癌と化学療法

当教室では，樹状細胞（DCs）ワクチン療法の基礎研究および臨床研究を行ってきた。これには多量のDCs が必要であるが，担癌患者から誘導したDCs はその数，ワクチン効果が一定ではなく，安定したDCs の供給が課題である。2006 年に多様な細胞分化能力と無限増殖能力を併せもつiPS 細胞が樹立され，2009 年にはiPS 細胞由来DCs（iPSDCs）の分化誘導が報告された。今回われわれは，腫瘍抗原（TAA）遺伝子導入iPSDCs を分化誘導し，その抗腫瘍効果を中心に従来の骨髄細胞由来DCs（BMDCs）と比較検討した。方法: マウスiPS 細胞からTAA 遺伝子導入DCs を分化誘導し，抗原提示細胞としての機能を比較検討した。抗腫瘍効果については，51Cr─release assay および皮下腫瘍モデルで評価した。結果: TAA 遺伝子導入iPSDCs は，BMDCs と同等の抗原提示細胞としての機能を認め，抗腫瘍効果においても同等であった。結語: 腫瘍抗原遺伝子導入iPSDCs はBMDCs と同等の機能，抗腫瘍効果を認めた。今後は臨床応用をめざし，さらに研究を進めていく。

乳癌に対する術前化学療法の効果と，生体への侵襲程度をindoleamine 2, 3─dioxygenase（IDO）の発現程度から比較検討した。術前化学療法を施行した27 症例を対象とし，化学療法施行前，EC 終了時，wPac 終了時，化学療法終了3 週間後，手術終了時より4 週間後に採血した。得られた血漿について，HPLC を用いてtryptophan（Trp）とkynurenine（Kyn）を測定した。奏効率77.8％，臨床的有用率77.8％，腫瘍の縮小率は平均58.9±41.1％であった。最終的にpathological completeresponse（pCR）を得た症例は5 例（18.5％）であった。すべての症例で，Trp／Kyn ratio は化学療法開始後に有意に低下し，手術終了後に化学療法終了前のレベルまで回復した。Trp／Kyn ratio は腫瘍の縮小率や奏効率，臨床的有用率，有害事象の発生と相関しなかった。pCR 症例とその他の症例の間にTrp／Kyn ratio の差を認めなかった。

背景: エリブリンは，非タキサン系の新規微小管ダイナミクス阻害剤である。承認から2 年近くが経過し，臨床的薬剤特性が明らかとなってきている。当院使用症例40 例を乳癌サブタイプ分類から検討した。対象と方法: 本剤にて治療を行った40 例を対象とし，有効性について奏効率（ORR），クリニカルベネフィット率（CBR），治療成功期間（TTF）を指標とし，ER，PR，HER2，Ki67 の発現状況からサブタイプに分類し検討した。結果: 全体のORR は35.0％，CBR は42.5％であった。ORR は，すべてのサブタイプでほぼ同等であった。一方でearly─line 使用症例は，late─line 症例と比較しTTF を延長していたが（p＝0.001），サブタイプ別では差を認めなかった。有害事象でも，サブタイプによる差はなかった。結語: 乳癌サブタイプによるエリブリンの有用性・忍容性の相違は認められなかった。しかしながらearly─line で使用することで，高い治療効果が期待できることが示唆された。

大腸癌に対する癌ワクチンとしての特性をもつHLA─A24＊拘束性ペプチドワクチンが同定され，大腸癌特異的ワクチンRNF43 およびTOMM34 とUFT＋Leucovorin（LV）併用療法の臨床試験を行った。重篤な有害事象を認めず安全に施行でき，RNF43 とTOMM34 両方のCTL 反応を認めた症例は，RNF43 またはTOMM34 いずれか一方のCTL 反応を認めた症例に比べ長期生存を得た。より多くの免疫反応を得るために新しい臨床試験を計画した。進行再発大腸癌患者に対し，複数のペプチド（RNF43，TOMM34，FOXM1，MELK，HJURP，VEGFR1，VEGFR2）を用いたワクチン療法を開始している。

はじめに: 大腸癌術後の補助化学療法として，mFOLFOX6 を施行した患者の宿主状態と有害事象の発現頻度との関連をみた。対象と方法: 対象はmFOLFOX6 療法を施行した大腸癌患者（術後補助化学療法）17 例である。男女比7：10，年齢62（32～75）歳，治療回数は12（4～12）回であった。身体・栄養・免疫状態の指標は，年齢，performance status（PS），body mass index（BMI），serum albumin（Alb），小野寺指数（PNI），controlling nutritional status（CONUT），Glasgowprognostic score（GPS），顆粒球／リンパ球比（G／L），好中球数，total lymphocyte count（TLC）を選択し，有害事象の発現頻度（重症度で最高Grade 2 以上）を全有害事象，消化器症状以外，消化器症状に大別し，治療前の宿主状態との関連についてみた。結果: 全有害事象および消化器症状以外は11 例（64.7％）にみられ，PNI 45 未満で高率であった（p＜0.05）。その他の指標との関連はみられなかった。消化器症状は4 例（23.5％）にみられたが，いずれの指標との関連はみられなかった。結語: PNI 45 未満の患者において，大腸癌補助化学療法中の有害事象を多く認めた。mFOLFOX6 による補助化学療法の安全な施行には，栄養サポートも必要である。

乳癌の晩期再発症例の病態・予後を明らかにし，再発時の侵襲程度をindoleamine 2, 3─dioxygenase（IDO）の発現程度から検討した。術後5 年以上を経過した32 症例を対象とした。再発・転移が発見された時に採血を行い，HPLC を用いてtryptophan（Trp）／kynurenine（Kyn）ratio を測定した。転移・再発病変が局所治療可能な症例を局所治療可群とし，その他の晩期再発乳癌を局所治療不能群として臨床病理学的因子と比較検討した。平均年齢は56.8 歳。再発までの期間は5.0～21.4年であり，10 年以内の再発症例が多かった。ホルモン受容体陽性症例が32 症例中30 症例。局所治療可能群は12 例，局所治療不能群は20 例であり，全身療法が必要な症例が多かった。晩期再発後の累積生存期間は，局所治療可能群が局所治療不能群に比べて有意に長かった。観察期間の中央値は4.5±2.3 年。Trp／Kyn ratio は局所治療不能群に比べて局所治療可能群が有意に高く，Trp／Kyn ratio が高いほど再発後の生存期間が長かった。

当院で外科手術および補助化学療法を施行した70 歳以上の高齢者大腸癌患者62 例を対象とし，全生存期間（OS）ならびに無病生存期間（DFS）の解析と有効性を示す症例の探索を行った。術後補助化学療法には5′─DFUR，UFT およびUFT／LV といった経口抗癌剤を用い，全症例に免疫賦活剤であるPSK を併用した。全症例の治療成績は3 年OS 83.4％，3年DFS 78.6％であり，化学療法剤ごとで差は認められなかった。次に各種臨床検査値について，中央値をカットオフ値として高値および低値群で単変量解析を行ったところ，CEA およびCA125 で有意であった。さらに多変量Cox 回帰分析を実施したところ，術前CEA 値のみ有意となった。そこで術前CEA 4.0 ng／mL をカットオフ値として層別解析を実施したところ，術前CEA 値が高い症例では低い症例に比べて約8 倍予後が増悪する可能性が示された。したがって，このような症例に対してはより強力な抗腫瘍効果を有するレジメンを検討するのが望ましい。

2005 年7 月～2012 年9 月に当院において，評価可能病変をもった172 例の進行再発乳癌患者に免疫療法または温熱療法を施行した。clinical benefit case を有効と判定し30 例（17.4％）であった。樹状細胞の有効率が27.5％と最も高かった。また，免疫単独群の有効は1 例（7.7％）であったが，免疫療法に温熱を併用した群では有効は100 例中26 例の26.0％で，3倍以上の効果が得られた。温熱単独ではわずか3 例（5.1％）であった。有効30 例を詳細に検討すると23 例は標準治療の追加変更はないため，開始された温熱・免疫療法が有効に寄与したと考えられる。転移部位について検討すると温熱のみで有効となった3 例の転移部位は皮膚と近位リンパ節で，比較的狭い範囲の局所再発であった。免疫のみで有効となった1 例は肺転移と癌性胸膜炎であった。残りの19 例は肝・骨・肺・脳などの重要実質臓器に多発転移をもつ重篤症例であり，有効となるには全例温熱と免疫療法の併用を要した。

近年，膵癌に対する集学的治療の一つとして免疫細胞療法が試みられているが，腫瘍免疫逃避機構の存在が大きな障壁となっている。その要因の一つとして，癌細胞膜上のMHC class I related chain A（MICA）発現の減少および可溶性MICAの出現が重要であると考えられている。gemcitabine（GEM）には，殺細胞効果以外に腫瘍上のMICA の発現を増加させる作用があることが報告されており，今回GEM を用いた術前化学療法施行症例でのMICA の発現効果，MICA のリガンドであるNKG2D を発現しているリンパ球およびCD16（NK 細胞，γδT 細胞など）陽性リンパ球の浸潤を検討した。術前化学療法（GEM＋S─1）施行群は，非施行群に比べて腫瘍上でのMICA 発現，腫瘍周囲でのNKG2D およびCD16 陽性リンパ球の浸潤が高率に認められた。術前化学療法にGEM を用いることは腫瘍のMICA の発現を増強し，免疫担当細胞を活性化させる可能性が示唆された。今後は可溶性MICA の制御を行う工夫が重要である。

Stage IV 大腸癌における術前好中球・リンパ球比（neutrophil─to─lymphocyte ratio: NLR）の予後予測因子としての有用性を検討した。術前化学療法施行例および穿孔例を除く当科で手術を施行したStage IV 大腸癌のうち術前NLR が判明している130 例を対象とした。術前NLR を算出し，cut off 値を3 に設定。低値群（n＝61）と高値群（n＝69）に分類し，臨床病理学的因子や予後との相関を検討した。NLR 別の2 年生存率（生存期間中央値）は，低値群58.1％（38.0 か月），高値群43.5％（22.3 か月）で，高値群が有意に予後不良であった。単変量解析では，NLR 高値，腹膜播種，根治度C，組織型（非分化型），転移臓器数2 以上が有意に予後不良であり，多変量解析ではNLR，根治度，組織型，転移臓器数が独立した予後因子であった。Stage IV 大腸癌における術前NLR はバイオマーカーとして有用である可能性が示唆された。

2005 年7 月～2012 年9 月に当院において，評価可能病変をもった226 例の進行再発大腸癌患者に免疫療法または温熱療法を施行した。clinical benefit case を有効と判定し30 例（13.3％）であった。樹状細胞の有効率が23／122（18.9％）と最も高かった。また，免疫療法単独の有効が14 例中2 例（14.3％）であったのに対し，免疫療法に温熱を併用した群では有効は161 例中26 例の16.1％と上昇していた。温熱単独ではわずか2 例（3.9％）であった。すべての部位における完治症例は5 例で，そのうち4 例は温熱と樹状細胞とリンパ球のすべてを併用した症例であった。温熱単独および免疫単独で有効になったのは，肝転移のみの症例でいずれも2 例であった。残りの26 例中25 例の有効例は肝・肺などの重要実質臓器への多発転移症例であり，これらはすべて温熱と免疫療法の併用を要した。

胸腔鏡下食道切除術（以下，本術式）は本邦で広く行われているものの，術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy:NAC）の本術式の治療成績に及ぼす影響についての報告は少ない。今回，NAC の胸腔鏡下食道切除例の周術期治療成績について検討を行った。2005 年1 月～2012 年12 月までの本術式施行例のうち，治療開始前の進行度がcStage II／III であった129例（NAC＋群54 例，NAC－群75 例）を対象とした。NAC＋例では手術時間・胸部操作時間が有意に長く，総出血量・胸部出血量ともに少なかった。郭清リンパ節個数は差がなく，術後合併症の発症頻度にも差がなかった。本術式は，術前化学療法施行後でも安全に施行可能である。

JCOG9907 試験の報告以降，Stage II，III の進行食道癌では術前補助化学療法後根治手術の施行が標準治療となりつつある。一方で局所進行症例または多発リンパ節転移例には，より強力な補助療法が求められている。当科ではこのような高度進行食道癌症例に対して，cisplatin と5─FU の2 剤に加えてdocetaxel を加えたDCF 療法を選択的に施行している。2010 年1 月～2012 年12 月の期間に，術前補助化学療法後に手術を施行した胸部食道癌症例が53 例であった。化学療法のレジメンは基本的にはFP 療法を行い，局所進行あるいはリンパ節転移多数例に対してDCF 療法を行った。症例の内訳はFP 群 43 例，DCF 群 7 例で他症例は1，2 コース目でレジメン変更した。grade 3 以上の有害事象はFP 群12／43（27.9％）例，DCF 群7／7（100％）例。DCF 群は好中球減少が必発だが，重篤な有害事象ではなかった。DCF 群は1 例を除き根治切除でき，有効な術前化学療法となり得ることが示唆された。

背景: Stage IV 胃癌は化学療法が治療の主体となるが，化学療法に奏効する症例は予後の改善が期待できると考えられ，当科では切除可能となった時点で胃切除術（conversion gastrectomy）を施行している。対象と方法: 2008 年10 月～2012 年12 月までにStage IV 胃癌と診断され，化学療法後に胃切除術を施行した20 例を対象とした。非治癒因子，臨床的治療効果，R 因子，組織学的効果で群分けし，手術時からの生存期間をretrospective に検討した。結果: 全体の生存期間中央値は18.0か月であった。非治癒因子では単独／2 因子が16.3／22.0 か月（p＝0.18），SD／PR が22.0／18.0 か月（p＝0.64）であったが，Grade 0，1a／1b─3 が16.3／47.8 か月（p＝0.04）であり，R0／1─2 が47.8／14.1 か月（p＝0.04）と有意差を認めた。結語: 化学療法の組織学的効果が高く，R0 切除を達成し得た場合に予後の改善が得られると考えられた。

当院では2007 年からStage IV と診断された胃癌に対しては，まず化学療法を行い，その後にR0／1 手術が可能となった症例に対して手術を行っており，この治療戦略について検討した。対象は2007～2012 年までのStage IV 胃癌46 例で，化学療法後R0／1 手術を行ったNAC 群（19 例）と化学療法を継続したCx 群（27 例）に分類し検討した。さらに2001～2006年の術前化学療法のないStage IV 胃癌でR0／1 手術となった症例をOPE 群（36 例），R2 手術となった症例をNC 群（43 例）としこれらとも比較検討した。化学療法はS─1＋CDDP またはS─1＋DOC を行った。病勢制御率は72％で，手術への移行率は肝転移53.8％，傍大動脈リンパ節転移62.5％，腹膜転移29.4％，T4N2 100％，遠隔転移0％であった。生存比較ではNAC群／OPE 群／Cx 群／NC 群の順に，2 年生存率が69％／55％／0％／20％で5 年生存率が35％／30％／0％／5％であった。

背景: 術前補助化学療法は有望な試験治療の一つである。しかしながら，術前化学療法施行後の胃切除術の有効性や安全性については未だ十分には検討されていない。対象および方法: 2002 年12 月～2011 年5 月の期間に術前化学療法後に根治的胃切除術を施行した45 例を対象とした。本検討では，Clavien─Dindo 分類を用いて術後合併症を評価した。結果: 年齢中央値は63 歳，術前化学療法のレジメンはPTX＋CDDP 療法が23 例，S─1＋CDDP 療法が20 例，S─1 単剤およびCPT─11＋CDDP が各1 例であった。手術は幽門側胃切除6 例，胃全摘術が39 例，手術時間の中央値268 分，術中出血量の中央値は249.5 mL であった。grade 2 以上の手術合併症は12 例に認められた。内訳はgrade 3a 吻合部出血2 例，grade 2 腹腔内膿瘍1 例，grade 2 膵液漏が9 例であった。手術死亡はなかった。結論: 術前化学療法施行後の症例でも安全に根治的胃切除術が施行できる可能性が示唆された。

近年，肛門温存手術の風潮に伴って，術前化学放射線療法（chemoradiotherapy: CRT）後の残存癌の肛門側への分布の把握がますます重要となっていると考えられるが，CRT 後の下部直腸の肛門側への分布を詳細に検討した報告は未だに少ない。今回われわれは，CRT 後の下部直腸進行癌の病理組織学的な至適な切離部位を明らかにすることを目的とした。病変下縁がRb にかかるcT3─4，cN0─3，M0 の下部直腸進行癌に対してCRT が行われた36 例を対象とした。CRT regimen はCPT─11（80 mg／m2）とS─1（80 mg／m2／day）であり，計45 Gy（1.8 Gy／day×25 day）の放射線が同時照射された。また，手術はCRT 終了の6～8 週間後に行われた。CRT 後の下部消化管内視鏡所見と切除固定標本から腫瘍の肉眼型を0─II like 型，2 型，5 型に群別した。摘出した下部直腸の切除標本を病理組織学的にレビューし，残存癌および周囲の線維化組織を固定標本写真上にマッピングして上記で群別した肉眼型ごとの臨床病理学的因子および分布の特徴を解析した。肉眼型は0─II like 型16 例，2 型15 例，5 型が5 例であった。組織学的には3 例（8.3％）にpCR が得られていたが，多くの症例で病変深層に癌が残存し，病変浅層のみに癌が残存する症例は認めなかった。また，0─II like 型と2 型を比較すると，線維化組織および残存癌の範囲ともに0─II like 型で有意に小さいという結果であった（p＜0.05）。残存癌の広がりに関しては，2 型で腫瘍の肉眼的境界の周囲に限局していたのに対し，0─II like 型では腫瘍の肉眼的境界から，より肛門側に散在性に分布する傾向を認めた。CRT は腫瘍範囲の縮小には有効であるが，側方および深部方向の残存癌には注意が必要である。腫瘍の肉眼型により側方方向の癌の分布が推測できる可能性が示唆された。

背景と目的: 治癒切除が得られなかった大腸癌の成績は良好とはいい難い。術前化学療法（NAC）により治癒切除率を上昇させ，再発率を低下できる可能性があり，当科ではいわゆるmarginally resectable な高度進行大腸癌に対し，NAC を推奨している。進行大腸癌に対するNAC の治療方法，成績を報告する。対象と方法: 当科でNAC を施行した進行大腸癌10 例を対象とした。レジメンはFOLFIRI─3 に分子標的治療薬を組み合わせて4～8 コース施行し，終了後4～6 週で根治術を施行した。結果: 画像上の治療効果は，CR 0 例，PR 5 例，SD 5 例で，PD は1 例も認めなかった。9 例でR0 の手術が施行され，組織学的治療効果はgrade 1a 5 例，1b 3 例，2 が2 例であった。全例生存中であり，2 年無再発生存率が62.2％と良好な成績が得られた。結語: 少ない症例で短い観察期間ではあるが，NAC の施行により進行大腸癌の切除率を上げ，再発率を下げられる可能性が示唆された。

今回われわれは，当施設において2009 年10 月～2012 年12 月に施行された切除可能転移巣を有するStage IV 進行大腸癌15 例に対して術前補助XELOX±bevacizumab（BV）療法を施行した。XELOX＋BV 併用療法9 例，XELOX 療法を6 例に施行した。全症例の投与サイクル中央値は4 コース，奏効率は73.3％，全症例にR0 手術が施行された。治療期間内にGrade3 以上の高度有害事象は認めなかった。また，特記すべき周術期合併症は認めなかった。観察期間中央値は670 日で無病生存期間（DFS）中央値は522 日であった。今回，われわれが検討した切除可能転移巣を有するStage IV 進行大腸癌に対する術前補助XELOX±BV 療法は特記すべき周術期合併症もなく，術後早期再発抑制効果を含めた効果，安全性に関して満足できる治療法である可能性が示唆された。

切除可能膵癌に対する標準治療は，手術先行＋術後補助化学療法とされるが，企図治療どおりに治療資源が投入できた場合の2 年推定生存率が50％弱と不良である。さらに実際には，治療企図例のなかに治療開始後の非切除因子や化学療法遂行不能例があり，企図例全体では実生存率はより低いと考えられる。膵癌に対する術前治療は，未だ探索的検討のみであり，有効性は十分明らかにされていない。切除企図膵癌に対する術前GS 療法の有効性を明らかにする。2006～2012 年に，当科で切除企図後に治療開始した241 例中，治療前画像で主要動脈への浸潤を疑う切除境界膵癌は83 例で，本邦手術適応（門脈合併切除を許容）からみた「切除可能・切除企図膵癌」は158 例であった。そこから，術前GS 療法（N 群）39 例を手術先行（S 群）93 例と比較した。生存期間を主評価項目，R0 切除率・真のR0 率（R0 かつ術後腫瘍マーカー正常化）・N0 率を副次評価項目として両群をretrospective に比較した。年齢，性別，腫瘍主座に両群で有意差を認めなかった。切除率は，N 群36 例（92％），S 群80 例（86％）で有意差はなかった（p＝0.31）。非切除例を含む，intention─to─treat 解析での全生存期間中央値はN 群39.4 か月でS 群20.8 か月に比べ有意な延長を認め，2 年生存率はN 群74.9％，S 群46.6％であった（p＝0.0009）。R0 切除率・真のR0 率・N0 率はいずれも，N 群（各85，69，44％）でS 群（各72，48，24％）に対して高率に達成されていた（各々p＝0.11，p＝0.028，p＝0.022）。術前GS 療法は，本邦の標準的な手術適応で切除を企図した場合に切除機会を減じることなく，生存期間を延長する可能性が示唆される。現在，厚生労働科学研究費の補助を受け，膵癌術前化学療法としてのGS 療法の第II／III 相試験（Prep─02／JSAP─05）: 全国多施設共同ランダム化比較試験（UMIN─No. 000009634）で検証を開始している。

目的: potentially resectable（PR）膵癌，borderline resectable（BR）膵癌のNAC およびNAC─RT の効果を判定すること。対象: 術前加療を受けた27（PR 膵癌14，BR 膵癌13）例を対象とした。術前化学療法内容は，NAC 15 例，NAC─RT12 例であった。結果: RECIST 評価による抗腫瘍効果判定で，PR 10 例（37％），SD 11 例（41％），PD 6 例（22％）であった。PD 理由は全例局所増大であった。PR 膵癌とBR 膵癌における根治切除率は，PR 膵癌57％，BR 膵癌38％であった。手術拒否以外の非切除理由は，PR 膵癌において腫瘍増大が4 例，腹膜播種1 例であり，BR 膵癌で腫瘍増大2 例，繰り返す重篤な胆管炎・膵炎によるものが2 例であった。PR 膵癌の根治手術症例8 例中，最終病理診断にてダウンステージが得られた症例は3 例あり，アップステージは1 例であった。2 例に組織学的リンパ節転移を認め，2 例に術後4 か月に腹膜播種を認め，また，術後3 年以上生存症例は1 例あった。BR 膵癌の根治手術症例5 例中4 例にダウンステージ，1 例にアップステージを認めた。組織学的効果として，Evans 分類のII a が1 例あった。5 例中3 例に再発を認めており，再発形式はリンパ節転移，肝転移，腹膜播種であった。再発を認めていない2 例において3 年以上無再発生存中である。まとめ: NAC／NAC─RT により，組織学的にダウンステージングを得られた症例もあり，膵癌術前加療を行う有用性が示唆された。しかし，加療後腫瘍増大により切除不能となった症例や加療後早期に再発した症例もあり，今後，予後を含めたさらなる症例の蓄積が必要である。

5─アミノレブリン酸（ALA）の代謝産物であるprotoporphyrin IX（PPIX）の特性を利用した光力学診断法（photodynamicdiagnosis: PDD）に基づいて，細胞診への応用の可能性を検討した。この原理を基礎的方法で確認した後，胆道癌症例で臨床的に胆汁細胞診を試みた。細菌の混在によるfalse─positive を回避するため，独自に開発したシステムを本法に導入した。これにより，photodynamic cytodiagnosis（PDCD）における有用性が期待される結果が得られた。

胃癌の異時性孤立性肝転移症例4 例に肝動注療法を行い，その後それ以上の再発がなければ手術，ラジオ波焼灼術（RFA）を追加して予後の改善を図ったので報告する。症例は69～79 歳，男性4 人。胃癌はStage IA 2 例，IB 1 例，IIIA が1 例。画像上，再発診断までの期間は7，10，31，60 か月であった。その後，全身化学療法を追加されたがPD となった症例が2 例，RFA を施行された症例が1 例であった。術前の肝動注療法（HAI）はポート埋め込みの上，毎週5─FU（500～750mg）を投与した症例が1 例，残りの3 例はポート埋め込み，または一過性のチューブ留置の上，短期高用量の5─FU（6,000mg／週）持続投与（短期動注）を3～4 回施行した。効果はPR 3 例，NC が1 例であった。2 例は摘出，1 例はRFA，1 例は摘出後別の箇所にRFA を追加した。全例に術後のHAI を施行した。結果2 例は12，21 か月無再発生存中。1 例は前立腺癌が新たに判明，骨盤内リンパ節転移，坐骨転移が生じたが22 か月外来にて通院中。最後の1 例は肝動脈支配でない残肝に再発したがHAI を追加しながら，36 か月外来通院中である。HAI を中心とした集学的治療は胃癌肝転移に有効と思われた。

目的: S─1 補助化学療法後の再発症例におけるhuman epidermal growth factor receptor 2（HER2）の陽性割合，臨床病理学的特徴，予後を検討した。対象および方法: 2002 年3 月～2010 年6 月に，D2 術後にS─1 術後補助化学療法を施行し再発した38 例を対象とした。HER2 の判定はToGA 試験に基づいて行った。結果: IHC 法およびFISH 法によるHER2 のスコアリング結果は，IHC 0: 27 例／IHC 1＋: 4 例／IHC 2＋ and FISH negative: 3 例／IHC 2＋ and FISH positive: 1 例／IHC 3＋: 3 例で，HER2 陽性は4 例（10.5％）であった。HER2 陽性再発胃癌では，分化型が多く血管侵襲が高頻度であったが，再発形式や予後はHER2 陰性胃癌と間に差を認めなかった。結論: S─1 補助化学療法後の再発胃癌におけるHER2 陽性率は，初発StageII／III 胃癌とほぼ同等であり，S─1 補助化学療法はHER2 にかかわらず有効であった可能性が示唆される。

大腸癌治療ガイドラインで補助化学療法の適応とされる再発高リスクstage II の選別基準は明らかではない。今回，病理学的分子マーカーからみたstage II の予後規定因子を解析し，術後補助療法の治療戦略を検討する。対象・方法: 1994 年9月～1997 年8 月，1999 年1 月～2003 年9 月に集積された治癒切除stage II の316 例を対象とした。病理組織学的因子と術後成績から再発危険因子を解析した。結果: 再発転移10.8％，5 年無再発生存率87.8％，5 年生存率は93.8％。単変量解析で壁深達（SE＋SI），リンパ管侵襲（ly2＋3），静脈侵襲（v2＋3），簇出（grade 2＋3），神経侵襲（PN1）が有意な再発危険因子であった。多変量解析では簇出（p＝0.008），壁深達（p＝0.008），静脈侵襲（p＝0.034）が有意で，これら3 因子によるリスク因子数別の解析で2 個以上の症例はstage III と同等の予後を示した。結論: stage II の壁深達，簇出，静脈侵襲のうち2 因子を満たす場合は，再発高リスク症例として補助化学療法が考慮される。

当院における術前化学療法（NAC）について検討した。対象は2004 年1 月～2013 年1 月の間にNAC を施行した69症例。病理学的治療効果はCR 14 例（20.3％），PR 37 例（53.6％）であり，73.9％にPR 以上の腫瘍縮小効果がみられた。サブタイプ別に検討するとluminal type 21 例中CR 0 例／PR 12 例（57.1％），luminal─HER2 type 6 例中CR 0 例／PR 4 例（66.7％），HER2 type 17 例中CR 10 例（58.8％）／PR 7 例（41.2％），triple negative 25 例中CR 4 例（16％）／PR 14 例（56％）であった。HER2 type のうちtrastuzumab 併用レジメンが施行された12 例では，CR は9 例（75％）にみられた。HER2 typeに対するNAC では高い病理学的完全奏効率が報告されている。サブタイプ診断に基づいた治療方針を選択することが重要と考えられる。

10 個以上の大腸癌肝転移切除例の臨床経過を検討した。大腸癌肝転移切除455 例中，1～4 個336 例，5～9 個71 例，10個以上48 例［化学療法（化療）なし17 例，化療あり31 例］。個数別5 年生存率（OS）／3 年無再発生存率（DFS）は1～4個:53.7％／33.7％，5～9個: 31.7％／15.8％，10 個以上: 27.7％（n＝5）／6.9％（n＝3）。個数別の化療有無による5 年OS（化療あり／なし）は1～4個: 52.7％／56.1％（not significant: ns），5～9個: 49.9％／13.1％（p＝0.0003），10 個以上: 42.3％（n＝5）／0％（p＜0.0001）と5 個以上で化療が有効であった。5 年以上生存例はLV5FU2（5─FU＋Leucovorin）肝動注化療後切除2例，Leucovorin＋5─FU＋oxaliplatin（FOLFOX）後切除2 例，肝切後FOLFOX 補助化療1 例であった。10 個以上の多発肝転移例でも切除＋化療31 例中5 例の術後5 年生存が得られた。化療＋積極的再発巣切除により長期予後向上の可能性がある。

大腸癌に対する化学療法の進歩により，多発肝転移に対する補助化学療法を含めた治療戦略が必要である。今回われわれは，肝転移を初回切除した91 症例のうち，初回切除数が7 個以上であった10 症例の臨床経過を検討した。切除個数は21個，19 個，17 個，9 個がそれぞれ1 例，7 個が6 例であった。門脈塞栓術を3 例に施行し，そのうち2 例は二期的肝切除を施行した。肝転移切除後に補助化学療法を10 例全員に施行した。再発は全症例に認めたが，6 例は肝再発のみであり，5 例に再肝切除を施行した。平均観察期間25 か月の時点で，無再発生存4 例，再発化学療法中4 例，原病死は2 例であり，生存曲線は1～3 個，4～6 個の群と同等であった。大腸癌多発肝転移の治療戦略では，拡大肝切除，門脈枝塞栓術，二期的肝切除，再肝切除など肝病変に対する積極的な外科切除に加え，術後化学療法を取り入れることで生存成績の向上が期待できる。

われわれは，多発肝転移完全切除後に出現した単発肝転移巣に対し化学療法を行い完全奏効（CR）となったが，その後同部位に単発で再燃した症例を経験した。症例は67 歳，男性。2008 年6 月，直腸癌（Rs）による腸閉塞にてHartmann 手術を施行。pSS，pN2，cH2（Grade C）の所見であった。2008 年8 月多発肝転移（9 か所）に対して，肝拡大左葉切除および肝部分切除により肝転移巣を完全切除した。術後2 か月より補助化学療法としてmFOLFOX6 を開始した。しかし，術後3 か月の腹部CT で肝S7 に単発の5 mm の小結節がみられた。再肝切除を希望せず，化学療法を継続した。術後7 か月後の腹部CT にて小結節は消失した。mFOLFOX6 は10 コースで終了し，内服の抗癌剤へ変更した。しかし，その後約5 か月後の腹部CT 検査で肝S7 の小結節（1.5 cm）が同部位に再度出現（単発）した。mFOLFOX6，FOLFIRI に分子標的治療薬を付加した化学療法を継続し現在に至る。再発肝転移巣出現後4 年3 か月が経過しているが，肝内転移巣は単発のままであり他臓器転移もみられない。

切除不能な大腸癌肝転移症例を化学療法後に切除可能とする治療戦略であるconversion therapy の有効性が報告されている。当科で経験した同時性肝転移93 例を対象にconversion therapy の適切な治療方針について考察した。conversiontherapy 群は12 例であり，肝転移因子の臨床病理学的背景因子に有意差はなかった。一次治療の内容はoxaliplatin を含めた多剤併用療法が67％，投与期間は3～24 コースであった。conversion therapy 症例の5 年生存率は46％であり，切除可能肝切除症例と比較して有意差は認められなかった。有効な化学療法により，conversion therapy 症例を増やすことが大腸癌同時性肝転移症例の生存率の改善に重要であると考えられた。今後は，化学療法の内容と肝切除術式の適切なバランスについても検討の必要があると考えられた。

2008～2010年までに当科で経験した膵癌術後肝転移症例のうち，gemcitabine（ GEM）を用いた肝動注化学療法を行った7 症例について治療効果と予後の検討を行った。また，GEM 肝動注投与症例について末梢血中のGEM 濃度を測定し，静脈投与症例と比較検討した。有害事象は骨髄抑制とカテーテルトラブルを6 例に認めたが，重篤な合併症は認めなかった。6例に病勢制御効果（PR 3 例，SD 3 例）が得られ，肝転移再発後の生存期間中央値は14 か月であった。また，別に膵胆道癌症例を対象として行った肝動注後末梢血中のGEM 濃度を測定した8 症例における血中濃度の解析では，400～800 mg／標準肝容積（standard liver volume: SLV）の投与では静脈投与の約1／10 以下であったが，1,000 mg／SLV では1,000 mg／m2 を静脈内投与した濃度とほぼ同じであった。膵癌術後の肝転移に対して肝動注化学療法は有効であり，800 mg／SLV が至適投与量であると考えられた。

症例1: 63 歳，女性。53 歳時にC 型肝炎関連HCC に対し手術施行後，両葉に多発再発病変を認めTACE およびHAICを施行後sorafenib（200 mg／日）を2 か月内服。その後，外側区域の再発腫瘍のみが急速増大を認め，腹腔鏡下肝外側区域切除術を施行した。症例2: 54 歳，男性。53 歳時にC 型肝炎関連HCC に対し二度手術を施行。術後再発を認め，sorafenib（400mg／日）を1.5 か月内服したところ肝内再発巣は縮小したが，門脈背側（No. 13）リンパ節に腫大を認め，腹腔鏡下肝部分切除術，リンパ節摘出術を施行した。症例3: 56 歳，男性。52 歳時にC 型肝炎関連HCC に対し手術施行後，両葉に再発を認めTACE を3 回施行後sorafenib を内服（400 mg／日→ 600 mg／日）。活動性病変が左葉に限局したため，腹腔鏡下左葉切除術を施行した。

目的: 高度門脈侵襲を伴う肝細胞癌は予後不良で，治療法は確立していない。地域中核病院である当院におけるキャンサーボード導入後，5 年間のVp4 肝細胞癌に対する治療成績について検討した。対象と方法: 2007 年7 月～ 2012 年6 月までのVp4 肝細胞癌8 例で，切除4 例，非切除4 例。切除例では肝葉切除・門脈内腫瘍栓抜去術を施行した後，肝動脈化学塞栓療法（TACE）3 例，肝動注療法（HAI）2 例，ソラフェニブ1 例の術後集学的治療を可能なかぎり行った。非切除例ではHAIを1 例に施行。成績: 切除例はいずれも耐術し，在院死亡はなかった。切除例の術後生存期間は中央値344.5 日で非切除例では67 日であった。結論: Vp4 肝細胞癌に対して積極的な切除を行い在院死亡例はなかった。減量肝切除であっても，術後集学的治療療法としてTACE やHAI を反復施行可能な症例では1 年以上の予後が得られた。耐術能があれば積極的な切除が有効であることが示唆された。

症例は76 歳，女性。2007 年に肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）に対し肝部分切除後，肝内再発に対し2008年3 月に経カテーテル的肝動注塞栓術（transarterial chemoembolization: TACE），2009 年1 月と9 月にも同様にTACE を施行した。2009 年10 月に回盲部に単発の腹膜播種を認め，回盲部切除術を施行後，sorafenib 内服を開始した。2009 年12 月と2010 年3 月に肝内再発に対しTACE を施行した。2010 年6 月PET にて肝内再発1 か所および左卵巣転移を認め，限局していることから肝部分切除および左卵巣摘出術を行った。その後もsorafenib 内服継続していたが，2011 年2 月に両肺に多発転移巣を認めた。sorafenib は継続しつつcisplatin 全身投与を行った。計3 コース施行後，画像上肺転移巣は消失し，約2 年経過した現在も無再発経過中である。切除およびsorafenib を中心とした集学的治療により根治が得られた進行再発HCC の1 例を経験した。

これまでわれわれは，減量肝切除に経皮的肝灌流化学療法（PIHP）を組み合わせた2 段階治療の有用性について報告してきたが，肝機能不良で減量切除困難な症例の対策が課題であった。その対策として主腫瘍を粒子線治療で制御し，残存病変をPIHP で制御する試みを近年行っており，その安全性と有効性について検討した。対象は2006～2013 年に切除不能肝細胞癌に対し，粒子線治療施行後にPIHP を局所制御目的で施行した6 例。患者背景は平均年齢64 歳，平均腫瘍径は6.2 cm（2.0～10.8 cm）で全例が肝硬変。粒子線治療（陽子線5 例，炭素線1 例）の主腫瘍に対する局所制御は良好であった。PIHPではdoxorubicin 100 mg／m2，mitomycin C 30 mg／m2 を標準量として肝動注。PIHP の副作用は全例にGrade 2 以上の好中球減少を認めたが，重篤な肝機能障害，胆管障害はみられなかった。PIHP の有効性は奏効率50％（partial response 3 例，stable disease 3 例）であり，生存期間は粒子線治療後で平均26.9 か月であった。粒子線照射後であってもPIHP は安全に施行可能であり，局所制御効果は比較的良好であった。予後延長効果に関しては今後の検討が必要である。

当院で十二指腸ステントを留置した胃癌患者11 例を対象とし，幽門狭窄を伴う胃癌における十二指腸ステント治療の意義と問題点を検討した。ステント留置手技に関する合併症はなく，経口摂取開始日の中央値は3（1～7）日であった。全例で経口摂取状況が改善し，経鼻胃管挿入例では全例で抜去が可能となった。一方で，腹膜播種を伴う症例ではステント留置後も経口摂取量が不十分で，経静脈的な栄養補充が必要となることが多かった。幽門狭窄を伴う胃癌に対し，ステント留置術は低侵襲に経口摂取状況を改善し，緩和医療として有用と思われる。

目的: 狭窄を伴う進行・再発胃癌に対する胃十二指腸ステント術（ステント術）の有用性について検討した。対象と方法: 2007～2012 年までの狭窄を伴う切除不能・進行再発胃癌症例20 例を対象とした。Roux─en─Y 型胃空腸バイパス術を行ったバイパス群12 例とWallFlexTM 十二指腸用ステントを用いたステント術を行ったステント群8 例で臨床経過をretrospectiveに比較検討した。結果: 背景では，ステント群はバイパス群と比較してperformance status は悪く，化学療法施行後の症例が多かった。両群とも術後合併症は認めなかった。食事開始時期の中央値は，バイパス群，ステント群で4 日，3 日で（p＝0.0008），1 か月後のgastric outlet obstruction scoring system スコアは両群とも全例で改善していた。術後の経口摂取可能期間，術後生存期間は，それぞれバイパス群で301 日，345 日，ステント群で151 日，161 日であった（p＝0.0698，p＝0.0070）。結語: ステント術は化学療法後にも安全に施行可能で，早期に経口摂取を開始することが可能である。

胃癌幽門狭窄に対するステント治療は低侵襲治療として期待されている。切除不能幽門狭窄胃癌に対して，ステント留置または胃空腸吻合術（GJ）を施行した38 例を対象として，ステント留置例を緩和目的のP 群（9 例）と積極的治療目的のA 群（12 例）に分類し，経口摂取改善状態，経口摂取可能期間，生存期間についてGJ 群（17 例）と比較検討した。ステント留置例では高度腹膜播種やPS 不良例が多かったが，19 例（90.5％）で経口摂取が可能となり，ステント留置後化学療法施行例では有意に経口摂取が改善した。しかし，経口摂取可能期間／生存期間中央値は，P 群1.8／2.8 か月，A 群3.2／4.8 か月と，GJ 群の11.8／12.7 か月と比べ短い傾向であった。ステント治療は緩和治療として有効な治療であるが，長期成績は十分とはいえない可能性があり，前向き試験による検討が必要である。

狭窄を伴う切除不能進行胃癌に対して，内視鏡的ステント留置を施行した9 例（以下ステント群）とバイパス手術施行の9 例（以下バイパス群）について，周術期合併症，食事摂取状況および治療成績を比較検討した。周術期合併症はステント群でステント逸脱を1 例，バイパス群で癒着性腸閉塞を1 例に認めた。食事摂取の開始時期は，ステント群第1 病日，バイパス群第4 病日，食事摂取可能期間は各55 日，113 日であった。化学療法導入率および施行期間に差はなく，生存期間はステント群83 日，バイパス群127 日であった。狭窄を伴う切除不能進行胃癌に対する内視鏡的ステント留置は，安全に施行可能で，QOL の改善にも有用であった。

目的: 通過障害を伴うStage IV 胃癌では術後に化学療法を施行することがしばしばあるが，術後の低栄養状態が問題となる。腸瘻栄養により術後の栄養状態を維持しながら化学療法を継続可能になると考え，治療成績について検討した。方法:2008 年1 月～2011 年12 月までの間に当科を受診し，胃癌手術と腸瘻造設術を行ったStage IV 胃癌40 例を対象とした。結果:術式は胃全摘術13 例，胃切除術20 例，胃空腸バイパス術7 例であった。腸瘻造設術における合併症は認めず，チューブ閉塞を4 例（10％），チューブ逸脱を1 例（2.5％）に認めた。化学療法は37 例（92.5％）に開始することができ，継続期間は330（41～721）日であった。考察: Stage IV 胃癌手術症例では術後の経口摂取が不安定な時期に化学療法開始を余儀なくされる。腸瘻栄養を術後早期に開始することにより，在宅移行や化学療法の継続において良好な成績を期待できる。

進行再発消化器癌による消化管閉塞に対する緩和手術の意義について検討する。2010 年1 月～2012 年12 月までの3 年間に癌性消化管閉塞に対して緩和手術を施行した20 例を対象として，臨床所見や術式，術後経過，予後を検討した。原疾患は，結腸癌5 例，直腸癌4 例，胃癌4 例，子宮癌3 例，膵癌2 例，膀胱癌1 例，肛門部皮膚癌1 例であり，狭窄部位は小腸8例，直腸12 例，結腸2 例であった。術式は，ストーマ造設術13 例，切除吻合6 例，消化管バイパス術4 例であった。術後に食事摂取可能であった症例は18 例（90％）であったが，4 例（20％）に術後再イレウスを認めた。予後は中央値3（0～15）か月であったが，術後2 か月以内の症例が6 例（30％）あり，手術適応の再検討が必要であると思われた。消化管閉塞に対する緩和手術は，そのQOL 改善のために非常に有用な手段である。生命予後と患者の希望，手術による症状緩和の可能性を十分に検討して手術を行う必要があると思われる。

切除不能進行癌による腸閉塞に対する緩和手術として，腹腔鏡下ストーマ造設術症例を検討した。対象: 2009～2012 年までの4 年間に施行した腹腔鏡下ストーマ造設術24 例を検討した。結果: 手術時間の中央値は59 分で，手術合併症としてはSSI がなく，DIC が1 例，AMI が1 例であった。術後の減圧チューブ抜去率100％・点滴抜去率88％，食事再開率100％，退転院率83％，後治療施行率46％と良好であった。手術関連死（30 日以内死亡）を2 例（8％）に認めた。予後については3か月生存率58％，1 年生存率29％，MST は約4 か月であった。術後に化学放射線治療などの後治療を施行し得た症例では，生存期間が有意に長くなった。開腹手術との比較では，腹腔鏡の群において手術時間が有意に短く，SSI が少なかった。考察:腹腔鏡下ストーマ造設術は，切除不能・進行癌に対する緩和的ストーマ造設術によい適応であると考える。

切除不能膵癌に伴う胆道閉塞に対する治療方針は様々で，一定の見解は得られていない。2010～2012 年に当院で術中に切除不能と診断され，予防的にバイパス術を施行した8 症例（B 群）を，画像検査などから切除不能膵癌と診断され，胆道閉塞に対して内視鏡下にメタリックステントを留置した7 症例（S 群）と比較し，その合併症や予後について検討した。早期合併症として，B 群で胆管炎と創感染1 例，肝膿瘍1 例を認めたが両群間で在院期間に有意な差はなく，長期合併症にS 群でステント脱落により再ドレナージを要した1 例，十二指腸狭窄で胃空腸バイパス術を要した2 例を認めた。両群で予後に差はなく，長期生存例も存在した。切除不能膵癌の胆道閉塞に対しては，侵襲性の低さから胆道ステント留置が望ましい。しかし切除目的で開腹し，術中所見で切除不能と診断された膵癌に対しては，バイパス術が推奨されると考えられた。

症例は73 歳，男性。2001 年9 月，小腸腫瘍に対して小腸部分切除術，横行結腸部分切除術，左腎摘出術を施行した。病理組織はc─kit が陽性で小腸原発GIST と診断された。腫瘍径は10 cm，核分裂像数は2／50 HPF で，高リスク群の小腸gastrointestinal stromal tumor（GIST）であった。特に術後補助治療はされず，外来にて経過観察していたところ，2005 年10 月の腹部CT 検査にて肝S8（21 mm），S7（28 mm）にSOL を指摘され，小腸GIST 多発肝転移再発と診断された。十分な説明の後，イマチニブ400 mg／日の内服を開始した。内服後2 か月のCT 検査で腫瘍の縮小がみられたが，副作用としてgrade 3 の白血球減少と全身倦怠感を認めた。現在1 週内服，1 週休薬にてイマチニブ400 mg を継続し，肝再発後7 年7 か月，肝転移病巣は囊胞変性状態となりCR を維持している。GIST の高リスク群に対してはイマチニブの術後補助治療を考慮する必要がある。

患者は71 歳，男性。発熱と黒色便を主訴に近医を受診した。小腸カプセル内視鏡検査にて空腸中部に出血を伴う潰瘍性病変を認めた。sIL─2R 5,680 U／mL と高値であり小腸原発の悪性リンパ腫が疑われた。小腸内視鏡検査にて空腸に潰瘍を認め，生検にてT 細胞性悪性リンパ腫（peripheral T─cell lymphoma not otherwise specified: PTCL─NOS）と診断された。腹水を認め，Lugano 分類ではstage IIE であった。当院血液内科に転院となり化学療法が施行された。pirarubicin hydrochloride，cyclophosphamide，vincristine sulfate，prednisolone（THP─COP）療法4 コース目を施行した翌日に，大量の排便とともに腹膜刺激症状を伴う腹痛が出現した。CT にて腹腔内に遊離ガスを認めたため，消化管穿孔と診断し，同日緊急で開腹術を施行した。Treitz 靱帯から180 cm の空腸に3.5×2.0 cm の穿孔部を認めた。約20 cm の小腸を切除し，機能的端々吻合を行い，手術を終了した。術後，汎血球減少を認めG─CSF の投与を行ったものの，経過はおおむね良好であり，術後第21 病日にTHP─COP 療法5 コース目を施行した。化学療法による腫瘍縮小効果に伴い穿孔したと考えられた。

原発性小腸癌に対する標準的化学治療は確立されておらず，抗EGFR 抗体薬の適応基準も明らかになっていない。また，小腸癌はLynch 症候群（LS）関連癌の一つでもあり，MSI─H であるLS 大腸癌のように5─FU 系抗癌剤に抵抗性を示す可能性も示唆されている。今回，当科で経験した原発性小腸癌8 例を対象とし，LS との関連性とK─ras 遺伝子変異を調べ，適正な化学療法について考察した。免疫組織化学染色で全例にミスマッチ修復蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PSM2）の正常な発現が確認され，LS 癌である可能性は否定的であった。K─ras 遺伝子変異解析では，半数にコドン12 領域の変異が認められた。実臨床において原発性小腸癌がLS 関連癌である可能性は低く，5─FU ベースの化学療法は適正であると考えられた。また，K─ras 野生型症例に対する抗EGFR 抗体治療を施行することは今後検討の余地があると考えられた。

多発腹膜転移を伴った小腸癌に対し，原発巣切除後に docetaxel（ DOC）＋S─1 療法を行い，腹膜転移のコントロールが得られた症例を経験したので報告する。症例は60 歳，男性。2012 年7 月19 日の人間ドックでCA19─9 の高値を認め，腹部CT で小腸腫瘍が疑われ精査目的に当院消化器内科に入院となった。小腸内視鏡で門歯より約120 cm の部位に発赤を伴う全周性の壁肥厚を認めた。生検結果でadenocarcinoma であった。造影CT で造影効果を伴う壁肥厚，リンパ節転移，腹膜播種結節を認めた。PET─CT で原発巣に一致しSUVmax 6.09 の集積を認めた。以上よりT4N1M1 の進行空腸癌と診断した。空腸の全周性の狭窄を来しており，まず空腸部分切除を行った。術後，腹膜播種を認めていたためS─1 をkey drug としDOC＋S─1 を適応した。術後9 か月の現在，化学療法は奏効し腫瘍マーカーは正常化，画像上CR を継続している。

症例は85 歳，女性。息切れを主訴に近医を受診した。貧血を認め，出血源精査目的にて当院に紹介受診となった。上部下部内視鏡検査を施行するも異常を認めなかった。CT 検査にて小腸に7 cm にわたる壁肥厚を認め，小腸癌の存在が疑われた。経口ダブルバルーン内視鏡検査を行い，空腸にほぼ全周性の潰瘍性病変を認めた。腫瘍は狭窄を呈していた。生検結果は，signet─ring cell carcinoma であったため，空腸部分切除を行った。切除標本の病理結果は，低分化腺癌，印環細胞癌，粘液癌，T2（MP），N0，H0，P0，stage I（UICC 第7 版）であった。術後7 か月経過したが，無再発生存中である。小腸癌の発生率は，一般的に消化管悪性腫瘍全体のわずか1～2％と報告されている。今回われわれは，貧血を契機に発見された空腸癌の1 例を経験したので報告する。

胃全摘術後に再建空腸パウチ拡張とパウチ内空腸癌を発症し，パウチ全摘術を施行した1 例を経験したので報告する。症例は60 代，男性。1994 年に胃MALT リンパ腫にて胃全摘術，空腸パウチ再建術（ρ─interposition）を施行した。2012 年7 月下旬よりイレウス様症状を認め，改善が得られないため救急外来を受診し，空腸パウチ拡張の診断にて消化器内科に入院となった。保存的加療にて改善するが症状を繰り返し，精査にて十二指腸癌，パウチ内空腸癌が認められたため，8 月初旬に外科紹介となった。前者に対しては内視鏡的粘膜切除術（EMR）を施行し，後者に対しては空腸パウチ全摘術，Roux─en─Y再建術を施行した。術後創感染を認めたが改善し，術後15 病日に退院となった。

60 歳，女性。内視鏡にて十二指腸下行脚に2 型腫瘍を認めた。生検にて腺癌と診断され，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した。病理学的に原発性十二指腸癌と診断され，3 個のリンパ節転移を認め，S─1（80 mg／m²，2 週投与1 週休薬）による術後補助化学療法を開始した。1 年後のCT 検査にて腹部大動脈周囲の多発リンパ節腫脹を認めた。再発と診断し，gemcitabine による化学療法を開始した。8 か月後のCT 検査にて肺転移の出現を認めたため，5─fluorouracil（5─FU）／Leucovorin／oxaliplatin（mFOLFOX6）療法に変更した。6 コース終了後のCT にてPR の効果が得られ，その後1 年間PR を継続している。mFOLFOX6 療法は，再発十二指腸癌に対する有力な治療法になり得ると考えられた。

症例は40 歳，男性。主訴は心窩部痛。心窩部痛が半年間持続したため，精査加療目的に当院紹介受診となった。上部消化管内視鏡検査にて十二指腸下行脚に半周性の3 型病変を認めた。腹部造影CT では，十二指腸下行脚に潰瘍形成を伴う腫瘤を認めた。周囲への浸潤，リンパ節転移，遠隔転移を疑う所見はなかった。以上の所見より，原発性十二指腸癌と診断し，膵頭十二指腸切除術，D2 郭清術を施行した。摘出標本では，腫瘍は大きさ4.7×7.0 cm の3 型病変であった。病理組織学的所見で不整形の核をもつ異形細胞が増殖する像がみられた。PAS 染色にて明らかな粘液の確認はできず，腺癌への分化傾向もみられず，未分化癌と診断した。術後経過良好で合併症なく退院，術後17 か月経過の現在，無再発生存中である。十二指腸原発未分化癌はまれな疾患で調べ得る限り，本例は9 例目である。

悪性十二指腸狭窄で通過障害を来し，飲食が困難になることがある。このような症例に対して従来は胃空腸吻合術が行われてきたが，手術適応にならない症例もあった。そんななか，2010 年4 月に悪性十二指腸狭窄に対する内視鏡的十二指腸ステント留置術が保険適応となった。われわれは，悪性十二指腸狭窄患者5 例に対してWallFlexTM 十二指腸ステント留置術を行ったので，その安全性・有用性を検討した。対象となった症例の多くは高齢者で，全身性炎症反応が進んでおり，栄養状態も不良であった。ステント留置成功率，症状改善率はともに100％で，5 例中4 例が退院できた。穿孔などの大きな有害事象もなかった。ステント留置後の生存期間中央値は86 日であった。内視鏡的ステント留置術は安全に行え，閉塞症状も改善し在宅移行も可能であり，緩和的治療として有用で，オプションの一つになり得ると思われる。

症例は73 歳，女性。吐血にて救急搬送され，緊急上部消化管内視鏡検査を施行した。胃体中下部に壁の肥厚，多発潰瘍を認め，生検結果では胃癌（por）であり，肉眼的深達度は漿膜下層と診断した。また，十二指腸球部に多発する白色顆粒状隆起性病変を認め，生検結果にて濾胞リンパ腫と診断した。CT 上は明らかな腫大リンパ節を認めなかった。通常，濾胞リンパ腫は進行に長期間要することが多く，生命予後を規定すると考えられる胃癌に対し胃全摘術を施行した。再建はdouble─tract 法にて施行し，十二指腸濾胞リンパ腫を継時的に上部消化管内視鏡にて経過観察できるようにした。十二指腸原発濾胞リンパ腫と胃癌を合併した本症例は非常にまれであり，文献的考察を加え報告する。

症例は83 歳，女性。体重減少を主訴に来院，腹部CT 検査にて横行結腸癌十二指腸浸潤を疑われた。上部消化管内視鏡検査にて十二指腸第二部に壁外からの浸潤性腫瘍を認め，下部消化管内視鏡検査にて横行結腸に全周性の2 型病変を認めた。病理診断はいずれも高分化型腺癌であり，右半結腸・十二指腸部分切除術を施行した。十二指腸浸潤部はVater 乳頭より口側で，切除範囲は十二指腸第二部の約1／3 周，長軸約5 cm に及び，Roux─en─Y 法にて空腸を挙上して十二指腸空腸側側吻合を行い再建した。病理組織学的にはSI，N0，Stage II と診断された。術前高値を示した腫瘍マーカーは速やかに基準範囲内に低下，術後3 年が経過した現在まで再発や転移を示唆する所見を認めていない。十二指腸腫瘍性病変に対しては膵頭十二指腸切除術が標準術式とされるが，高齢患者においては侵襲が大きく，本症例のような他臓器癌の浸潤に対しては十二指腸部分切除術がよい適応となると考えられた。

症例は60 歳台，男性。黄疸を主訴に近医を受診，精査にて膵癌と診断された。減黄処置および塩酸ゲムシタビン（GEM）による全身化学療法を約1 か月施行後，手術目的に当科紹介受診となった。膵癌に対する術前臨床試験として膵頭部に計40Gy／20 Fr の重粒子線の照射を行った。術前検査の腹部造影CT では膵頭部に腫瘤を認め，FDG─PET では膵頭部に集積亢進を認め粒子線治療の効果判定はNC であった。粒子線治療終了後49 日目に膵頭十二指腸切除を行った。病理検査にて下部胆管癌・#16 リンパ節に孤立性の転移陽性と診断され，GEM による術後全身化学療法を21 か月施行した。本例は#16 リンパ節に転移陽性であったが術後8 年1 か月無再発生存中であり，術前粒子線照射と術後化学療法の組合わせで長期生存が得られた。

初診時に切除不能と判断した胆囊癌に対し，化学療法施行後に腫瘍が縮小し切除し得た症例を経験したので報告する。症例は75 歳，女性。黄疸，肝胆道系酵素異常を指摘され前医を受診した。精査にて肝門部の高度リンパ節転移，動脈浸潤，十二指腸浸潤を伴う胆囊癌と診断された。手術不能と判断し，塩酸ゲムシタビン（GEM）単独による化学療法を施行した。19回投与後に腹部CT を撮影したところ，主腫瘍の周囲浸潤の縮小およびリンパ節転移の縮小を認めたため切除を予定した。開腹所見では肝転移が疑われたため肝床切除のみを施行した。術後病理では切除リンパ節および肝結節に悪性腫瘍は認めなかった。一方で，主腫瘍の化学療法の効果はEvans 分類grade I であった。術後補助化学療法としてGEM を再開し，術後17 か月，無再発生存中である。残存癌細胞には癌幹細胞のマーカーであるCD133 が80.9％と高率に陽性であり，癌幹細胞の化学療法耐性との関連が示唆された1 例と考えられた。

症例は57 歳，男性。2006 年2 月に腹部圧迫感を主訴に当院を受診。精査にて中部胆管に腫瘤を認め，生検にて中部胆管癌と診断した。3 月に肝外胆管切除および2 群リンパ節郭清を施行した。左右肝管合流部および膵上縁で胆管を切離したが，術中迅速診断にていずれの断端にもCIS を疑う高度異形性病変を認めた。手術侵襲を考慮して追加切除は行わず，術後放射線療法を行うこととした。術後，各胆管断端を含むように照射野を設定し，体外照射で50.4 Gy／28 Fr の放射線療法を行った。以後，画像上明らかな再発所見は認めず，術後7 年無再発生存中である。胆管切除断端が非浸潤癌であった症例に対し術後放射線療法を行い，長期無再発生存が可能であった症例を経験したので報告する。

症例は59 歳，女性。急性胆囊炎で入院となったが，腫瘍マーカー高値とCT での右外腸骨動脈上まで連続する大動脈周囲リンパ節の腫大より，遠隔リンパ節転移胆囊癌で切除不能と診断した。診断確定のためリンパ節生検と姑息的胆囊摘出術を行った後，化学放射線療法を開始した。転移リンパ節への定位放射線治療50 Gy と，ゲムシタビン（GEM 300 mg／body; 週1 回）6 回投与しPR を得た。その後GEM 単独（1,000 mg／m2; 週1 回，第1，8，15 日目，4 週ごと）化学療法を15 コース行ったが，腫瘍マーカーが上昇し二次治療のS─1 化学療法（80 mg／m2; 2 週投与1 週休薬）を9 コース施行した。術後2 年で再びPD となったが患者の希望により支持療法とし，水腎症に尿管ステント，閉塞性黄疸へ胆道ステントを留置した。術後2年11 か月で癌死されたが，直前まで良好なQOL を維持できた。切除不能の遠隔リンパ節転移胆囊癌に集学的治療は有効であった。

胆管癌において外科切除は治癒が望める唯一の治療法であるが，早期診断が難しく切除不能な進行癌で発見されることも少なくない。現時点で，切除不能症例に対する治療は放射線療法と化学療法であるが，長期生存を得ることは困難である。今回われわれは，gemcitabine（GEM）＋cisplatin（CDDP）による化学療法が著効した切除不能胆管癌の1 例を経験したので報告する。症例は76 歳，男性。黄疸を発症，精査より下部胆管癌（T2N1M0，cStage III）の診断となり手術を施行した。開腹時に肝転移を認め，切除不能と判断し胆道ステントを留置した。術後，GEM＋CDDP 併用療法を開始した。5 コース後のCT で肝転移が消失し，外科切除を検討したが，本人の希望で化学療法を継続した。現在，術後26 か月経過し，病変の増悪なく生存中である。

症例は69 歳，女性。肝胆道系酵素上昇を指摘され，精査の結果肝門部胆管癌と診断され当科紹介となった。この時点での手術では断端・剝離面に腫瘍細胞が残存する可能性があると判断し，術前化学放射線療法を施行した。根治手術を行い，病理標本では大星・下里分類Grade IIb の組織学的抗腫瘍効果を認め，断端・剝離面は癌細胞陰性であった。術後胆汁漏，腹腔内膿瘍を認めたが，術後第82 日目に退院，術後1 年5 か月が経過した現在も無再発生存中である。術前診断で断端・剝離面の癌細胞陽性となる可能性が高い肝門部胆管癌症例に対し，術前化学放射線療法を行うことにより陰性化が得られる可能性が示唆された。

当院初診時63 歳，女性。4 年前閉塞性黄疸にて下部胆管癌診断下に膵頭十二指腸切除術。胆管断端陽性のため，補助療法として肝門部照射および5─fluorouracil（5─FU）持続注射・S─1 投与を受けた。1 年前に子宮体癌が診断され，子宮摘出術に際してダグラス窩に結節あり，生検にて胆管癌腹膜転移が確認された（A 院）。初診時腹水が貯留し，bevacizumab（Bmab）およびgemcitabine（GEM）にて症状軽快するも7 か月にて再燃，消化管通過障害および大量腹水にてB 院に入院。排除腹水中リンパ球を培養し，OK─432前投与後の腹腔に移入する OK─AITおよびA院切除標本検査（ EGFR 免染強陽性）より選択したcetuximab（Cmab） を使用，軽快退院後外来にてCmab のみを継続し，腫瘍マーカー正常化。腹膜再発初発以後7 年（Cmab 開始後5.5 年） の健在例を経験したので文献的考察を加え報告する。

症例は75 歳，男性。2012 年1 月右季肋部痛にて，当院救急外来受診し，急性胆囊炎の診断で同日入院した。入院後経皮経肝胆囊ドレナージ（PTGBD）施行し，胆囊炎は軽快したが，2 週後に閉塞性黄疸が出現した。原因精査にて十二指腸乳頭部癌（cT3N1M0，Stage III）と診断し，膵頭十二指腸切除を行った。術後組織診では免疫染色でシナプトフィジンが陽性，Ki─67 が強陽性の乳頭部神経内分泌癌（NEC）と診断した。術後3 か月で多発肝転移，リンパ節転移を認めた。化学療法としてカルボプラチン／エトポシドを行うも，Grade 4 の好中球減少が出現したため1 コースで断念した。以降BSC の方針となり，術後11 か月で永眠された。十二指腸乳頭部のNEC は比較的まれな疾患である。また，一般的に急速に転移・進行する極めて予後不良な疾患とされる。今回，十二指腸乳頭部の神経内分泌癌を経験したので報告する。

症例は75 歳，女性。皮膚瘙痒感と尿濃染のため近医を受診し，閉塞性黄疸の診断で当院紹介され緊急入院となった。内視鏡的逆行性膵胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP）にて中部胆管に高度狭窄を認め，内視鏡的逆行性胆管ドレナージ（endoscopic retrograde bile drainage: ERBD）を留置し減黄した。擦過細胞診はclass III であった。中部胆管癌の診断で幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的検査にて，腫瘍は大部分が腺管構造の不明瞭な細胞構造で，免疫染色にてchromogranin A，synaptophysin，CD56 がそれぞれ陽性であったため，胆管原発の小細胞癌の診断となった。胆管原発の小細胞癌（神経内分泌癌）は極めてまれであり，本邦論文の切除報告例は自験例を含めて22 例のみである。本症例は術後14 か月無再発生存中であるがその予後は不良であり，今後も慎重な経過観察が必要である。

症例は67 歳，女性。腹部超音波で胆囊隆起性病変を指摘され当院へ紹介された。腹部造影CT にて胆囊体部に3.4 cmの壁肥厚を伴った扁平隆起性病変と，胆囊近傍の肝S5 に2.2 cm の単発肝転移，13a リンパ節腫大を認め，胆囊癌T2N2H1，Stage IVb と診断した。肝S4a＋S5 区域切除・肝外胆管切除・D2 郭清を施行し，最終病理学的診断はpT2，pN2，pH1，fStage IVb であったが，pBM0，pHM0，pEM0 でR0 となった。術後gemcitabine（GEM 1,000 mg／m2; day 1，8，15，4 週ごと）補助化学療法を開始し，計15 コース行った。現在5 年経過し無再発生存中である。胆囊癌の肝転移は切除不能とされているが，胆囊癌はR0 切除以外に長期生存は期待できない。Stage IVb 胆囊癌でも肝S4a／S5 にとどまる限局性肝転移症例では，積極的切除により予後を改善できる可能性があると考えられた。

症例は50 歳，女性。2010 年4 月中部胆管癌のため，膵頭十二指腸切除，D2 リンパ節郭清術を施行した［pT4N1H0P0M（－），f Stage IVa］。2011 年8 月腹部CT で胃空腸吻合部の空腸壁外に辺縁が濃染され，内部が低吸収を示す腫瘤像（径30×17 mm）を認めた。上部消化管内視鏡検査で，胃空腸吻合部に潰瘍性病変を認めた（生検: Group V，腺癌）。PET─CT 検査にてCT で指摘された腫瘤像に集積を認めたが，その他の部位には集積を認めなかった。以上より，腹膜播種再発の胃空腸吻合部への壁外性浸潤と診断した。2011 年9 月腹膜播種切除，胃空腸吻合部切除，横行結腸部分切除術を施行した。病理組織所見では，胆管癌の腹膜播種再発と診断した。術後経過は良好で，術後12 日目に当科退院となった。2011 年11 月化学療法を再開し（GEM 7 コース施行後，S─1 4 コース施行），現在，GEM＋CDDP 施行中である。初回手術より37 か月経過，腹膜播種再発切除より20 か月経過，現在，腹膜播種再々発を認めているが外来通院中である。

症例は61 歳，男性。黄疸精査のCT にて胆管拡張と十二指腸乳頭部の腫瘤を指摘された。PET／CT にて乳頭部の異常集積を認めたが遠隔転移はなかった。ERCP にて乳頭部癌による閉塞性黄疸と診断。腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術の予定としたが，胆管炎により待機期間長期となったため再度CT を行った。肝右葉に数mm 大の結節を数か所認めたが，炎症性変化か肝転移かの判断は難しく，術中に治療方針を決定することとした。術中洗浄細胞診は陰性だったが，肝白色結節の迅速病理結果は悪性であった。術式を変更し，胆道バイパス術を完全鏡視下に手縫いで行った。合併症なく経過し，術後17 日目に化学療法を導入し翌日退院となった。本症例では根治術を施行し得なかったが，鏡視下手術の応用にて肝転移の診断と一期的な胆道バイパスが可能であった。術後経過良好で術後早期に化学療法を開始することが可能であり，低侵襲かつ適切な治療ができたと考えられた。

症例は87 歳，女性。既往歴に心房細動（抗凝固剤内服加療中），腎機能障害あり。肝胆道系酵素上昇の精査にて各種画像検査より，下部胆管癌（cStage I）と診断。年齢や心・腎機能を考慮し外科的手術は困難と判断，plastic stent（PS）を用いた内視鏡的胆管ドレナージ（ERBD）施行後退院となった。ERBD 施行124 日後に発熱と嘔吐を主訴に来院，肝胆道系酵素の上昇ならびに血液培養でKlebsiella pneumoniae が検出されたことから，ステント閉塞による胆管炎と診断しERBD 施行。腫瘍は前回と比して増大しPS を抜去すると乳頭部からの出血により再挿入は断念した。翌日より敗血症性ショックを併発し抗生剤・免疫グロブリン投与による胆管炎治療を先行した後経皮経肝胆管ドレナージ（PTCD），expandable metallic stent（EMS）によるPTBE 施行後，約2 か月後に永眠するまで閉塞兆候はみられなかった。本症例では，初回診断時に挿入したPS 閉塞時の再内瘻化に至らずステントを選択する際には，患者の生命予後や閉塞した際の対処を見据えて検討することが望ましい。

横行結腸癌の膵頭浸潤による胆道閉塞と十二指腸狭窄に対し，胆管および消化管ステントを留置した1 例を経験した。症例は46 歳，男性。腸閉塞を伴う局所進行横行結腸癌，肝転移に対し上行結腸人工肛門造設術を施行。術後化学療法を施行し，腫瘍マーカーの低下と腫瘍縮小を認めたものの腫瘍マーカーの再上昇がみられ，右半結腸切除術および肝S2，S6 部分切除術を施行した。病理組織診断はtub1，pSS，ly1，v2，pRM1，pNx，pH1，sP0，sM0，fStage IV で，化学療法効果判定はGrade 1b であった。術後さらに化学療法を継続するも黄疸を発症し，膵頭部再発巣による閉塞性黄疸と十二指腸閉塞，両葉多発肝転移の診断となる。閉塞性黄疸に対し下部胆管に胆道ステントを留置し，十二指腸閉塞に対し十二指腸下行脚に消化管ステントを留置した。治療後，在宅移行が可能となり，上記処置がQOL の維持に寄与したと考えられた。

症例は62 歳，男性。全身倦怠感を主訴に前医受診，造影CT で早期から造影され，後期相でpooling される約7 cm 大の肝腫瘍を指摘されたが放置していた。29 か月後，皮膚黄染を主訴に前医を再受診された。腹部CT にて肝S4 に長径13.5cm 大の早期濃染，門脈・平衡相で等濃度の腫瘤を認めた。MRI ではFNH 様の中心瘢痕とEOB の取り込みを認めたが，一方out of phase で肝細胞癌（HCC）を疑うような信号低下を呈した。腫瘍の増大と肝内胆管圧排による閉塞性黄疸を呈していたことより，拡大左葉切除術を施行した。病理組織像は高～中分化型HCC であったが，内部壊死・脂肪沈着・瘢痕組織など多彩な形態が混在していた。術後1 年経過し外来通院中であるが，明らかな再発は認めていない。

患者は69 歳，女性。B 型肝炎，食道静脈瘤で加療中，AFP の上昇（534 ng／mL）が認められた。腹部造影CT 検査では肝S3 に20 mm の腫瘍が認められ，肝細胞癌と診断した。同時に汎血球減少と脾腫が認められたことから，腹腔鏡下に肝部分切除と脾臓摘出術を一期的に行う方針とした。体位は右半側臥位・開脚で，脾摘時は右側臥位，肝切除時は仰臥位にて，計七つのワーキングポートで手術を施行した。手術時間は237 分，出血量は26 mL，術後経過良好で合併症なく，術後10 病日に退院した。近年，肝硬変合併肝細胞癌に対する脾摘は，汎血球減少改善とともに肝機能改善も期待される。腹腔鏡下で肝切除と脾臓摘出術を同時に施行した報告は少なく，当院で同時切除した症例を経験したので報告する。

症例は57 歳，男性。腹部膨満感を主訴として受診し，肝細胞癌（HCC）と診断され紹介受診となった。腫瘍は直径13cm でほぼ右葉全体を占拠し，胆囊内腔への直接浸潤がみられた。また，内側区域進展部より門脈臍部への浸潤がみられた。右三区域切除では残肝容積が少なく術後肝不全が危惧されるため，S4 グリソン鞘を1 枝残した拡大右葉切除を行い，門脈腫瘍栓に対しては術後リニアック照射を行う治療計画を立てた。術後14 病日よりリニアック照射（2.0 Gy×25 回）を開始し，合併症なく，第55 病日に退院となった。第44 病日よりUFT（400 mg／day）内服を開始し，6 か月間投与したが，術後9 か月後のCT で多発肺転移を認めた。low─dose FP 療法（経静脈的投与），sorafenib（800 mg／day）の投与を行い，経過観察中である。術後16 か月の現在肝内再発は認めていない。胆囊浸潤を伴う門脈浸潤合併HCC に対して，リニアック照射を併用することによって合併症なく治療できた症例を経験したので報告した。

肝細胞癌が肝内血腫を来すのはまれであり，今回肝内に大きな血腫を形成した肝細胞癌を経験したので報告する。症例は79 歳，男性。主訴は心窩部痛と発熱。CT では肝右葉前区域中心に，8 cm 大の内部に高吸収域（出血）を伴う充実性腫瘍を認めた。dynamic 造影CT では，前期相で腫瘍内に微小動脈瘤が描出され，後期相で造影剤が貯留していた。腫瘍内出血を来した肝腫瘍，肝細胞癌の疑いで，待機的に肝右葉切除を施行した。病理診断は高～中分化型肝細胞癌，T2N0M0，stage IIであった。

症例1 は74 歳，男性。肝細胞癌に対して肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行後，敗血症となりガス産生性肝膿瘍の診断で緊急開腹ドレナージ術を施行。細菌培養検査でClostridium perfringens が同定された。術後，容態は改善し63 日目に退院した。症例2 は70 歳，男性。肝右葉の巨大な肝細胞癌のため閉塞性黄疸を来して入院。内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ERBD）を行った後にTACE を施行。2 日後に，激しい溶血を伴うガス産生性肝膿瘍破裂を起こし，緊急開腹ドレナージ術を施行したが，術翌日に死亡した。同菌による肝膿瘍は溶血を合併すると予後は極めて不良である。

症例は48 歳，女性。腹部造影CT で，肝内側区域から尾状葉を主座として径約10 cm 大の腫瘍を認めた。腫瘍は早期濃染・遷延性濃染を呈する実質と，壊死を思わせる内部低濃度域を伴っていた。門脈左枝の閉塞と左右肝動脈の狭小化を認めたため，肝内胆管癌の診断の下，術前化学療法（GS 療法: 3 コース）を先行した。しかし，腫瘍の増大傾向を認めたため，肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行したところ，腫瘍の縮小および右肝動脈浸潤像の改善がみられた。このため，根治切除可能と判断し，拡大肝左葉切除術・肝外胆管切除術を施行した。病理組織学的所見では肝内胆管癌を主体とし，一部に肝細胞癌成分の混在を認める混合型肝癌と診断された。術後補助化学療法は，汎血球減少症が遷延したため施行できず，外来経過観察のみとなったが，術後5 年経過した現在，無再発生存中である。

症例は82 歳，男性。肝囊胞，胆囊ポリープにて経過観察中，肝S5 に径2 cm の境界不明瞭な低エコー領域を指摘された。3 か月後の腹部造影CT 検査にて肝S5 に中心部の造影効果が乏しく，辺縁のみ造影される径5.5 cm の腫瘍性病変を認めた。腹部MRI 検査では，腫瘍はT1 低信号，T2 高信号を呈し，PET─CT では同部位にSUVmax 6.7 の異常集積を認めたが，他に原発巣や遠隔転移を示唆する所見は認めなかった。以上より肝内胆管癌ないしは肝肉腫など肝原発性悪性腫瘍の診断の下，肝S5 亜区域切除術を施行した。切除標本の肉眼的所見では，内部に出血および壊死変性を伴う最大径8 cm の腫瘍を認め，組織学的所見にて壊死・出血を背景に腫大した紡錘形～楕円形核を有する腫瘍細胞が充実性に増生しており，組織染色にてCD31 が弱陽性であったことから肝血管肉腫と診断した。術後17 日目に退院となり，現在術後12 か月無再発生存中である。

門脈内腫瘍栓を伴う切除不能肝細胞癌（HCC）に対しインターフェロン併用5─FU 動注化学療法（FAIT）を施行し，長期生存が得られた1 例を報告する。症例は54 歳，男性。C 型慢性肝炎に対するインターフェロン治療中にFDG─PET／CTで肝S1／4 に腫瘍を指摘され，HCC と診断された。門脈左枝に腫瘍栓を認め，肝硬変であったため切除不能と診断され，加療目的で当院に紹介となった。FAIT を計7 コース施行し，腫瘍と門脈左枝の腫瘍栓は消失した。その後，CT で新たに肝S4 に早期濃染像を指摘され，HCC 再発と診断し肝動脈化学塞栓療法（TACE）を追加した。治療開始後5 年経過した現在も，再発なく生存中である。切除不能高度進行HCC に対しても，肝外転移がなければ，FAIT とTACE を組み合わせた集学的治療を施行することにより，予後の改善が期待できると考えられた。

症例は61 歳，男性。右季肋部痛を自覚し近医を受診し，門脈腫瘍栓合併肝細胞癌と診断され，当科紹介となった。背景肝はHBV（＋），HCV（－），ICG R15 11.3％，AFP 4.4 ng／mL，AFP─L3 25.1％，PIVKA─II 256 mAU／mL。画像検査で肝右葉に95×72×66 mm の肝細胞癌を認め，門脈右枝から門脈左枝および門脈本幹に腫瘍栓（Vp4）を伴っていた。治療は腫瘍栓先進部に対し動体追跡放射線治療（20 Gy／4 Fr）を行い，10 日後に拡大肝右葉切除術，腫瘍栓摘出術，S3 部分切除を施行した。術後病理検査の結果，腫瘍は低分化型肝細胞癌であり，腫瘍栓先進部は約50％の壊死効果を認めた。術後経過は良好であり，肝動注化学療法を行った。現在，術後20 か月無再発生存中である。門脈内腫瘍栓に対する術前放射線治療は有用であり，Vp4 肝細胞癌の長期予後改善のためには周術期の集学的治療が必要である。

症例は44 歳，男性。心窩部痛を主訴として受診。精査にて肝右葉前区域を中心に不均一な肝腫瘍を認め，両側の門脈枝および本幹まで進展する門脈腫瘍栓を認めた。Vp4 肝細胞癌の診断の下，肝右葉切除，門脈腫瘍栓摘出術を施行した。術後3 か月目よりtegafur─uracil（UFT）300 mg／日を2 週間内服1 週間休薬にて投与開始した。UFT は術後1 年にわたり投与した。術後1 年目の画像診断にて再発病変を認め，アイエーコールによる肝動脈化学療法を施行した後，超音波にて描出可能な病変に対してPEIT を施行した。術後46 か月現在，再発所見なく経過中である。

症例は73 歳，男性。肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）に対して，55 歳時に肝中央二区域切除術，69 歳時に肝S6 部分切除術を施行。再肝切除術の4 年後，腹部CT 検査にて肝S2，S7 に計4 個の腫瘍を認め，両葉多発再発と診断し，肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行した。以降，肝内再発に対してTACE を計5 回施行したが，しだいに病勢制御が不能となり，初回TACE 後2 年6 か月経過した時点でTACE 不応と判断し，sorafenib 投与を開始した。sorafenib 投与開始後9か月間はSD を維持していたが，徐々に腫瘍マーカーの上昇および腫瘍の増大を認めたため，TACE を併施しながらsorafenib投与を継続。肝両葉に多発病変が残存はしているものの，肝内多発再発より4 年8 か月経過した現在でも治療を継続中である。

症例は59 歳，男性。前医で施行された上行結腸癌に対する術前腹部造影CT で肝に早期濃染を伴う多発SOL を指摘され，同時性の肝細胞癌と診断された。上行結腸癌に対する右半結腸切除術を施行後，当院を紹介された。腹部造影CT では肝左葉にびまん性に広がる腫瘍と，右葉に多数の早期濃染像を認めた。腫瘍栓が門脈左枝から本幹まで進展しており，T4（Vp4,IM3）N0M0，Stage IVA と診断し，interferon─α 併用5─FU 肝動注化学療法（FAIT）を8 コース施行した。門脈内腫瘍栓は徐々に縮小したが，肝内病変の増大および右副腎転移を認めたため，sorafenib の内服を開始した。その後，門脈内腫瘍栓はさらに縮小し，門脈の開存の確認後，多発肝内転移に対して肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行した。sorafenib の内服を継続し，肝内病巣のコントロールのためTACE を合計4 回施行し，右副腎転移に対してはラジオ波焼灼術（RFA）を追加した。現在，sorafenib の内服を継続しながら外来通院中である。

当科の経カテーテル的肝動脈化学塞栓療法（TACE）／肝動注化学療法（TAI）の治療成績から肝細胞癌（HCC）に対するinterventional radiology（IVR）治療の意義を検討したので報告する。対象はHCC 256 例で，肝障害度が許すかぎりTACEを行い，不応例には動注用CDDP（IA─call）による TAIを施行した。結果（: 1）TACE は 224例に 631回（1～14回:平均4.5 回），TAI は32 例に49 回（1～8回: 平均2.3 回）施行した。（2）全症例の生存率は3 年生存率45.5％，5 年生存率31.6％であった。（3）HCC の個数で単発，2～4 個，5 個以上の3 群に分け生存率を比較すると，3 群間に差を認めなかった（p＝0.207）。（4）TACE 不応例の後治療として施行した TAI の MST は 8.5 か月であった。結語（: 1）多発性 HCC でも，多期的なTACE で単発のHCC に近い治療成績が期待できる。（2）TACE 不応例でも，後治療のTAI が予後を改善する可能性があり，局所療法としてのIVR 治療の意義は高いと考えられる。

今回，両葉多発肝細胞癌（HCC）に対して，術前経皮的肝灌流化学療法（PIHP）と肝切除を含めた集学的治療にて，完全奏効が得られた症例を経験したので報告する。症例は61 歳，男性。慢性B 型肝炎のフォローアップ中に，肝S4／8 を主座とするHCC および肝両葉に多発肝内転移を指摘された。精査の結果，腫瘍の局在と肝予備能の観点から根治切除は困難であり，まず多発HCC 制御を目的としたPIHP を企図した。PIHP により主腫瘍の縮小および肝内転移巣の部分制御が得られ，肝拡大左葉切除術を施行した。その後，残肝多発病変に対して肝動脈化学塞栓術（TACE）を3 回施行した。しかし，肝切離断端のS8 再発病変のみが肝外からfeeder を受けており，TACE 不能病変であったため肝S8 部分切除術を施行した。現在，再発なく経過している。本症例のような根治切除困難例に対して術前PIHP を施行することで，切除限界のさらなる拡大が示唆された。

肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法（RFA）後の肝外進展に対して，腹腔鏡下に肝外腫瘤摘出術を施行した症例を経験した。症例は52 歳，男性。肝細胞癌に対して2012 年4 月にRFA を施行した。RFA 施行5 か月後に腫瘍マーカーの急激な上昇を認め，腹部CT にて脾門部に5 cm 大の腫瘤とそれに近接する1 cm 大の腫瘤を認め，RFA 後に来した腹膜播種と診断した。肝内病巣にも3 か所の再発を認めたがコントロール可能と判断し，肝外腫瘤に対して2012 年11 月に腹腔鏡下腫瘤摘出術を施行した。病理組織結果は肝細胞癌の播種として矛盾のない像で，腫瘤は線維性被膜を有し被膜の破綻を認めなかった。術後2 か月後の腫瘍マーカーは速やかに減少し，術後7 か月が経過した現在，肝内病巣は肝動脈塞栓療法にて良好にコントロールできており，新たな肝外病巣は認めていない。肝細胞癌の腹膜播種は，肝内病巣の制御が可能であれば積極的に外科的切除することで予後の改善が期待できると思われた。

肝内胆管癌（ICC）の残肝再発に対して，再肝切除を施行し無再発生存中の2 例を報告する。症例1: 53 歳，女性。肝右葉の7 cm の腫瘤形成型のICC に対して拡大右葉切除を施行した。術後7 か月に残肝左葉外側区域に3.8 cm の単発再発を指摘され肝外側区域部分切除を行った。残肝再発後2 年9 か月無再発生存中である。症例2: 59 歳，女性。肝左葉の5 cm 大の腫瘤形成型＋胆管浸潤型のICC に対して拡大左葉切除を施行した。術後2 年3 か月で残肝右葉S8 に3 cm の単発再発を指摘されS8 部分切除を行った。残肝再発後2 年11 か月経過し，無再発生存中である。ICC の残肝再発は多発転移や他臓器再発を伴う場合が多く，再肝切除の適応は限定的と考えられる。一方，自験例を含め残肝再発に再肝切除を施行した症例の報告では，単発再発が多く予後は比較的良好であった。他臓器転移を伴わない残肝単発再発は，再肝切除の適応を考慮し得ると考えられた。

症例は64 歳，男性。S2／3 5.0 cm，S5 4.3 cm の肝細胞癌（HCC）を発症し，肝外側区切除，S5 亜区域切除術を施行。病理結果は，mod to por，fc（＋），fc─inf（＋），sf（＋），s0，vp0，vv0，va0，b0，im（＋），sm（－），T3N0M0，stageIII であった。8 か月後，S1 l 再発，#12 リンパ節転移を認め，肝S1 l 部分切除，リンパ節摘出術施行。初回手術から2 年後，#3，#13 リンパ節に転移を認め，リンパ節摘出術を施行。初回手術より6 年4 か月後，#8，#12 リンパ節に転移を認め，リンパ節摘出術を施行。初回手術より7 年4 か月後，黄疸を発症し，精査でS4／1r 再発，B1r から総胆管・右肝管に及ぶ胆管内腫瘍栓を認めた。経皮経肝胆管ドレナージによる減黄後に肝内側区切除，胆管内腫瘍栓摘出術を施行。現在再発なく経過し，初回手術から8 年の長期生存が得られている。リンパ節転移，胆管内腫瘍栓はまれであるが，病変を完全切除することで長期予後を期待できるため，切除可能な病変な場合，手術治療を検討すべきである。

症例は60 歳台，女性。2 型糖尿病にて当院内科フォロー中。便潜血反応陽性にて下部消化管内視鏡検査を施行し，RS中心の2 型腫瘍指摘。生検にて直腸S 状結腸部癌の診断。遠隔臓器転移なく腫瘍マーカー陰性であった。2010 年1 月腹腔鏡下前方切除術施行。病理組織診断にてpSS，n2（＋）（4／29）のfinal Stage IIIb，また切除検体に径5 mm 大のcarcinoid tumorも含まれていた。補助化学療法を強く勧めたが，拒否。以降定期的な外来経過観察の方針となった。術後半年の腹部造影CT検査にて多発肝転移・肺転移を認めた。K─ras 遺伝子は変異型。転移巣はいずれも切除可能であり，治療方針としてそれら血行性転移巣に対する切除と化学療法の各方針を呈示したが，手術を拒否。化学療法としてCapeOX＋BV の方針となった。投薬後4 サイクルで縮小傾向が認められ，8 サイクルでPR となった。投薬開始後約1 年の経過で投薬時のみの高血圧症が出現するようになりBV を中止。以降blue liver 傾向となりGrade 1 の肝機能障害を認めた。投薬を継続していたが，L─OHP による末梢神経障害が出現しプレガバリンにて対応したが，調節不良であったためにL─OHP を休薬としcapecitabine のみの投薬を行った。32 サイクルにて多発肝転移巣は瘢痕様のみとなり，残存腫瘍はほぼ認めなくなった。しかし肺転移巣はNC であった。術後6 か月の再発診断から肺の転移巣も切除可能な病変であり，改めて手術を勧めるも未だに拒否を続けている。しかし転移巣の再燃は認めず，現在も投薬継続中である。

多発肝転移を伴う大腸癌であっても，計画的かつ多段階に肝切除を行うことにより，根治可能となる症例がある。今回われわれは，初診時根治切除不能と考えられた大腸癌多発肝転移に対し，conversion chemotherapy および二期的肝切除を行い，その後二度の残肝再発に対して2 回肝切除し，長期生存している症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

内科的治療で制御困難となった直腸神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor: NET）の多発肝転移巣を切除した1 例を報告する。症例は66 歳，男性。直腸NET の切除5 年後に多発肝転移を認めた。肝動脈化学療法（TAI）5 回，mFOLFOX64 回施行したが，徐々に増大してきたため外科的切除を目的に入院となる。肝右葉の転移巣は融合し最大径8 cm となり，その他肝門部に6.5 cm，S2 に7.2 cm の境界明瞭な転移巣を認めた。拡大右葉切除および肝外側区域の部分切除を施行した。病理所見は前回の直腸NET の転移で，WHO 分類（2010 年）で判定するとNET，G2 であった。術後より徐放性octreotide 30mg を4 週ごとに筋注している。肝切除後1 年2 か月たった現在，再発の兆候は認めていない。

症例は71 歳，女性。胃癌の診断で当院紹介，CT にて肝腫瘍を認め，胃癌・肝転移の診断となった。胃角部小弯側に2型の腫瘍を，肝外側区域に75 mm 大の巨大腫瘍を認めた。肝転移巣からは腫瘍栓が門脈臍部に張りだしていた。腫瘍マーカーはAFP が20.7 ng／mL と軽度上昇していた。手術は幽門側胃切除，肝左葉切除術を施行した。病理結果はtub2，T3（ss），N1，M1（HEP），ly0，v2，stage IV の胃癌肝転移で，AFP は陰性であった。術後経過は良好で，外来にてS─1 80 mg による術後補助化学療法を開始した。有害事象は認めず10 コース施行可能であった。再発所見がみられなかったため，1 年2 か月で終了とした。術後3 年目まで再発を認めなかった。3 年6 か月目に腫瘍マーカーが軽度上昇した後，残肝再発が出現し3年10 か月で癌死した。門脈腫瘍栓を来す胃癌はまれで予後不良とされ，残肝に早期再発することが多い。肝転移が単発であり，腫瘍栓が軽度であったためR0 切除が可能であり一定の予後改善がみられたが，再発後の進行が急速で十分な治療を施行できず，こまめな精査と長期の治療継続が必要と考えられた。

胃癌術後肝転移に対して肝切除術を施行し長期生存を得た1 例を経験したので報告する。症例は75 歳，男性。2004 年胃癌に対して幽門側胃切除術を施行し，病理診断はT4a（SE）N0M0，Stage IIB であった。胃癌術後2 年で肝S6 に肝転移を指摘された。CT にて転移巣は単発であり，その他の臓器に転移を認めなかったため，肝部分切除術を施行した。胃癌術後3年1 か月で肝S7 に再肝転移を来した。同様に転移巣は単発であり，肉眼的に切除可能と判断し，再肝切除術を施行した。胃癌原発巣および初回肝転移巣，再肝転移巣はいずれも壊死物質を含む中型から大型の腺腔構造を有しており，胃癌からの転移と診断された。現在，再肝切除後5 年9 か月無再発生存中である。本症例は，原発巣の手術時にリンパ節転移を認めなかった点および肝転移時に転移巣が単発であり，その他の遠隔転移を認めなかったことや，肉眼的に根治切除可能であったことが長期生存に寄与したと考えられた。

症例は70 歳代の女性。初診時腹部リンパ節転移を伴う胸部下部Stage III 食道癌であった。5─FU＋CDDP による術前補助化学療法を2 コース施行後，根治手術を施行した。術後左反回神経麻痺に伴う嚥下障害に伴い経口摂取量が十分には確保できずPS の回復が遅れた。術後6 か月のCT で肝S8 に約2 cm の肝再発を認めた。再発は肝に限局しており，肝外病変はなかった。PS の回復が十分でなく，全身化学療法の即導入は困難な状況であった。そこで後の全身化学療法を前提として，局所療法としてSBRT を施行した。翌月からはdocetaxel＋nedaplatin による全身化学療法を開始し，治療開始後12 か月無再発生存中である。局所療法としてのSBRT は転移部位による制限はあるが，PS 不良例でも安全に施行可能で，特に肝に限局した転移性肝腫瘍に対しては治療の選択肢になることが示唆された。また，今後症例の蓄積や長期の観察が必要である。

2012 年までに定位放射線治療（SRT）を施行した転移性肝腫瘍20 症例（30 結節）および原発性肝腫瘍10 症例（13 結節）を検討した。平均年齢，平均腫瘍径，病巣数は，転移性肝腫瘍で69.4 歳，22.5 mm，単発／多発13 例／7 例，原発性肝腫瘍例ではそれぞれ72.4 歳，22.4 mm，単発／多発8 例／2 例であった。転移性症例の原発は大腸8 例，乳腺4 例，胃3 例，食道2 例，その他3 例であり，原発性肝腫瘍は全例肝細胞癌であった。放射線照射は48.0 あるいは52.8 Gy／4 回／1 週で行った。転移性肝腫瘍の治療効果は奏効率78％で，11 例が1 年以上生存し，うち9 例は2 年以上の長期生存が得られた。単発で肝外病変がなく，化学療法併施可能な症例がよい適応と思われた。一方，原発性肝腫瘍例は奏効率85％と良好であったが，全例で肝内再発を来して1 年以内に6 例が死亡し予後不良であった。適応についてのさらなる検討が必要である。

症例は77 歳，男性。胆管細胞癌にて肝右葉後区域切除術を施行され，その後に多発骨転移を指摘される。左腸骨転移による強固な疼痛に対して，オピオイド投与や持続クモ膜下ブロックなどを施行されるも，安定して緩和することは困難であった。89Sr 投与後，疼痛症状の改善がみられ，一時的に在宅療養も可能となった。強い疼痛の原因であった骨盤部の病変は縮小しており，89Sr の抗腫瘍効果と考えられたが，逆に増大する病変も認められた。この変化の差異は，各病変における造骨代謝活性の違いにより，89Sr 集積状態から病変内部への照射線量が大きく異なり，抗腫瘍効果に差が生じるためではないかと考えられた。

症例は53 歳，女性。2004 年8 月に当院耳鼻咽喉科にて右耳下腺腫瘍に対して耳下腺全摘術および頸部リンパ節郭清を施行した。病理組織診断では腺様囊胞癌（T4aN0M0，stage IVA）で，術後放射線療法を54 Gy 施行した。2005 年10 月に右側頸部に局所再発を認め，腫瘤摘出術を施行した。以後7 年間無再発にて経過観察していたが，2012 年8 月の腹部超音波検査にて肝外側区域に径2 cm 大の低吸収域を認め，腹部CT，腹部MRI による精査にて胆管細胞癌あるいは転移性肝癌が疑われ，11 月に腹腔鏡下肝S2 部分切除術を施行した。腫瘍は直径2.5 cm 大で，病理組織診断は腺様囊胞癌の肝転移であった。術後8 か月経過した現在，無再発にて外来通院中である。

症例は41 歳，男性。両下肢浮腫のため当院を受診された。血液検査では，軽度の肝・胆道系酵素の上昇，腹部超音波検査で中等量の腹水を認め，精査加療目的に入院となった。腹水は漏出性で，CT では肝内に早期相で濃染され，後期相でwash out される腫瘍を多数認めた。腫瘍マーカーも上昇したことから，肝細胞癌を合併した肝硬変と診断した。利尿剤で腹水コントロールを行ったが腎機能の低下を認めたため，肝癌診療ガイドラインで推奨されている肝動脈塞栓術（TACE），肝動注化学療法（TAI）は行えなかった。本人と相談の上，丸山ワクチン（specific substance Maruyama: SSM）を導入したところpartial response（PR）となり，現在，外来で治療継続中である。

症例は64 歳，男性。分枝型IPMN の経過観察中，2011 年10 月にCA19─9 の上昇があり，精査にて膵頭部癌の合併を指摘され当科紹介となった。12 月に手術を施行したが，総肝動脈から固有肝動脈にかけての癌浸潤を認め，切除不能と判断した。化学放射線療法の方針としgemcitabine（GEM）療法および放射線療法（50.4 Gy／28 Fr）を行い，引き続いてGEM＋S─1 療法を施行した。効果はSD であったが，遠隔転移の出現なく腫瘍の局所制御はできていると判断し，再度根治切除を試みた。2012 年10 月，肝動脈合併切除／再建を伴う膵頭十二指腸切除術を施行した。血行再建は，左胃動脈と右肝動脈を吻合した。病理組織診断では腫瘍の90％以上の変性，壊死が認められ，剝離面や動脈周囲に癌遺残を認めず，R0 手術が施行できたことを確認した。現在，術後8 か月経過し無再発生存中である。

切除不能膵癌は化学（放射線）療法の適応であるが，良好な治療効果が一定期間得られ，新規病変の出現がない症例に対しては，アジュバント切除を付加することで予後が期待できる。症例は60 歳台，女性。背部痛を主訴に当院を受診し，精査により膵体部癌と診断された。CT で腹腔動脈から総肝動脈，胃十二指腸動脈分岐部にかけて連続する軟部陰影を認め，切除不能と診断し化学放射線療法［S─1＋体外照射（計56.0 Gy: 2.0 Gy×28 Fr）その後gemcitabine＋S─1 を2 週投与1 週休薬で11 コース］を行った。画像上SD であったが，新規病変を認めず腫瘍マーカーの改善を認めたため，治療開始から10 か月後に腹腔動脈合併尾側膵切除を施行した。病理組織所見では，総肝動脈神経叢にわずかに腫瘍細胞を認めるのみで，病変は広範な線維化により置換されていた。術後S─1 内服を行い，治療開始から17 か月現在無再発生存中である。切除不能膵癌に対し，R0 のアジュバント切除を施行し得た症例を経験したので報告する。

症例は57 歳，男性。食欲減退と腹部膨満感を主訴に近医を受診し，精査の腹部CT 検査にて脾静脈閉塞を伴う40 mm大の膵尾部腫瘤を指摘され当院受診となった。膵尾部癌（cT4N1M0，stage IVa）の診断にて2012 年8 月より術前化学放射線療法（chemoradiotherapy: CRT）［gemcitabine（GEM）／S─1 療法，RT 50.4 Gy／28 Fr］を施行した。CRT 後の腹部CT検査では腫瘍は20 mm に縮小しており，PR の判断で10 月，膵体尾部切除術，脾臓合併切除，D2 リンパ節郭清術を施行した。病理検査では異型細胞は消失しており，治療後の効果判定はEvans 分類のgrade IV と診断され，病理学的CR が得られた。現在，術後8 か月無再発経過中である。

症例は40 歳台，男性。門脈，総肝動脈への浸潤を伴う局所進行膵癌と診断された。術前化学療法（gemcitabine＋S─1:GS）を5 コース施行し，腫瘍体積の減少およびCA19─9 値の減少を認め，総肝動脈・門脈合併切除を伴う亜全胃温存膵頭十二指腸切除にてR0 切除を遂行し得た。切除4 週後より術後補助化学療法（gemcitabine）を開始した。局所進行膵癌において，適切な術前化学療法はR0 切除完遂に寄与する可能性がある。術前化学療法施行後に，R0 切除し得た門脈および総肝動脈浸潤を伴う局所進行膵癌の1 例を経験したので報告する。

膵癌は悪性度が極めて高く，未だにその生命予後は不良であり集学的治療が必要な癌腫である。近年では切除不能（unresectable:UR）膵癌に対して化学療法が奏効し，手術可能となる症例の報告も認められてきている。今回2010 年1 月～2012年11 月までに当教室を受診した初診時UR 膵癌のうち，化学療法後，手術に至った症例について検討した。切除可能性の判定基準はNational Comprehensive Cancer Network（NCCN）ガイドライン1）を用いて評価した。25 例中7 例が切除可能と判断され手術を施行した。7 例中5 例は切除，2 例は腹膜播種または局所進展で非切除となった。UR 膵癌に対する化学療法後の切除例の予後は非手術例に比べて良好であるという報告もあることから，化学療法中のUR 膵癌に関して，手術の可能性を常に考慮しながら診療することが大切であると考えられた。

Stage IVa 膵癌に対し化学放射線療法（CRTx）後にgemcitabine（GEM）による化学療法（CTx）を継続し，長期間SD が得られている症例を経験したので報告する。症例: 61 歳，女性。主訴: 自覚症状なし。現病歴: 肝血管腫の経過観察中に膵鈎部に腫瘤影を指摘され，精査加療目的で当科紹介となる。経過: 腹部CT にて膵鈎部に3.0 cm 大のSMA 浸潤を疑う腫瘤影を認めた。ERCP による細胞診でClass V であり膵頭部癌Stage IVa（cT4N0M0）と診断した。SMA 浸潤が疑われたため，CRTx（GEM 250 mg／m2／week×6 weeks＋liniac 50.2 Gy）を行ったが効果判定ではSD であったため，続いてGEM によるCTx を行った。GEM 1,000 mg／m2 を3 週投与1 週休薬で施行。11 コース施行した時点で全身倦怠感などの症状が著明になってきたためbiweekly 投与に変更，現在まで計57 コース施行している。画像検査上，主腫瘍はSD を継続，新病変は認めていない。経過中に閉塞性黄疸の状態となったが，チューブステントで対応し，外来化学療法を継続しつつ現在に至っている。

gemcitabine（GEM）＋erlotinib の併用療法は，GEM に比較して生存期間の有意な延長が得られており，本邦でも膵癌に適応が追加されている。当院において，2011 年10 月～2013 年4 月までに9 例の治癒切除不能進行膵癌に対してGEM＋erlotinib 併用療法を施行したので報告する。年齢62.3（48～70）歳，男女比6：3，PS は全例0，局所進行1 例，遠隔転移8例，膵頭部癌3 例，膵体尾部癌6 例，喫煙歴あり5 例，なし4 例，前治療なし8 例，あり1 例であった。GEM は1,000 mg／m2，3 週投与1 週休薬，erlotinib は100 mg／day，連日服用で開始した。erlotinib の投与期間は133（6～225）日，dose intensity100 mg／day，relative dose intensity は97.1％，GEM の投与期間は5 サイクル（126: 1～224 日），dose intensity 890 mg／m2／week，relative dose intensity は83.6％であった。有害事象は非血液学的毒性が，皮疹4 例（Grade 1: 1 例，Grade 2: 2例，Grade 3: 1 例），急性胆管炎3 例（Grade 3: 2 例，Grade 4: 1 例），顔面浮腫3 例（Grade 1），下痢2 例（Grade 1）他，血液学的毒性は，好中球減少1 例（Grade 4: 1 例），白血球減少1 例（Grade 3: 1 例），貧血4 例（Grade 2: 3 例，Grade 3: 1 例）であった。間質性肺炎はなかった。最良治療効果はPR 1 例，SD 7 例，PD 1 例で，response rate 11.1％，disease controlrate は88.9％であった。また，50％無増悪生存期間5.60 か月（168 日），50％生存期間7.63 か月（229 日），1 年生存率は15％であった。GEM＋erlotinib 併用療法は，比較的副作用も少なく第一選択治療として適切と考えられた。

はじめに: エベロリムスは，本邦でも2011 年に膵神経内分泌腫瘍治療薬として追加承認され，患者の予後の改善が期待されている。症例: 55 歳，女性。主訴は腹痛。画像検索にて，膵尾部を原発とし胃背側から骨盤底に及ぶ長径約30 cm 強の腫瘍，肝転移，傍大動脈リンパ節転移を認めた。経皮的針生検の結果，神経内分泌癌と診断し，膵尾側切除，肝外側区域切除，リンパ節郭清，腹膜播種転移減量手術を施行した。術後3 日目からソマトスタチンアナログ，さらに術後32 日目よりエベロリムス 10 mg／day を内服投与した。エベロリムス内服開始時のCT で骨盤内腹膜播種，腹水貯留，傍大動脈リンパ節腫大を認めた。内服開始後4 か月間はSD を維持したが，術後5 か月後のCT で播種病変の増大を認めPD となった。その後，S─1を内服したが，腫瘍増大，全身状態の増悪を認め，手術から約9 か月後に原病死した。考察: エベロリムスは，NET G1／G2 ではRADIANT─3 国際共同第III 相試験にて有意に無増悪期間を延長しており投与が推奨されているが，NEC では白金製剤をベースとした多剤併用化学療法が施行されることが多い。本症例ではNEC に対してエベロリムスを投与し，4 か月間の無増悪生存期間を得た。エベロリムスのNEC に対する腫瘍抑制効果が期待できるのではないかと考えられた。

胆道狭窄や十二指腸狭窄を伴う切除不能膵頭部領域癌に対して，胆管空腸バイパス術および胃空腸バイパス術を施行し，良好なquality of life（QOL）を保ちつつ化学療法を導入・維持できた症例を4 例経験したので報告する。年齢は64～72歳。疾患は膵頭部癌2 例，十二指腸乳頭部癌2 例。手術は胆囊摘出を行った後，挙上空腸を用いて胆管空腸吻合・胃空腸吻合・空腸空腸吻合をこの順に行い，ブラウン吻合を併置した。術後合併症は認めず，術後5 日目程度で経口摂取を開始できた。閉塞性黄疸を認めた3 例では速やかに減黄効果が認められ，化学療法は術後1 か月以内に導入・再開が可能であった。再減黄が必要な閉塞性黄疸の再発は認めず，亡くなられた2 例ではいずれも永眠直前まで経口摂取が可能であった。バイパス術は安全に施行可能であり，症状緩和のみならず化学療法の導入・継続を可能にするためにも意義のある方法と考えられた。

症例は55 歳，女性。2008 年7 月膵癌（UICC Stage I）にて亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行，術後半年間の補助化学療法を行った。術後49 か月目に腫瘍マーカーの上昇，CT で残膵に乏血性腫瘤を認め膵癌と診断し，残膵全摘術を施行した。病理組織診断で膵空腸吻合部空腸と脾動脈神経叢に浸潤を伴う異時性膵癌（UICC Stage IIA）と診断した。術後2 か月で多発肝転移，局所再発を認め，術後3 か月で死亡した。本例では初回切除後のサーベイランスにもかかわらず，進行癌で発見され，術後も急速な転帰をとった。さらなる異時性膵癌症例の集積により，初回術後サーベイランス法，治療法の確立が必要である。

症例は78 歳，男性。尿閉を主訴に当院救急外来を受診。泌尿器科の尿細胞診にてclass III であり，腹部造影CT 検査を施行したところ膵臓内に2 か所の腫瘤を認め，外科紹介となった。既往歴は27 年前に右腎細胞癌（病期不明）に対し，右腎摘術を施行。CT 検査上，膵頭部に径35 mm 大のhypervascular mass と膵体部に径20 mm 大の膵管拡張を伴い囊胞性腫瘤を認めた。腹部症状ならびに黄疸などの血液検査上の異常所見は認めなかった。膵頭部のhypervascular mass に対する後出血のリスクも高いこと，膵体部の腫瘍は腫瘍位置からEUS─FNA は施行できなかった。膵頭部腫瘍は内分泌腫瘍や腺房細胞癌が，膵体部腫瘍はこれらの変性を伴う同時多発癌，粘液性囊胞腺腫ならびに囊胞腺癌などや分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm: IPMN）などが鑑別にあがった。膵体部の腫瘍は特に主膵管拡張を伴っており，IPMN の可能性を考慮するとわずかな膵尾部を残すことはmalignant potential を残すこととなるであろうと判断し，膵全摘術を選択した。摘出標本にて膵頭部・体部の腫瘍はいずれも腎細胞癌の膵転移であった。本症例は他に転移を認めず，腎摘出後27 年に発見されており比較的まれな疾患である。若干の文献的考察を踏まえ報告する。

症例は74 歳，男性。1991 年に腎細胞癌に対して右腎全摘術を施行し，1996 年に左腎転移に対して左腎部分摘出術を施行した。2007 年に膵転移に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。2012 年11 月のCT にて残膵に造影効果を伴う腫瘤影を認め転移性膵腫瘍が疑われ，2013 年1 月残膵切除術を施行し，術後経過は良好であり，第17 病日に退院となった。組織学的診断はclear cell renal carcinoma であった。術後5 か月現在，他に再発なく，血糖コントロールも良好であり，外来通院中である。腎細胞癌の膵転移は根治切除が可能であれば長期予後が期待できる。膵頭十二指腸切除術後であったものの残膵全摘を回避することができたため，経口血糖降下薬にて血糖コントロールを得られたと考えられる。

膵頭十二指腸切除後の仮性動脈瘤破裂は致死的な合併症である。その予防のため，当科では肝円索を血管の被覆に用い，膵腸吻合部から隔絶することで良好な結果を得ている。手技としては，開腹時に肝円索を腹壁より剝離し，手術終了時に胃十二指腸動脈断端を中心に固有肝動脈から総肝動脈にかけて肝円索を巻き付ける。術後のCT では肝動脈の周囲にはしっかりとした脂肪の層が認められ，膿瘍と動脈は隔絶されていた。2003～2012 年まで当科で施行された膵頭十二指腸切除56 例のうち，肝円索を利用しなかった群34 例と利用した群22 例とで術後合併症について比較した。術後膵液瘻および腹腔内膿瘍の発生率に差はなかった。腹腔内出血は，肝円索を利用しなかった群では2 例であったが，利用した群では認められなかった。肝円索を利用した肝動脈被覆法は簡便で，有効な手段になり得ると考えられた。

多発肝転移を伴った大腸癌イレウス症例に対し，二度の鏡視下手術を行ったので報告する。症例は82 歳，女性。便秘の精査で大腸癌（S 2 型，SSN0H2P0M0，cStage IV）と診断した。入院時，イレウスの状態であったため経肛門イレウス管を挿入し，腸管減圧を行った。腹腔鏡補助下S 状結腸切除，D3 郭清，回腸人工肛門造設術を施行した。化学療法を4 コース行った後，肝転移巣に対し腹腔鏡補助下肝部分切除，ラジオ波焼灼術を行った。大腸癌イレウス症例は進行した病期のことが多く，予後改善のためには原発巣切除後の治療まで視野に入れる必要がある。大腸癌イレウスであっても低侵襲な腹腔鏡手術を行うことで術後速やかに化学療法を行うことができ，予後改善に寄与すると考えられた。

Lynch 症候群はミスマッチ修復遺伝子の生殖細胞系列変異を原因とする遺伝性疾患で，大腸，子宮内膜，胃などの関連腫瘍を高率に発症する。大腸癌術後に腹部臓器の多発癌を発症するリスクが高く，再開腹手術が癒着のため困難になる可能性がある。われわれは，Lynch 症候群では腹腔鏡下手術を推奨する。症例は43 歳，男性。検診で便潜血陽性となり，当院紹介。24 歳で大腸ポリープを指摘されていた。精査で盲腸，上行結腸に2 型進行癌を3 か所，Is ポリープを1 か所認めた。父方の第2 近親者内に大腸癌罹患者を2 人認め，改訂版ベセスダガイドラインを満たした。腹腔鏡下結腸右半切除術，D3 を施行した。マイクロサテライト検査陽性で，遺伝子検査にてMLH─1 の変異を確認した。

症例は60 歳，男性。右側腹部痛を主訴に当院救急初診。CT 検査で上行結腸外側から背側に内部に石灰化を伴う膿瘍様腫瘤像を認めた。入院後，絶飲食とし，保存的治療を開始。第5 病日，腹部症状が急激に増悪し，腹部全体に筋性防御を伴う強度の腹痛となり，緊急手術となった。腹腔内には混濁した腹水を認めた。右側結腸は，後腹膜，十二指腸と一塊となり巨大な腫瘍を形成し，根治切除は困難で，腫瘍を割りつつ右半結腸切除，十二指腸部分切除を行った。その際，広範な十二指腸下行脚の全層性欠損を生じたため，胃内容・胆汁の十二指腸への流入を減じる目的で幽門洞胃離断術，胃空腸吻合，胆囊外瘻造設を行った。病理所見では，後腹膜剝離面，十二指腸壁にはいずれも腫瘍浸潤を認めR2 手術，中分化管状腺癌，SI（十二指腸），NX，H0，P1（大網），f Stage IV であった。腹膜炎症状を来さなければ，術前化学療法の適応であったと考える。

症例は75 歳，女性。2008 年3 月，S 状結腸癌に対してS 状結腸切除術を施行した［S，tub2，pSE，pN3（4／21），sH0，sP0，sM0，fStage IIIb］。2009 年4 月，肝S6─7 の単発転移巣に対し，肝部分切除術を施行した。2010 年4 月，急速な増大に伴い腹痛・出血を来した右卵巣転移に対し，両側付属器切除術を施行した。術後補助化学療法としてカペシタビンを6 か月投与した。現在，無病生存中である。S 状結腸癌術後，二度の再発に対して外科的切除を行い，その後，補助化学療法を導入し無病生存中の1 例を経験した。大腸癌術後，卵巣転移に伴い出血を来すのはまれであり，若干の文献的考察を加えて報告する。再発巣に対する外科的切除を適切に行うことが，今後ますます重要と考える。

目的: われわれ独自に考案した臍周囲切開による単孔式腹腔鏡手術（SILS）の理論的背景について検討した。対象・方法: 2009 年9 月～2010 年10 月までの間に行った臍周囲SILS colectomy のうち，臍周囲切開前，筋膜切開後wound retractor（M）（Alexis）装着後の状態を写真で保存できた10 例を対象。臍周囲切開で形成される理論的楕円面積，wound retractor 装着後の楕円面積，臍周囲切開長などをimage analyzer で測定した。結果: wound retractor 装着後の楕円面積はwound retractor装着後の楕円面積の平均2.9（1.6～5.0）倍であった。臍周囲切開長の2 乗とwound retractor 装着後の楕円面積の間には正の相関を認めた（p＝0.04，r＝0.67）。wound retractor 装着後の楕円面積が700 mm2 以下の5 例に放射状切開を追加した（一方向3 例，二方向1 例，三方向1 例）。結語: われわれの考案したSILS colectomy では，臍中心から臍縁までの距離からsurgical window の面積を推定できることが判明した。

腹腔鏡下大腸癌切除術においてreduced─port surgery（RPS）導入のため採用した直刺し細径鉗子の安全性，有用性について，当院で2012 年に大腸癌に対し腹腔鏡下大腸切除術を施行した64 例中，細径鉗子［Endo Relief（ホープ電子株式会社）］を併用した22 例の導入効果を検証した。安全性の点で，剛性不足や組織把持による組織損傷のリスクといった従来の細径鉗子にみられた支障は，Endo Relief 使用により生じなかった。また，RPS 導入当初の目的である整容面・創部痛の改善や軽減だけでなく，コスト面でのメリットや腹腔鏡下手術でのtriangulation／counter traction 保持のため，追加鉗子としての有用性があると思われた。port─less での使用であるため，繰り返しの使用によりコスト上のメリットが得られることになる。以上より，腹腔鏡下大腸癌切除術でのRPS を試みた結果，直刺し細径鉗子の組織把持目的としての安全性，有用性が認められた。

目的: 当科では下部進行直腸癌に対し術前化学放射線療法を行っており，2012 年4 月より術前診断で側方リンパ節に腫大のない症例の予防的郭清に限り腹腔鏡下側方郭清を開始した。腹腔鏡下側方郭清の短期成績を開腹手術と比較し検証した。対象: 2008 年4 月～2012 年12 月の期間に側方郭清を開腹で行った43 例（open 群）と，腹腔鏡下で行った5 例（lap 群）を対象とした。結果: lap 群 vs open 群では背景因子に有意差は認めず，手術時間（分）は536.2 vs 324.8 でlap 群が有意に長く出血量（mL）139.0 vs 697.8 でlap 群が有意に少なかった。郭清リンパ節個数・術後合併症・在院日数に有意差は認めなかった。結語: 腹腔鏡下側方郭清は手術時間が長くなるが，出血量は少なく安全に施行できた。手技の定型化・腫瘍学的に問題がないことを確認し治療郭清への適応も検討している。

症例は51 歳，女性。悪心・嘔吐，腹痛を主訴に救急来院し，精査の結果下行結腸癌同時性肝転移を認めた。全周性狭窄病変であり，転移性肝腫瘍も切除可能であったため，一期的に結腸左半切除術，肝切除術を施行した。術後補助化学療法を施行中肝転移の増大を認め，初回手術から約2 年6 か月後に肝切除術を施行した。その後，補助化学療法を約1 年継続した。休薬から約1 年経過後の腹部CT にて転移性卵巣腫瘍を指摘され，初回手術から約3 年6 か月後に両側付属器切除術を行った。病理組織学的検査所見は結腸癌の転移であった。