癌と化学療法

肝内胆管癌，膵癌，胆道癌などの難治癌の根治切除後に生じた再発巣の治療は，原発巣切除よりさらに難しい。当院では，肝胆膵難治癌の根治切除後に胸・腹部CT 検査をそれぞれ年3 回程度行い，肝内などの小結節出現に注視している。小結節発見後すぐに切除するのではなく，原則3〜6か月程度観察し，転移巣が増大傾向にあること，多発していないこと，他臓器病変がみられないことを確認して転移巣切除に踏み切っている。ただし単発の1 cm 以上の結節はこの限りでなく，直ちに切除の適応を検討している。当院で術後肝転移切除を経験した肝内胆管癌1 例，胆嚢癌1 例，膵癌の2 例について検討した。原発巣切除後肝転移出現は3〜17か月で，肝転移切除は14〜18か月に施行，肝切除後の生存期間は22〜45か月（中央値＞25 か月）であった。注意深く手術適応をしぼることにより，比較的良好な結果が得られた。

膵癌根治切除後の再発病巣に対して外科的切除を行った10 例を対象とし，原発巣切除から再発までの期間（無再発期間），再発部位と再発病巣切除後の経過について検討した。無再発期間が1 年を超える4 例の再発部位は残膵3 例および肺1例であり，これら4 例のなかで再々発を来した症例は1 例（残膵切除後の肺転移）のみであった。他病死した1 例を除く3 例では，再発病巣切除後3 年以上の生存が得られていた。一方，無再発期間が1 年以内であった6 例の再発部位はいずれも腹部（残膵を除く）であり，全例で再々発を認めた。このうち5 例が再発病巣切除後1 年以内に再々発を来し，4 例が2 年以内に原病死していた。膵癌根治切除後の残膵および肺転移再発は無再発期間が長く，また再発巣切除後の予後が比較的良好であることから，外科的治療の対象となり得ると考えられる。

目的: 胸部食道癌に対する標準治療は，StageⅠでは手術単独もしくは放射線化学療法（salvage CRT），StageⅡ／Ⅲでは5-FU＋CDDP（FP 療法）による術前補助化学療法＋手術治療である。術後再発症例に対して根治性が期待できるsalvage治療は明らかになっていない。そこで，当院において食道癌根治切除後に局所リンパ節再発を来したが，salvage CRTを行い長期生存が得られた1 例について報告する。症例: 69 歳，女性。経過:進行食道癌にて他院より紹介となり，2005 年5月右開胸食道亜全摘術を施行した。Lt，type 2，T3N1M0，Stage Ⅲであった。術後1 年4か月で右鎖骨上リンパ節再発を来した。局所60 Gy 照射とFP 療法を施行したところCR が得られた。その後，7 年5 か月間無再発生存中である。考察:食道癌根治切除後の再発症例の予後は厳しいと思われるが，salvage CRT により長期生存が得られた1 例を経験した。今後，多施設からの症例の蓄積によって，食道癌切除後再発症例に対する治療の解明が望まれる。

症例は83 歳，男性。2013 年6 月，他院にて胃全摘術を施行（T3，N1，M0，P0，M0，stage ⅡB）。術後5 か月目に肝転移を指摘され，S-1 やbi-weekly CPT-11 投与を受けたが腫瘍縮小効果は一時的であったため，肝転移巣の治療目的で当院に紹介受診となった。画像検査では腫瘍濃染を有する長径約9 cm の孤立性腫瘍であったため，手術54 日前にDSM 900mg＋mitomycin C 2 mg による肝動脈塞栓化学療法（TACE）と 5-FU 6,000 mg／week による高用量の肝動注化学療法（HAI）の併用療法を行い，肝切除術を施行した。術後の病理組織診断では，門脈腫瘍栓を伴う転移性腺癌で切除断端は陰性であった。術後補助化学療法としてpaclitaxelを2 コース（Grade 3 の神経障害により投与中止）施行。肝切除術後8 か月経過した時点で，明らかな再発は認めていない。術後の観察期間は短いが，本症例のような腫瘍濃染を有する胃癌術後の肝転移に対してTACE／HAIの併用療法が有用である可能性がある。

S-1＋cisplatin（CDDP）による進行胃癌に対する術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy: NAC）について検討した。2000〜2015年までにS-1＋CDDP によるNACを施行後，根治切除し得た進行胃癌16 例を対象とした。適応はbulky N2またはN3 転移を有する，またはT4a 以上の進行胃癌とした。原則2 コース投与後に画像評価し，手術とした。Grade 3以上の有害事象は7 例（43％）に認めた。奏効評価はPR が13 例（81％）であった。病理組織学的効果はGrade 0 が8 例（50％），1a 以上が8 例（50％）であった。術後1 年以内の再発死4 例，5年以上の無再発生存が7 例であった。無再発生存症例は組織学的効果がすべてGrade 1a 以上，1 年以内に再発死した症例はGrade 0 が3 例（75％）であった。S-1＋CDDP によるNAC は進行胃癌に対して非常に有用であり，組織学的効果判定は予後予測に有用であると考えた。

はじめに:進行胃癌において腹膜播種は最も頻度の高い転移再発形式である。当科における胃癌腹膜播種症例に対するS-1＋シスプラチン療法（SP療法）の治療成績について検討する。対象: 2011 年9 月〜2013 年12 月の間に当科にて審査腹腔鏡検査を行った90 例のうち，病理組織検査にて腹膜播種病変を認め，first-lineとしてSP療法を使用した16 例について，その効果および予後について検討を行った。結果: SP療法開始後，CT にて増悪を認めなかった10 例に対しセカンドルックを行った。P 消失率44％，CY 消失率は38％であった。P0CY0症例5 例に対し根治手術を施行し，P0CY1症例1 例に非根治（R1）手術を施行した。腹膜播種症例に対するSP 療法の生存期間中央値（MST）は571 日であった。胃切除に至った6 例のMSTは748日であり，非切除例（MST 380日）よりも有意に長かった。考察:腹膜播種病変を有する胃癌に対しSP療法は有効であり，腹膜病変が奏効した症例に対する胃切除術の導入は考慮すべき治療戦略であると考えられる。

根治的化学放射線療法後の遺残・再発例に対するサルベージ胸腔鏡下食道切除術の治療成績と生存率を検討した。対象は2014 年4 月までにサルベージ胸腔鏡下食道切除を適応した27 例を用いた。8 例がCR 後の再発例で，19 例が遺残例であった。開胸移行は2 例であった。手術時間340（胸部125）分，出血量は330（胸部100）mLで，郭清リンパ節個数は18個であった。術中に重篤な合併症はなく，24 例でR0手術が可能であった。術後合併症は15 例（56％）に発症し，縫合不全が11 例と最も多かった。肺炎は3 例に発症したが，気管壊死や在院死亡例はなかった。全例の5 年生存率は40.4％で，R0例はR1，R2 例に比べて有意に予後良好であった。サルベージ胸腔鏡下食道切除術は鏡視下食道切除術に習熟した施設では安全に施行可能であるが，開胸への移行も常に考慮する必要がある。

症例は60 歳，男性。2 か月前からの便の狭小化と血便を訴え2010 年7 月に近医を受診。下部消化管内視鏡検査を施行された際に止血困難な腫瘍出血を来し，同日当院へ緊急入院となった。下部消化管内視鏡で肛門縁から7 cm に全周性のtype 2 の直腸癌（tub2）を認めた。胸腹部造影CT，骨盤部造影MRIで腫瘍の仙骨前面への浸潤を疑わせる所見を認め，進行直腸癌cT4b，cN0，cM0，H0，P0，cStageⅡ（UICC TNM分類第7 版）の診断となった。術前化学放射線療法（NCRT）の方針とし，mFOLFOX6を3 コースと全骨盤照射を併用した。NCRT 終了から46 日後に超低位前方切除術，D3郭清，両側側方郭清術，回腸人工肛門造設術を施行した。切除標本の病理診断はpathological complete response（pCR）であった。術後32日目に退院，術後4 年9か月現在，無再発生存中である。

局所進行直腸癌に対する集学的治療として，術前照射療法（RT）および術前化学療法（C）の治療効果の相違を評価した。RT 群は42.6 Gy 照射後手術とした。C 群は，mFOLFX6／XELOX＋bevacizumabを 3 か月施行後手術とした。RT 群43 例とC群16 例を分析した。RT 群は全例Rb 中心で，術前T3 massiveが主体であった。C 群はRb 9 例，RaやRs を主座が7 例で，T4b 主体であった。深達度，リンパ節転移，腫瘍径においてC 群がRT 群よりも進行していた。組織学的効果判定では，RT 群（Grade 1a: 7 例，Grade 1b: 10 例，Grade 2: 24 例，Grade 3: 2 例）が，C 群（Grade 1a: 10 例，Grade 1b: 4 例，Grade 2: 1 例，Grade 3: 1 例）よりも有効であった。画像による腫瘍径縮小率はRT 群36.5±17.2％，C 群28.7±18.7％。CEA 減少率は，RT 群47.2±28.2％，C 群45.2±27.8％であった。局所進行直腸癌に対する術前化学療法は，主病巣への効果は術前放射線療法に劣るものの，全身療法として，より進行した骨盤内臓器浸潤例や側方リンパ節転移例などのR0 手術をめざす治療法として期待される。

症例は67 歳，男性。肝胆道系酵素の上昇を認め当院受診。CT で肝門部胆管癌（Bismuth typeⅣ），右肝動脈浸潤，門脈左枝浸潤の診断であった。局所進行治癒切除不能と判断し，胆道ステント留置後にgemcitabine（GEM)＋S-1 療法を計5コース行った。化学療法後CT で腫瘍は著明な縮小を認め，切除可能と判断し，拡大左肝切除＋尾状葉切除＋肝外胆管切除を施行した。術後補助化学療法としてGEM を5 コース施行後，画像上再発は明らかでなかったが，腫瘍マーカーが上昇したためGEM＋S-1を8 コース施行した。現在初診から約4 年経過し，腫瘍マーカーは正常化し画像上再発所見も認めない。局所進行切除不能胆管癌に対しても術前後の化学療法，手術を含めた集学的治療により長期生存が得られる可能性が示唆された。

背景: 近年，膵癌に対する強力な化学療法の開発により，根治切除不能な進行膵癌に対して化学療法施行後に切除可能となった症例をしばしば経験する。しかし，術前化学療法施行後の根治手術の安全性と忍容性に関しては十分に検討されていない。今回，当科で経験した膵癌に対するconversion surgery の安全性と忍容性に関して報告する。対象と方法: 2009〜2014 年の期間に化学療法後に根治切除が可能となった10 例を対象とした。本検討では，Clavien-Dindo 分類を用いて術後合併症を評価し，臨床病理学用語はUICC 第7 版およびEvans分類を使用した。結果:年齢中央値は68 歳，術前化学療法のレジメンはS-1療法2 例，GEM療法5 例，GEM＋S-1 療法が3 例で，NAC施行日数は中央値44（19〜226）日であった。手術術式は亜全胃温存膵頭十二指腸切除9 例，脾合併膵体尾部切除が1 例，手術時間の中央値は527.5分，術中出血量の中央値は875 mLであった。Grade 2 以上の手術合併症は6 例に認められた。内訳はGrade 3 の腹腔内膿瘍2 例，Grade 2の腹腔内膿瘍1 例，Grade 2 のせん妄2 例，Grade 2 の胃内容排泄遅延が1 例，Grade 2 の尿路感染症1 例であった。手術死亡はなかった。結論:術前化学療法を施行しconversion surgery となった症例でも安全に根治的切除術が施行できる可能性が示唆された。

目的: 上腸間膜動脈（SMA）に対するborderline resectable膵癌（BR-SMA）の治療成績を解析し，術前治療（NAT）の意義を検討した。対象: CT 画像でSMAに180°以下で接触し，膵頭十二指腸切除を施行したBR-SMA 10 例を対象とした。結果: NAT施行7 例，手術先行（SF）は 3 例であった。NAT施行例のR0切除率は7／7（100％），術後補助化学療法（AC）導入率は6／7（86％）で，初再発部位は腹膜1 例，肝 1 例，肺 4 例であった。一方，SF例の R0率は 2／3（67％，R1: pDPM＋1 例），AC 導入率は3／3（100％）で，初再発部位は局所1 例，腹膜 1 例，肝 2 例であった。disease free survivalは NAT施行例で生存期間中央値（MST）19.3か月で，SF 例の5.7 か月に比較して有意に延長した（logrank test，p＝0.002）。overallsurvivalは，NAT施行例MST 51.6か月，SF 例19.5か月であった（p＝0.128）。BR-SMAにおいて，NATにより全例R0切除を施行し得た。BR-SMA症例ではNAT施行で再発時期が延長，局所因子での再発が減少した。結論: BR-SMAに対しては，R0切除・予後の改善に術前治療が勧められる。

背景:当科では，遠隔転移のない局所進行膵癌をborderline resectable（BR）膵癌と考え，術前化学放射線療法（NACRT）後に切除を試みてきた。対象: 2010年6 月〜2014年12 月までにNACRTを施行した局所進行膵癌20 例について検討を行った。NCCN ガイドラインにおけるBR とunresectable（UR）の両者を含む。方法:術前にlow-dose gemcitabine＋S-1（GS）療法を2 コース行い，癌の近接する主幹動脈神経叢を含めて50.4 Gyの通常照射を施行した。再評価で遠隔転移の出現がなく局所のさらなる進行（PD）がなければ切除を考慮した。結果: BR 膵癌20 例中7 例に根治切除を行い，6例がR0手術（切除率35.0％，R0率85.6％）となった。NCCN ガイドラインのUR で切除可能となった症例を2 例認めた。非切除症例は患者の手術拒否3 例を含む13 例であった。切除例7 例中2 例がNACRT後約30 か月生存したが他病死であった。切除群の生存期間中央値（MST）は25.2 か月，非切除群のMSTは11.3 か月で切除群の予後は有意に良好であった。結論:当科におけるBR 膵癌に対するNACRT を含めた集学的治療は，局所高度進行膵癌の予後向上に寄与する可能性が示唆された。

われわれは，当科で術前治療を施行した乳癌症例においてKi-67 値による組織学的治療効果への影響について検討した。2010年3 月〜2015年2 月に術前治療の後に手術を施行し，治療前の針生検によりKi-67 値が測定されていた乳癌52 例を対象とした。Ki-67 値が20％未満のものを低Ki-67群（n＝7），20％以上50％未満のものを中Ki-67 群（n＝20），50％以上のものを高Ki-67群（n＝25）に分類し，組織学的効果を著効例（Grade 3・2b）とそれ以外（Grade 0〜2a）に分類した。Ki-67 値別にみた著効率は低Ki-67 群29％，中Ki-67 群15％，高Ki-67 群48％であり，低Ki-67 群・中Ki-67 群と高Ki-67群を比較したところ，著効率は有意に高Ki-67 群で高かった（p＝0.038）。Ki-67 以外ではER 陰性が有意の因子であったが，Ki-67，ER とも多変量解析では有意でなかった。術前治療前のKi-67 値は治療効果予測因子として期待される。

肝細胞癌（HCC）の肺転移再発は予後不良であり，肺転移に対する切除の適応，意義については明らかではない。HCC 肺転移の7 例に対して切除を行い良好な成績が得られたので報告する。肝治療後の無病期間（DFI）は14（6〜23）か月であった。肺転移発症時，肝内病巣が同時に存在した同時症例1 例，肺転移単独症例は6 例であった。同時症例の1 例は肺切除後18 か月で現病死した。肺転移単独6 例のうち1 例は肝内再発を来し，肺切除後66 か月に肝内病巣の進行によって原病死した。残りの肺転移単独5 例中1 例は肺切除後10 か月で脳転移を来したが，4 例は肺切除後肝内再発を認めず，3例は無再発生存中である。この4 例中単発肺転移は2 例，左右多発が2 例であった。そのうち1 例は2 回の再肺切除を行った。原発巣が制御されている症例においては，異時性肺転移に対して積極的な肺切除が予後に貢献する可能性が示唆された。

ソラフェニブは進行肝細胞癌に対して初めて有効性が示された分子標的治療薬である。今回われわれは，肝細胞癌切除後の遠隔転移例に対してソラフェニブを使用したので報告する。2004 年9 月〜2015 年3 月までの当科で肝細胞癌に対して肝切除後再発治療としてソラフェニブを投与された47 例を対象とした。全体の効果判定はCR 1 例，PR 6 例，SD 17 例，PD 13 例，PD からSD となった症例が3 例，判定不要が7 例であり奏効率17.5％であったものの，病勢制御率は67.5％であった。再発部位別でのtime to progression の中央値は肝内転移のみが2.5 か月であったのに対し，肝＋遠隔転移が4.95か月，遠隔転移のみが5.25か月であり，肝内再発との間で有意差を認めた（p＝0.034）。このことから遠隔転移再発に対してソラフェニブ投与が有効である可能性が示され，治療の選択肢の一つとなり得る。

症例は61 歳，女性。近医で胆嚢結石，胆嚢壁肥厚を指摘され当院に紹介されたが，当院の精査で胆嚢癌の診断となった。初回開腹時に多発肝転移，周囲進展が著明で試験開腹となった。術後からgemcitabine（GEM)＋cisplatin（CDDP）（GC）療法を開始，血液毒性のために7 投目以後GEM単剤へ変更し，7 か月化学療法を継続。CT で腫瘍縮小，肝浸潤転移巣の不明瞭化を認めたが，低下したCA19-9の緩徐な再上昇があり，遠隔転移がないことを確認し，原発巣の制御目的で手術の方針とした。再開腹時，胆嚢床近傍に肝転移を疑う結節を認め，これを含めた胆嚢床切除術を施行した。病理では肝の結節は線維化のみで，viable な癌細胞を認めなかった。術後補助療法としてGEM 投与を続行，術後1 年目で明らかな再発なく，CA19-9も正常化している。

遠隔転移を伴う80 歳以上の高齢者乳癌に対する治療法と予後について検討した。全症例中，何らかの併存疾患をもつ症例は51 例（82.3％）であった。内分泌受容体陽性は59 例であり，陽性率は95.2％であった。初診時に遠隔転移を伴う症例は14例（22.6％）存在し，79 歳以下の乳癌と比較して進行症例が多かった。平均観察期間は7.4 年。予後は他病死36 例（58.1％），原病死が4 例（6.5％）であった。遠隔転移を伴わない症例（A 群）と伴う症例（B群）の内分泌受容体陽性率，手術施行率，他病死を除く累積生存率に差を認めなかった。B 群のなかで手術施行群と非手術群に分類し，累積生存率を比較したが両群間に差を認めなかった。高齢者乳癌の手術療法として今回の検討から，局所からの出血のコントロールや進行症例の悪臭対策などの場合を除いて，内分泌受容体陽性症例は手術を行うことなく内分泌療法による加療も検討すべきものと考えられた。

当科で過去1 年に遠隔転移を伴う乳癌に対し，薬物療法施行後に原発巣切除を行った症例を検討した。対象症例は8例。年齢46〜83歳，局所腫瘍径は30〜70 mm。遠隔転移部位は肝転移1 例，肺転移2 例，骨転移3 例，腎転移1 例，所属外リンパ節転移のみの症例が3 例であった。術前の薬物療法はホルモン療法2 例，化学療法が6 例であった。術式はすべて胸筋温存乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清術であったが，植皮を必要とした症例が2 例あった。現在，術後約2 年が経過し，生存例は8 例中5 例である。すべての症例で手術後の局所コントロールは良好で，遠隔転移に対する加療継続が可能であった。しかし，死亡例中の1 例は手術後に短い経過で急速な病状悪化を来しており，手術を行う際には慎重な病勢の把握が必要である。

症例は39 歳，女性。局所進行乳癌の疑いで当院紹介となった。画像上肝S4 に1 cm 大の肝転移を認め，cT4bN1M1（肝），StageⅣの診断に至った。乳房の針生検は浸潤性乳管癌（硬癌），nuclear Grade（NG）3，ホルモン陽性HER2陽性との結果であった。epirubicin＋cyclophosphamide（EC）投与後にdocetaxel（DOC)＋pertuzumab（PER)＋trastuzumab（HER）を投与したところ，肝転移と腋窩リンパ節は画像上消失し完全奏効（CR）であったが，乳房腫瘤のみ残存し部分奏効（PR）であり，局所コントロール目的にBt＋Ax（Ⅰ）を施行した。術後のCT では肝転移含め顕在化転移巣を認めず，tamoxifen内服と抗HER2 療法を継続している。

乳癌術後転移性肺腫瘍に対し外科的切除，薬物療法のいずれを選択するかについては議論が多い。今回，当院で乳癌術後経過中に肺腫瘍を発見し，外科的切除を施行した9 例について検討した。全例20 mm以下の小結節で，術前診断は困難であった。原発性肺癌2 例，転移性肺腫瘍4 例，原発性肺癌と転移性肺癌の併存1 例，良性肺腫瘍が2 例であった。転移性肺腫瘍4 例において，乳癌切除から肺転移切除までのdisease-free interval（DFI）中央値6.1（1.3〜8.9）年，肺転移手術後の生存中央値は12.5（2.3〜17.8）年，全例生存中である。原発巣と転移巣のホルモン受容体，HER2に変化はなかった。原発性肺癌2 例においては両者ともStage ⅠA であり，根治的切除が施行された。良性肺腫瘍2 例は不必要な追加治療を免れた。乳癌既往のある患者で肺腫瘍を認め確定診断が困難な場合には，治療および診断を兼ねて外科的切除も考慮すべきと思われた。

背景と目的:同時性切除不能肝転移を有する大腸癌の原発切除の際，当科では術前からのステロイド投与を行っており，その治療成績を報告する。対象と方法:原発巣切除を行った切除不能肝転移を伴う大腸癌症例38 例を対象とし，術前からの周術期ステロイド投与例（以下S 群），それ以外（以下N 群）に分けて成績を比較検討した。ステロイドは，コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウムを執刀直前から投与した。結果: S 群でH3が多く，肝転移以外の遠隔転移も多かった。化学療法開始までの日数，合併症発生率，生存期間には有意差なし。肝機能障害例25 例での検討で，S 群で合併症が少なく，生存期間も長かった。結語:肝機能障害のある同時性切除不能肝転移大腸癌症例の周術期ステロイド投与は術後合併症を減らし，ひいては生存率を改善できる可能性が示唆された。

全身化学療法抵抗性の大腸癌肝転移に対して肝動注療法が奏効した2 例を報告する。症例1 は69 歳，男性。上行結腸癌，肝転移に対して結腸右半切除術を施行後に全身化学療法を行ったが，転移巣の縮小は認められず肝動注療法に変更した。26 回の投与でpartial response（PR）となり，切除術を行った。現在，初回手術から63 か月，無再発生存中である。症例2は57 歳，男性。S 状結腸癌，肝転移に対してハルトマン手術を施行後に全身化学療法で転移巣の縮小を認め，左葉切除術を行った。約2 か月後に肝に多発性再発を認め，全身化学療法を施行したが，progressive disease（PD）であった。肝動注療法に変更し，著明な縮小を認め切除術を行った。その後再発を認め，肝動注療法，切除術，全身化学療法を継続しながら初回手術から52 か月経過し，生存中である。全身化学療法抵抗性の肝限局転移に対して，肝動注療法は選択肢の一つとして考慮されるべき治療法と考えられる。

治癒切除不能StageⅣ大腸癌に対する原発巣切除の意義はcontroversialと考える。今回，当科における治癒切除不能Stage Ⅳ大腸癌症例につき検討した。2006〜2012 年までに原発巣切除，もしくはintensive な化学療法の少なくとも一方を行った治癒切除不能Stage Ⅳ大腸癌症例78 例を対象とした。原発巣切除例67 例と非切除例の11 例に分けて検討すると，原発巣切除の有無と各臨床病理学的因子に差はなかったが，原発巣切除例の予後が良好であった。原発巣切除および化学療法施行の有無別に3 群に分けて治療成績をみると，原発巣切除後に化学療法を施行した52 例の生存期間中央値は21.6 か月で，原発巣切除のみ15 例の11.8 か月，化学療法のみ施行した11 例の8.1 か月に比べ予後が良好であった。治癒切除不能StageⅣ大腸癌では，原発巣切除が予後を改善する可能性があると考えられた。

切除不能病変を伴う大腸癌の原発巣の切除を行わずに化学療法を行う場合があるが，その後，原発巣切除の方針が議論となる。抗体治療薬を含む治療開始後に原発巣切除を行った5 例を調査した。初診時の年齢中央値は63 歳，全例男性，切除不能病変は肝転移4 例，原発巣2 例，2 例で人工肛門造設を先行，初回治療ではパニツムマブ3 例，ベバシズマブが2 例に使われた。初診から原発巣切除までの期間の中央値は8.3 か月，理由は狭窄症状出現3 例，人工肛門閉鎖目的2 例，全例で腫瘍縮小が得られていた。腹腔鏡下手術を開始した3 例中2 例で開腹移行した。全例で抗体治療薬を含む治療が続けられ，切除後生存期間の中央値は19 か月であった。1 例では後に肝転移も切除され無担癌生存中ある。原発巣切除により症状や人工肛門から解放され，治療も継続されて長期間の生存が得られた。原発巣切除の意義は単に症状緩和目的のみならず，より戦略的に選択すべき手段と考える。

腹膜播種を伴う胃癌治療経過中に増大した卵巣転移に対し卵巣摘出術を施行した3 症例について，文献的考察を加えて報告する。症例1: 43 歳，女性。4 型胃癌（P1）に対しS-1＋IV and IP paclitaxel（PTX）療法24 コース後に左付属器切除術を施行した。術後，同化学療法を再開し44 コース施行中（治療開始後34 か月）である。症例2: 77 歳，女性。3 型胃癌（P1）に対し胃全摘出術D2-#10郭清，R-Y 再建術，胆嚢摘出術を施行した。術後補助化学療法を施行するも，治療開始30 か月目に右付属器切除術を施行した。術後S-1 やnab-PTX 投与にて治療継続中（治療開始後39 か月）である。症例3: 42 歳，女性。4 型胃癌（P1）に対しS-1＋CDDP などやS-1＋IV and IP PTX を22 コース投与後，治療開始16 か月目に両側付属器切除術を施行した。S-1＋IV and IP PTX 計31 コース施行後，治療開始26 か月目に癌死した。

Stage Ⅳ大腸癌に対して，その多くは化学療法を主体とした集学的治療がなされる。原発巣切除を行うことはその後の化学療法導入から継続において計画性をもって行うことができ，予後延長にもつながる。一方，腹腔鏡補助下結腸切除術は昨今の大腸癌手術においてその低侵襲性，拡大視効果による利点から盛んに行われるようになってきた。今回われわれは，Stage Ⅳ大腸癌に対し待機的に原発巣の切除を行った症例41 例を対象に，鏡視下手術の有用性を中心に検討を行った。20例に腹腔鏡下原発巣切除が施行されており，開腹手術に比べて術中出血が少なく，入院日数および化学療法開始に至る日数が少ない傾向であった。Stage Ⅳ大腸癌に対する外科治療においては，より低侵襲で効率よく次の加療につなげられることが重要である。鏡視下手術はその低侵襲性を担保する有用な方法の一つであると考えられた。

当院でも閉塞性大腸癌に対する術前ステント留置（bridge to surgery: BTS）を2012 年4 月より導入し，StageⅣ症例へも適応している。今回，Stage Ⅳ閉塞性大腸癌原発巣切除におけるBTS の安全性・有用性を検討した。対象は2012 年4月〜2014 年8 月に当科で原発巣を切除されたStageⅣ大腸癌44 例［BTS 後に切除された閉塞症例（以下，BTS群）13 例，ステント留置なしで待機的に切除された症例（以下，Ope群）31 例］。ステント留置関連合併症は認めず，BTS群全例で減圧は良好で待機手術が可能であった。BTS 群では術後合併症として吻合部出血を7.7％（1／13 例）に認めたのみで，縫合不全は認めなかった。両群の比較ではOpe 群で右側結腸症例が多く（p＝0.0297），BTS 群で深達度が深かった（p＝0.0115）が，その他は有意差を認めず，BTSにより過大侵襲となる緊急手術を回避し待機手術症例と同等の短期成績を得られた。ステント留置は安全に施行可能で，StageⅣ閉塞性大腸癌の局所治療手段の一つとしてBTS は有用である。

緩和目的大腸ステントの有効性と安全性を評価するため，当院で緩和目的大腸ステント留置術を施行した症例を後ろ向きに検討した。2014年の1 年間に当院では，9 例に緩和治療目的大腸ステント留置術を施行した。挿入成功率は100％であり，合併症としては逸脱を1 例認め，再留置を施行された。その他大きな合併症はなかった。半分以上の症例で，食事開始はステント留置後数日で可能となったが，1 週間以上要した症例も3 例あった。緩和治療目的大腸ステント留置により経口摂取ができ，栄養状態が改善すれば化学療法が可能になることもあり，予後の延長が期待できる。大腸ステント留置は手技が簡便であり，処置時間も短く，比較的安全に施行可能であり，患者のQOLの維持に有効な治療法といえる。当院の症例においては緩和目的大腸ステントの有効性，安全性が確認できた。長期予後は現在のところ明らかではなく，今後の検討が望まれる。

目的:大腸癌イレウスに対する緩和的治療目的のステント留置術の有用性について検討した。対象と方法: 2006 年7月〜2014年5 月の期間に施行した緩和的治療目的の大腸ステント留置術（S 群）9 例および根治度C 手術（O群）11 例の大腸癌イレウス症例を対象に検討した。検討項目は患者背景，病変因子，周術期の安全性，術後経過，予後とした。結果:年齢は S 群 84（65〜96）歳，O 群 74.5（58〜84）歳: p＝0.0365，PS 0〜2／3〜4 が S 群 1／8，O 群 7／4: p＝0.0126で差を認めた。病変因子では差を認めず，施術時間は S 群 35（20〜90）分，O群 145（35〜294）分: p＝0.0011，術後合併症のあり／なしはS 群 2／7，O 群 4／7 で内訳はS 群ステント閉塞2（いずれも再留置で閉塞改善），O群 SSI 2，狭心症発作1，下血 1 であった。食事開始日（POD）はS群3（1〜7）日，O 群7（3〜13）日: p＝0.0030，予後は差を認めなかった。結語:緩和的治療目的のステント留置例は，施術時間と食事開始が有意に短く，重篤な合併症を認めず，ステントは有用であると考える。

背景と目的:食道狭窄を伴う切除不能進行食道癌に対する緩和手術として食道バイパス術があるが，栄養状態不良例が多い。そこで，栄養評価からみた食道バイパス術の治療成績を検討した。対象と方法: 1992 年4 月〜2015 年3 月までに切除不能進行食道癌に対して食道バイパス術を施行した11 例を対象とし，術前栄養状態も合わせて治療成績を検討した。結果:cT3／4 が 2／9 例，cStageⅢ／Ⅳa／Ⅳb が 1／9／1 例であった。再建臓器は胃管／右側結腸が8／3 例であり，術後合併症は反回神経麻痺1 例（9％），縫合不全4 例（36％），肺炎4 例（36％）が認められた。術前栄養状態を治癒切除食道癌40 例と比較すると総蛋白（p＝0.04），アルブミン（p＝0.01），コリンエステラーゼ（p＝0.01）は有意に低値であった。生存期間中央値は5.7 か月，化学放射線療法先行7 例では15.2か月であった。結語:食道バイパス術の適応例は低栄養が多く，縫合不全と肺炎などの感染性合併症に注意が必要と考えられた。

食道癌骨転移に対する放射線療法の有効性について検討した。対象は2007 年以降に当院で食道癌骨転移に対して放射線療法を施行した8 例（計9 回）。男性5 例，女性3 例で，年齢中央値は63（46〜87）歳であった。骨転移部位は脊椎4 例，肋骨3 例，大腿骨3 例，上腕・橈骨・尺骨・腸骨各1 例（重複あり）であった。骨転移時にその他の切除不能因子を全例が有していた。放射線療法の効果はPS 1 の3 例に明らかな除痛が得られた。放射線治療開始後の生存期間は中央値50 日であった。放射線療法はPS が比較的良好であれば疼痛を緩和し，QOLの改善を期待できる可能性が示唆された。

胆道癌術後には腹膜播種再発による癌性腹膜炎に加えて，局所再発による門脈閉塞から難治性腹水を来すことがあり，患者QOL を著しく低下させる。胆道癌術後難治性腹水症例に対する腹腔・静脈シャント留置5 症例7 回留置（再留置2 回）を検討すると，4例が右肝切除術後であり，左側腹部から左鎖骨下静脈ルートを6 回（85.7％）に選択していた。観察期間中央値136日で4 例（80％）に腹水消失と腹満症状の著明な軽快を得たが，合併症として2 例のシャント閉塞と1 例のDIC も経験した。低侵襲かつ症状軽減効果の高い腹腔・静脈シャントは難治性腹水に対する有用な緩和医療であり，術後症例では手術術式，腹腔内癒着，貯留腹水の左右差などを考慮し，より安全な留置経路を選択する工夫が必要である。一方，シャント閉塞やDICなどの特有な合併症もあり，予後や全身状態から留置適応の判断をすることも重要と考える。

切除不能胆管癌に対する適切な胆道ドレナージの方法について検討した。2008 年1月〜201 4 年6 月までに当院で胆道ドレナージを施行した切除不能胆管癌28 例を対象に，ドレナージ後stent dysfunction（SD）の有無や，それに対するreintervention（RI）の頻度を，初回ドレナージ方法，病変の部位，胆管炎合併の有無ごとに比較，またステント種類別の開存期間も比較し，切除不能胆管癌の適切な胆道ドレナージ方法を後方視的に検討した。その結果，初回ドレナージ方法，病変の部位，胆管炎合併の有無の比較ではSD，RI ともに有意差は認めなかった。plastic stent（PS）とmetallic stent（MS）の平均開存期間はそれぞれ2.7か月，7.4か月で，予後が2 か月以上見込める場合はMSを選択すべきと考えられた。SD が起こった場合も安易にPS の追加を選択せずに，MS留置の可能性を検討すべきと考えられた。

症例は78 歳，男性。35 年前に胃潰瘍に対し幽門側胃切除術を施行された。黒色便を認め当院に紹介され，残胃癌，上行結腸癌と診断した。胃癌腹膜播種を認めるも，右半結腸切除術，残胃全摘術，Roux-en-Y再建による緩和手術を施行した。術後化学療法を施行するも副作用のためPS 低下を認め，BSC へ移行した。術後5 か月目に上腹部痛にて救急搬送され，腹部CT にて腹膜播種による急性輸入脚閉塞症と診断した。内視鏡的ドレナージ術は狭窄所見が強く不可であったため，経皮経肝胆道ドレナージ術（PTCD）を用いて十二指腸輸入脚を減圧し得た。今回われわれは，輸入脚閉塞症に対しPTCD にて輸入脚を減圧し，約3 か月間BSC を継続できた1 例を経験したので報告する。

目的:切除不能進行癌に伴う上部消化管の通過障害に対する胃空腸バイパス手術の有用性を明らかにする。方法:2010〜2014 年までの5 年間に切除不能進行癌に伴う上部消化管の通過障害に対して当科で緩和治療目的の胃空腸バイパス手術を施行した21 例を対象とした。手術成績，化学療法の有無，経口摂取可能期間，生存期間などを後方視的に検討した。結果:胃空腸バイパス手術後の経口摂取再開時期は中央値6（範囲2〜42）日，再度経口摂取不能になり死亡するまでの期間は中央値4（範囲0〜26）日であった。12 例（57％）が自宅へ退院となった。術後化学療法を希望した9 例全例に化学療法が施行できた。経口摂取可能期間中央値61 日，全生存期間中央値は92 日であった。結語:胃空腸バイパス手術により，自宅退院や化学療法などの治療選択肢が広がり，生活の質の向上に貢献できる可能性がある。

悪性腫瘍に対する緩和治療を目的とした新規剤形を試作し，抗腫瘍効果を基礎的に検討した。キチンをベースとしてゾルを調製し，新規剤形とした。in vitroではヒト由来腫瘍細胞株を用い，in vivoでは担癌マウスをモデルとして腫瘍内に注入し，抗腫瘍効果を観察した。新規剤形はCDDPや5-FU溶液と同様に腫瘍細胞増殖を抑制した。新規ゾルをマウス固形癌内に直接注入した結果，腫瘍の急速な増大は抑制された。癌性腹水マウスに対しCDDP配合キチンゾルを腹腔内注入した場合，他の剤形と比較し，腹水減少と生存期間延長を認めた。キチンゾルおよびCDDP配合キチンゾルの腫瘍内注入は，「腫瘍量軽減」を誘導し得る緩和的癌局所療法として有用と思われた。

固形物の摂取が困難であるが，流動食は摂取可能な終末期癌患者13 例を対象とし，「あいーと(R)」の有用性を探索的に検討した。「あいーと(R)」2 食分を試供後，味付け，みた目，食べやすさに関するアンケート調査を実施した。また，継続摂取希望者には自己負担で購入してもらい，「あいーと(R)」の継続状況も調査した。食道癌3 例，胃癌7 例，膵癌が3 例であった。アンケート調査では13 例中10 例が味付けに好評価を付け，みた目，食べやすさでは13 例中12 例が好評価を付けた。13 例中11 例が「あいーと(R)」を購入し，試供後2 週間で，週に2 回以上「あいーと(R)」を摂取している患者の割合は61.5％であった。なお，CTCAEのGrade変化は全例で認めなかった。固形物の摂取が困難な終末期癌患者において，みた目や美味しさを重視した「あいーと(R)」は患者満足度の向上につながり，有用と考えられた。

症例は慢性B 型肝炎の既往がある72 歳，男性。肝細胞癌に対して切除手術を繰り返すも肝外側区域に再発腫瘍および右肝下面・下大静脈腹側に肝外再発腫瘍，下大静脈内に腫瘍栓が出現した。下大静脈浸潤を伴う肝細胞癌［Barcelona clinicliver cancer（BCLC）classification stage C］症例に対して，外来にてsorafenib 800 mg／bodyの単剤投与を開始した。重度の手足症候群が出現したため，sorafenibを 400 mg／bodyに減量し投与を継続した。CT 上多発肺転移が出現し肝外側区域の転移巣は増大傾向となるも，右肝下面・下大静脈腹側の腫瘤および下大静脈内の腫瘍栓の著明な増大はなく，良好なADLを維持しつつ外来にてsorafenib開始後1 年7か月にわたり加療を継続しているまれな症例を経験したため報告する。

胆道癌肺転移の多くは多発性であり，切除可能な症例は少ない。遠位胆管癌術後肺転移に対して3 回切除した症例を経験した。症例は63 歳，女性。遠位胆管癌で胃亜全温存膵頭十二指腸切除を施行した。術後1 年9か月肺転移診断，右胸腔鏡下肺部分切除を施行した。右S9: 5 mm単発。補助化学療法GEM×6 か月。術後1 年5か月再肺転移診断，2 か所の左胸腔鏡下肺部分切除。左S1＋2a: 6 mm，左舌区: 5 mm計2個。4 か月後右肺断端再発，右胸腔鏡下肺部分切除。21 mm単発，胸水細胞診Class Ⅴ。補助化学療法TS-1×6 か月。術後 7 か月多発肺転移，肺門リンパ節転移再発。化学療法GEM／CDDP 開始。骨多発転移を併発し，有痛の右胸壁・左股関節に放射線治療30 Gy／10 回施行した。病状進行により 2014 年 12 月癌死。原発巣術後5年4か月，初回肺切除後3 年4か月であった。自験例と症例集積の計14 例の検討では異時性，原発巣術後無再発生存期間（DFI）＞1 年6 か月，3 個以下，肺外再発がないなどの条件で長期生存の可能性があるため，積極的に切除適応を検討する必要がある。

胆管癌術後の肝肺転移に対し，外科的切除により3 年無病生存を得た症例を経験したので報告する。症例は50 歳台，男性。2009年10月，尿黄染を主訴に近医を受診し，遠位胆管癌による閉塞性黄疸の診断で手術目的に当科を紹介された。亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行し，病理組織学的には胆道癌取扱い規約第6 版でtub2，pT3aN0M0，pStageⅡA，R0と診断された。術後補助化学療法は施行しなかった。術後1 年7か月で左肺に11 mmの転移を認め，胸腔鏡下肺部分切除を施行した。さらに，肺転移切除後6 か月で肝S8に17 mmの肝転移を認め，gemcitabineとS-1 併用（2 週投与1 週休薬）による化学療法を3 コース施行したが，grade 3 の皮膚障害で治療継続が困難となったため，2012 年4 月，肝S8 部分切除を施行した。術後にS-1隔日投与を開始し有害事象なく投与継続中であるが，肝転移切除後3 年経過した現在，無病生存中である。胆管癌術後の転移再発に対し，外科的切除が有用な症例がある。

症例は84 歳，男性。2005年10 月に下部胆管癌（高分化管状腺癌）に対して膵頭十二指腸切除術を施行し，治癒切除した。2009 年7 月，下血を来し精査の結果，肝門部再発と診断した。S-1 による化学療法と放射線療法を行った後S-1 の継続投与を行ったところ奏効し，肝門部の再発病変は消失した。S-1 は2013 年3 月で中止したが，再発後6 年の現在も再燃なく健在である。胆管癌局所再発に対して化学放射線療法（CRT）は治療の一つの選択肢になると思われた。

2007 年8 月，十二指腸乳頭部癌に対して膵頭十二指腸切除術を施行。病理診断はcancer of papilla of Vater（Ap），well differentiated papillotubular adenocarcinoma，INF a，ly1，v0，pGinf0，pPanc0，pDu1，pT2，n（0），pStageⅠBであった。術後1 年目の2008 年8 月，腹部CTにて上腸間膜動脈左側に腫瘤を認め，精査にて下膵十二指腸動脈（IPDA）根部リンパ節（14d）再発を疑った。11 月，腫瘍摘出術＋横行結腸切除術＋左腎静脈合併切除を行った。病理診断はrecurrentcancer，moderately differentiated tubular carcinoma，compatible with previous primary cancerであり，14d リンパ節再発と診断した。再手術後5 年以上を経過し十二指腸乳頭部癌の再発は認めなかった。十二指腸乳頭部癌術後リンパ節再発に対する治療法は確立されていないが，今回腹腔内リンパ節再発に対し積極的な切除を行い，長期無再発生存を得た1 例を経験した。十二指腸乳頭部癌に対する治療においてIPDA根部リンパ節の確実な郭清の重要性が再確認された。

症例は64 歳，男性。検診で腫瘍マーカー高値を指摘され膵尾部癌の診断となり，膵尾側切除術を施行した。術後病理組織学的診断は中分化型管状腺癌，pT2N1M0，fStageⅡであった。術後補助化学療法としてgemcitabine（GEM）療法を施行した。GEM療法開始から1 年後（術後1 年2か月目）に左肺下葉に4 か所の肺転移巣を認めたため，GEM投与を終了しS-1 療法に変更した。2 コース終了後転移巣の瘢痕化を認め，6 コース終了後転移巣はすべて消失し，complete response（CR）と診断した。術後4 年6か月経過した現在，画像上CR を維持しておりS-1 投与継続中である。

症例は50 歳台，女性。2005年12 月にⅡc型早期胃癌に対して幽門側胃切除術，D1＋b 郭清を行い，病理組織所見は印環細胞癌，Type 0-Ⅱc，T1a(M），N2，H0，P0，M0，fStageⅡ，ly1，v0（胃癌取扱い規約第13 版）であった。再発なく経過していたが，術後5 年目の2010年12 月の胸腹部CT 検査で椎骨，腸骨，大腿骨，肋骨に硬化性病変，骨シンチグラフィ検査で多発集積像を認め，胃癌による多発骨転移再発と診断された。血液検査所見では，血清 ALP値は 2,743 IU／L と上昇していた。2011年1 月よりS-1＋CDDP による化学療法とゾレドロン酸投与を行い，骨転移はnonCR／nonPD が持続した。2012年10 月（14コース施行後）より汎血球減少，Dダイマー上昇（28.9 mg／mL），末梢血液中に骨髄芽球などを認め，骨髄癌腫症と診断した。輸血，paclitaxel投与を行ったが病状は改善せず，2012 年12 月に死亡した。粘膜内胃癌の術後5 年目に骨転移を来したまれな症例を経験し，S-1＋CDDP，ゾレドロン酸で長期間の病勢コントロールが可能であったので報告する。

症例は71 歳，男性。2012年10 月当科にて胃癌に対し胃全摘術を施行した。術後補助化学療法としてS-1 を1 年投与した。2014年1 月よりCT にて右肺S3に空洞を伴う結節影を認めた。徐々に増大傾向を認めたため，2014 年9 月に手術を施行した。術中，他部位にも結節病変を認めたためS1＋S3 部分切除に加え，S8，S10 部分切除を実施。最終的な病理組織，免疫染色の結果では当初より指摘を受けていたS3 のみ悪性所見を認め，胃癌肺転移の診断であった。術後経過は良好であり，退院後外来にて再度S-1療法を実施しながら現在経過観察中である。胃癌肺転移は癌性リンパ管症や癌性胸膜炎で発症することが多く，孤立性肺転移はまれとされている。外科的切除の適応に関して未だ統一された見解はみられず，さらなる症例の蓄積が必要とされる。今回，胃癌根治手術後，孤立性肺転移を発症し切除手術を施行した1 例を経験したのでここに報告する。

4 型胃癌切除後の結腸転移再発・腹膜転移再発に対し，集学的治療で長期生存が得られた症例を経験したので報告する。症例は70 歳，女性。前庭部全周性の4 型進行胃癌に対し，幽門側胃切除D2・Billroth Ⅱ法再建を施行した。病理診断はLM，circ，type 4，sig，pT4a（SE），ly1，v1，pN1，M0，P0，CY0，pStage Ⅲa であった。術後補助化学療法としてS-1を開始したが，CTCAE Grade 2 の下痢を来し，6 コースまでしか施行できなかった。術後2 年9か月目に横行結腸再発を来し，横行結腸部分切除術を施行した。術後にS-1を再開したが6 コースしか施行できなかった。3 年11 か月後，上行結腸転移と腹膜転移で再々発を来した。盲腸瘻造設術を実施し，S-1＋docetaxelを導入した。化学療法導入後4 か月で上行結腸再発部は画像上消失した。原発巣切除後5 年10 か月で永眠された。4 型胃癌切除後の結腸転移再発・腹膜転移再発は予後不良であるが，本症例は局所切除と化学療法の併用で長期生存を得ることができた。

今回われわれは，血液透析中の大腸癌肝転移術後再発に対してXELOX＋bevacizumab療法を施行した1 例を経験した。症例は73歳，男性。64 歳時に，腎硬化症による慢性腎不全で血液透析が導入された。69 歳時に，S 状結腸癌ならびに転移性肝腫瘍に対してHartmann手術，肝後区域切除，肝S3部分切除を施行した。術後3年1 か月目に，肝切除断端より肺浸潤を伴う肝再発を認め切除不能と判断し，XELOX＋bevacizumab による全身化学療法を導入した。重篤な副作用の出現は認めておらず，16 コース終了時点で腫瘍は縮小傾向であり，SD 継続中である。切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法では分子標的治療薬と化学療法の併用が推奨されているが，透析患者に対する標準化された投与量は確立されていない。今後，透析患者に対する化学療法を行うケースが増えていく可能性が考えられ，その知見を集積する必要がある。

症例は73 歳，女性。2003年6 月に盲腸癌に対して結腸右半切除，D3リンパ節郭清を施行した。術中所見で原発巣近傍に腹膜播種を認めたが，同部の合併切除を行うことでR0切除となった。術後補助化学療法は行わなかった。外来で経過観察していたが，2004年12 月，左肺上葉単発の肺転移に対し左肺上葉部分切除を施行した。2007 年6 月，肝S3単発の肝転移に対し肝外側区域切除を施行した。原発巣切除後11 年9 か月，肝外側区域切除後7 年9か月が経過し，現在無再発生存中である。複数臓器へ異時性に転移再発を来した場合でも，癌の遺残なく切除を行うことで長期生存が得られる場合がある。全身状態が良好でR0 切除が可能であれば，積極的に転移巣切除を考慮すべきである。

鼠径ヘルニア内播種を含む同時性，異時性大腸癌腹膜播種症例に対して積極的な切除術を施行した。症例は68 歳，男性で，貧血精査にて上行結腸癌と診断された。大網およびTreitz靭帯近傍の腹膜に播種結節を認め，右半結腸切除術および腹膜播種合併切除を施行した［moderately differentiated tubular adenocarcinoma，pT4a（SE）N0M1P2H0，stageⅣ］。術後1 年6か月後に腹膜播種再発による腸閉塞で再入院となり，回腸部分切除，右腎および肝部分切除術を施行した。術前のCT で右鼠径ヘルニアとその内部に腫瘍性病変を認め，腸閉塞治癒後にMesh-Plug法を用いた右鼠径ヘルニア手術および右鼠径部腫瘍切除術を施行した。病理検査ではすべて大腸癌の腹膜播種と診断された。退院後mFOLFOX6 を12 コース施行し，現在は未治療で経過観察中であるが，再発を認めていない。大腸癌腹膜播種再発であっても，症例によっては積極的な切除術を行うことで予後が改善される可能性が示唆された。

症例は73 歳，男性。2010 年6 月，S状結腸癌に対し腹腔鏡下S 状結腸切除術を行った。病理組織診断はtub2，pSS，n（−）のstageⅡであった。脈管侵襲陽性であったが，補助化学療法は希望にて施行しなかった。外来経過観察での術後4年6 か月のCT 検査で，左腎動脈分岐部尾側の傍大動脈リンパ節転移を指摘された。その他，明らかな腫瘤陰影は認めなかった。PET-CT 検査を施行したところ，先に指摘されたリンパ節の他に吻合部近傍にSUVmax 高値の集積が認められた。画像診断上，この2 か所以外の集積が認められなかったこと，内服・通院のコンプライアンスが不良である背景から化学療法ではなく切除の方針とした。手術所見にて画像検査で指摘された部位以外の転移巣は認められず，吻合部近傍の結節は触診上，腸管に含まれる可能性が否定できなかったため，リンパ節摘出術・吻合部を含めた腸管の切除・再吻合術を行った。病理組織診断でともに腺癌，吻合部近くの結節は播種を最も考える所見であった。現在，補助化学療法に準じて治療継続中である。大腸癌治療ガイドラインでは血行性転移への切除介入を推奨しているが，リンパ節転移については定めていないのが現状である。一般的に遠隔転移を有する場合，化学療法を行うことになるが，完全寛解へ至った報告は検索し得る限り認めない。大腸癌の孤立性リンパ節転移や限局した播種への切除は生存率改善の報告があることから，本症例に対し外科的局所療法の介入が予後改善に貢献できる可能性があり得ると考えられた。

症例は62 歳，女性。2008 年2 月直腸癌に対し他院で腹腔鏡下直腸切断術を施行され，術後病理診断はpT2，pN0，M0，pStage Ⅰであった。術後補助化学療法としてUFT を5 年間内服された。術後5 年11 か月となる2014 年1 月に腹部CT 検査で，右内腸骨動脈沿いのリンパ節腫大を認め直腸癌側方リンパ節転移と診断し，当院を紹介受診された。患者本人が放射線療法を拒否したため，術前補助化学療法としてFOLFIRI＋Cmab療法を6 コース施行し，効果判定はPR であった。2014 年7 月に腹腔鏡下右側方リンパ節郭清術を施行し，術後病理組織学的検査で直腸癌リンパ節再発と診断した。直腸癌根治切除後5 年以上を経過してのリンパ節再発を切除した症例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

症例は62 歳，女性。下部直腸癌，多発性肝・肺転移の診断で，術前放射線化学療法後に腹会陰式直腸切断術を施行した。術後はレジメンを適宜変更しながら化学療法を施行，肝部分切除術と肺部分切除術を施行し，数か月間画像上無再発の期間を得た。しかし，その後に新たな肺転移巣が出現，さらに数か月後に左小脳半球に孤立性転移を来し，小脳転移巣摘出術を施行した。いったんQOL は改善したものの，小脳の術後20 か月後に髄液細胞診がClassⅤの水頭症を来し，VP シャント術を施行するも著効せず，癌性髄膜炎にて永眠された。大腸癌脳転移は比較的まれであるが，近年の化学療法の進歩により長期生存が得られるようになったことから，今後増加する可能性が高い。本症例のごとく肺転移巣の経過が長い症例は，常に血行性ルートによる脳転移の危険性も考慮すべきであると考えられた。

症例は60 歳台，男性。胃癌にて幽門側胃切除術（D2，Roux-en-Y，R1）施行［por（solid），T4b，N3b，ly3，v2，CY0，fStage Ⅲc］。その後S-1＋CDDP（SP）療法を施行したが，術後2 か月のCT にて膵液漏および後腹膜膿瘍を認め，経皮的ドレナージを施行した。術後3 か月のCT にて肝S7 に径25 mm 大の転移巣を認めた。ドレナージ施行中であり，手術困難と判断し，degradable starch microspheres（DSM）動注併用ラジオ波凝固療法（radiofrequency ablation: RFA）を計画した。右肝動脈後区域枝にマイクロカテーテルを進め，DSM 300 mg＋MMC 2 mgを動注しながら，CT 透視下にRFA を施行した。2 か月後に焼灼部内側に局所再発を生じたため，同様に2 回目のDSM動注併用RFAを施行した。2 回目のRFA 前に膵液漏と結腸瘻を認めたが，n-butyl-2-cyanoacrylate（NBCA）による経皮的結腸瘻閉鎖術にて治療し得た。RFA後2年以上経過した現在も肝転移含めた再発なく，CR を維持しており，外来にて経過観察中である。胃癌肝転移に対するDSM 動注併用RFA は外科的切除が困難な場合，治療の選択肢の一つとして考慮してよいものと考えられたため，文献的考察を加えて報告する。

症例は60 歳，男性。進行胃癌に対して胃全摘術（D2郭清）を施行した。切除標本の病理診断はtub1，pT3，pN1，cM0で，最終病期はⅡB であった。S-1（120 mg／day: 4 週投与2 週休薬）による術後補助化学療法を行っていたが，6 か月目の造影 CT 検査で多発肝転移の出現を認めた。S-1 投与中の再発であることを考慮して XP 療法（capecitabine 1,600 mg／㎡day day 1〜14，cisplatin 70 mg／㎡day day 1，休薬day 15〜21を1 コース）を8 コース施行したところ奏効し，肝転移巣はS5の1 個となった。Grade 1〜2の腹痛や全身倦怠感を伴うADL低下のため化学療法の継続が困難となり，残存する肝転移巣に対してRFAを施行したところ病巣は完全消失した。血清 CEA値は，術後 5.5 ng／mL であったが，再発時には13.9 ng／mLと上昇し，化学療法とRFA施行後には2.4 ng／mL と正常化した。現在，2 年 6 か月間無再発生存中で長期CR を得ている。

症例は56 歳，男性。2011年10 月に食道胃接合部癌に対して5-FU＋CDDP（FP）による術前化学療法2 コース後に，左開胸開腹下部食道切除＋胃全摘術を施行した。病理では低分化型腺癌，ypT4aN1M0，Stage ⅢAの結果であった。S-1 による術後補助化学療法を施行中であったが，術後6 か月に肝S7 に単発の転移巣が出現した。このためFP 療法とし3 コース施行も効果はPD であり，陽子線照射を行った。陽子線照射により腫瘍は縮小したため，化学療法を行わずに経過観察としていた。しかし，照射後21 か月のCT 検査で肝転移巣の増大，PETでのFDG 集積を認めた。新規病変を認めず，根治切除可能と判断し，肝右葉切除術を施行した。病理では食道胃接合部腺癌の転移，組織学的効果判定はGrade 2 であった。初回手術後45か月，肝切除後10 か月が経過するも無再発生存中である。慎重に適応を選べば，食道胃接合部癌肝転移に対して外科的手術を加えることで予後の向上が期待できる。

症例は80 歳，男性。膵頭部癌に対して膵頭十二指腸切除術施行後6 か月目に多発肝転移が出現した。原発巣の病理組織診断はadenosquamous carcinoma with anaplastic carcinoma componentで，最終病期はStage Ⅲであった。肝転移出現後，S-1単剤投与（80 mg／日，4 週投与2 週休薬）を行ったところ，3 か月後には造影CT 上転移巣はPR で，9 か月後にはCR となり1 年後もCR を継続している。肝転移出現時，軽度上昇傾向を示した血清CA19-9 値も速やかに低下し，再上昇は認めていない。S-1の投与期間中，grade 2 以上の副作用は出現せず，11 コースまで連続して治療を継続することができた。膵癌根治術後の再発に対する治療法の選択肢や治療成績について，膵癌診療ガイドラインで明確な記載はされていないのが現状である。今回，膵癌術後多発肝転移に対してS-1の単剤投与にて長期CR を得た症例を経験した。

症例は71 歳，男性。2009 年7 月，上行結腸癌に対し結腸右半切除・小腸部分切除・十二指腸部分切除術を施行。術後補助化学療法は本人の希望で施行しなかったが，11 月に肝S7 に転移を認め，FOLFOX4 を6 コース施行するも効果はSDであったため，2010 年 3 月に肝拡大後区域切除・肝 S8 部分切除・下大静脈合併切除・胆嚢摘出術を施行。術後 tegafur／uracil（UFT)／calcium folinate（UZEL）を3 コース施行するも2011 年 2 月に残肝再発を認め，肝S8 部分切除を施行した。10 月に残肝再発を認め，局所療法や全身化学療法を施行したが根治に至らず，2013年6 月に中肝静脈合併拡大肝S8 切除・横隔膜合併切除術を施行した。再々肝切除後2 年無再発生存中である。大腸癌肝転移に対して抗癌剤治療を含めた集学的治療を行い，また切除術式としては部分切除施行が多いが，本症例は再発巣が同一区域内に存在し，グリソン浸潤を疑い系統的肝切除を行ったことが無再発生存につながったと考えられた。

症例は70 歳台，男性。早期胃癌ESD 後のフォロー中，食道胃接合部に2 型進行食道扁平上皮癌（cT3N1M0，cStageⅢ）が検出された。術前化学療法（docetaxel＋cisplatin＋5-FU）1 コース後に中下部食道切除術，2 領域郭清，後縦隔胃管再建を施行した。病理結果はsquamous cell carcinoma（mod），pT3N2M0，pStage Ⅲであった。手術6 か月後，腹部リンパ節再発を認め，化学療法（nedaplatin＋adriamycin＋5-FU）を開始した。減量しながら3 コース投与したが，各コースで骨髄抑制Grade 4 が出現したため，放射線治療に変更した。50.4 Gyの照射を行った後，照射野尾側に傍大動脈リンパ節再発を認め，新規病変に対しても50.4 Gy の照射を行い，CR となった。6 か月後，左頸部浅頸筋下にリンパ節再発を認め，左頸部リンパ節摘出術を施行した。摘出した3 個の腫大リンパ節はいずれも食道癌の転移であった。摘出術6 か月後の現在，再発所見は認めていない。

症例は82 歳，女性。経過:約5 年前に右乳癌でBp＋Ax 施行。T2N1M0，StageⅡB であった。術後letrozoleを内服したが，術後5 年目に右胸膜結節と胸膜播種を認めた。ホルモン療法スイッチ施行するも腫瘍マーカー上昇，両側肺転移，右胸水貯留および右腋窩・縦隔リンパ節転移を認めた。高齢であることから，術後 6 年目よりcapecitabine 1,800 mg／day（3週投与1 週休薬）を開始した。副作用もなく治療効果はcCR となった。現在，約1 年6か月経過しているが再発転移は認めていない。まとめ:高齢者の再発転移乳癌症例では化学療法を施行するも，副作用の出現あるいは投与方法変更，投与量減量など継続的な治療が難しい。今回の症例ではcapecitabine単独で，副作用もなく継続投与できcCR となったため，今後高齢者乳癌症例に有効な治療法になり得るのではないかと思われたので文献的考察を加えて報告する。

症例は44 歳，女性。約1 年前に左乳癌にて胸筋温存乳房切除術およびセンチネルリンパ節生検を施行した。病理組織診断はmucinous carcinoma，T3N0M0，stageⅡB，ER（＋），PgR（＋），HER2 score 0，Ki-67 20％。術後ホルモン療法を施行していたが，術後4 か月に左腋窩リンパ節腫大を認めた。術後リンパ節再発として化学療法を開始した。EC 療法およびnab-PTX療法を施行した。さらに，局所制御目的にて術後1 年目に腋窩リンパ節郭清術を施行した。結果はリンパ節転移1個を認めるのみであった。現在，引き続きホルモン療法を開始しているが，再発・転移は認めていない。考察:粘液癌は乳癌特殊型に分類される。ほとんどは乳管癌の成分を含む混合型が多く，治療も乳管癌に準じた治療が施行される。一方で，純型粘液癌は予後良好で転移することは少ない。今回は純型にもかかわらず転移をし，化学療法の効果も低かった。しかしながら，手術療法を施行することで局所制御し得たので報告する。

症例は62 歳，男性。幽門前庭部の胃癌で幽門側胃切除術を施行した。術後診断はT1b（sm2）N0M0，StageⅠA で術後補助化学療法は施行せず，経過観察していた。術後 1 年 6 か月で CEA の上昇（262.1 ng／mL）を認め，CT にて肝S7に 15mm，S7／8 に 20 mm 大の多発肝転移が出現した。原発巣の免疫組織化学検査で HER2 IHC 2＋であったため S-1＋cisplatin（CDDP）＋trastuzumab 療法を施行した。化学療法2 サイクル終了時点でGrade 3 の好中球減少と下痢を来したこと，肝転移病巣がともにPR で新病変を認めなかったことから肝切除術を施行した。切除標本の病理組織学的検査でHER2 陽性胃癌の多発肝転移と診断され，化学療法の効果判定はGrade 2 と奏効していた。術後補助化学療法は施行せず原発巣切除より4年3 か月，肝転移切除後より2 年3か月経過した現在も無再発経過観察中である。

症例は 72 歳，男性。2012 年 9 月，胸部 X 線にて異常陰影を指摘され，胸腹部造影 CT で肝 S8／1 に早期濃染，washout を呈する巨大な腫瘍性病変を認めた。腫瘍は右横隔膜から右肺下葉に進展し肺浸潤が疑われた。血液検査では，HBs 抗原陰性，HCV 抗体陰性，腫瘍マーカー上昇を認め，肝細胞癌，右横隔膜浸潤，右肺浸潤，cT2N0M0，cStageⅡと診断された。計3 回肝動脈化学塞栓療法（TACE）を施行後，ソラフェニブ内服を継続し，治療効果SD であるため，2014 年5 月に手術目的に当院紹介受診となった。紹介時の腹部造影 CT にて，肝 S8／1 に 8.7 cm 大の主腫瘍と右横隔膜に腫瘤形成を伴い，右肺底部では肺実質への浸潤が疑われた。また，肝 S3／4 に 8 mm大の肝内転移を認めたため，術前診断cT3N0M0，cStage Ⅲの下，7月に再度TACEを施行後に肝拡大右葉切除（右葉＋尾状葉），右横隔膜合併切除，右肺部分切除，胆嚢摘出術を施行した。術後経過は良好で術後10 か月目現在，無再発生存中である。

症例は68 歳，女性。黄疸を主訴に発症し，他院において切除不能膵頭部癌の診断の下，経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）を施行された後，転院となった。CTにおいて上腸間膜動脈（SMA）を全周性に巻き込む直径2.5 cm の腫瘤を認め切除不能と判断した。gemcitabineとS-1による化学療法（GS療法）を8 サイクル行った後，腫瘍の縮小を認めたため膵頭十二指腸切除，門脈合併切除を施行した。病理組織学的には腫瘍の大部分は線維化組織に置き換わっており，まばらに中分化型管状腺癌を認めた。病期はpT1，pN0，M0，fStageⅠであり，化学療法の効果はEvans分類のGradeⅢと判断され，R0切除をなし得た。術後化学療法としてS-1投与中であり，14 か月経過するも無再発生存中である。局所進行切除不能膵癌に対し化学療法が著効し，R0 切除を行い得た症例を経験したため，その治療戦略の有用性に関し考察を加えたい。

症例は55 歳，男性。膵尾部癌の診断で当院に紹介となった。造影CT にて膵尾部に90 mm大の巨大腫瘍を認め，隣接する脾臓・胃・左副腎・横隔膜・腹腔動脈への浸潤と肝転移・腹膜播種を認めた。腫瘍マーカーはCEA 21.2 ng／mL，CA19-9 9,530 U／mLと高値であった。手術適応はなくFOLFIRINOX 療法を開始した。有害事象としてGrade 3 の好中球減少・食思不振・下痢・高カリウム血症が出現したため，減量しながら10 サイクル施行した。腫瘍マーカーは急速に減少，腫瘍も造影CT で40 mm 大まで縮小したもののPET-CT にて膵尾部のみに遺残が疑われたため切除の方針とした。術前に総肝動脈・左胃動脈に対する塞栓を施行し，腹腔動脈合併膵体尾部切除術（DP-CAR）を施行した。術中エコーでは肝転移巣は同定できなかった。病理結果は切除部位のほとんどが線維性瘢痕となり，膵尾部・胃粘膜下層・左副腎にわずかに中分化型管状腺癌の遺残を認めるのみでR0 手術を施行し得た。現在，初回治療から18 か月，切除術後11 か月無再発生存中である。FOLFIRINOX療法はdown-stagingにより，膵癌の根治性を増加させ予後を改善させる可能性があることが示唆された。

われわれは，切除不能局所進行大腸癌に対する化学療法により根治切除が可能となった直腸癌2 症例を経験した。症例1: 72 歳，男性。初回手術で，後腹膜仙骨前面への著明な浸潤のため，S 状結腸人工肛門を造設した。capecitabine, L-OHP＋bevacizumab（CapeOX＋Bmab）療法を4 コース施行し，CR が得られ，高位前方切除を施行し，根治度Aの手術となった。現在まで，無再発生存中である。症例2: 73 歳，男性。初回手術では膀胱と小腸，後腹膜への浸潤のため，回腸人工肛門を造設した。CapeOX＋Bmab療法を3 コース施行し，画像上PR となり，根治切除が可能となった。局所進行直腸癌に対する術前化学療法の評価は定まっていない。今回の症例ではCapeOX＋Bmab 療法を施行し，画像上著明な腫瘍縮小が得られたことから，根治切除不能の局所進行大腸癌に対するneoadjuvant chemotherapy（NAC）により，根治切除が可能となる症例の存在が示唆された。今後，どのような症例がNAC の適応となるのかについて，さらなる検討が必要である。

症例は46 歳，男性。2012年10 月，3か月前からの血便で当科を受診した。下部消化管内視鏡検査で直腸に全周性の2 型病変を認めた。造影CT で多発肝・肺転移を認めた。直腸癌，cStage Ⅳと診断され，化学療法を行う方針となった。XELOX＋Bmab 療法を1 コース施行，その後はXELOX＋Cmab 療法に変更し，計21 コース施行した。21 コース目にoxaliplatinに対してinfusion reactionが出現し，化学療法を中止した。肝転移は画像上CR となり，原発巣も著明に縮小していた。2014 年4 月，低位前方切除術（D3）施行。病理はtype 2，10×25 mm，tub1，pMP，int，INF b，pN1（251）で，根治切除と考えられた。術後化学療法は施行せずに経過観察中であるが，2015 年7 月現在，再発を認めていない。Stage Ⅳの直腸癌に対して化学療法が著効し，根治切除となった症例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

患者は初回手術時71 歳，女性。38℃台の発熱と食欲低下で発症した肝弯曲部上行結腸癌で，門脈本幹を8 cm にわたって珊瑚状に占める腫瘍塞栓があり，切除不能と考えられた。mFOLFOX6を16 コース施行したところPR が得られ，右半結腸切除術D3郭清を行った。リンパ節転移がNo. 203と201 にあり，門脈腫瘍塞栓をM1とすれば病理学的にはtub 2 で，yp-T3N3M1a（OTH），StageⅣであった。回結腸静脈と中結腸静脈内に少数の癌細胞が残存していて，化学療法の効果はGrade1a であった。術後はmFOLFOX6を再び行ったところ，13 コース終了時にNo. 223 にリンパ節再発が出現したためそのリンパ節を切除した。再発切除後はDeGramontのregimenで9 コース施行し経過観察に移ったところ，CT 上，門脈は閉塞したままであるが，最終手術から5 年間再発なく健在である。医学中央雑誌で検索し得た限りで門脈腫瘍塞栓合併大腸癌は自験例を入れて9 例で，そのうち8 例が上行結腸癌，7 例が女性，3 例がporであった。今回，mFOLFOX6と2 回の切除で5 年無再発生存を得たが，医学中央雑誌とPubMed で調べ得た範囲で非治癒切除後の化学療法による無再発5 年生存の報告がなかったので報告した。

大動脈周囲リンパ節転移を伴うS 状結腸癌に対し，原発巣切除と同時に大動脈周囲リンパ節郭清を行った1 例を経験した。症例は67 歳，男性。S 状結腸癌による通過障害で閉塞性大腸炎を合併しており，経肛門イレウス管留置後，高位前方切除術および大動脈周囲リンパ節郭清を施行した。組織診断は低分化型管状腺癌，SE，N3，H0，P0，M1（No. 216，280），stage Ⅳで根治度B であった。術後，外来にてXELOX 10 コース施行。初回手術より24 か月経過した現在，再発なく経過している。大動脈周囲リンパ節転移陽性の大腸癌に対する原発巣切除に伴う一期的な郭清の適応については議論が多いが，他に遠隔転移巣を認めない症例であれば外科的切除を考慮すべきである。

症例は47 歳，男性。腹痛と血尿を主訴に当院を受診し，多発肝転移と膀胱浸潤を伴う直腸癌と診断された。根治切除不能と判断し，人工肛門を造設後mFOLFOX6＋panitumumab療法を開始した。化学療法開始3 か月後に原発巣，転移巣ともに部分奏効（PR）を示し，化学療法を継続した。化学療法開始5 か月後に腹痛が出現し，CT 検査で増大した原発巣とその周囲の血腫を認めたため，緊急手術にて原発巣切除を施行した。術後は原発巣切除後の局所再発が急速に増大したため化学療法を再開できず，初診から8 か月後に死亡した。肝転移巣は化学療法によって良好に制御されていたが，原発巣からの出血やサルベージ手術後の局所再発の急速な増大が予後規定因子となった直腸癌症例を経験した。

症例は65 歳，女性。悪臭帯下あり，前医で子宮内膜組織診にて類内膜腺癌の診断となり，当院紹介となる。精査中にS 状結腸癌も認めた。術前診断は，子宮類内膜腺癌Grade 1，右卵巣転移にてcStage ⅢA，S 状結腸癌，cT4b（膀胱），N0，M0 にてcStageⅡ。術中に腹膜播種転移を認め，S 状結腸切除＋単純子宮全摘＋両側付属器切除を施行した。摘出子宮の肉眼所見では腫瘍は子宮内膜に広範に広がるが，筋層への浸潤は1／2 未満にとどまった。組織学的には類内膜腺癌と類似するが，免疫染色ではCK7（−），CK20（＋），CDX2（＋），ER（−），PgR（−）を示し，S 状結腸癌の子宮転移の診断とした。最終診断は，S 状結腸癌，tub2，type 2，pT4b（SI:膀胱），INF b，ly1，v2，pN0（0／12），M1a（子宮），P1にて pStage Ⅳであった。術後補助化学療法としてXELOX 療法を8 コース施行し，現在は11 か月再発なく経過観察中である。大腸癌子宮転移はまれであるが，大腸癌の罹患率上昇とともに今後は増加傾向となる可能性がある。適切な治療方針選択のためには原発子宮癌と転移性子宮癌を術前に鑑別することが重要である。

今回われわれは，切除不能胃癌からの出血に対して二度の放射線治療と経動脈塞栓術を行うことで貧血の進行を制御し，四次治療まで化学療法を継続し得た症例を経験した。症例は70 歳，男性。膵浸潤と多発性肝転移を伴う進行胃癌に対して二次治療の化学療法を施行中に Hb が 4.5 g／dL まで低下した。上部消化管内視鏡検査では腫瘍から静脈性の広範な出血が認められ，内視鏡的止血術は困難であった。放射線照射（40 Gy／20回）にて止血が得られ化学療法を再開したが，6か月後に再度Hb は6.1 g／dL まで低下した。追加照射（20 Gy／10 回）によりHbは 7.5 g／dLまで回復したが，その 3 週間後に施行したCT にて造影剤の胃内腔への漏出像を認めたため，経動脈塞栓術を施行した。その後貧血の進行はなくなり化学療法を再開したが，肺炎を併発し1 か月後に永眠された。

症例は65 歳，男性。噴門部胃癌で，肺・肝転移はなく，両側鎖骨上，縦隔，大動脈周囲，小弯リンパ節に転移を認めた。cT2N3M1（LYM），cStage Ⅳ，HER2（3＋）の非切除胃癌で約2 年5か月に及ぶ化学療法を施行した。一次治療はS-1＋CDDP 療法4 コース，二次治療はXeloda＋CDDP＋trastuzumab 療法8 コース，三次治療としてXeloda＋trastuzumab療法17コースを施行した。原発巣は消失し，小弯リンパ節のみ転移を認め，手術を施行した。術式は審査腹腔鏡で腹水洗浄細胞診陰性と播種のないことを確認後，下縦隔郭清，胃全摘術（D2），胆嚢摘出術を施行した。病理では主病変は消失しており，pathological CR であった。小弯リンパ節にのみ転移を認めた。転移リンパ節のHER2は3＋であった。術後もXeloda＋trastuzumab療法を継続し，術後5 か月経過したが，無再発生存中である。

症例は66 歳，男性。吐血を主訴に前医に救急搬送された。上部消化管内視鏡検査にて，胃体上部小弯に進行胃癌を指摘され，加療目的に当科へ紹介された。CT，PET-CT 検査で左副腎転移が疑われ，臨床病期，cT4a，N0，M1（左副腎），cStage Ⅳと診断し，術前化学療法としてdocetaxel＋cisplatin＋S-1（DCS）療法を2 コース施行した。効果判定PR であり，治癒切除が可能と判断し，腹腔鏡下胃全摘術，D2 およびNo. 16a2lat郭清，左副腎合併切除を施行した。術後経過は良好で，POD3に経口摂取を開始し，POD13 に軽快退院となった。病理診断結果は，pT4a（SE），N（0／19），H0，P0，CY0，M1（Lt.adrenal gl），pStage Ⅳ，R0 の結果であった。術後42 日目より術後補助化学療法としてS-1＋cisplatinを開始した。胃癌の孤立性副腎転移に対し，術前化学療法施行後に根治的腹腔鏡下胃全摘副腎合併切除術を安全に施行し得た。また，術後早期に補助化学療法が可能であった。

肝癌再発加療の間に重複癌の治療を行った症例について検討した。症例1: 71 歳，男性。肝細胞癌（HCC）に対し肝切除術を施行した。術後10 か月で膵腫瘍と肝癌多発肝転移を認めた。肝動脈化学塞栓術（TACE）により肝癌の病勢を制御した後，膵癌の切除を施行した。症例2: 76 歳，女性。HCC に対し肝切除術を施行した。術後6 か月に胃癌が見つかり，同時期に肝癌の多発性肝内再発が明らかとなった。肝癌に対して肝動脈塞栓術を胃癌に対してS-1 投与を行い，それぞれ6 週間を1 コースとして反復治療を施行した。症例3: 59 歳，男性。HCC に対し肝切除術を施行。1 年後に甲状腺癌切除術を施行。その後，肝癌再発し肝切除術を施行した。症例4: 69 歳，男性。肝内胆管癌（ICC）に対し肝切除術，同時性重複癌食道癌に対し食道抜去術を施行した。肝癌肝転移に対して肝切除術あるいはラジオ波焼灼術を繰り返した。肝癌に伴った重複癌の治療は肝癌再発巣の病勢制御を行いながら，組み立てていく必要があると考えられた。

症例は28 歳，男性。16 か月前に多発肺転移を伴う右脛骨アダマンチノーマと診断され，術前化学療法後に腫瘍切除を行い，術後化学療法を施行中であった。経過観察のCT にて，肺病変の増悪はないものの8 cm 大の肝S7 転移，右気胸の出現を認め，手術の方針となった。肝S7亜区域切除と気胸手術（肺部分切除）を行い，病理で肝，肺ともアダマンチノーマの転移と診断された。肺転移巣は原発巣と同様の紡錘型細胞の増殖を認めたものの，肝転移巣は原発巣に比して腫瘍細胞密度が非常に高く上皮様成分が優位であり，悪性度が高い病変であった。術後は順調に経過し，追加治療はせずに経過観察中である。本症例のように腫瘍に対する治療経過で悪性度の高い転移巣の出現を認めることがあるが，他病変がコントロールされており，手術が可能であれば外科的切除による局所制御が予後改善に寄与する可能性があり，今後の症例の蓄積が求められる。

S 状結腸癌術後，腹膜播種によるイレウスに二度のステント留置した後の再狭窄に対し，患者のQOL 改善目的にストーマ造設術を施行した1 例を経験したので報告する。症例は58 歳，女性。S状結腸癌に対しS 状結腸切除術を施行した。その後三度の腹膜再発を繰り返し，三度目の手術では非治癒切除となった。化学療法を施行したが高度の有害事象のため中止し，best supportive careとして経過をみていた。初回手術から4 年目に吻合部狭窄となり二度のステント留置を行うも，数か月以内に三度の狭窄を起こした。三度目の狭窄では，再狭窄までの期間も短いことからストーマ造設を施行した。その後，狭窄なくストーマ造設から4 か月後に癌死した。悪性大腸狭窄症例ではステント留置は有効な方法であるが，ステント留置後の繰り返す狭窄には患者の全身状態が許せばストーマ造設が有効な方法と考えられた。

大腸癌イレウスの治療に対して，メタリックステント（self-expanding metallic stent: SEMS）を用いた加療の有用性が多数報告されている。切除不能進行大腸癌であっても長期生存例もみられ，緩和医療としての姑息的ステント治療の際に腫瘍の内腔発育による再閉塞が生じることもある。今回，大腸癌イレウスに対して姑息的ステント治療を行い，その後の内腔発育によるSEMS閉塞に対し，再挿入を実施した2 例を経験した。2 例とも再挿入後の経過は良好であり，初回挿入後それぞれ15 か月，12 か月後に永眠された。終末期大腸癌イレウス症例に対しても，姑息的ステント治療を工夫することで人工肛門造設を回避し，QOLを維持した終末期医療を可能にすると考えられた。

はじめに:幽門狭窄を有する切除不能胃癌に対するステント留置の適応については，十分なコンセンサスがない。初回治療としてステント留置を行い2 年以上の長期経口摂取が可能であった症例を報告する。症例: 60 歳台，男性。心窩部不快感を主訴に来院され，精査にて肝転移，傍大動脈リンパ節転移，腹膜播種を伴うcStage Ⅳ進行胃癌と診断された。幽門狭窄のため流動食しか摂取できない状態であったため，ステントを留置した。翌日より経口摂取が可能となり，TS-1＋CDDP 療法を開始した。術後8 か月目に腫瘍の縮小によりステントが十二指腸水平脚まで逸脱したため，内視鏡下に抜去した。治療開始後27 か月経過したが，四次治療を施行中で固形食の経口摂取を継続できている。結語:化学療法が奏効し，長期生存が得られる症例においても，ステント晩期の合併症に対応することができれば経口摂取の継続が可能になると考えられた。

症例は70 歳台，男性。2009 年3 月，胃癌に対して幽門側胃切除術，D1郭清，Roux-en-Y再建を施行し，病理組織結果は印環細胞癌，T4a，N3a，H0，P1，CY1，M1，StageⅣ，R2であった。2009 年4 月よりS-1＋CDDP を17 コース施行，2011 年1 月から術後5 年目の2014 年3 月までS-1 による化学療法19 コースを行い，再発のないことを確認して化学療法を終了した。2014年6 月に食欲不振，黄疸を認め，精査にて胃癌腹膜転移に伴う胆管狭窄，水腎症，直腸狭窄と診断された。胆管ステント，尿管カテーテルを挿入し，腸閉塞症状を伴う直腸Ra-Rsの狭窄に対して大腸ステント（NitiTM大腸ステント22 mm×6 cm）を挿入した。挿入後11 日目にステント内への腫瘍のin-growthに対してAPC焼灼を行い，食事摂取が可能となり退院し，大腸ステント留置後67 日目に原病死した。腹膜転移による直腸狭窄を伴う胃癌再発症例に対して，緩和目的の大腸ステントは有用である。

症例は84 歳，女性。2008年2 月に鼻腔腫瘍を摘出したところ，鼻粘膜原発の悪性黒色腫と診断された。2010年4 月に小腸転移によるイレウスを来し，小腸部分切除を施行された。2010年10月ごろより再びイレウスが出現した。精査の結果，悪性黒色腫の小腸転移およびそれによる腸重積と診断した。イレウス解除目的で小腸部分切除を施行した。術後は経口摂取可能となり，術後2 週間で退院となった。その後，経口摂取可能な状況が続いたが，6 か月後に原病の増悪で死亡した。

はじめに:甲状腺癌では一部で嚢胞形成するものの，ほとんどは充実成分である。今回われわれは，嚢胞成分が大部分を占める巨大甲状腺癌の手術をしたので報告する。症例: 64 歳，男性。頸部超音波検査にて左葉に石灰化を伴う巨大嚢胞性腫瘤を認めた。気管偏位や食道および左総頸静脈を圧排する所見も認めた。頸部造影CT 検査所見でも左葉上極に巨大石灰化を伴い，その外側に嚢胞形成を認めた。一部嚢胞は総頸静脈を圧排していた。細胞診にてclass Ⅳ，乳頭癌の疑いであった。多血症コントロール下，甲状腺全摘術およびリンパ節郭清術を施行した。術中，一部嚢胞成分が流失した。甲状腺全体が硬く，右葉にも腫瘤を認めた。血管に付着していた嚢胞壁を一部残存させた。まとめ:頸部圧迫症状の緩和目的に手術をすることは有意義と思われた。

われわれは，繰り返す局所再発に対して手術や薬物療法による加療が困難となった後に，放射線療法によって局所制御を得ることができた悪性葉状腫瘍の1 例を経験した。放射線療法は葉状腫瘍の局所制御に効果が期待でき，特に緩和治療におけるQOL の改善に有用と考えられた。

症例は74 歳，女性。体重減少（10 kg），全身倦怠感，食思不振を主訴として来院された。約30 年前に肝内結石のため右葉切除を受けた。CT にて肝外側区域全域を占める腫瘍を認めたため，当初胆管癌か大腸癌肝転移と診断，短期大量肝動注療法を施行したが，精査の結果，直腸癌の肝転移と診断した。肺転移もあるため緩和療法の一貫として，症状も緩和したため短期大量肝動注療法を続行したところ，食欲が戻り主訴が排便困難となったため直腸癌を切除した。その後6 か月間，長らく発熱，全身倦怠感が続いたため，予後決定因子である肝転移に短期大量肝動注療法のみを続けたところ，体重が5 kg 増加し，症状が消失したため全身化学療法を追加した。初診時より約9 か月目に背部痛が生じ，第9 胸椎に骨転移を認め，放射線療法を施行した。また，約1 年1か月目に肛門痛が生じ，吻合部再発と診断，放射線療法を施行した。その間も，可能な限り肝動注療法と全身化学療法を施行し，2 年を過ぎて10 kg 減少した体重もほぼ元に戻り，良好なQOLを維持しつづけ外来通院中である。なお，放射線療法を施行した2 か所は現在もPRであり，肺転移のみ両葉10 か所ほどに増加，最大径が約2 cm に増大しているが，特に症状はでていない。

切除不能進行胃癌からの持続する出血による貧血に対して放射線療法（RT）が効果的であった2 症例を報告する。症例1 は70 歳台，男性。切除不能進行胃癌に対し化学療法中であったが，繰り返す腫瘍出血に対して輸血と内視鏡による焼灼止血術および血管内治療（IVR）による塞栓術を施行した。止血困難であったため，出血コントロール目的に31 Gy／10 FrのRT を施行。その後は貧血の進行は止まり，良好な止血を得ることができた。症例2 は70 歳台，男性。出血性胃癌に対し手術を考慮したが耐術能がなく手術適応とはならず，出血予防目的に 39 Gy／13 Fr の RT を施行した。その後は貧血の進行は認めず，良好な止血を得ることができた。RTは出血性進行胃癌に対する治療法の選択肢の一つとして有用である。

小腸悪性腫瘍は非常にまれな疾患であり，当院で2001 年以降4 例を経験した。症例1 は46 歳，男性。主訴は腹痛，黒色便。CTで空腸に腫瘍性病変を認め，部分切除，リンパ節郭清を施行した。中分化型腺癌，SEN0H0P0M0 と診断。13年間無再発生存中である。症例2 は84 歳，女性。主訴は腹痛，嘔吐。内視鏡で空腸に腫瘍性病変を認め，生検により腺癌と診断。SEN0H0P0M0であり，小腸部分切除術施行後7 年間無再発生存中である。症例3 は66 歳，女性。主訴は心窩部不快感，背部痛。精査にて多発肝転移，リンパ節転移を伴う低分化型腺癌と診断。化学療法は希望せず，1 か月後に死亡した。症例4は60歳，男性。主訴は腹痛，嘔吐。CTで空腸に腫瘤性病変を認め，生検により低分化型腺癌と診断。開腹時腹膜播種，リンパ節転移を認め，SIN2H0P3M1 であった。姑息的切除後化学療法（S-1＋CDDP）を2 コース行うもPD で，3 か月半後に死亡した。リンパ節転移や播種を伴う2 例は予後不良であったが，根治切除が得られたN0症例は無再発生存中である。

症例は56 歳，男性。幼少期から肥大型心筋症を指摘されており，難治性心室頻拍（VT）に対して心室中隔焼灼術，カテーテルアブレーション，植え込み型除細動器埋め込みが行われ在宅療養していた。2014 年7 月より出現したイレウスは保存的加療で軽快するが，その後短期間で繰り返すため原因精査を施行したところ，小腸癌の診断となった。耐術能の問題があったが心機能の予後と経口摂取ができない状況を考慮し，手術にてQOL の改善が必要と考え切除術を行った。腹膜播種を認め，根治手術は不可能であった。しかし，術後経口摂取は可能となり再び在宅療法となった。術後3 か月，患者の強い意志もあり，心機能が安定していることから術後化学療法を行うも副作用の水様便が出現，脱水からVT を起こし化学療法は中止となった。

症例は70 歳，女性。6 か月前から心窩部痛を認め，4か月前に上下部内視鏡検査を施行したが異常所見を認めず，様子観察となった。その後も症状が継続し，腹痛の増強を認めたため当院を受診した。腹部CT 検査で小腸癌イレウスが疑われたため，イレウス管で減圧処置後に小腸内視鏡検査を施行した。結果，小腸癌の診断で外科紹介となった。手術は腹腔鏡補助下回腸部分切除術＋周囲リンパ節郭清術を施行した。最終病理結果は大腸癌取扱い規約に準じるとpT3（SS）N1（2／27）M0，pStage Ⅲa であった。経口UFT＋LV の補助化学療法を外来で施行しており，術後6 か月の現在，再発を認めていない。小腸癌は特異的症状に乏しいため早期発見が難しい疾患であるものの，早期発見により良好な予後が期待できる可能性が高い。単一施設では本疾患の症例数は少ないため，多施設での小腸癌の検討を行う必要があると考えられた。

家族性大腸腺腫症（FAP）に対する大腸全摘，回腸嚢肛門吻合術後に子宮体癌・卵巣癌，十二指腸癌が異時性に発生した1 例を経験したので報告する。症例は48 歳，女性。母方がFAP家系。20 歳時，FAPに対して大腸全摘，回腸嚢肛門吻合術を施行した。その後，長期にわたって随伴病変のサーベイランスを行ってきた。48 歳時，子宮体癌および右卵巣腫瘍の診断で単純子宮全摘，両側付属器切除，大網切除術を施行した。病理診断は，子宮体癌（endometrioid adenocarcinoma），StageⅠB，卵巣癌（endometrioid adenocarcinoma），StageⅠAであった。50 歳時，Spigelman分類Stage Ⅳの十二指腸ポリポーシスに対し，膵温存全十二指腸切除術を施行した。2 病変（最大径20 mm，25 mm）にcarcinoma in adenoma，tub1，Tis，Stage 0 が認められた。膵温存十二指腸切除術から20 か月経過した現在，再発などは認めていない。大腸切除後のFAPでは，十二指腸癌に対する長期にわたるサーベイランスが必要であるが，婦人科癌について従来関連性は低いと考えられてきた。この点を明らかにするには症例の集積が必要である。

症例は66 歳，男性。黄疸・肝機能障害にて紹介受診となった。ERCP にて中部胆管に円形の欠損所見があり，嵌頓結石を疑いERBD を留置。胆嚢摘出および総胆管切開採石術の予定で手術開始となったものの，術中所見にて腫瘍と診断し腫瘍生検を行った。病理結果にて胆管癌であったため膵頭十二指腸切除を勧めたが，本人の希望にて姑息的な肝外胆管切除術が行われた。病理結果では結節浸潤型，tub2，se，顕微鏡学的な周囲リンパ節転移を認めた。十二指腸側・肝側・剥離面すべての断端で陽性であった。再度本人と相談したものの追加切除の希望はなく，S-1 療法が開始となった（100 mg／日，4週内服2 週休薬）。一時的にCEA の軽度上昇を認めたものの，6 か月ごとの造影CTでは再発兆候は認めず，その他副作用合併症もなく3 年が経過した。姑息的な腫瘍切除とS-1 投与により，3 年以上再発兆候なく生存している中部胆管癌につき報告した。

はじめに:胃癌が肝腫瘍を伴った場合，肝腫瘍が肝原発か胃癌の肝転移か鑑別に難渋することがある。初診時に胃癌の同時性肝転移と診断し，S-1＋cisplatin（SP）療法が奏効しため手術を施行したが，最終病理診断が胃癌と肝内胆管細胞癌の重複癌であった症例を経験した。症例:80 歳，男性。心窩部痛を主訴に近医受診，胃癌と診断され当科紹介となった。CT検査で多発リンパ節転移，肝外側区域の肝腫瘍と胃癌の膵浸潤の可能性を指摘された。dynamic CT 検査，造影超音波検査，MRI検査を施行したが，肝腫瘍が肝原発か胃癌の肝転移か鑑別が困難であったため肝生検を施行した。肝生検組織の免疫染色はcytokeratin（CK）7（＋），CK20（−）であり，胃癌組織と同じ染色パターンを示した。胃癌の同時性肝転移と診断し，SP 療法を開始した。3コース終了後，胃癌，肝腫瘍ともに縮小した。R0手術が可能と判断し，胃全摘術，肝左葉切除術を施行した。病理組織診断は胃癌と肝内胆管細胞癌の同時性重複癌であった。無再発経過観察中である。

症例は77 歳，男性。2001 年に胃癌にて幽門側胃切除術の既往があり通院中。2010年4 月に黄疸が出現した。画像診断により，閉塞性黄疸を呈し，S4を中心に広範囲の肝浸潤，肝動脈を巻き込み門脈を圧排，肝門部からNo. 12 領域のリンパ節を一塊となして拡がり，十二指腸・膵頭部に接する切除不能進行胆嚢癌と診断された。胆管ステント留置による減黄の後，gemcitabine（GEM）単独療法による化学療法を施行したところ，腫瘍の縮小効果は著明で，化学療法開始6 か月後には胆嚢底部から肝へわずかに浸潤する腫瘤を指摘できるのみにまで改善した。1 年6 か月後には腫瘤影をほぼ指摘できなくなり，5年経過した2015年5 月までに計54コース施行し，腫瘍影の出現なく生存中である。

症例は58 歳，女性。発熱と右季肋部痛を自覚し当院を受診した。高度の炎症所見を伴い，腹部造影CT にて胆嚢体底部に肝浸潤を伴う7.5 cmの巨大な腫瘍と大動脈周囲リンパ節腫大，広範なGlissoni浸潤を認め，局所進行切除不能胆嚢癌と診断した。gemcitabine＋cisplatin 併用化学療法を6 コース施行したところ炎症所見が消失し，主腫瘍は縮小，Glissoni浸潤も消褪したが，新たに肝S5肝転移が出現した。肝S4a＋S5 切除・肝外胆管切除・領域および大動脈周囲リンパ節郭清術を施行した。病理学的診断はpT3a，pN1，pM1（Hep，LYM）でfStage ⅣBであったが，pDM0，pHM0，pEM0でR0 を得た。局所進行切除不能胆嚢癌の予後は極めて不良であるが，downsizing chemotherapy によりR0 切除が可能となる症例があるため，conversion therapyは有用な集学的治療戦略となり得る。

症例は74 歳，男性。検診で肝胆道系酵素の上昇を指摘され，腹部超音波検査で肝内胆管の拡張を認め，当院を紹介受診した。内視鏡的逆行性胆管膵管造影で中下部胆管に陰影欠損を認め，胆汁細胞診でadenocarcinomaと診断された。また，術前に施行した腹部造影CT で上腸間膜静脈は上腸間膜動脈の左側に位置しており，腹部右側に小腸，腹部左側に結腸を認め，門脈は十二指腸前面を走行しており，腸回転異常症，十二指腸前門脈と診断して手術を行った。開腹時，トライツ靭帯は欠損しており，中腸の発生過程で回転が90 度で停止したnon-rotation typeであった。予定どおり膵頭十二指腸切除術を施行し，Child 変法で再建を行った。術後，一過性に胃排泄遅延を認めたが保存的に軽快し，術後42 日目に退院した。本症例では術前に解剖学的な変異を診断し，安全に膵頭十二指腸切除術を施行することが可能であった。

症例は83 歳，男性。発熱と上腹部痛を主訴に外来受診した。腹部CT にて総胆管の拡張を認め，血液検査にて肝胆道系酵素の上昇を認めた。閉塞性黄疸の診断で同日より当科入院となる。ERCP は施行困難であり，PTBD を施行し，手術の方針となった。術中膵頭部，残胃周囲の強固な癒着を認め，切除不能と判断した。診断，治療目的にPTCSを施行する方針へと変更した。約8 週間かけてPTBD 瘻孔径を拡張し，PTCSを施行した。その後，下部胆管癌と診断した。さらに経皮経肝的に胆管ステントを留置した。その後，原発巣の進展を認め，十二指腸狭窄を認めたため十二指腸ステントを留置した。在宅緩和治療を希望され，入院から約5 か月で自宅退院となる。PTCSは時間を要する治療法だが，内視鏡的治療，手術治療が困難な場合は有効な治療法と考えられた。

症例は83 歳，男性。胆嚢癌に対して拡大胆嚢摘出術・肝外胆管切除術・リンパ節郭清を施行した。術後13 日目に発熱・炎症高値を認め，腹部造影CT にて膿瘍を疑う液貯留を認めた。術後16 日目に超音波ガイド下ドレナージを施行し，胆汁漏と診断した。ドレーン造影ではB5 離断胆管が描出され，離断型胆汁漏の所見であった。ドレナージを継続するも排液が持続したため，エタノール注入を施行した。その後も排液が持続したため，術後80 日目に部分的肝機能廃絶を目的として肝動脈塞栓術（TAE）を施行した。以降，排液は著明に減少し，術後92 日目にドレーン抜去，術後95 日目に退院となった。現在，術後16 か月が経過するが，再発・合併症なく生存中である。難治性離断型胆汁漏に対して，TAEは有効な治療法の一つとなり得ると考えられた。

症例は75 歳，男性。胆道系酵素異常高値で発症し精査の結果，胆嚢癌の胆管浸潤を認めた。切除には拡大右葉切除が必要であり，門脈浸潤も疑われた。門脈塞栓術を施行した後，手術を施行した。門脈は三分岐型であり合併切除することなく，前，後枝を根部で切断し得たが左枝と門脈本幹が"く"の字に屈曲した形であった。D2郭清，肝切除，胆道再建を行った。しかし，術後に黄疸遷延と腹水貯留が続くため，門脈屈曲による血流障害を疑いexpandable metallic stent（EMS）留置を目的に経皮経肝的門脈造影を行った。その結果，手術直後"く"の字であった箇所の血流障害が明らかになり，屈曲部の前後の圧を計測したところ圧格差が5 mmHg存在した。EMSを留置したところ門脈圧格差は0 mmHgとなり，血流は回復，翌日より黄疸・腹水貯留は速やかに改善した。現在術後1年7か月経過するが再発なく，またEMSの問題も経験していない。

症例は43 歳，男性。S 状結腸癌・同時性多発肝転移に対し原発巣切除を施行した。mFOLFOX6＋BV 療法が著効したため，肝（S7）ラジオ波焼灼療法（RFA）および肝外側区域切除・肝S5 部分切除・胆摘を行った。6 か月後に肝（S7）転移再発のため再度RFA を行い，XELOX＋BV 療法を8 コース投与した。治療中断6 か月後に肝転移が再燃し，閉塞性黄疸出現のため内視鏡的に胆管ステントを留置した。IRIS＋BV 療法を開始するも肝転移増大による閉塞性黄疸再出現のため，経皮経肝的に肝内胆管ステント3 本を留置した。全身化学療法のメニューを変更しながら現在，原発巣切除から4 年生存中である。進行消化管癌による閉塞性黄疸は，減黄処置不能例と比べ処置成功例の良好な予後が報告されており，減黄後の化学療法再開の寄与が考えられる。本症例は，二度の閉塞性黄疸への減黄処置と全身化学療法再開により長期生存を得ており，大腸癌肝転移への集学的治療と減黄などの適切な局所治療併施の重要性が示唆された。

胆嚢未分化癌（undifferentiated carcinoma: UC）はまれで予後不良な疾患とされている。今回われわれは，根治手術を施行し長期生存を得た胆嚢UCの1 例を経験したので報告する。症例は77 歳，女性。右上腹部痛を主訴に当院を受診した。CT 検査では胆嚢底部に80 mm 大の腫瘤を認めた。肝S4 内に10 mm 大の低吸収域を2 か所認め転移が疑われた。PET 検査では胆嚢への異常集積を認め，胆嚢癌［cT3，cN1，cM1（Hep），cStage ⅣB］の診断となった。一期的に根治切除可能と判断し，肝S4a＋S5 切除，胆嚢摘出，大網合併切除，横行結腸部分切除，肝外胆管切除再建，2 群リンパ節郭清を施行した。胆嚢から肝実質に浸潤する100×70×60 mm 大の灰白色調充実性腫瘤性病変を認め，病理組織学的には腫瘍の大部分に多形性を示し，多核・巨核細胞や奇怪な核を有する多菱形から紡錘形細胞の増生からなるUC 領域を認めた。以上の所見より，WHO分類に準じてUC の診断となった。術後の補助療法は施行せず，12か月経過した現在再発の徴候はみられていない。

症例は58 歳，女性。外来透析治療中の近医にて施行した腹部超音波検査で肝腫瘤を指摘され，当院当科紹介受診となった。腹部造影CT にて胆嚢底部に造影される腫瘤と，胆嚢床にリング状の造影を認める腫瘤を認めた。FDG-PET にて遠隔転移の所見はなく，審査腹腔鏡検査にて洗浄細胞診陰性と播種病変のないことを確認した。以上より，胆嚢癌，cT3，N0，M0，H0，P0，CY0，cStageⅢA（UICC TNM分類）と診断し，胆嚢摘出術ならびに肝S4a／5 切除術を施行した。病理組織における免疫染色にてCK7（＋），CK20（＋），chromogranin A（＋），synaptophysin（＋），CD56（＋），Ki-67 標識率は約50％で，神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma: NEC）と診断した。また，ソマトスタチンレセプターは陽性であった。術後14 日目に自宅退院となった。術後3 か月目に多発肝転移再発と下痢症状の再燃を認めたため，外来にてソマトスタチンアナログの投与を行い，下痢症状は改善した。胆嚢原発NEC 1 例を経験したため，文献的考察を加え報告する。

症例は81 歳，男性。発熱と上腹部痛を主訴に近医を受診し，腹部超音波検査にて肝内腫瘤を指摘され当科紹介となった。腹部CT 検査にて肝S5に不整形な低濃度腫瘤を認めた。肝膿瘍を疑い経皮経肝ドレナージを施行し，速やかにsepsis を離脱した。ドレーン造影にて膿瘍腔から瘻孔を介して胆嚢が造影された。膿瘍腔は縮小傾向なく，肝膿瘍または肝原発悪性腫瘍胆嚢浸潤の診断で手術を施行した。開腹所見では肝S5 を中心に腫瘍性病変を認め，横行結腸と胆嚢へ直接浸潤していた。肝S4a，S5 亜区域切除，胆嚢摘出術，横行結腸合併切除，所属リンパ節郭清を施行した。病理組織診断は腫瘤形成型中分化型肝内胆管癌，pT3N0M0，fStage Ⅲであり，粘膜下層に至る横行結腸浸潤と固有筋層に至る胆嚢浸潤を認めた。gemcitabineによる補助化学療法を施行し，術後9 か月現在，無再発生存中である。腫瘍内部に膿瘍を形成し他臓器浸潤を来した肝内胆管癌は非常にまれであり，文献的考察を加え報告する。

症例は70 歳代，男性。心筋梗塞の既往があり，抗血小板薬2 剤内服中。心筋梗塞6 か月後の定期検査で貧血を指摘された。下部消化管内視鏡検査で上行結腸癌を認め，造影CT にて肝門部胆管癌および小腸GIST を疑う病変が指摘され，同時性三重複悪性腫瘍の術前診断となった。薬剤溶出性ステント挿入6 か月後であるため抗血小板薬の休薬が不可能であること，結腸癌からの出血が持続していること，手術侵襲が大きく肝不全などのリスクが高いことを考慮し，二期的に手術を行う方針とした。初回手術は開腹下に門脈塞栓術を行った後，右半結腸切除術および腸間膜腫瘍摘出術（術後脂肪肉腫と判明）を行った。初回手術から約2 か月後，残肝の肥大を確認し，肝右葉切除，肝外胆管切除，胆道再建術を行った。三重複悪性腫瘍（肝門部胆管癌，上行結腸癌，脂肪肉腫）に対し二期的手術を選択し，安全に切除することが可能であった。

症例は56 歳，女性。心窩部不快・黄疸を主訴に近医より当院紹介となった。造影CT 検査にて膵頭部と十二指腸の間に早期濃染を伴うf30 mmの腫瘤を認め，上部消化管内視鏡でVater乳頭部に軽度陥凹を伴った隆起性病変を認めた。腫瘍マーカーは CA19-9 のみ 38 U／mL と軽度高値を示し，血中ホルモン測定はいずれも正常値であった。内視鏡下生検で adenocarcinomaが検出されVater乳頭部癌と診断し，リンパ節郭清を伴う亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（SSPPD-ⅡA-1）を行った。病理所見は，腫瘍のほとんどが大十二指腸乳頭部から十二指腸側に存在し，漿膜下組織を経て膵臓に及んでいた。シナプトフィジン・クロモグラニンA 陽性細胞が40％程度散見され，加えて腺癌成分が60％程度存在することから混合型腺神経内分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma: MANEC）の診断となった。現在，術後補助化学療法としてTS-1投与を行い無再発生存中である。

症例は63 歳，女性。検診で肝機能異常を指摘され，精査の結果，同時性肝転移（S7，単発）を伴う十二指腸乳頭部癌と診断された。gemcitabine＋S-1療法を2 コース施行し，原発巣，転移巣ともに大きさは不変であり，新規病変の出現を認めなかったので，根治切除として亜全胃温存膵頭十二指腸切除術，肝S7 部分切除術を施行した。術後gemcitabine単剤による補助化学療法を1 年間施行した。術後2 年10 か月が経過した現在，無再発生存中である。

はじめに:家族性大腸腺腫症（FAP）に随伴する十二指腸ポリポーシス（DP）に対する膵温存全十二指腸切除術（PPTD）に関する報告は世界的にも少ない。われわれは，小切開下にPPTD を施行したので報告する。症例: 27 歳，女性。経過: FAPのフォローアップ中，上部消化管内視鏡検査にてSpigelman分類（SC）stage ⅣDP と診断し，2014 年11 月，上腹部正中7cm の小切開をおきPPTD を行った。病理組織診断はすべての病変がadenomaであった。術後6 か月で体重減少はなく，糖尿病や脂肪肝の発生を認めていない。考察: SC stage Ⅳは，進行癌を前提としない予防的切除の意味合いが強いことから，手術治療として膵頭十二指腸切除術は過大侵襲が否めない。若年女性のFAP に対する小切開下のPPTD は，低侵襲性，安全性かつ整容性の面においても推奨されるものと考えられた。

はじめに:家族性大腸腺腫症（FAP）の重要な随伴病変として，十二指腸ポリポーシス（DP）などが知られているが，神経内分泌腫瘍（NET）の合併はまれである。また，DP に対する膵温存全十二指腸切除術（PPTD）に関する報告は少ない。症例: 62 歳，女性。経過: FAPに対して49 歳時に結腸全摘・回腸直腸吻合術を施行。サーベイランス目的の上部消化管内視鏡検査にて十二指腸下行脚を中心にポリープが多発し，傍Vater 乳頭部に35 mm 大のやや不整な扁平隆起を認めた。Spigelman分類（SC）stageⅣDP と診断し，PPTD を行った。病理組織検査にて，Vater乳頭部に7×5 mmのNET G1を認めた。DP に癌化は認めなかった。考察: FAP に随伴する十二指腸乳頭部NET G1 は極めてまれであり，さらにPPTD を施行した症例の報告はない。今後，厳重な経過観察が必要である。

症例は62 歳，男性。閉塞性黄疸に伴う全身掻痒感を主訴に当院を受診した。精査の結果，十二指腸乳頭部癌の診断となり，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行された。病理組織学的検査で印環細胞癌と診断された。リンパ節転移は認められなかった。術後補助化学療法を施行せず経過観察されていたが，術後38 か月目にイレウスを発症し，癒着剥離術，回腸部分切除術を施行された。病理組織学的検査では切除回腸の狭窄部に印環細胞癌を認め，腹膜播種再発と診断された。化学療法としてS-1 隔日投与を開始し，14 か月間，腹膜播種増悪によるイレウスを発症するまで継続した。術後58 か月で原病死となった。

中間期乳癌のなかには癌の伸展・転移が早いタイプのものもあり注意が必要である。今回われわれは，neuroendocrinecarcinoma様の分化を伴った中間期乳癌を経験したので報告する。症例は66 歳，女性。55 歳時より定期的にマンモグラフィ併用乳癌検診を受けていた。直近の検診より1 年6 か月後に左乳房腫瘤を自己触知して来院した。左乳房CD 領域に可動性のある直径20 mmの腫瘤を触知した。マンモグラフィ検査では異常なく，超音波検査では左乳房CD 領域に辺縁不整な直径20 mm の低エコー腫瘤として描出された。乳房造影MRI 検査では同部に造影効果のある腫瘤として描出された。針生検の結果，浸潤性乳管癌と診断された。T1N0M0，StageⅠの術前診断で，乳房円状部分切除術＋センチネルリンパ節生検術を施行した。病理組織検査では充実腺管癌（neuroendocrine carcinoma様の分化を伴う），T1N0M0，StageⅠと診断された。

症例は32 歳，女性，閉経前。2013年11 月より右乳房腫瘤を自覚し，徐々に増大したため2 月に当院を受診した。視触診では，右乳房BE 領域に波動を伴う8 cm の腫瘤があった。乳房超音波検査では嚢胞内に充実成分を含んだ混合性腫瘤で，充実成分の基部は広く不整形であり，カテゴリー4 と診断した。嚢胞内液の細胞診断ではclass Ⅴであり，そのセルブロックで異型の強い細胞からなる集塊がみられた。CTでは右乳房に充実成分を含む約8 cm の嚢胞があり，胸郭を圧排していた。以上より右乳癌と診断し，胸筋温存乳房切除術を行った。病理学的には扁平上皮癌，浸潤性乳管癌，紡錘細胞癌の成分が混在した化生癌であり，浸潤径は1.5 cmで，腋窩リンパ節転移はなかった。免疫組織学的にはER 陰性，PgR 陰性，HER2 陰性であった。術後，補助化学療法として5-FU，epirubicin，cyclophosphamide（FEC）療法，triweekly docetaxel療法を行った。術後1 年経過した時点で再発所見はない。

症例は71 歳，女性。10 年前，右腋窩リンパ節転移を伴う右腋窩部の潜在性乳癌で，腋窩部皮膚切除術＋全層植皮＋右腋窩リンパ節郭清術を施行した。術後，化学療法施行後にホルモン療法を約5 年間施行した。その後の約5 年間は通院されなかった。初診より10 年後，右腋窩部腫瘤を主訴に再来院され，皮下腫瘤摘出術＋腋窩リンパ節再郭清術を施行した。病理組織診断は初回手術時と同様，乳癌からの転移が最も疑われ，初回手術時と癌細胞の形態が類似しており再発と考えられた。全身検索を再施行するも，乳房内および副乳の存在を含めて原発巣は同定できなかった。本症例のように，長期間にわたり腋窩部局所にのみ転移・再発を繰り返す潜在性乳癌はまれである。転移を伴う原発巣が不明な潜在性乳癌の治療方針・術後経過観察方法を考えさせられる症例であった。

症例は46 歳，女性。検診マンモグラフィ（MMG）にて微小石灰化を指摘され，切除生検にて非浸潤性乳管癌（DCIS）の診断であった。断端陽性のため皮膚温存乳房切除，組織拡張器を挿入施行した。追加切除標本に3 mmの浸潤巣を認め，最終病理診断は浸潤性乳管癌［T1a，NX，MX，g，ly0，v0，ER（−），PgR（−），HER2（3＋），StageⅠ］であった。補助療法は施行せず。術後9 か月で肝不全症状にて救急搬送され，CT 上多発肝転移を認めたためweekly trastuzumab，paclitaxel併用（HT）療法を施行し，CR を得た。その後肝転移巣の増悪は認めず。以降HT 療法を継続するも，術後1 年11 か月で脳圧亢進症状を訴え，CT にて多発脳転移があり，全脳照射の後，ガンマナイフを計2 回施行した。その後も新たな脳転移巣が出現し，lapatinib 内服を開始し，6 か月SD であった。以降，サイバーナイフを施行するも脳転移のコントロールが不良となり，術後4 年3か月にて死亡した。T1a 乳癌は一般的に5 年生存率が95％以上とされるが，HER2強陽性症例については厳密な経過観察が必要である。

乳癌は，わが国における女性のがん罹患率の最も高いがんであり，平均寿命の延長に伴い高齢者乳癌は増加している。今回われわれは，当院において手術時80 歳以上43 例の高齢者乳癌の手術例を対象に病理組織検査，予後因子をretrospectiveに検討した。年齢中央値は84 歳。40 例が併存症をもち5 例に他がんの既往があった。発見契機は検診発見例が6 例と少なかった。浸潤腫瘍径は中央値2.4 cmでリンパ節転移陽性は7 例であった。ER 陽性30 例，PgR陽性26 例であった。予後における検討では，全生存率に及ぼす臨床病理学的因子はリンパ節転移陽性例でのみ有意差を認めた。高齢者乳癌の明確な治療方針は示されていない。高齢者は他の年代に比べて個人差が大きく，認知症などの併存症を合併する症例が多く，乳癌以外の原因で死亡することも多いことより高齢者特有の身体的・社会的個人差を十分に評価し，治療方針を決定することが必要と考えた。

症例は86 歳，女性。2006 年8 月，右乳癌に対してBp＋SNB（negative）。病理結果は浸潤性乳管癌，T1N0M0，StageⅠ，ER（＋），PgR（−），HER2（−）。術後tamoxifenを5 年間内服，その後無再発にて経過していた。2014 年11 月，CA15-3 の上昇を認め，PET-CT を施行したところ，右傍結腸溝にFDG の集積を認めた。乳癌腹膜転移あるいは腹膜腫瘍を疑い，確定診断のため外科的切除の方針とした。術中所見にて右傍結腸溝に腫瘤を認め，腹腔鏡補助下右半結腸切除術を施行。病理結果にて低分化腺癌を認め，免疫染色にてCK7（＋），CK20（−），mammaglobin（−），GCDFP-15（−），ER（−），PgR（−），HER2（−）であり，乳癌以外の原発巣を認めないため乳癌腹膜転移と診断した。乳癌の腹膜転移の頻度は低く，本症例は確定診断のため病理学的診断が必要であった。またsubtypeの変化も確認でき，その後適切に治療方針を決定できた。乳癌腹膜転移に対して安全に手術が可能な場合は，外科的切除も考慮すべきと考えられた。

早期乳癌に対する局所治療の手段としてnon-surgical ablationが報告されているが，その長期成績は未だ不明である。今回われわれは，原発性乳癌に対してラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation: RFA）を行い，その根治性・整容性・合併症を中心に長期的な成績について検証した。2006〜2010年にRFAを行った26 例を対象とした。皮膚熱傷などの有害事象は認めず，すべての症例において焼灼範囲に一致して硬結が生じ，経過とともに有意に縮小した（p＜0.001）が，完全には消失しなかった。9 例では陳旧性の粗大石灰化が生じた。焼灼範囲が乳輪下領域に及んだ2 例では，乳頭変位などの変形が残存した。観察期間中央値88 か月において，再発を来した症例は認めなかった。厳密に症例を選択した場合，RFAの局所制御は良好であるが，硬結の残存や乳房の変形は皆無ではないことを十分に認識すべきと考えられた。

乳癌において腋窩リンパ節郭清術の適応を決定する方法として，色素法によるセンチネルリンパ節生検は広く行われている術式である。しかしながら，乳房部分切除後の乳腺においてはリンパ流の途絶や変化によりセンチネルリンパ節の同定が困難になる可能性がある。2013年度版「乳癌診療ガイドライン」では，乳房温存手術後（腋窩リンパ節郭清なし）の乳房内再発に対するセンチネルリンパ節生検は推奨グレードC1 であるが，センチネルリンパ節の同定に苦慮するケースもあり，その適応に関しては検討が必要であると考えられる。今回われわれは，腫瘤摘出術および乳腺切除術の既往がある患者を対象とし，色素法におけるセンチネルリンパ節同定率を検討した。腫瘤摘出術を施行した患者4 例，乳房部分切除を施行していた患者は3 例であった。7 例中6 例でセンチネルリンパ節の同定は可能であり，同定できた症例では全例転移は認めなかった。術後においても，色素法におけるセンチネルリンパ節生検は十分に有用であると考えられた。

はじめに: 乳房温存手術後の局所再発を防ぐことは重要である。対象と方法: 2007 年1 月〜2013 年12 月までに当院で乳房温存手術を施行し，断端の迅速病理検査を施行した66 例を対象とし，乳腺切除断端の状態と局所再発の関係をレトロスペクティブに検討した。結果:観察期間中央値は52 か月。14 例に断端陽性を認め，9 例で乳腺全摘，5 例に追加切除を行った。偽陰性は2 例に認めた。断端陽性で追加切除もしくは乳腺全摘を行った患者は全例で局所再発を認めなかった。断端陽性率は閉経，年齢，サイズ，リンパ節転移，脈管侵襲，核グレード，ホルモン受容体，HER2とは有意な相関は示さず，組織型が浸潤性小葉癌であるもの，乳管内進展を認めたものは有意に高率であった。まとめ:術中迅速病理検査には手術時に追加切除を行うことで極めて高い確率で切除断端を陰性にすることが可能である。術中迅速病理診断は局所再発率を低下させることが期待でき，有用な検査法と考えられた。