大を来した1 例を経験したので報告する。

乳癌骨転移患者のindoleamine 2，3─dioxygenase（IDO）の発現程度を検討した。乳癌術後に骨転移のみを認めた9 症例を対象とした。これらの症例に対し9 週間ごとに採血を行った。得られた血漿について，high─performance liquid chromatography（HPLC）を用いてtryptophan（Trp）とkynurenine（Kyn）を測定し，Trp／Kyn ratio からIDO のactivityを測定した。手術から骨転移を認めるまでの平均期間は2.1±0.7 年であった。平均観察期間は3.6±0.6 年であった。骨転移の病巣数が多い症例ほどTrp／Kyn ratio は有意に低かった。また，経過中骨転移の病巣数が増加するとTrp／Kyn ratio は低下していった。乳癌の骨転移症例においてIDO は上昇しており，病勢の進行によって，そのactivity は上昇していた。乳癌術後の骨転移症例においても病勢の進行にIDO が関与している可能性が示唆された。

シイタケ菌糸体抽出物（LEM）は，腫瘍誘導性の制御性T 細胞（Treg）抑制作用をもち，免疫療法との併用効果が期待されている。本研究では，免疫細胞療法施行癌患者におけるLEM 摂取の免疫能およびquality of life（QOL）に及ぼす影響を検討した。方法: 免疫細胞療法を施行した悪性腫瘍患者10 例を対象とした。4 週間は免疫細胞療法単独，次の4 週間をLEM経口摂取（1,800 mg／day）の併用とした。試験開始時，4 週後，8 週後にQOL 調査および免疫パラメータを測定した。結果:QOL スコアは免疫細胞療法単独時に比べLEM 併用時に改善が観察された。免疫パラメータは4 週間のLEM 併用の前後で，末梢血産生IFN─γ 量が上昇傾向を示し，この上昇とTreg（FoxP3＋／CD4＋）の変動に関連が示唆された。まとめ: 免疫細胞療法にLEM を併用することで，QOL および免疫能が改善する可能性が示唆された。

肝／肺転移を有する進行再発大腸癌に対してPSK 併用FOLFOX 療法を施行し，重篤な副作用なく長期にわたって化学療法を継続できた2 症例を経験した。いずれもPSK 併用により，重度の末梢神経障害などの副作用がなくFOLFOX 療法を長期間継続でき，その治療効果を十分に引きだすことが可能であったと思われる。

近年，患者の主観的アウトカムであるquality of life（QOL）が治療効果指標として重要視され，治療選択の上でも重要な指標として位置付けられている。しかし，がん領域において第四の治療法として注目されている免疫療法においては，患者のQOL に関する検討が不十分である。本研究では，免疫療法受療中の患者のQOL と他の治療を受療中の患者のQOL との違いを明らかにすること，免疫療法の継続が患者のQOL にどのような影響を及ぼすか経時的に検討することを目的とした。免疫療法受療中の患者にQOL─ACD への回答を求め，39 名を対象に分析を行った。その結果，薬物療法受療中の患者のほうが免疫療法受療中の患者のQOL 得点と比較して，身体状況得点が有意に低いことが示された（p＜0.01）。免疫療法よって生じる副作用は少ないため，患者のQOL は治療による副作用の有無の影響を受ける結果となったと考えられる。

はじめに: ケモカインレセプターであるCXCR4 は癌細胞の転移や増殖に関与している。今回，CXCR4 blocker であるAMD3100 とKRH3955 のCXCR4 発現胃癌株（K─MK─2）に対する腫瘍増殖抑制効果を比較した。方法: K─MK─2 をヌードマウスに移植し，AMD3100 は2 mg／kg を静注投与，KRH3955 は1 mg／kg と10 mg／kg の2 群で経口投与とし5 日投与2 日休薬で5 週間施行した。35 日目に腫瘍を摘出し，平均重量を比較した。結果: 平均重量±SD はcontrol 群で7.092±1.221 g，AMD3100 投与群で5.137±1.001 g（p＜0.02），KRH3955: 1 mg／kg 投与群で3.895±2.120 g（p＜0.01），KRH3955: 10 mg／kg 投与群で4.257±1.169 g（p＜0.01）であり，control 群と比較して有意な増殖抑制効果を認めた。まとめ: AMD3100，KRH3955 はCXCR4 発現胃癌株に対し腫瘍の増殖を抑制し，胃癌におけるテーラーメード治療の一手段となり得る。

乳癌術後に行われる化学療法と分子標的治療薬による生体への侵襲程度を，indoleamine 2，3─dioxygenase（IDO）の発現程度から比較検討した。乳癌術後補助化学療法を施行した9 例と分子標的治療を施行した4 例を対象とし，化学療法施行前，EC 終了時，wPTX 終了時，全化学療法終了3 週間後に採血した。分子標的療法のみを受けた4 症例も同時期に採血し，high─performance liquid chromatography（HPLC）を用いてtriptophan（Trp）とkynurenine（Kyn）を測定した。化学療法施行群はEC 施行後，wPTX 施行後にTrp／Kyn ratio が低下し，同時期の分子標的治療施行群と比較して低かった。化学療法施行後3 週間後には施行前のレベルまで復した。分子標的治療施行群のTrp／Kyn ratio は施行前から終了後までほぼ一定であった。乳癌術後の補助化学療法による免疫学的ダメージは，分子標的治療と比較して高いと考えられた。

背景: 胃癌術後の体重減少は，術後の患者の栄養状態や生活の質に関連する重要な指標であるが，未だ十分な検討はされていない。対象と方法: 2002 年3 月～2010 年3 月までに当院で根治的手術を施行したStage II／III 胃癌163 例を対象とした。手術単独群（A 群）と術後補助化学療法施行群（B 群）の2 群に分け，両者を比較検討した。結果: A 群81 例，B 群が82 例であった。背景因子は，A 群の年齢中央値67 歳，B 群の年齢中央値64 歳。術式は，A 群の幽門側胃切除（DG）39 例／胃全摘（TG）42 例，B 群のDG 36 例／TG 46 例。その他，背景因子に差はなかった。A 群の1／3／6 か月後の体重変化は93.1／92.9／94.9％，一方で，B 群の1／3／6 か月後の体重変化は92.9／90.4／91.9％であった。結論: 胃癌術後の体重減少率は，補助化学療法施行群で有意に大きかった。これらの症例に対する術後栄養療法の必要性が示唆された。

骨髄由来免疫抑制細胞（myeloid─derived suppressor cells: MDSC）は，未熟な骨髄細胞でがん組織やリンパ節，末梢血中に見いだされる免疫抑制細胞で免疫療法の効果を阻害する因子として注目されている。また感染や外傷によっても誘導されるため，癌の進展における炎症の関与においても重要な存在である。これらの動態を検討するために種々の癌患者末梢血のMDSC を測定した。対象癌患者は食道癌，胃癌，大腸癌，肝細胞癌，胆管細胞癌，膵臓癌，乳癌，卵巣癌，甲状腺癌，肺癌と健常成人の合計240 検体である。末梢血単核球を分離しflow cytometry にてMDSC を測定し，IFN─γ 産生能とsIL─2R 濃度をELISA にて測定した。MDSC 値は食道，胃，大腸，肝，膵，乳癌で健常成人に比べて有意に高値を示した（p＜0.05）。大腸癌ではMDSC 値は好中球数，sIL─2R 血中濃度と正の相関を（p＜0.05），IFN─γ の産生，albumin 濃度，リンパ球数とそれぞれ負の相関を示した（すべてp＜0.05）。また卵巣癌症例では腹水中にMDSC を認めた。このようにMDSC は好中球数にみられるように炎症に関与し，リンパ球数，albumin 値などにみられるように宿主の栄養状態の悪化に関与すると推測される。

癌免疫療法は，癌に対する新たな治療法として注目されているが，その効果は未だ十分といえず，同療法に対する効果予測因子も確定的なものがないのが現状である。癌免疫療法ではMHC class I 分子の発現制御が重要な因子であり，MHC classI 分子の安定的な発現にはS─S 結合形成が必須である。そこでわれわれは，種々の蛋白質のS─S 結合形成を担うhuman endoplasmic reticulum oxidoreductin 1─like α（hERO1─L α）に着目し，MHC class I 分子発現との関連性を検討した。大腸癌細胞株のhERO1─L α 過剰発現株にて，MHC class I 分子の細胞表面への発現増加を認めた。一方，hERO1─L α knockdown細胞株では細胞表面上に発現するMHC class I 分子が低下し，その結果癌特異的T 細胞応答が減弱した。このようにhERO1─L α はMHC class I 分子の発現および腫瘍免疫応答に重要な役割を担っており，癌免疫療法の効果予測因子となる可能性がある。

進行癌患者の多様な免疫反応を利用して樹状細胞ワクチン療法の効果を予測した。対象は，進行癌患者26 人の治療開始前に少量の血液を採取し，7 種の免疫刺激後，17 種類のリンパ球関連mRNA を測定した。患者は，膵癌5 例，胃癌と乳癌3 例，大腸癌，卵巣癌，肺癌，食道癌と腎癌2 例，その他の癌が5 例を対象とした。7 種の刺激剤は，PHA，HAG，zymosan，IFN─γ，rIL─2，aTCR，picibanilを使用し，mRNA定量はIFN─γ，TNFSF1，TNFSF2，TNFSF5，IL─10，TGF β，CTLA4，PD1，FOXP3，GMCSF，VEGF，IL─8，CCL8，CXCL3，IL─2 を測定した。樹状細胞ワクチンの調整は，末梢血単球をGM─CSF，IL─4 で培養し，HLA─A class I 適合性のWT1 ペプチドワクチンとMUC─1.4 ペプチドワクチンでパルスし，隔週で5回接種した。樹状細胞ワクチン療法の効果は，CR＋PR 4 例，SD 9 例，PD 13 例であった。治療予測は，PHA，zymosan，rIL─2 の三つの刺激剤でIFN─γ，CTLA4，TNFSF2，CXCL3，GMCSF，IL─10 の6 種のmRNA 定量でレトロスペクティブに100％の効果予測ができた。この方法により樹状細胞ワクチン療法の適応基準を明確化できる。

樹状細胞ワクチン療法は有効性が報告されているものの，その実施はアフェレーシスの使用や煩雑な培養手順など困難な点が多く制限されているのが現状である。われわれは，日本国内での樹状細胞ワクチンの大規模無作為臨床試験の実施をめざし，簡便で安価な樹状細胞自動培養システムの構築を研究しており，今回超低付着性細胞培養器材HydroCellTM を用いたヒト末梢血単核球からの樹状細胞培養方法を検討した。HydroCellTM で培養した樹状細胞はすべて浮遊状態を保ち，回収はピペッティングのみで容易に可能であった。回収された樹状細胞の割合は既存の培養法とほぼ同等であり，成熟樹状細胞の割合は増加が認められた。ヒト末梢血単核球からHydroCellTM を使用することで簡便に樹状細胞培養が可能であることが示され，今後の樹状細胞自動培養システムの開発への可能性が示された。

2011 年までに定位放射線治療（stereotactic radiotherapy: SRT）を施行した転移性肝腫瘍20 症例（27 照射部位，30 結節）を検討した。平均年齢69.4 歳，平均腫瘍径22.5 mm，単発／多発13 例／7 例で，原発は大腸8 例，乳腺4 例，胃3 例，食道2 例，その他3 例であった。放射線照射は52.8 Gy／4 回／1 週で行った。治療効果は，CR 8 部位，PR 10 部位，SD 2 部位，PD 3 部位，未評価4 部位で，奏効率は78％であった。治療効果と原疾患や腫瘍径との相関は認めず，化学療法を併施した例で高い効果が得られた。生存期間は1 年以上が10 例で，うち8 例は2 年以上の長期生存であったが，一方で4 例が6 か月以内に死亡していた。早期死亡例は他部位病変を有し，SRT の効果が得られる前に死亡していた。転移個数では単発13 例中6例が2 年以上生存したが，多発7 例では2 例のみであった。転移性肝腫瘍に対するSRT は良好な局所制御効果を示した。単発で他部位病変がなく化学療法併施可能な症例が，最もよい適応と思われた。

われわれは高度進行固形癌に対して副作用がなく耐性もできず，QOL を良好に維持しながら“がんと共生しよう”という発想の下，CD56 陽性リンパ球を中心とした新免疫細胞BAK（BRM activated killer）療法を考案した。しかし投与法がBAK 細胞の点滴静注のため，肝癌に対しては血管，リンパ管系が複雑で，リンパ球が肝癌まで到達し難いのではないかと考え行ってこなかった。今回，BAK 細胞を肝動注で肝癌に到達させる試みを患者である外科医が希望したので，その経過を報告する。2005 年，大腸癌肝転移例患者の了解の下，自己リンパ球をカテーテルにて肝動注を行い副作用がないことを確認した。そこで2008 年12 月より，直腸癌手術後肝転移を認めた52 歳の男性医師にBAK 細胞の肝動注を行った。100 億個ずつ毎月1 回ずつ6 回カテーテルによる肝動注を行い，その後通常の点滴静注によるBAK 療法を月1 回ずつ行った。その結果，CT─PET の画像上肝転移の完全な消失がみられた。2012 年2 月現在，元気に外科医師の仕事を勤めており，肝癌に対してBAK細胞の肝動注が期待される。

症例は69 歳，男性。肝細胞癌に対するRFA 施行後に再発を認め，当院紹介受診となった。血液検査所見では，AFP，PIVKA─II の異常高値を認めた。画像所見では肝S7／8 に径約56 mm の腫瘍と門脈前区域枝から左門脈に腫瘍塞栓を認め，HCC，Vp3，cT3N0M0，cStage III と診断した。治療はアイエーコール（CDDP）を用いた肝動注療法（TAI）を選択した。約2 か月おきに計3 回CDDP 115 mg を右肝動脈から注入した。腫瘍マーカーはTAI 開始前AFP 367 ng／mL，PIVKA─II 18,973 mAU／mL であったが，治療開始後，著明な低下を認め，TAI 2 回目施行後にはAFP 5 ng／mL，PIVKA─II 8 mAU／mL と正常範囲内となった。画像上，TAI 2 回目施行時に門脈内腫瘍栓の縮小を認め，TAI 3 回目施行後約2 か月のCT で腫瘍，腫瘍栓の消失を認め，早期相でAP─shunt が造影されるのみであった。以上より，RECIST 基準では縮小率54％でPR，modified RECIST 基準ではCR と判断した。現在，最終TAI 施行後約1 年経過しているが，追加治療なく無再発生存中である。門脈腫瘍栓を伴う進行肝細胞癌に対する治療として，CDDP を用いたTAI が有効な選択肢となる可能性が示唆された。

症例は76 歳，男性。HCV に対するインターフェロン（IFN）治療後SVR が得られ，その後の経過観察中，肝S7／8，S8，S5，S2 にhypervascular な腫瘍と右肝静脈内腫瘍栓を認め，多発肝内転移（IM3），右肝静脈内腫瘍栓（Vv2）を伴った肝細胞癌（HCC）と診断した。肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行し肝内病変の制御は可能であったが，肝静脈内腫瘍栓は下大静脈内まで進展（Vv3）していた。遠隔転移を認めず，肝機能が保たれていたため，拡大肝後区域切除，S2，S5，S8 部分切除，下大静脈内腫瘍栓摘除術，胆嚢摘出術を施行した。術後4 か月目より肝内再発を認めたがTACE を反復することにより制御可能であり，術後4 年2 か月現在，生存中である。HCV に対するIFN 治療によりSVR が得られ，肝機能が良好に保たれていたことと再発が肝内のみで個数も少なかったことから，肝切除および反復TACE が可能で病巣を制御でき，長期生存が得られたと考えられた。

症例は70 歳，男性。C 型肝硬変の経過中，S8 に径5 cm の高分化型肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）を認めた。肝機能は不良（Child─Pugh score 7 点，肝障害度C）であるため手術不適応と判断したが，経時的に増大傾向であり，interventional radiology（IVR）による治療を選択した。腫瘍径が5 cm の乏血性高分化型HCC であることから，TACE，RFA単独では治療効果が期待できないと判断し，経カテーテルIVR による血流遮断併用下（DSM 動注および肝静脈バルーン閉塞）にRFA を施行した。併用治療後腫瘍を包括した焼灼範囲が得られ，1 年6 か月後の現在，明らかな再発を認めていない。

術前経皮的肝灌流化学療法（PIHP）と肝切除にて完全奏効した両葉多発肝細胞癌（HCC） の1 例を経験したので報告する。症例は77 歳，男性。PIVKA─II の高値を認めたため腹部MRI 検査を施行したところ，多発肝腫瘍を指摘され当科紹介となった。精査にてHCC を肝右葉に最大径4.8 cm を筆頭に計11 個，肝左葉に径3.6 cm を1 個の腫瘤を認めた。肝予備能の低下，腫瘍の局在から根治切除不能であったため，まず右葉の多発HCC 制御を目的としたPIHP を先行したところ，PIVKA─II が正常化し，4 週間後の腹部造影CT 検査にて右葉の多発HCC はいずれも早期濃染が消失し，壊死と考えられた。PIHP 後7 週間目に，左葉の残存HCC に対して拡大肝左葉切除術を施行。PIHP 施行後6 か月経過した現在，無再発生存中である。

肝細胞癌（HCC）に対する治療は切除可能病変であれば，肝切除術が第一選択となる。しかし，全身状態や肝障害から非切除治療を選択する場合もある。一方近年，腹腔鏡下手術手技が肝切除術に導入され，同手技による低侵襲性の可能性が示されつつある。今回われわれは，HCC に対して複数回の肝動脈化学塞栓療法（TACE）と不応病変に対する腹腔鏡下肝切除術を施行し，良好な経過が得られた後期高齢者症例を経験したため報告する。症例は81 歳，女性。慢性C 型肝炎の診断で近医通院中，肝S3 に径4 cm のHCC を指摘された。単発で，Child─Pugh A であったが年齢や全身状態を考慮し，2005 年12月にTACE を施行した。その後，肝S2，S3 に再発を繰り返し，2007 年3 月，12 月，2009 年2 月とTACE を施行した。12月のCT で肝S3 のTACE 後病変の頭腹側に約1 cm の再発を認め，TACE 不応病変と判断し肝切除術を考慮した。手術侵襲の低下の可能性を目的として，2010 年1 月に腹腔鏡下肝外側区域切除術を施行した。手術時間は134 分，出血量は少量であった。術後経過は良好で，合併症なく術後12 日目に退院となった。術後2 年の現在，再発病変を認めず，経過観察中である。

症例は61 歳，男性。近医において肝機能異常を指摘され，当科紹介となった。CT にて肝右葉にびまん性に広がる腫瘍を認め，随伴する胆管腫瘍栓を確認した。腫瘍栓の先進部は総胆管内に存在し閉塞性黄疸の原因となっていたため，経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）を先行させた。減黄・肝機能の改善後に，肝左三区域切除に胆管切開・腫瘍栓摘除を併施し，治癒切除をし得た。病理組織学的には中分化型肝細胞癌であり，胆管腫瘍栓にはviable な腫瘍細胞の増殖がみられた。術後合併症は認めず，第22 病日に軽快退院となった。術後4 か月のCT において残肝再発を認めたためTACE を施行し，術後6 か月現在，新たな病変の出現を認めない。胆管腫瘍栓を伴う肝細胞癌は予後不良との報告が多いが，拡大肝切除に腫瘍栓除去を根治的に行うことで予後に寄与する可能性が示唆された。

症例は76 歳，男性。肝細胞癌に対して2011 年5 月，肝拡大右葉切除術，肝S2 部分切除術を施行した。原発巣切除の4 か月後より強い右背部痛があり，CT・骨シンチグラフィを施行したところ，右第8 肋骨に骨破壊像を伴う転移巣を検出した。他に再発所見は認めず，2011 年12 月に肋骨切除・腫瘤摘出術を施行した。病理組織学的に肝細胞癌の転移と確定診断され，切除断端に癌の遺残は認められなかった。局所再発予防目的の放射線療法を付加し，骨転移術後6 か月現在，癌性疼痛も消失し無再発生存中である。本症例のように，肝内・肝外再発に対するコントロールが良好な単発性骨転移においては外科的切除も治療の選択肢の一つになり得ると考えられた。

症例は73 歳，男性。腹部CT 検査にてS2，S3，S4，S8，S1 に両葉多発肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）を認めた。明らかな脈管浸潤，遠隔転移はなし。肝動脈化学塞栓療法（TACE）を複数回施行することで肝右葉病変は制御でき，制御困難であった左葉に対しては肝左葉切除術を施行した。術後残肝再発を認めるも複数回TACE 施行にて制御可能であり，術後3 年8 か月経過した現在も，全身状態は良好で経過観察中である。

ミリプラチン（MP）の初期治療成績は，抗癌剤初回治療例に対して高い有効性が報告されている。今回われわれは，再発肝細胞癌（HCC）に対するMP 動注を経験したのでその効果および安全性について報告する。再発HCC 17 例（全例で化学療法治療歴あり）に対するMP 動注による初期治療評価を行った。担癌区域を選択しMP を動注し，治療効果判定でPD以外であれば治療を継続とした。投与回数は平均1.8 回で，1 治療当たりのMP 使用量は60～140 mg，総投与量は中央値120mg であった。1 回動注後の総合評価判定では，奏効率17.6％，病勢制御率47.1％，最終総合評価判定では奏効率17.6％，病勢制御率29.4％であった。無増悪生存期間は中央値86 日間であった。有害事象として，門脈腫瘍栓に対する放射線治療併用動注後の糖尿病性腎症併存例で38 日後に死亡した1 症例を除き重篤なものは経験しなかった。さらなる検討が必要であるが，再発HCC に対するMP 動注の治療効果は従来の治療法を凌駕するとはいい難いが，肝予備能や腎機能への影響が少ないことが示唆された。

目的: 経皮的ラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation: RFA）では穿刺，通電により苦痛を伴うこともあり，全身麻酔（全麻）で行っている施設もある。今回，肝細胞癌に対しRFA を受けたことのある患者を対象に，アンケート調査という形で全麻法の有用性の検討を行った。方法: 東京肝臓友の会に協力していただきRFA の麻酔法，結節数，治療日数，治療後在院日数，RFA 時の苦痛の程度や再度RFA を受けることになった場合の気持ちなどの項目について行った。結果: 局所麻酔（局麻）：全麻は113：24 であった。苦痛あり：なしは局麻で64：49，全麻で0：24 であった。再度RFA を行わなければならなくなった時の気持ちに関しては，「嫌」：「嫌ではない」は局麻では65：45，全麻では4：20 であった。結論: 局麻に比較して全麻では苦痛制御能に優れ，再度のRFA に対して嫌悪感が少ないことがわかった。

大腸癌多発肝転移に対して，ラジオ波焼灼術（RFA）を併用した肝切除症例を経験したので報告する。症例は53 歳，男性。S 状結腸癌，切除不能多発肝転移に対してCapeOX＋bevacizumab 療法を開始した。7 コース施行して一定の腫瘍縮小効果を得たが，肝機能障害のため継続困難となった。術前肝機能評価では，広範囲肝切除による術後肝不全発症の危険性があり，可及的に肝切除量を減らす方針として肝表面に近い転移巣は肝部分切除，深部はラジオ波焼灼を予定した。原発巣の高位前方切除に続いて，肝両葉12 個の転移巣に対して9 病巣を切除，3 病巣をラジオ波で焼灼した。術後IRIS＋bevacizumab 療法7 コース，S─1 単独療法を継続しているが，術後18 か月経過した現在，無再発生存中である。EBM は十分ではないが，RFA を併用した肝切除も有効と考えられた。

当科における食道癌気道瘻に対する食道ステント挿入術の治療成績をretrospective に検討した。2000 年1 月～2012 年5 月まで6 例に瘻孔閉鎖目的にて食道ステント挿入術が施行された。全例で水分摂取以上の経口摂取が可能となり，2 例は経口摂取のみで栄養摂取が可能となった。呼吸器症状は3 例で咳嗽が挿入直後から改善し，人工呼吸器管理となっていた1 例が挿入2 日後に離脱可能となった。他の2 例では胸部X 線写真で肺炎像の改善が認められた。挿入術後の生存期間中央値は31日であった。死因はいずれも原病死で，死亡時の背景因子として吐血3 例，縦隔炎1 例，肺炎1 例を認めていた。十分なインフォームド・コンセントの下，食道ステント挿入術を施行することで呼吸器症状の軽減や経口摂取を可能とし，quality of life（QOL）を速やかに改善し得る可能性があると考えられた。

悪性腫瘍による気道狭窄に対する気道stent 留置術4 例について検討したので報告する。2008 年から施行された気道stent 留置術は4 例である。原疾患は食道癌3 例および悪性リンパ腫1 例の計4 例である。気道stent 留置術後2 例には化学放射線療法が施行され，1 例は留置後4 年生存中，1 例は留置2 年後に原病死した。1 例は化学療法を選択したが，2 か月後に喀血により死亡した。また，悪性リンパ腫による1 例は化学療法を施行中である。悪性腫瘍による気道狭窄は気道stent が有効な治療手段であり，その後の追加治療を行うことで十分な治療効果を期待し得る。

本邦において2010 年4 月に内視鏡的胃・十二指腸ステント留置術が保険適応となった。今回われわれは，4 例の切除不能進行胃癌による胃・十二指腸狭窄に対してWallFlexTM duodenal stent（WDS）を留置した。留置成功率は100％であった。留置後には狭窄による嘔気・嘔吐症状は全例において改善した。全例が全粥食の経口摂取が可能となった。偶発症・合併症として穿孔1 例，再閉塞1 例，ステント移動1 例を認めた。経口可能期間は3～6（中央値5.3）か月，予後は5～14（中央値6）か月であった。3 例にS─1 を含むレジメンによる化学療法を施行し得た。十二指腸ステント留置術は切除不能進行胃癌による胃・十二指腸狭窄に対する有用な治療であると考えられた。

症例は80 歳，女性。近医で胆道系酵素の上昇を認め，当科を紹介された。精査の結果，胆嚢癌，肝直接浸潤，十二指腸浸潤と診断し，化学療法を開始した。GEM を7 コースしprogression disease（PD）となったため，S─1 を7 コース行ったところ閉塞性黄疸が出現し，総胆管にmetallic stent を留置した。外来で経過観察をしていたが，十二指腸に狭窄を認め，expandable metallic stent（EMS）を挿入した。3 か月後と7 か月後に腫瘍の十二指腸EMS 内浸潤による狭窄を認め，EMSを再挿入した結果，食事は良好に摂取され，外来での経過観察が可能となりQOL を保つことができた。

大腸癌肝転移症例において閉塞性黄疸を伴う場合は，胆道ドレナージの成否が予後に大きく影響する。今回われわれは，閉塞性黄疸を伴う大腸癌肝転移症例に対し内視鏡的胆道ドレナージを施行した症例についてretrospective に検討したので報告する。対象と方法: 2004 年4 月～2011 年12 月までの期間に，内視鏡的胆道ドレナージを施行した閉塞性黄疸を伴う大腸癌肝転移症例9 例についてretrospective に検討した。結果: 胆道ドレナージ後のT─Bil 値，AST，ALT，ALP は胆道ドレナージ前と比較して有意に改善を認めた。内視鏡的胆道ドレナージ施行後の生存期間中央値は133 日であった。再度，化学療法が導入可能であったのは4 例のみであり，胆道ドレナージ後に化学療法が再開できた症例は，化学療法が再開できなかった症例と比較して有意に予後良好であった（p＝0 . 014）。考察・結語: 内視鏡的胆道ドレナージは閉塞性黄疸合併大腸癌肝転移症例に対し有効で，化学療法の再開につながり予後を延長する可能性があるが，原疾患の予後，PS などを十分に考慮し適切に施行すべきである。

薬理血管造影の考えは，動注化学療法の改良に役立つとAbrams が推測した。われわれは，抗腫瘍効果を上げるためnoradrenalin で増強した，① selective drug delivery，② increased injection pressure and，③ ischemia of tumor についてWalker─256 腫瘍を使い検討した。Walker─256 腫瘍は腫瘍移植2，4 日後，hypovascular phase，hypervascular phase に分けた。noradrenalin はhypervascular tumor に有意な抗腫瘍効果を示した。Evans blue において測定された血管透過性はnoradrenalin によりhypervascular phase で亢進し，hypovascular phase で変化がなかった。成績から，noradrenalin によりprecapillary vessels の収縮で毛細循環が低下し，hypervascular tumor の組織への血流が増加することが示された。hypervascular phase ではnoradrenalin で腫瘍内MMC は上昇し，正常組織は減少した。hypervascular tumor で腫瘍組織内圧以上の注入圧は薬剤の腫瘍組織へのよりよい搬送を可能とし，抗腫瘍効果の増強があると考えられた。noradrenalin の持続注入による腫瘍支配動脈の収縮は，腫瘍のlow blood flow を惹起し，その後再還流はhypervascular tumor に抗腫瘍効果の増強がみられた。すなわち，noradrenalin は腫瘍組織血流を低下し腫瘍壊死をもたらした。

門脈内腫瘍栓を伴う高度進行肝細胞癌は，既存の治療法に対して抵抗性を示し，極めて予後不良である。今回われわれは，対側の門脈腫瘍栓を伴う（Vp4）高度進行肝細胞癌に対して肝切除およびインターフェロン（IFN）併用5─FU 動注化学療法（fluorouracil arterial infusion and interferon therapy: FAIT）を併施し，さらにその後のIFN／リバビリン（RBV）併用療法にてC 型肝炎ウイルス（HCV）抗体の陰性化が得られた1 例を経験したので報告する。症例は61 歳，男性。2008 年7月，食欲不振および体重減少が出現し当院紹介受診。慢性C 型肝炎に伴う肝細胞癌［T4（Vp4）N0M0，Stage IVA］と診断し，9 月に拡大肝右葉切除術および門脈腫瘍栓摘出術，肝動注ポート留置術を施行した。術後は2008 年10 月～2009 年2 月までFAIT を3 コース施行した。その後，再発なく2 年が経過し，長期予後が期待できると判断したため，慢性C 型肝炎に対してIFN／RBV 併用療法を48 週間施行した。治療開始後6 週間でHCV─RNA は陰性化した。現在，術後3 年8 か月で無再発生存中である。

大腸癌肝転移症例5 例に対して，肝切除時にRFA 療法を併用した。全例同時性であった。RFA 療法はRadionics 社製のCool─tip 型電極を用いて焼灼を行った。インピーダンスの上昇に応じて通電を間欠的に調節して腫瘍を焼灼した。2 例は大腸癌原発巣切除と同時に肝切除を行った。多発病変に対して補完的にRFA 治療を行い，相対的治癒切除が得られた。残りの3 例は，同時性肝切除困難と判断し大腸癌原発切除後，全身化学療法を行った。全身化学療法後には肝機能障害や肝予備能低下のため切除範囲が限定されたが，RFA を併用することによって相対的治癒切除が得られた。肝切除術後，造影CT を施行したが，RFA 病巣はsafety margin を伴って壊死に陥っていた。平均観察期間は2 年1 か月（最長4 年2 か月）で，3 例生存中である。

症例は64 歳，男性。2006 年9 月に閉塞性黄疸のため当院へ入院。腹部CT で総胆管下部の狭窄を指摘，減黄のためPTBD を施行，細胞診でadenocarcinoma を認め，下部胆管癌と診断された。10 月減黄後に手術を施行するも，術中所見にて重症の肝硬変と診断，試験開腹術となった。術後ERBD チューブ留置の上，放射線療法（50 Gy）を施行し，さらにS─1 内服（120 mg／body）を開始した。2009 年10 月にERBD チューブ閉塞のため，胆道ステントを留置した。2011 年1 月の腹部CTで十二指腸壁肥厚を指摘，再発による十二指腸浸潤と診断され，2 月に十二指腸ステントを留置，さらにgemcitabine 点滴（1,600 mg／body）へ変更した。現在，初診時から5 年以上経過し，外来で治療を継続しながら社会復帰されている。非腫瘍因子により切除不能であった下部胆管癌に対して，集学的治療により長期生存を得た症例を経験したので報告する。

胆管癌の術後再発形式として局所再発がしばしばみられるが，画像での確定診断が困難な場合が多く，化学療法開始の判断に迷うことも多い。病理学的確診を得ることが望ましいが，従来の内視鏡では胆道再建後の吻合部に到達することが困難であった。ダブルバルーン内視鏡は，内視鏡先端とオーバーチューブ先端に装着されたバルーンを交互に拡張させることにより腸管の深部に挿入することが可能であり，胆道再建後の胆管空腸吻合部へ到達し標本を採取することが容易となった。また，ERCP 用デバイスを使用することにより，胆管の直接造影や内視鏡的胆管ドレナージも可能である。最近われわれは，胆管癌術後断端部局所再発に対してダブルバルーン内視鏡下に狭窄部の擦過細胞診・ステント留置を行い，pathological evidenceを得て化学療法を開始しているため報告する。

右側腹部痛と食欲不振を主訴に来院されたリンパ節転移，肺転移を有する52 歳，女性の胆管細胞癌症例である。最初，全身転移に対してgemcitabine（GEM）1 g と5─fluorouracil（5─FU）1 g の隔週交互の全身化学療法を施行，次に主腫瘍に対して5─FU の短期肝動注療法を併用した。それにより症状が軽快したため，外来にて毎週5─FU の動注療法と隔週ごとにGEMの全身化学療法を施行した後，GEM（全身）＋5─FU（動注）と5─FU（全身）＋5─FU（動注）の併用療法に切り替えた。これにより主腫瘍の著明な縮小ならびにリンパ節転移の消失，肺転移の縮小も認めたが，その後肺転移が増大したため，GEMならびに5─FU の増量，mitomycin C（MMC）の追加と5─FU の3 日間持続投与に変えたところ，再び肺転移は縮小している。切除不能，有症状，全身転移を有する胆管細胞癌に対して肝動注療法と全身化学療法の併用療法は有用と思われた。

膵癌の再発に対する治療は全身化学療法が一般的であるが，膵癌術後残膵再発に対する再切除は報告が少ないものの，一部に良好な成績が報告されている。今回，膵癌術後24 か月目に認めた残膵再発に対して根治切除をし得たので報告する。症例は71 歳，男性。膵尾部癌に対して術前化学放射線治療を行った後，膵体尾部切除術を施行した。最終診断は，StageIII（T3N0M0），mod，ly1，v1，ne2，mpd（－），PCM－，DPM－，R0，Evans IIa であった。術後補助化学療法に5─FU 肝動注／gemcitabine（GEM）全身化学療法を行い，完遂した。術後24 か月目のCT で残膵に約15 mm 大の再発を認め，残膵全摘を施行した。組織学的診断はmod，ly2，v1，ne1，mpd（－），PCM－，DPM－，R0，N0 であり，根治切除であった。術後6 か月経過した現在，無再発生存中である。

膵癌術後肝転移に対し，当科で開発した経皮的肝灌流化学療法（PIHP）による治療を行ったので報告する。症例は69歳，男性。膵体部癌にて膵体尾部切除施行（pT3，pN0，pStage III）。術後補助化学療gemcitabine（GEM）を6 か月施行後，CT で1 cm の肝転移を認めた。S─1 を開始したが肝転移が増大したため，third─line としてPIHP を施行した。薬剤は肝細胞癌での実績を基にdoxorubicin（DXR）80 mg，mitomycin C（MMC）62 mg を使用した。治療後6 週のCT では腫瘍径としては著変なかったが，内部壊死による液状化を思わせる所見を認めた。また，腫瘍マーカーはCA19─9: 44,469 → 4,268 U／mL，CEA: 28.8 → 5.4 U／mL と著減した。しかしその後腫瘍マーカーが漸増，肝転移増大，局所再発および腹膜転移が出現し，PIHP 後約1 年で原病死した。本症例では早期に肝転移増大および腹膜再発を認め，PIHP が予後に寄与したとはいい難い。しかし腫瘍マーカーの著減やCT での壊死所見を認めたことから，一定の効果も期待できるものであった。

肝転移を伴う胃小細胞癌に対して胃切除と術後化学療法を行い，長期生存が得られた1 例を経験したので報告する。症例は67 歳，男性。進行胃癌［UM，Less，Type 2，tub1，cT3，cN1（No. 3），cH1，cP0，cM0，cCY0，cStage IV］の診断で，臨床試験に登録し胃切除および術後化学療法（S─1＋CDDP 療法）施行の治療方針となった。手術は胃全摘術（D1＋）およびRoux─en─Y 再建を施行した。病理結果は，small cell carcinoma の診断で，同時に施行した免疫染色でchromogranin A，synaptophysin，CD56 がいずれも陽性であった。術後S─1＋CDDP 療法は中止とし，biweekly CPT─11＋CDDP 療法を13コース，S─1 療法を2 コース，weekly paclitaxel を5 コース施行，weekly CPT─11 を6 コース施行し，現在も外来治療を継続中である。胃小細胞癌は比較的まれとされる疾患で，予後は極めて不良である。また現在，標準治療は確立されていない。今回われわれは，胃切除および術後化学療法が奏効し長期生存が得られた肝転移を伴った胃小細胞癌の1 例を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する。

症例は31 歳，男性。進行胃癌（ML，Less，Type 3，sig，cT3，cN0，cH0，cP0，cM0，cCY0，cStage IIA）の診断で，胃切除の治療方針となった。手術は幽門側胃切除術（D2 郭清）およびRoux─en─Y 再建を施行した。病理結果は，ML，Less，Type 3，por 2，T4a，N0，H0，P0，M0，CY0，pStage IIB であったが，肛門側切除断端が陽性であった。全身制御をS─1 化学療法，局所制御を化学放射線療法で行う方針とした。まず術後1 か月目より，S─1（80 mg／m2）を1 コース投与した。次に，十二指腸断端周囲に，paclitaxel（90 mg／日，day 1，15，29）＋CDDP（40 mg／日，day 1，15，29）同時併用化学放射線療法45 Gy を施行した。引き続きS─1 を5 コース施行した。その後，再発はみられず術後5 年経過した現在も無再発で外来通院中である。胃癌術後，局所制御と全身制御を同時に行う必要がある場合，今回の方法は一つのオプションとなり得る。

比較的まれな疾患である胃神経内分泌細胞癌を2 例経験したので報告する。症例はともに男性。U・M 領域各1 例，病型は3 型（se，pN2，M1）が1 例と中心陥凹を伴うSMT 様1 例（sm，pN1，M1）であった。大きさはともに20 mm 以上であった。治療法は，1 例は胃全摘術＋胆嚢摘出術を施行。胆囊に組織学的転移が認められ，後に大動脈周囲リンパ節転移が出現し，術後2 年4 か月で原病死となっている。1 例は肝転移を伴い，幽門側胃切除術＋肝切除術＋ラジオ波焼灼術（RFA）を施行。術後6 か月で多発肝転移再発を認め，現在化学療法施行中である。

今回われわれは，原発巣切除後に多発肝転移・腹膜播種を認めたstage IV の小腸GIST に対して，経時的に肝切除，放射線治療，イマチニブ，スニチニブ，TAE による集学的治療を行い，原発巣切除から現在まで14 年間という長期にわたる病勢コントロールが得られている症例を経験した。症例は49 歳，女性。小腸原発高リスクGIST の切除3 年後に肝S4，5 に転移を認め，肝中央2 区域切除術を施行した。その1 年後に出現した単発の腹膜播種に対して放射線治療を施行した。さらに4か月後に多発肝転移が出現し，イマチニブ400 mg／日を開始した。5 年6 か月間PR を維持していたが，肝転移巣の1 か所にイマチニブ耐性が出現したため，スニチニブ50 mg／日に変更したが無効であった。再度イマチニブ400 mg／日に戻しTAEを計2 回施行したところ，現在までPR となっている。進行再発GIST の長期病勢コントロールに集学的治療が有効と考えられた。

切除不能，薬物耐性後のPS 不良なGIST に対し，症状緩和目的の外科的介入を行い，QOL が改善した1 例を経験したので報告する。症例は60 歳台，男性。2008 年12 月に前医にて腹腔内多発腫瘍に対し腹腔内腫瘍摘出術（腫瘍残存）および小腸バイパス術を施行しGIST［α─SMA（－），S─100（－），CD34（－），c─kit（＋），5／50 HPF 以上の高リスク］と診断された。術後imatinib 二次耐性，sunitinib 不耐容となり再度imatinib の投与を行ったが腫瘍は増大し，画像上PD となった。再投与から7 か月目には腫瘍圧排による腸閉塞，腹壁圧排によるコントロール不良な疼痛，下大静脈圧排による下肢浮腫が出現し，PS 3 でほとんど寝たきりの状態であった。症状緩和目的に腫瘍切除術を施行した。術前に認めていたすべての症状は著明に改善しPS 1 となり，4 か月間ではあったがQOL の大幅な改善を認め，外科的切除の意義は十分にあったと考える。

過去9 年間において，消化器癌術後経過中に肺結節を発見し肺切除を行った9 例を検討した。大腸癌術後6 例，食道癌，肝細胞癌，乳頭部癌術後が各1 例で，肺切除時の年齢は55～77（中央値63）歳，男女比は6：3 であった。原発巣切除後1 年以内に肺結節を発見したのは4 例，うち3 例は経過観察して増大傾向を確認した後に切除，1 例は直ちに生検を行い切除した。他の5 例は原発巣切除後2～7 年で肺転移と診断した。肺結節数は1，2，3 個が各7，1，1 例であり，2 例は同時に肝転移もあり肝切除も施行した。肺切除術式は食道癌の1 例が再右開胸を行い，他はいずれも胸腔鏡下手術が行われた。再肺転移・再肺切除を1 例経験した。原発巣切除後の生存期間は30～＞110 か月，肺切除後の生存期間は6～＞80 か月，5 例が生存中である。病理組織所見は，肺転移7 例，原発性肺癌が2 例であった。転移性か原発性を鑑別するためにも切除前の組織生検をすることが望ましいと考えるが，原発巣切除術後早期に出現した小肺結節に対しては，増大傾向を確認した上で肺切除することがタイミングとして望ましいと考えた。

当院にて経験した大腸癌関連穿孔の手術症例を検討した。症例は13 例であり，年齢は52～77 歳，男女比は10：3。癌占拠部位はS 状結腸と直腸が合わせて10 例を占めた。穿孔部は，不明1 例，癌部5 例，非癌部（口側）が7 例で，その内訳は閉塞性腸炎部の穿孔4 例，憩室部の穿孔2 例，不明が1 例であった。癌部穿孔例は，他臓器浸潤（si）が4 例，腹膜播種（se）が1 例といずれも局所進行癌であった。閉塞性腸炎部穿孔例中の1 例は，原発巣が左側結腸で穿孔部が盲腸であった。憩室の穿孔例は，2 例とも穿孔部と原発巣は近接していた。術式は非切除1 例を除き，穿孔部および原発巣（癌部）の切除を施行した。病期はstage II 5 例，stage IIIa 3 例，stage IIIb 1 例，stage IV が4 例であった。手術直接死亡が2 例（15.4％）で，これらを除く11 例中9 例（81.8％）に治癒切除が行われた。癌死が2 例，再穿孔死，他病死が各1 例であった。6 例が2 年以上生存した。再発生存中3 例，無再発生存中が2 例である。大腸癌穿孔に対して，癌部を含めた穿孔部切除を基本術式としている。長期生存には，敗血症の積極的な管理と癌の可及的な制御が必要である。

直腸癌局所再発に対する集学的治療の現況と治療成績を明らかにして，その治療戦略を検討する。対象: 対象は2000～2011 年に経験した直腸癌治癒切除後の局所再発43 例。結果: 男性26 例，女性17 例，年齢は60 歳。再発部位は局所単独23例，2 臓器以上20 例，再発形式は限局型25 例，側方浸潤型が18 例であった。骨盤内臓全摘13 例を含む外科切除が24 例に行われ，R0 手術は87％で得られた。外科切除の3 年生存率42％，5 年生存率は29％であり，化学放射線療法（CRT）などの非外科的治療症例よりも有意に予後良好であった。また，限局型の予後は側方浸潤型よりも有意に良好で，側方浸潤型の無再発生存はCRT を選択した3 例のみであった。結論: 限局型に対してはR0 をめざした術前化学放射線療法と外科切除が第一選択であり，側方浸潤型では根治的CRT も考慮すべきである。

乳房温存手術（Bp） およびセンチネルリンパ節生検（SNB）は乳癌手術の低侵襲化により，現在では早期乳癌の標準的治療となった。通常，Bp とSNB は一期的に行われるが，われわれは外来手術での局所麻酔下SNB にて，組織学的な診断をつけた上で，化学療法・内分泌療法やBp を施行する遂次療法を行っている。術前に針生検により乳癌の確定診断を得られたT1─2，N0─1，M0 の20 例を対象とした。2 例（10.0％）で転移が確認され，それぞれのintrinsic subtype に対応した術前補助療法が行われ，二期的にBp を施行した。SNB 陽性の症例は，二期的手術の際に腋窩リンパ節郭清を追加した。局所麻酔下でのSNB 先行の遂次療法は，術中迅速組織診断に伴う偽陰性症例や偽陽性症例に対する過大侵襲を未然に防ぐことが可能であり，乳癌集学的治療における正確な治療前診断への寄与が期待できる。

乳癌髄膜癌腫症はまれな転移形式であるが，予後は極めて不良であり未治療では4～6 週とされる。治療は全身化学療法，髄腔内化学療法，放射線療法などの集学的治療が行われるが，未だ確立された治療法は存在しない。今回われわれは，当科で経験した乳癌髄膜癌腫症4 症例に対し，集学的治療を試みたので報告する。4 症例のうち髄膜のみの転移は1 例，他の3例は脳転移を伴っていた。診断は髄液細胞診や造影MRI が有用であった。治療は局所療法としての全脳照射および抗癌剤の髄腔内投与，また化学療法の全身投与を含めた集学的治療を行った。乳癌髄膜癌腫症に対する治療は，限られた予後に対する適切な治療を選択することが課題であるが，積極的な集学的治療を行うことでQOL や予後の改善につながるケースも存在することが確認された。

症例: 75 歳，女性。主訴は，右上腕部腫大。現病歴は，2009 年12 月ごろより右上腕部腫大を認めた。そのまま放置していたが，右乳房の皮膚も変化を認めたため当院を受診。局所所見では，右乳房および右腋窩にかけて皮膚潰瘍を伴う腫瘤を触知した。針生検にてpapillotubular carcinoma の診断であり，T4bN1M1，stage IV，ER（＋），PgR（＋），HER2 score 0であった。心機能低下および精神的不安定があることから，S─1（80 mg／body）を2 週間投与2 週間休薬とletrozole（2.5mg／po）で開始した。投与後，著明にリンパ節縮小，皮膚潰瘍消失，腫瘍縮小，上腕リンパ浮腫は改善し，腫瘍マーカーも減少した。結語: 高齢者局所進行乳癌では，化学療法は副作用も強いため使用薬剤が制限されるが，third─line であるS─1 を投与したことでcPR を得られたことから，S─1 のfirst─line での投与も可能であることが示唆された。

盲腸癌肺転移胸腔鏡下切除後のポートサイト再発を切除し得た1 例を経験した。症例は57 歳，女性。51 歳時に盲腸癌の診断で，結腸右半切除術を施行した。術後2 年で肺転移を認め胸腔鏡下肺部分切除術を施行した。初回術後3.5 年で後腹膜骨盤壁再発を認め，再発腫瘍切除術を施行した。初回術後5.5 年で胸壁ポートサイト再発を認め，左転移性胸膜胸壁腫瘍切除術＋左肺上葉および前鋸筋部分的合併切除術＋胸壁再建術を施行した。以降，bevacizumab＋FOLFIRI による化学療法を行い初回手術から7 年11 か月，胸壁再発手術から2 年2 か月後の現在も新たな転移再発を認めていない。この症例は，異時性かつ複数部位の転移巣に対して積極的な切除術と化学療法を行うことにより，良好な結果を得ている。

放射線化学療法によりCR が得られた高齢者Stage IV 肛門管癌の1 例を経験したので報告する。症例は81 歳，女性。肛門出血，肛門痛を主訴に近医を受診し，直腸癌の疑いにて紹介となった。現症では肛門右側を中心に6.5 cm 大の腫瘍を認め，右鼠径部に腫大したリンパ節を触知した。SCC は16 ng／mL と上昇し，CT では肛門右側に外表露出する7 cm 大の不整な腫瘤を認め，右鼠径リンパ節の腫大，肝S7 に転移病巣も伴っていた。生検結果は扁平上皮癌。化学療法のレジメンは高齢者でありlow─dose S─1＋CDDP とした。放射線治療は，原発～骨盤内～鼠径リンパ節を含めた4 門照射（1.8 Gy×28＝50.4Gy）を行った。治療終了時にPR，6 か月後にはCR が得られた。外来ではS─1 の内服を行っている。現在1 年3 か月経過するが，再発もなく通院中である。高齢者Stage IV 肛門管癌において放射線化学療法は有用であると考えられた。

切除不能高度進行直腸癌に対し，化学放射線治療を含めた集学的治療にて良好なQOL を保っている症例を経験した。症例は52 歳，女性。2008 年6 月に腹痛を主訴として初診。大腸内視鏡にて直腸Rb に全周性2 型癌を認めた。CT では肝肺転移はみられないものの，高度の局所進展（子宮付属器浸潤および左尿管浸潤）を認めた。切除不能進行直腸癌と診断し，2008 年7 月横行結腸人工肛門造設後，S─1 併用放射線治療（50 Gy）を施行。引き続き，mFOLFOX6＋bevacizumab（BV）療法を開始した。2 コース終了時に両側水腎症が増悪したため，右腎瘻を造設した。計20 コース施行したところ画像上病変は縮小し，CEA も正常化した。続いてsLV5FU2＋BV 療法およびS─1 内服にて寛解状態が持続していたため，2011 年2 月右腎瘻抜去可能となった。治療開始より4 年経過時点で再燃兆候なく，PS 0～1 を維持しつつ外来通院中である。

症例1 は58 歳，男性。下痢を主訴に受診，精査で下部直腸GIST と診断した。直腸切断術が必要と考えられたが，肛門温存の希望のためイマチニブ術前投与（400 mg／日）を開始。23 週間の投与の結果，腫瘍は約67％に縮小を認め，手術による完全切除を行うとともに肛門温存が可能であった。症例2 は66 歳，男性。感染性心内膜炎に対する入院加療中に下血を認め，精査で下部直腸GIST と診断した。感染性心内膜炎の治療を優先する必要からイマチニブ術前投与（400 mg／日）を開始したが，11 週でイマチニブによる横紋筋融解症を発症し投与を中止。この時点で腫瘍は約53％に縮小しており，手術を行って完全切除と肛門温存が可能であった。GIST に対するイマチニブ術前療法は，現時点で臨床試験段階の治療として位置付けられているが，完全切除率や手術の安全性を向上させる集学的治療として有効な選択肢になり得るものと考えられた。

症例は49 歳，男性。排便困難を主訴に他院を受診した。精査にて腹腔内巨大腫瘍を認めたため開腹生検を施行し，GISTの診断を得たので2008 年4 月よりimatinib の内服を開始した。しかし増大傾向を認めたため，sunitinib 導入目的にて当院に紹介となった。腫瘍は長径30 cm で肝周囲には腹膜転移を認めた。2009 年2 月よりsunitinib の内服を開始した。PR が継続していたが，2010 年8 月より増大傾向を認めた。症状緩和目的にて2011 年4 月に腫瘍の減量手術（不完全切除）を施行した。10 月に腫瘍の再増大による腹部膨満が著しくなり，減量手術を再度施行したが12 月に永眠された。GIST に対する症状緩和目的での減量手術が，best supportive care の一つとなり得る可能性が示唆された。

症例1 は63 歳，女性。主訴は左乳房腫瘤。左乳頭の陥没，胸骨前面の巨大腫瘤と皮膚の発赤を認めた。胸骨への直接浸潤を伴ったためT4cN3M0，stage IIIC と診断した。術前化学療法FEC100（5─fluorouracil，epirubicin，cyclophosphamide）6 コースとnab─PTX 260 mg／m2 5 コースを行った。partial response（PR）であった。症例2 は83 歳，女性。主訴は右乳房腫瘤と皮膚の発赤。右乳房AC 領域に皮膚発赤と20×15 cm の乳房腫瘤，右腋窩リンパ節腫脹を認めた（T4bN1M0，stageIIIB）。いずれの症例も皮膚と乳房腫瘤から針生検（core needle biopsy）を行い，浸潤性小葉癌，TN 乳癌［ER（－），PgR（－），HER2（－）］と診断された。手術は広範な皮膚浸潤を含むように切除線を描き，乳房切除術と腋窩郭清を行った。皮膚移植を予定していたが健側のretromammary space を広背筋前縁まで剥離し，その健側の皮膚を患側の欠損部に当てるようにした。その結果，健側の下垂した乳房は挙上される。この方法は整容性に優れ，また自家皮膚を充填するため皮膚トラブルなく，その後の放射線治療も円滑に行え，高齢者には有用であると考えられた。

症例は52 歳，女性。1994 年，右乳癌にて胸筋温存乳房切除術，腋窩リンパ節郭清術を施行し，術後補助化学療法を行った。1997 年に両側肺，右卵巣転移，2003 年に2 回目の左肺転移，2004 年に3 回目の肺転移，胸壁再発を認め，それぞれに手術，化学療法，ホルモン療法を施行した。2008 年に胸骨，左第7 肋骨に骨転移が出現し，抗体療法（trastuzumab），ホルモン療法，放射線療法を行いPR を得た。しかし，2010 年に骨転移が進行し疼痛コントロール不良となったため，定位放射線治療を施行したところ除痛が得られた。全身療法と局所療法により長期生存が得られている再発症例であると考えられる。

当科では，術前診断がcStage III，IV の根治切除可能な胆管癌に対し，局所進行制御を目的としてgemcitabine（GEM）を用いた術前化学放射学療法の臨床試験を施行している。今回，術前cStage II と診断された胆管癌にも術前化学放射線療法の意義があると考え検討した。当科の2008～2011 年の胆管癌手術企図症例のうち，術前診断と病理診断の比較が可能であったのは75 例で，術前診断cStage II の症例は19 例（25％）であった。これら19 例の病理診断で12 例（63％）はpStage III 以上であった。また，pT 因子は9 例（47％）でpT3 以上，pCur A は12 例（63％）にとどまった。これに対し，cStage II と診断され術前化学放射線療法を施行した5 例の胆管癌切除症例では，すべてHM0，DM0，EM0，pCur A を得ている。術前化学放射線療法が術前診断困難な局所進展を制御していることが推察される。今回の検討でcStage II 胆管癌においても，術前化学放射線療法による局所制御が手術成績向上に有益と示唆された。

症例は59 歳，男性。総肝動脈・脾動脈・腹腔動脈周囲神経叢浸潤を伴う高度局所進行膵癌と診断された。術前化学放射線療法（NACRT）として，gemcitabine（GEM）600 mg／m2 を隔週投与し体外照射を計24 Gy 行ったところ，CT 上明らかな腫瘍縮小効果は認めなかったが，CA19─9 の半減を認めた。腹腔動脈合併膵体尾部切除術を施行した。病理診断では，高度な膵内神経・膵外神経浸潤を認め，膵切離断端にも膵外神経浸潤を認めたことからR1 手術と判断された。術後化学療法としてGEM 1,000 mg／m2 を隔週投与し，膵断端再発抑制のためGEM を5 年間継続したところ，術後5 年を無再発で経過した。高度局所進行膵癌において，NACRT，外科的切除，術後化学療法を組み合わせた集学的治療が治療成績の向上に寄与する可能性があると考えられた。

2008～2011 年に当科において，術前化学放射線療法を行った37 例の局所進行直腸癌について検討した。治療レジメンは放射線照射45 Gy（1.8 Gy／日×25 日間）にS─1 とirinotecan（CPT─11）の投与を並行して行った。CPT─11 はday 1，8，22，29 の4 回（80 mg／m2）投与し，S─1 は80 mg／m2／日をday 1～5，8～12，22～26，29～33 に分2 で投与した。治療終了，6～8 週間後に根治手術を行った。手術前，画像診断時のdownstage 率は40％であった。観察期間の中央値は664 日で全例生存中である。再発は8 例にみられ，局所再発は骨盤内リンパ節再発の1 例のみである。grade 3～4 の有害事象は27％にみられ，うち1 例は間質性肺炎であったが，いずれも保存的に軽快した。局所進行直腸癌に対する術前化学放射線療法は局所制御率が高く，有害事象も認容できるが，さらなる症例の集積と長期のフォローアップが必要である。

症例は48 歳，男性。肛門部痛と尿の混濁を主訴に近医を受診した。下部消化管内視鏡検査で上部直腸に全周性の2 型病変を認め，生検で高分化型腺癌の診断を得た。CT 検査で上部直腸を中心とした壁肥厚，直腸膀胱境界の消失，膀胱内ガス像が認められた。膀胱浸潤を伴うT4 直腸癌であり，根治切除には骨盤内臓全摘術が必要と判断され，膀胱温存をめざした術前化学療法の方針とした。回腸ストーマ造設後にmFOLFOX＋bevacizumab を5 コース施行しPR の評価が得られ，膀胱温存が可能と判断して手術を施行した。手術所見では膀胱部分切除で膀胱温存が可能であり，低位前方切除と膀胱部分切除術を施行した。病理組織学的検査では，切除標本に癌細胞の残存は認めずに病理学的完全奏効と判定された。若干の文献的考察を加え報告する。

症例は47 歳，男性。24 年前から痔瘻に対する治療を繰り返していた。今回，痔瘻が改善しないため生検を施行したところ痔瘻癌と診断された。腹部骨盤造影CT およびMRI で海綿体への浸潤が疑われたため，術前化学放射線療法（S─1／照射60 Gy）を施行した。これにより腫瘍は縮小したため腹会陰式直腸切断術を施行し，広範囲に及ぶ会陰欠損に対しては薄筋皮弁を用いた会陰再建を行った。海綿体は温存でき，病理組織検査でも切離断端陰性であった。局所進行痔瘻癌に対し，術前放射線化学療法が有効であることが示唆され，広範な会陰欠損に対する再建手技の向上は治癒切除をめざす上での重要な要素になると考えられた。

胃癌術後の十二指腸断端縫合不全は重篤な合併症の一つであり，保存的に加療可能であっても治療に難渋することも多い。われわれは，十二指腸断端縫合不全による難治性瘻孔に対しヒト塩基性線維芽細胞増殖因子（basic fibroblast growthfactor: bFGF）を主成分としたTrafermin（フィブラストスプレー）を用いて完治させた症例を経験したので報告する。症例は70 歳，男性。胃体部早期胃癌（T1bN0M0，Stage IA）に対し，幽門側胃切除術，D1 郭清，Roux─en Y 再建を施行した。術後十二指腸断端縫合不全を認め保存的に治癒するも再燃し，約1 年2 か月に及ぶ難治性瘻孔となった。Trafermin を50 μg／日ドレナージチューブから瘻孔内注入したところ，約4 週間で瘻孔閉鎖に至った。適応を十分に検討すれば，Trafermin は胃癌術後難治性瘻孔に対する新たな治療戦略の一つになると考えられる。

膵頭十二指腸切除術を安全で根治的に施行するには，肝動脈の分岐形態とその走行を十分把握して手術に臨む必要がある。上腸間膜動脈と総肝動脈の共通管は，肝腸間膜動脈幹と呼ばれ非常にまれである。肝腸間膜動脈幹より分岐した総肝動脈が膵実質内を走行する症例に対して膵頭十二指腸切除術を施行する場合，まずは根治性を第一に考えて総肝動脈を温存するか合併切除するかを判断する必要がある。次に合併切除する場合は再建するか非再建かを判断し，再建する場合には再建方法を，非再建の場合は総肝動脈の術前コイリングや術中のドップラー血流計による肝血流測定などを術前から計画しておくことが重要である。

症例は73 歳，女性。食思不振，体重減少のため当科を受診した。血液検査で炎症，胆道系酵素の上昇を認めたため，精査目的に入院となった。CT では，胸腹水，下部総胆管に不整形の濃染像，総胆管，肝内胆管，主膵管の拡張，傍大動脈リンパ節腫大を認めた。上部内視鏡検査では，十二指腸下行脚，正常なVater 乳頭周囲に管腔の3／4 周にわたり腫瘍を認めた。傍大動脈リンパ節に腫大を認め，根治的な手術は困難と判断し，ERBD tube を挿入，減黄した後にmetallic stent の挿入を行った。生検の結果は，papillary to well differentiated tubular adenocarcinoma であった。免疫染色の結果，intestinal typeと考え，中心静脈ポート留置の上，mFOLFOX6 を開始したところpartial response となり，現在，外来で治療継続中である。

症例は65 歳，男性。2006 年6 月に原発性十二指腸癌の診断にて膵頭十二指腸切除術を施行した。術後はS─1 による補助化学療法を施行した。2007 年2 月に右水腎症と右腎門部の結節を認め，腹膜播種再発と診断した。水腎症に対して尿管ステントを挿入した。3 月よりDOC＋S─1 を開始し，病変進行にて8 月よりCDDP＋S─1 を開始した。2009 年5～6 月に放射線治療を施行し，再発巣の縮小を認めた。2010 年2 月より病変の再拡大にてbi─weekly CTP─11 を開始し，2011 年1 月よりweekly PTX を開始した。その後，再発巣は徐々に拡大し，術後5 年経過した2011 年6 月に死亡された。治療期間中，重篤な合併症は認めなかった。本症例は，化学療法と放射線治療・ステント治療を組み合わせることにて，再発病変は残存・経時的拡大はしたものの，QOL を保ちつつ長期予後を得ることができた。

症例は73 歳，男性。腸閉塞にて当院入院。小腸内視鏡にて空腸癌と診断された。空腸部分切除，横行結腸切除，リンパ節郭清施行（空腸転移あり，Stage IV）。術後6 か月のCT にて転移性肝腫瘍，肺腫瘍を認め再発と診断された。FOLFOXを行いpartial response と診断される。9 コースの化学療法後progressive disease と診断され，FOLFIRI に変更し化学療法を継続中である。

再発GIST の治療には難渋することが多い。再発を繰り返すもののイマチニブ増量と外科的治療を行い，長期生存している小腸GIST の1 例を報告する。症例は67 歳，女性。空腸原発GIST で空腸部分切除が行われた。2 年後腹壁などに再発を認め，イマチニブ400 mg／日が開始されたが，2 か月後には新規の転移巣が出現した。原発腫瘍の遺伝子解析でKIT exon 9に変異が確認されたため，イマチニブを800 mg／日に増量してPR─SD が得られた。初回手術から3 年後には新規病変が出現し，同病変に対する腫瘍切除を行った。再手術から10 か月後に再度新規病変が出現したが，イマチニブ800 mg／日の増量投与でPR─SD を維持し，初回手術より約7 年5 か月が経過した現在も継続加療中である。再発小腸GIST に対して，イマチニブの増量と外科的治療を組み合わせた集学的治療は有効な治療法と考えられた。

はじめに: indocyanine green（ICG）蛍光法は術中の肝区域染色や胆道造影の他，ICG 試薬の術前投与によって肝腫瘍にICG が取り込まれる特性より，微小な肝癌を術中に特定するのに有用とされる。今回，最近2 年間に当科で経験した術中視触診および腹部エコー（US）において，腫瘍の同定が困難であった肝腫瘍症例をICG 蛍光法により腫瘍部位特定が可能であった数例を経験したので報告する。方法: 全例手術1～2 週間前に肝機能検査としてICG 試薬の静脈内注射を行った。カメラはPhotodynamic Eye（PDE）赤外線カメラ（浜松ホトニクス社）を使用した。結果: transcatheter arterial chemoembolization（TACE）および局所凝固療法治療後の再発肝細胞癌症例3 例，大腸癌術後化学療法奏効後の転移性肝癌症例3 例，肝内胆管細胞癌2 例，術前CT 検査で指摘されなかった肝表面存在肝癌症例2 例が，腫瘍同定および切除ライン決定においてICG蛍光法が有用であった。TACE 治療後の再発肝細胞癌症例においては，視触診およびUS において再発肝癌部位の切除ライン決定は困難であったが，PDE カメラ使用により肝表面腫瘍の蛍光発色が明瞭に描出された。しかし実質切離中においては，前治療による瘢痕組織にも蛍光発色が認められた。化学療法後転移性肝癌では，化学療法により転移巣が縮小してもPDE カメラ使用により明確に腫瘍部位特定は可能であったが，腫瘍壊死もしくは腫瘍細胞残存の術中の質的診断は不可能であった。胆管細胞癌においては，US で胆管拡張は確認できるが腫瘍辺縁が不明瞭であった。PDE カメラ使用により，腫瘍を含めた胆管拡張部に蛍光発色が明瞭に描出された。術前CT 検査で指摘されなかった肝表面存在肝癌症例においても，腫瘍の同定にICG蛍光法が有用であった。考察: 肝癌に対する前治療後の術中視触診およびUS において腫瘍同定困難な症例に対して，PDE 赤外線カメラを用いたICG 蛍光法により腫瘍部位は明瞭な蛍光発色を呈した。胆管細胞癌における報告はこれまで少ないが，ICG 蛍光法による腫瘍描出機序としては，胆汁うっ滞を来すことにより担癌肝区域として描出される。同手法は切除術式の選択を含めた肝臓手術ナビゲーションとして有用であった。

症例は59 歳，男性。アルコール性肝障害にて治療歴があり，当院受診3 年前より禁酒していた。人間ドックの腹部エコーにて肝腫瘤の指摘あり，2011 年3 月精査加療目的で当院紹介となった。肝障害度A，HBs─Ag（－），HCV─Ab（－），腫瘍マーカーは正常範囲内であった。腹部CT で肝S7 に単発の25 mm 大の腫瘤を認め，dynamic CT では早期相で濃染，後期相でwash out された。MRI ではT1 強調画像，T2 強調画像ともにhigh intensity であり，EOB─MRI 肝細胞相で造影効果を認めた。肝細胞癌（HCC）として典型的な画像所見ではなかったが，結節性限局性過形成（FNH）などの良性腫瘍としても典型的な所見でなく，臨床的に高分化型HCC を否定できず，2011 年5 月肝S7 部分切除術を施行した。病理組織学的検査でFNH の診断となった。

症例は66 歳，男性。2009 年6 月から多発肝細胞癌（HCC）に対して他院で，TACE 治療2 回，RFA 治療を2 回施行していた。2010 年11 月，腹部CT で肝十二指腸間膜内に単発のリンパ節転移（径23 mm 大）を認め，精査加療目的で12 月当科に紹介受診となった。当科の画像検査では，2011 年2 月腹部EOB─MRI 検査で肝内病変のコントロールも良好であったが，リンパ節転移が径33 mm 大と増大傾向を認めた。PET─CT 検査ではリンパ節転移以外の肝外転移を認めなかった。リンパ節転移が単発で，肝内病変のコントロールも良好であるため，2011 年3 月リンパ節摘出術を施行した（病理組織所見: 低分化型HCC リンパ節転移）。術後経過は良好で術後11 日目に退院となった。2012 年1 月腹部CT で肝内多発再発を認めたため，2 月TACE 治療を施行した。リンパ節摘出術から1 年3 か月経過現在，肝外転移は認めていない。

症例は65 歳，女性。十二指腸癌に対して，膵頭十二指腸切除術を施行後1 年目に肝S8 に直径2 cm の腫瘍を指摘。診断的治療として肝動脈化学塞栓療法（TACE）を先行し，TACE 後十二指腸癌の再発がないことを確認した後，右第8 肋間開胸・開腹による肝S8 部分切除術を施行した。肝切除後2 年目に肝S7，S8 に肝細胞癌（HCC）の再発を認め，右葉・前後区域分岐部を切離ラインの指標とし，肝門部の血流遮断をせず肝右葉切除術を施行した。胆道再建後のHCC に対する治療は，肝膿瘍や胆管壊死などの胆道合併症を引き起こすリスクが高いが，選択的TACE や術式の工夫により胆管合併症を回避し根治治療を行うことが可能である。

症例は84 歳，女性。心窩部痛およびPIVKA─II の上昇を認めたため，当院へ紹介受診となった。血清AFP 22,640 ng／mL，PIVKA─II 35,140 mAU／mL と上昇，腹部造影CT にて肝右葉に7 cm 大の腫瘍および門脈本幹からSMV に腫瘍塞栓を認めた。同意の上，sorafenib＋CDDP 分割肝動注併用療法を行った。3 コース施行後，血清AFP 16,283 ng／mL，PIVKA─II 2,924 mAU／mL へと低下，腫瘍径は2 cm へと縮小（PR），門脈瘍塞栓はVp3 へ縮小した。切除可能と判断し，拡大肝右葉切除術を施行した。術中超音波検査にて門脈本幹に腫瘍塞栓が疑われたため可及的に摘出したが，病理組織学的には腫瘍壊死像を呈していた。術後は胸腹水遷延を認めたが，術後70 日目に軽快退院され，術後6 か月現在，再発兆候を認めていない。Vp4 進行肝細胞癌（HCC）に対するsorafenib＋CDDP 分割肝動注併用療法は有効的な治療法の一つと考えられた。

症例は57 歳，男性。2006 年1 月に近医にて肝細胞癌（HCC）と診断され，当院を紹介受診した。術前TACE を施行した後，5 月に肝右葉切除術を施行した。その後，外来にて経過観察されていたが，2008 年11 月に単発の肺転移を認めた。肺転移に対してテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合カプセル剤（S─1）を2 コース投与した。この間，新規病変の出現を認めなかったため，2009 年5 月に左肺下葉切除術を施行した。術後病理診断はHCC の肺転移であった。肺切除後，補助療法としてS─1 を4 コース追加投与した。初回肝切除より6 年が経過したが，肝内再発を認めたため2012 年5 月に肝部分切除術を施行し，現在無再発生存中である。

症例は59 歳，女性。右上腕骨骨折にて当院に入院となった。肝機能障害の精査の結果，肝細胞癌の診断となった。肝右葉から内側区域にかけてびまん性に広がる腫瘍を認め，門脈腫瘍栓が門脈右枝に充満，本幹内にまで伸び，cavernous transformation を伴っていた（Vp4）。手術を含めた集学的治療を計画した。手術は，肝右三区域切除術と門脈腫瘍栓摘除術を施行した。経過は良好で肝不全の徴候はなく，術後15 日目に残肝S1・S2 の腫瘍に対して肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行した。術後2 か月後よりIFN─α 併用5─FU 肝動注化学療法（FAIT）を3 コース施行した。術後3 か月後に腫瘍マーカーは陰性化し，5 か月目のCT にてviable な腫瘍は認めなかったが，8 か月目に急速な再発と全身状態の悪化を認め，術後9 か月目に再発死した。門脈腫瘍栓合併肝細胞癌は予後不良だが，腫瘍栓を含む積極的な外科的切除手術を優先させ集学的治療を行うことで，患者の予後を改善し得ると考えられた。

手術時に初めて破裂が判明した肝細胞癌2 例を報告する。症例1: 62 歳，女性。腹部CT で肝外側区域に最大径3.6 cmの腫瘤を認めた。初回CT 検査より39 日目に手術となった。その間，何ら自覚症状を認めなかった。腹腔鏡下に手術を開始したが，腫瘍破裂を認め持続的な出血を認めた。左胃動脈から分枝する左肝動脈を処理後軽減し，そのまま腹腔鏡下に外側区域切除術を完遂した。症例2: 82 歳，男性。腹部CT で肝左葉に13 cm 超の腫瘤が指摘された。初回腹部CT 検査より25 日目に手術を行った。その間，何ら自覚症状を認めなかった。開腹すると，およそ200 mL の血液と外側区域腫瘍下面に血腫を認めた。速やかに左グリソンを遮断し，肝左葉切除術を行った。2 例ともに破裂時期は不明であり，ショックを伴う大量出血でもなかったが，手術時には持続的に破裂部から出血しており，手術開始後可及的早期の流入血行遮断を行うことで安全に切除し得た。

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma: ICC）は一般的に造影検査で乏血性を示すことが多いが，細胆管細胞癌（cholangiolocellular carcinoma: CoCC）の成分を含む症例では多血性を示すこともあり，肝細胞癌（hepatocellular carcinoma:HCC）との鑑別が困難なことがある。今回，慢性肝障害を背景に動脈早期濃染を示すICC を経験した。症例は77 歳，男性。C 型慢性肝炎で通院中，肝S2 に早期濃染する腫瘍を認め，HCC の診断でTAE を施行した。その後，局所再発に対しTAE，RFA を繰り返したが，境界不明瞭な扇状の形態で再発したため，TAE，RFA 不応と判断し，肝左葉切除を施行した。病理組織検査では腫瘍のほとんどがICC で占められていたが，一部に腺腔の吻合状増殖，周囲細胞への置換性増殖を認めるCoCC成分を認めた。

症例1 は65 歳，女性。右季肋部痛を主訴に近医受診。腹部CT 検査にて肝右葉に最大径約9 cm の腫瘍を認め，腫瘤形成型肝内胆管癌と診断。腫瘍浸潤により門脈本幹は閉塞しており，根治切除不能と判断した。肝動注化学療法と放射線療法を施行したところ腫瘍は著明に縮小し，その後主病変の増悪なく経過。初診時より7 年2 か月後に他病死した。症例2 は59歳，女性。全身倦怠感を主訴に近医受診。腹部CT 検査にて肝左葉に最大径約8 cm の腫瘍を認め，腫瘤形成型肝内胆管癌と診断。肝門部転移リンパ節による右肝動脈浸潤がみられ，根治切除不能と判断した。主腫瘍およびリンパ節に対し肝動注化学療法と放射線療法を施行したところ，治療開始10 か月後のCT 検査では腫瘍は著明に縮小した。その後出現した遠隔リンパ節転移に対し全身化学療法を導入。以後初診時より5 年4 か月が経過しているが，無増悪で外来化学療法中である。

症例は55 歳，男性。左眼の霧視を認め，近医を受診した。眼球の耳側上方網膜下に隆起性病変があり，当院眼科を紹介された。3 か月後の左眼眼球摘出術にて悪性黒色腫と診断された。4 か月後，全身転移検索のためPET─CT 施行したところ肝内S4 に異常集積を認め，生検で悪性黒色腫肝転移と診断され，経皮的ラジオ波焼灼術を施行された。3 か月後に再発を認め，内科治療困難となり当科に転科となった。術前MRI で肝両葉に多発する腫瘍を認めた。悪性黒色腫肝転移例の治療方針は不確立であったが，説明の上，肝部分切除を行った。術中超音波での腫瘍同定を行い，術中迅速組織診断で悪性黒色腫肝転移の診断を得て14 か所の肝部分切除を行った。その後，術後化学療法を行うも術後9 か月に肝不全のため永眠となる。悪性黒色腫肝転移例に対して，肝切除による生存率の改善が認めたとの報告もあり，今後症例を積み重ね治療法を確立することが必要であると考えられた。

大腸癌多発肝転移と鑑別が困難であった肝類上皮血管内皮腫（epithelioid hemangioendothelioma: EHE）の1 例を報告する。症例は71 歳，男性。高脂血症の精査のため腹部エコー施行。肝に多発する腫瘍を認めたため当院消化器肝臓内科を紹介された。精査にて転移性肝腫瘍が疑われ，下部消化管内視鏡検査で直腸S 状部に1 型腫瘍を認めたため，大腸癌多発肝転移と診断した。原発巣を切除後，全身化学療法を施行するも肝臓病変の増大を認めたため，肝外側区域切除術と肝部分切除術（11 か所）を施行した。病理組織学的検査では淡好酸性の細体を有する類円形または紡錘状の細胞の増殖を認め，factor VIIIとCD34 の免疫組織染色が陽性であったことからEHE と診断した。肝EHE は比較的まれな疾患であり，文献的考察を加え報告する。

症例は42 歳，男性。エホバの証人の患者。十二指腸GIST（中間リスク）に対し十二指腸部分切除後2 年間，imatinibを投与継続した。投与終了後8 か月目に，肝外側区域と下大静脈と接するS7 領域を含む多発肝転移を認めた。肝切除時の出血量過多が予想され，患者が信教上の理由で無輸血手術を希望したため，sunitinib 投与を開始し8 か月間で42％の腫瘍径縮小が得られた時点で肝左葉切除兼部分切除を施行した。術中に希釈式自己血600 mL，回収式自己血240 mL を併施した。術後1 年間再発なく経過している。

症例は50 歳，男性。入院約2 か月前より，繰り返す右季肋部痛を認め，前医より胆嚢炎の診断にて紹介。入院時，右季肋部に軽度の圧痛を認めた。血液生化学検査では，炎症所見は軽微であった。CT では胆嚢内に小結石と胆嚢壁の軽度肥厚を認めた。同時に胆嚢床から広がる肝S4─5 の低吸収域を認めた。MRCP では総肝菅の圧排性の狭窄を認めた。慢性胆嚢炎および炎症の肝実質への波及を考えたが悪性病変も否定できず，抗生剤による保存的加療後，第26 病日に診断的意義も含め胆嚢摘出術を施行した。術中肝生検を施行し，迅速検査に提出したところ肝類洞に核異型の強いリンパ球の浸潤を認め，悪性リンパ腫が疑われた。その後の精査にて肝原発CD5 陽性びまん性大細胞型B 細胞リンパ腫の確定診断が得られた。血液内科転科後R─CHOP を8 コース施行し，8 か月目にはCR となったが，術後1 年目に口腔底の腫瘤として再発を認め，現在化学療法施行中である。

症例は73 歳，女性。糖尿病でインスリン治療中であった。左乳房C 領域に辺縁不明瞭な径2 cm の硬い腫瘤を触知し，マンモグラフィで高濃度の局所的非対称性陰影，超音波検査で不整形，境界不明瞭で後方エコーの減弱を伴う14×21×10 mmの低エコー腫瘤を認めた。針生検で悪性所見を認めず，経過観察となった。半年後の超音波検査で変化はなかったが，造影CT・MRI で癌の可能性が否定しきれず，本人の切除希望があり腫瘤摘出術を施行した。病理組織診断では，乳腺間質の硝子線維化と乳管周囲にリンパ球浸潤を認め，糖尿病性乳腺症と診断された。糖尿病性乳腺症は，長期罹患の糖尿病患者に認める病変で，視触診，画像所見では乳癌との鑑別が難しく，針生検で確定診断につながった症例が多くみられる。過剰診療を避けるため知っておくべき病変であり，本症例においても臨床像や針生検の所見から糖尿病性乳腺症と診断することは可能であったと考えられた。

乳腺葉状腫瘍は良性病変，中間病変，悪性病変に分類される。悪性葉状腫瘍の頻度は低く，整容性と十分なマージンを確保することを両立することが重要となる。針生検で葉状腫瘍と診断され，過去10 年間に手術を施行し，胸筋温存乳房切除を行わず，手術を施行できた38 症例を対象とした。通常の腫瘤摘出術（n＝33）と内視鏡補助下腫瘍摘出術（n＝5）を行った症例について，切除マージンと整容性の検討を行った。全例が病理組織学的に切除断端は陰性であった。切除マージンは腫瘍下面方向が内視鏡補助下群で有意に低かったが，他は両群間に差を認めなかった。整容性も両群間で差を認めなかったが，切開創は有意に内視鏡補助下群が小さかった。乳輪切開法による内視鏡補助下葉状腫瘍摘出術は，切除マージン，整容性ともに従来法と遜色なく，切開創が小さくてすむため，有用な方法であると考えられた。

症例は40 歳，女性。乳癌検診にて左乳房腫瘤を指摘され，当科受診。乳腺超音波検査にて左DE 領域に2.5×2.5 cm大，微細石灰化を伴う形状不整な低エコー腫瘤を認めた。針生検を施行し，病理学的診断は浸潤癌（apocrine carcinoma），ER（－），PgR（－），HER2（－），T2N0M0，Stage IIA と診断された。術前化学療法としてTC 4 コース＋EC 4 コースを施行した。施行後の乳腺超音波検査では腫瘤描出なく，1.0 cm の低エコー領域のみとなった。MRI でTC 療法施行後，腫瘍造影効果は消失していたが，EC 療法施行後では腫瘍造影効果の強まりとリング状造影効果が散在していた。切除範囲に難渋したが，左乳房温存円状部分切除術および腋窩リンパ節郭清術を施行したところ病理組織診断は腫瘍の遺残なく，化学療法効果判定はgrade 3 であった。術後残存乳房に放射線治療を行い経過観察中であるが，再発・転移は認めていない。

乳房温存術後の乳房内再発（IBTR）に対しては，乳房切除術が推奨されている。しかし，乳房温存術後のように胸壁照射が施行されていても乳房再建術を希望する患者が増加している。胸壁照射後の乳房再建術は，合併症の頻度が高く，その適応には十分な注意が必要である。今回われわれは，IBTR に対して乳房切除術＋人工物による再建を施行した患者5 例（放射線照射群）を対象とし，同時期に初回乳癌手術で乳房切除術＋人工物による再建術を施行した21 例（非放射線照射群）と患者背景，合併症，再建完遂率，被膜拘縮について比較検討した。2 群間において有意な差は認めなかった。放射線照射後の乳房再建術は放射線非照射に比べ，合併症，被膜拘縮などの頻度が高いことが報告されている。しかし患者が再建を強く希望した場合は，リスクを説明した上で選択肢の一つになると考えられた。

症例は54 歳，女性。右乳房腫瘤を主訴に当科を受診した。初診時，右乳房AC 領域に1 cm 大の腫瘤を触知し，超音波ガイド下に吸引式針生検を施行したが悪性の診断を得られなかった。画像所見から悪性所見が完全に否定できなかったため，腫瘤摘出術を施行した。摘出標本の病理組織診断では，LCIS とDCIS の混在していた。画像検査にて，腫瘍進展範囲が同定するのが困難であったため，胸筋温存乳房切除術を施行した。LCIS とDCIS が混在する病態はまれであり，今後，症例を蓄積して適正な治療方法を開発していく必要があると考えられた。

症例は55 歳，女性。2 年6 か月前に左乳癌に対し乳房円状切除術とセンチネルリンパ節生検術が施行されている。病理組織診断は乳頭腺管癌，ER 陽性，PgR 陽性，HER2 score 0 であり，臨床病期はT1N0M0＝Stage I であった。術後補助放射線療法施行後，内分泌療法で経過観察されていた。術後2 年6 か月後のマンモグラフィ検査で，対側乳房に淡く不明瞭な石灰化の集簇像を認めた。ステレオガイド下吸引式針生検術を施行したところ病理検査で乳管内成分を認め，対側転移ではない乳頭腺管癌（ER 陽性，PgR 陽性，HER2 score 0）と診断された。乳房扇状切除術とセンチネルリンパ節生検術を施行し，最終病期はT1N0M0＝Stage I であった。術後放射線療法施行後前回とは異なった内分泌療法を継続している。2 回目の手術より2 年6 か月の現在，明らかな転移・再発を認めず，新規の多発癌も認めていない。

症例: 患者は82 歳，女性。約3 年前より左乳房腫瘤に気付いていたが放置していた。出血を伴うようになり近医を受診され，精査加療目的にて当院紹介となる。初診時，左A 領域の皮膚に2×2 cm の潰瘍を伴う約2.5×3 cm の腫瘤を触知した。全身検索にて転移は認められず，左乳癌T4bN0M0，stage IIIB と診断した。皮膚生検標本の免疫組織化学染色にてER 陽性，PR 陽性，HER2 陰性であり，タモキシフェンの内服を開始したところ潰瘍は徐々に上皮化し，約8 か月目で触診，超音波検査上ともに腫瘍は消失しcCR と判定した。内服継続にて約6 年近くCR が持続したが，6 年9 か月目で腫瘍の増大を認めたため，局所麻酔下に乳房部分切除術を施行した。術後1 か月目現在，外来にて経過観察中である。まとめ: 高齢者において，内分泌療法は副作用が少なく長期継続が可能であり，有用な治療選択肢の一つであると思われた。

症例: 患者は104 歳，女性。家人が左乳房腫瘤に気付き受診された。超音波検査にて左乳腺EAC 領域に辺縁不整の2.4×2.4×1.4 cm 大の低エコー腫瘤が確認され，針生検にて浸潤性乳管癌と診断された。全身検索にて転移は認められず，左乳癌T2N0M0，stage IIA と診断した。ER 陽性，PR 陽性，HER2 陰性のsubtype であったために，内分泌療法（アナストロゾール1 mg／日）を選択した。治療開始半年後にはPR が確認され，約2 年間PR が維持された。治療期間中，認知症や骨折など内分泌療法に伴う有害事象は認められず，良好なQOL が得られた。まとめ: 超高齢者の癌治療は限られた余命のQOL を尊重した癌治療の定着が課題であるが，本症例のような良好な経過をたどる症例も存在する。超高齢者乳癌に対する内分泌療法は有用な治療手段であり，内分泌感受性を視野に入れた的確な治療前診断をつけることが望まれる。

乳癌術後のHER2 陽性肝転移症例においてinfusion reaction によるtrastuzumab 投与が不能になり，lapatinib を投与して良好な予後を得たので報告する。症例は71 歳，女性。1 年前より左乳房に腫瘤を自覚しており，徐々に増大するため当科を受診した。マンモグラフィ検査では辺縁不明瞭で中心高濃度な腫瘤影を認め，カテゴリー4 と診断された。超音波検査では左C 領域に直径22 mm の辺縁不整な腫瘤を認めた。生検の結果，乳癌と診断され，全身に転移がないことを検索した後，手術を施行した。病理組織診断は硬癌，ER 陰性，PgR 陰性，HER2 score 3 であり，臨床病期はT2N0M0＝Stage IIA であった。術後8 か月後の検索で肝転移を認め，trastuzumab の投与を開始したがinfusion reaction のため断念した。lapatinib とcapecitabine の投与を開始したところコンプライアンスもよく，継続することができた。肝腫瘍はPR の後，現在のところlongSD を保っている。

症例は58 歳，女性。乳癌検診で異常を指摘され，当科を受診した。マンモグラフィでは右に構築の乱れを認めた。超音波検査では病変を描出できなかった。造影MRI 検査では右AC 領域に7 mm の造影部位を認めた。ステレオガイド下マンモトームを施行したところ，乳癌と診断された。術中超音波検査を施行したところ，組織を採取した後と思われる構築の乱れた部位とマイクロマークの位置は3 cm ほど離れていた。最初に構築の乱れた部位を中心に2 cm のマージンをとって切除した。術中迅速診断で病変が含まれており，切除断端は陰性との診断であった。最終病理診断でも切除断端は陰性であり，追加切除した部位にはマイクロマークは存在したが，癌が存在しなかった。乳癌検診の普及により，今後このような症例が増加してゆくことが予想される。マンモトーム後に留置するマイクロマークについて，固定性，超音波検査でのみえやすさなどを考慮したものの開発が望まれる。

Mohs’ paste は皮膚腫瘍の削切に先立ち，塩化亜鉛による24 時間固定を目的とした軟膏である。われわれは，局所進行乳癌の出血に対してMohs’ paste を用いて止血した1 例を報告する。症例は73 歳，女性。右進行乳癌からの持続出血のため当院に搬送された。Mohs’ paste を15 分塗布後，腫瘍止血が得られ滲出の減少も認めたため，毎週の塗布処置を行った。患者は手術，化学療法も拒否したがホルモン治療のみ同意し，2 年間の外来通院による内服にて腫瘍はコントロールされている。Mohs’ paste の短時間処置は，有害事象なく乳腺腫瘍の出血と渗出をコントロールし，患者のQOL に貢献すると考えられた。

症例は40 歳台，女性。右腋窩リンパ節腫大を主訴に近医を受診し，当初悪性リンパ腫の疑いで当院血液内科を紹介されるも，乳房に腫瘤を認めたため当科紹介受診となる。腫瘍は25 mm 大であったが，腋窩・鎖骨周囲・胸筋間・乳房内と多数のリンパ節の転移を認めた。生検でluminal A type 乳癌であったがCAF 療法ならびにdocetaxel 療法を行い，臨床上完全奏効を得られた。本人の希望で胸筋合併乳房切除術を行い，原発巣は組織学的完全奏効を得られていたが，リンパ節に癌の違残を認めたため胸壁および領域リンパ節に放射線照射を行い現在，無再発生存中である。

男性乳癌は，比較的まれな疾患で全乳癌の1％未満と報告されており，術後療法については女性乳癌に準じて行われている。今回，治療方針の決定にoncotype DX を用いたので報告する。症例は60 歳台，男性。他疾患精査中に左乳房腫瘤触知のため当科を紹介受診し，精査の結果Stage I 乳癌と診断し乳房切除術およびセンチネルリンパ節生検を行い，郭清は省略したが永久標本で微小転移が判明した。後日腋窩郭清を行い，最終診断がStage IIA（T1c，N1mi，M0），luminal A type であった。治療方針の決定にoncotype DX を用い，recurrence score（RS）が8 と低RS 群であったため，化学療法は省略し現在tamoxifen による内分泌療法を行っている。

症例は44 歳，女性。呼吸苦を主訴に受診。2 年前に他院で左乳癌に対してBt ＋ Ax 施行された［T2N1M0，ER（3＋），PgR（3＋），HER2: 1＋］。術後補助療法はホルモン療法のみであった。呼吸苦を主訴に当院を受診し，CT で両側胸水・心嚢水の貯留を認めた。胸水穿刺・心囊穿刺を施行，血性の心囊水が700 mL 引け，胸水・心囊水ともに細胞診はclass V であった。全身状態安定後weekly paclitaxel（PTX）を開始，18 回施行後胸水はほぼ消失し，呼吸苦は消失した。現在，心囊水の再貯留はなく，weekly PTX 投与を継続中である。乳癌転移の癌性心膜炎による心タンポナーデは予後不良である。報告例では局所化学療法や癒着療法があるが，近年の傾向として全身化学療法が選択される報告が多い。本症例は穿刺ドレナージ後の全身化学療法が有効であった。

乳癌の皮膚転移は，出血や疼痛などにより患者のQOL を著しく低下させるが，有効な対処療法が確立されていないのが現状である。今回われわれは，一時的な疼痛増悪時にリドカイン含有ゼリー（キシロカインゼリー: XJ）を塗布し，有効な結果を得た。乳癌の診断で，乳房切除術施行後に皮膚転移を来した女性5 例を対象とした。皮膚転移部の疼痛にNSAIDs やオピオイドが併用されていたが，疼痛増悪時のコントロールに苦慮していた。しかし，疼痛増悪時または包交時に，XJ 約5 gを転移巣に塗布することで迅速な疼痛の軽減が得られ，鎮痛薬の減量や副作用の軽減が可能であった。XJ 塗布後のリドカイン血中濃度は安全域内で，その他重篤な有害事象も認めなかった。乳癌皮膚転移に対し，XJ による疼痛コントロール法は，簡便かつ安全に行え，さらに鎮痛薬の減量や副作用によるQOL の低下も軽減することができる有効な方法と考えられた。

乳癌術後肝転移に対して集学的治療の一環として肝動注療法を行い，長期生存中の1 例を報告する。症例は50 歳，女性。1998 年9 月，乳房腫瘤を主訴に当院初診。左乳癌（T2N0M0，Stage IIA）と診断され，11 月，BT＋AX（児玉法）施行。術後tamoxifen（TAM）20 mg 内服。2002 年2 月のCT にて単発性肝転移（S5，4 cm）出現。4 月，肝動注ポートを留置し，docetaxel（DOC）20 mg ia weekly（17 コース）にてPR。2004 年3 月，CT にて肺転移が出現。DOC 40 mg div weekly（18コース）に変更し，2005 年3 月まで治療するも，その後中止。2006 年5 月当院再診。CT にて肝・肺転移の増悪を認めたため，anastrozole 1 mg 内服開始。EC 療法6 コースにてPR。DOC 120 mg div 3 weekly（4 コース）施行。2007 年1 月，抗癌剤拒否。7 月のCT では肝・肺転移はNC であったが，以後通院中断。2011 年1 月，他院にて多発肝転移と肝機能障害を診断され，2 月当院再診。CT にて多発肝・肺転移の増悪，リンパ節転移を認め，exemestane 25 mg 内服開始。2 月より，nab─paclitaxel（PTX）400 mg div 3 weekly 開始。2012 年3 月現在，nab─PTX 続行中（15 コース）で，PR にて生存中である。

症例は60 歳，女性。右腋窩の違和感を主訴に近医を受診し，右乳癌・腋窩リンパ節転移の診断となった。PET─CT で縦隔，腹腔内リンパ節の多発腫大を認め，精査加療目的にて当科に紹介受診した。急激なT─Bil の上昇（6.6 mg／dL） を認め，閉塞性黄疸の疑いで緊急入院した。造影CT にて肝臓に明らかな腫瘤性病変を認めず，ERCP では総胆管から肝内胆管までびまん性の狭小化を認め，明らかな閉塞起点は認めなかった。乳癌肝転移他，自己免疫性肝胆道系疾患が鑑別疾患として考えられ，肝生検を施行した。病理結果で肝内のリンパ管主体に腺癌の浸潤を認め，乳癌肝転移と診断した。HER2 過剰発現が確認されたためtrastuzumab を開始したところ，黄疸の改善と腫大リンパ節の縮小を認めた。黄疸を伴うびまん性肝転移に対してtrastuzumab 単剤投与が著効したStage IV 乳癌の1 例を経験したので，若干の考察を加えて報告する。

症例は55 歳，女性。右乳腺腫瘤を主訴に当院を受診され，精査したところ両側乳癌［Rt: ABCDE，T3N1M0，ER （－），PgR（－），HER2: 3＋，Stage IIIA; Lt: C，T2N0M0，ER（－），PgR（－），HER2: 1＋，Stage IIA］と診断された。NAC（EC followed by docetaxel）を施行し効果がPR であった。手術（Rt Bt＋Ax，Lt Bp＋Ax）を施行し，病理では両側ともに組織学的治療効果はGrade 1b であった。術後は左残存乳房に対する放射線治療を行い，経過観察していた。術後9 か月目に肝転移が出現し，weekly paclitaxel＋trastuzumab を12 コース施行しPR を得た後，trastuzumab で単剤投与を継続していた。術後19 か月目に小脳転移を認め，腫瘤摘出およびgamma─knife を施行した。術後26 か月目に新たな小脳転移が出現し，再びgamma─knife を施行。さらに肝転移もPD となりvinorelbine＋trastuzumab に変更し，肝転移はCR であった。術後45 か月目に前回治療部位の近傍に小脳転移が出現しgamma─knife を行った。術後59 か月目に肺転移を認め，lapatinib＋capecitabineに変更し，30 か月（術後89 か月目）経過したが脳・肝・肺転移ともにPR を維持している。

症例は46 歳，女性。42 歳時に右乳癌（T4bN0M0，Stage IIIB）のため手術（Bt＋Ax）を施行した。病理組織検査では，浸潤性乳管癌（乳頭腺管癌），n（－），ER（＋），PgR（＋），HER2（1＋）であった。術後薬物療法はゴセレリン＋タモキシフェンを2 年間，その後はタモキシフェンを内服していた。術後フォローアップのCT 検査，MRI 検査で右副腎腫瘍を認めた。その他に転移を疑う所見はなかった。確定診断と治療を兼ねて腹腔鏡下右副腎摘出術を行った。病理組織検査では乳癌の転移と考えられ，ER（＋），PgR（＋），HER2（0）であった。術後，高用量トレミフェンに変更し内分泌療法を行っている。術後約2 年4 か月経過するが，再発なく経過している。副腎転移は全身転移の一部として乳癌終末期にみられることが多く，孤立性の乳癌副腎転移は非常にまれである。孤立性の乳癌遠隔転移に対し外科的切除，薬物療法を組み合わせて行うことで，長期生存を得られることがあるのではないかと考えられた。

症例は54 歳，女性。左乳癌に対して術前化学療法施行の後に，Bp＋Ax を施行した。術後診断は，硬癌，pT3N1M0，Stage IIIA, ER（＋），PgR（＋），HER2: 0 であった。残存乳房照射と補助療法としてアロマターゼ阻害剤の内服を開始した。術後18 か月で骨転移が出現し，ホルモン剤の変更とbisphosphonate 製剤の投与を行うも，術後28 か月に後腹膜転移，両側水腎症と肺転移を来し，capecitabine を開始した。腎機能が保たれていたため，ステント留置や腎瘻造設は施行していない。投与開始後4 か月で両側水腎症は消失し，腫瘍マーカーも正常化した。現在まで32 か月間capecitabine を継続し，水腎の増悪はみられていない。

症例は50 歳，女性。右乳房腫瘍を自覚し来院。触診にて右乳房に2 cm の弾性硬の腫瘤を触知した。針生検に浸潤性乳管癌の診断であった。遠隔転移は認められず，右乳癌（T2N0M0＝stage IIA）の診断で，術前化学療法としてEC×4 回（E:90 mg／C: 600 mg／m2／tri─weekly）とTC×4 回（T: 75 mg／C: 600 mg／m2／tri─weekly）を行った。75％の縮小効果を認めPRであった。その後，乳房扇状部分切徐術＋腋窩リンパ節郭清術（level II）を施行。術後残存乳房に対し放射線療法を行った。術後6 か月目の検査で，右鎖骨上リンパ節転移を認めた。一次化学療法としてnab─paclitaxel の投与を行った。8 回施行後には超音波検査，CT 検査にて右鎖骨上のリンパ節転移巣は消失しCR を得た。nab─paclitaxel 投与中の有害事象はGrade 3 以上のものはなく，外来化学療法室で安全に投与することができた。nab─paclitaxel は，転移・再発乳癌に対して有用である可能性が示唆された。

症例は41 歳，女性。右乳癌（T3N3cM0，Stage IIIc）に対して，2004 年3 月29 日に右乳房切除および腋窩リンパ節郭清が施行された。2008 年1 月に多発骨転移や左腸腰筋などにて再発し，2010 年5 月ごろより右前胸部にも局所再発を来し，後に潰瘍形成した。12 月2 日未明に呼吸苦を自覚し当院受診。胸壁局所再発の胸膜浸潤による開放性気胸の診断で入院となった。胸腔内と局所再発創それぞれを陰圧ドレナージした。その後全身状態が安定したため，12 月22 日に胸壁切除再建（有茎広背筋皮弁）を施行した。術後経過は合併症なく経過し，2012 年1 月6 日に当科退院した。遠隔転移が認められる症例であっても予後がある程度期待できれば，QOL 改善のために上記手術は有効な選択肢の一つになり得ると考えられる。

症例は58 歳，女性。45 歳時，他院にて右乳癌に対し胸筋温存乳房切除術を施行（T2N2M0，stage IIIA，ER＋，PR＋，HER2 0）。術後タモキシフェンを内服するも骨転移が出現，その後肺転移も出現し加療中に当院転院となった。治療中肝転移が出現，各種ホルモン療法，CEF 療法，パクリタキセル単剤を含む計5 種の化学療法が無効となり，術後13 年目に肺転移の増大による呼吸苦が出現した。六次化学療法としてゲムシタビンを導入することとし，パクリタキセル単独投与は無効であったため，ドセタキセルを併用薬とした。血液毒性により減量投与となったが肺転移は縮小し，腫瘍マーカーにも著明な低下がみられた。副作用としてはgrade 2 の神経毒性がみられているが，QOL を維持したまま外来投与継続中で現在まで14 か月間進行はみられていない。乳癌再発症例の治療において，ゲムシタビンは有力な選択肢である。また，併用薬選択の際に未投与のタキサンを選択することが奏効の可能性を高めると考える。

癌の治療において胸水や腹水のコントロールに難渋することが多く，排液しても再び貯留し完治は困難である。骨髄由来免疫抑制細胞（MDSC）は未熟な骨髄細胞で，癌組織やリンパ節や末梢血中に見いだされる免疫抑制細胞で癌の進展に伴う免疫抑制と炎症に密接に関係するとされるが，胸水や腹水中に存在していることは知られていない。対象は，癌患者222 症例と健常成人18 人である。そのうち，腹水を伴う胃癌1 例，胸水を伴う乳癌2 例，腹水を伴う乳癌1 例，卵巣癌3 例であった。方法は末梢血と胸腹水中の単核球を分離し，flow cytometry にてMDSC（ CD11b＋CD14－CD33＋） を測定した。血中のMDSCの化学療法による変動は，MDSC が低下した症例ではCR 3 例，PR 9 例，SD 1 例，PD 1 例であり，MDSC が上昇した症例ではCR 1 例，PR 2 例，SD 3 例，PD 3 例であった。胸腹水中のMDSC は血中MDSC と関連していた。このように，末梢血中，胸腹水中のMDSC 値は化学療法の臨床効果と関連して変動すると推測される。

目的: 切除可能Stage II，III（non─T4）食道癌に対する化学放射線療法の治療成績について検討する。対象と方法: 2005年4 月～2010 年12 月に臨床診断Stage II，III であった食道癌93 例のうち5─FU，CDDP（FP）を用いた化学放射線療法を施行した20 例を対象とした。結果: 化学放射線療法後の評価はCR 13 例（65％），PR が3 例（15％）であり，奏効率は80％であった。CR 症例と非CR 症例でリンパ節転移，術前Stage に有意差を認めた。手術群と化学放射線療法群では，無再発生存率，　5 年生存率に有意差は認めなかった。CR 症例，非CR 症例の5 年生存率は，CR 群71.6％，非CR 群で22.2％（p＝0.04）とCR 群で有意に高い結果であった。結語: Stage II，III 食道癌における化学放射線療法は手術と比較し，遜色なくハイリスク症例，手術拒否例に有用な治療法である。

目的: 進行再発食道癌に対する二次治療以降の治療方針については，定まったものがない。今回，進行再発食道癌患者の二次治療以降の治療の一つとして，Docetaxel（DOC）＋Nedaplatin（CDGP）化学療法の有用性を検討した。対象と方法:2009～2011 年の間に，当院でDOC＋CDGP（DOC 60 mg／m2，CDGP 70 mg／m2）を4 週ごとに投与した進行再発食道癌患者9 例を対象とし，有害事象，治療効果をretrospective に検討した。結果: 有害事象は非血液学的毒性でGrade（G）4 は認められず，血液学的毒性では好中球減少（G4），貧血（G3）が認められたが治療により改善した。治療効果はSD，PD がそれぞれ3 例，6 例であった。DOC＋CDGP 療法開始後の，TTP，OS の平均値は，それぞれ4.3 か月，8.1 か月であった。考察: DOC＋CDGP 化学療法は安全性，有効性に関して，他のレジメンに劣らない有用なレジメンと考えられた。

実地臨床におけるリンパ節転移陽性食道癌に対する術後5─FU＋cisplatin（FP）療法の意義についてretrospective に検討した。初回治療として治癒切除を行い，組織学的にリンパ節転移陽性であった食道扁平上皮癌37 例を対象。FP 施行群と非施行群の間で背景因子，予後を比較検討した。また，FP 施行群における完遂率，有害事象についても検討した。FP 施行群13 例，FP 非施行群24 例。両群間に年齢，性別，占拠部位，リンパ節郭清個数，リンパ節転移個数に有意差を認めなかったが，FP 施行群のほうが3 領域郭清の頻度が高く（p＝0.04），手術リスクが低い傾向であった（p＝0.06）。無再発生存期間（p＝0.46）に有意差を認めなかったが，全生存期間はFP 施行群のほうが良好な傾向であった（p＝0.06）。FP 施行群の4 例（31％）にGrade 3 の有害事象を認め，治療完遂率は77％であった。少数例での検討ではあるが，実臨床においてリンパ節転移陽性食道癌に対する術後FP 療法は再発予防に寄与しない可能性がある。

食道・胃癌における手術症例やPEG 造設不能非切除症例など，腸瘻栄養は周術期管理，全身状態改善，化学放射線療法完遂に有用であることが示唆されている。しかし，腸瘻チューブは外形が細く消化管内視鏡によるアクセスが困難であるため，チューブ閉塞や逸脱に対する対策が必要である。当科では，2007 年1 月～2011 年12 月の5 年間で胃癌40 例と食道癌29例，計69 例に腸瘻造設術を施行した。腸瘻チューブ入れ替えを要するチューブ閉塞は7 例（10.1％），チューブ逸脱は9 例（13.0％）に認めた。これらの症例のうち14 例（87.5％）はinterventional radiology（IVR）法にて再挿入し得たが，2 例は瘻孔閉鎖によりガイドワイヤー挿入が困難であったため，腹腔鏡下に腸瘻再造設術を施行した。腸瘻チューブは閉塞や逸脱に対する対策が必要である。IVR 下に再挿入困難な症例に対しては，腹腔鏡下腸瘻再造設術が有効な手段である。

今回われわれは，食道癌術後肺転移に対してFP 療法が著効（PR）後PD となり，docetaxel（DOC）併用S─1 投与にてSD を維持，その後RFA を施行したが再燃し，放射線治療を施行して奏効した症例を経験したので報告する。症例は，現在55 歳，女性。他院にて食道癌（Lt，2 型，t3，n1，ly0，v2，M0，Stage III）に対し右開胸開腹食道亜全摘術を施行。1 年後に肺転移が認められFP 療法を7 か月で計5 コース施行。一時PR となるもPD となり当科紹介。DOC 併用S─1 化学療法を13 か月で合計14 コース施行した。一時CT にて肺転移は軽度縮小していたが再燃。その後CT ガイド下ラジオ波焼灼術（RFA）を他院で施行したが，5 か月後のCT にて再度肺転移巣は増大したため，計60 Gy の放射線治療を施行した。単純X線では，照射終了5 か月後に腫瘤影は縮小し瘢痕化が出現。約2 年後の現在は瘢痕を残すのみとなっている。CT では，照射終了後2 か月で肺転移は縮小しはじめ，7 か月後は瘢痕のみとなり，約2 年後の現在も瘢痕のみで大きな変化はない。現在も緩和ケア科へ通院中だが，肺病変による症状はなくQOL を維持したまま通院経過観察中である。食道癌は放射線感受性が比較的高い疾患であり，肺転移に対しても経過観察にて他の部位に病変が出現しない単発例などで，照射範囲が限定され照射後の肺炎などによる生命危険が起きない程度であれば，積極的に適応を考慮すべきと思われた。

食道癌cStage I（T1bN0M0）に対し，根治的放射線化学療法が奏効し制御良好な2 症例を経験したので報告する。症例1: 70 歳，男性。胸部下部食道癌（0─IIc 型，扁平上皮癌）指摘。造影CT・PET─CT で明らかな転移なくcT1bN0M0 と診断。根治的放射線化学療法として5─FU 250 mg／m2＋CDDP 5 mg／m2 の5 日間× 6 週間投与，放射線治療2 Gy × 30 回の計60 Gy 照射を行い，内視鏡検査で病変の消失を認めた。症例2: 78 歳，男性。胸部上部食道癌（0─I＋IIb 型病変，扁平上皮癌）と早期胃癌の重複癌と診断。造影CT，PET─CT で明らかな転移は認めず。食道癌，胃癌同時切除は耐術能なしと判断し，根治的放射線化学療法を行った。治療後の内視鏡検査で食道病変の消失を確認し，胃癌に対し胃切除術を行った。結論: cStageI の食道癌に対する放射線化学療法の第II 相試験においては，完全奏効率（％ CR）87.5％，4 年生存率80.5％と良好な成績をあげており，放射線化学療法は有用な治療であると考えられる。