癌と化学療法

食道癌における食道気道瘻は癌の進行度だけでなく，肺炎などによる全身状態悪化のため予後不良となる。食道癌気道瘻のうち食道肺瘻を伴った食道癌に対し，食道瘻・胃瘻によって全身状態を改善させ，化学放射線療法（CRT）および根治切除し得た症例を経験した。症例は65 歳，女性。食道癌に対する術前補助化学療法後に食道肺瘻を発症し，当院紹介となった。転院時にはPS 3 の状態であった。食道瘻，胃瘻造設にて全身状態を改善させ，CRT を施行した。癌遺残を否定できず，右開胸食道亜全摘術を，翌月に再建術を施行した。現在，切除後20 か月無再発生存中である。本邦において食道癌肺瘻に対し食道切除を行った症例報告は計6 例あり，切除後12 か月以上の生存を確認できたのは1 例のみであった。食道癌気道瘻は予後不良ではあるが，症例によっては全身状態が悪化していても集学的治療により根治をめざすことが可能である。

乳房再建後の局所再発については，同側皮膚や胸壁において非再建乳房と同等の頻度で発症するとされているが，再建乳房内からの局所再発の報告は少なく発生原因など不明な点が多い。症例は42 歳，女性。3 年前に左乳癌，cT4aN0M1（PUL），cStageⅣ，Luminal A like に対して内分泌療法（tamoxifen）を行ったところ，著明に原発巣の縮小および肺転移病変の消失が認められたため乳房温存手術を行った。病理診断は充実腺管癌であった。内分泌療法単独にて治療を継続していたが，翌年に残存乳腺から局所再発を発症した。乳房全摘および腹直筋皮弁による再建術を行ったが，腹直筋皮弁の部分壊死を来したため保存的に加療した。全身療法としての内分泌療法はanastrozoleおよびGnRH agonistへと変更した。今回，再建乳房内側に約1.5 cm 大の硬結を触知し，超音波ガイド下の生検にて再建乳房からの局所再発と診断された。左前胸部腫瘤切除術を施行し，病理所見は硬癌であった。その後は再発なく外来通院中である。

腫瘍径5 mm以下のT1a乳癌は微小病変として扱われ，腋窩リンパ節転移を来すことはまれだと考えられている。症例は52歳，女性。検診マンモグラフィにて異常陰影を指摘され当院を紹介された。乳腺超音波検査にて，左乳腺AC 領域に4 mm大の石灰化を伴う辺縁不整・境界不明瞭な低エコー腫瘤を認め，吸引式乳腺組織生検にて浸潤性乳管癌との診断に至った。全身検索では遠隔転移を認めず，左乳癌，cT1aN0M0，stageⅠ，Luminal A like にて手術（乳腺円状部分切除術およびセンチネルリンパ節生検）を施行した。術中，提出したリンパ節に4 mm 径の転移性病変が確認され，腋窩リンパ節郭清（levelⅡ）を追加した。摘出標本の主病巣の腫瘍径は4 mmのpT1aであり，病理診断で乳頭腺管癌であった。その後，残存乳腺に50 Gyの放射線照射および内分泌療法（tamoxifen 20 mg／5 年間）を行い，術後 5 年にて転移・再発は認められていない。

われわれは，巨大潰瘍を伴う進行乳癌に対してpaclitaxel（PTX），bevacizumab（BEV）を導入し，良好な抗腫瘍効果を得ながら局所コントロールに難渋した1 例を経験したので報告する。症例は53 歳，女性。左前胸部に滲出液，出血，悪臭を発し，巨大潰瘍を伴う腫瘤を認めた。同時に腰痛，両下肢痛の訴えもあった。病理組織検査で浸潤性乳管癌（Luminal Btype）と診断された。また，CT で腋窩リンパ節転移，肺転移，肝転移，多発性骨転移を認めた。化学療法weekly PTX（90mg／m ／ 2，3 週投与1 週休薬)＋biweekly BEV（10 mg／kg）を導入したところ，1 コース目終了時より潰瘍部の出血と滲出液が減少し，3 コース目終了時には腫瘍が縮小して平坦化した。上昇していたCEA，CA15-3 も4 コース目開始時には正常化した。これに伴い腰痛，両下肢痛も軽減した。しかし左前胸壁潰瘍面の縮小は遷延し，4 コース目終了時でも肋骨が露出していた。同時点のCT では左前胸壁腫瘍，リンパ節転移，肺転移，肝転移，骨転移は著明に縮小していたが，左胸壁は菲薄化し穿孔する恐れがあった。著明な抗腫瘍効果が認められながら，左前胸壁潰瘍の治癒が遷延する原因としてBEV の副作用が推定されたため，5 コース目よりBEV を中止しPTX単独投与にしたところ，潰瘍面は急速に肉芽形成してきた。しかしPTX単独2 コース目開始前に潰瘍が感染し，胸膜炎，右中葉肺炎・無気肺を来した。抗生剤の長期投与で左胸壁潰瘍の感染は軽快して縮小したが，胸膜炎，右中葉肺炎・無気肺は遷延し，右胸水貯留を来したため胸腔穿刺ドレナージを要した。また，化学療法は中止しtamoxifen（TAM）に変更せざるを得なかった。BEV のfirst-line治療は有効性が認められているが，副作用として創傷治癒遷延が指摘されている。今回のように抗腫瘍効果が著明であっても，局所の状況により早期に中止すべき症例もあることが示唆された。

症例は50 歳台，女性。胃部不快感精査の腹部超音波検査で多発肝腫瘤を認めた。腹部CT，FDG-PET 検査で肝両葉を大小無数の乏血性腫瘍が占拠し，肝門部リンパ節の腫大，腹水貯留も認めた。切除不能の高度進行肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma: ICC）と診断し，化学療法gemcitabine（GEM)＋S-1 を開始した。治療開始8 週後，20 週後の腹部CT 検査で腫瘍の著明な縮小傾向を認めた。以後は著変なく経過したが，2 年4 か月後に肝右葉の病変増悪を認め，GEM＋cisplatin（CDDP）へ変更したが進行が続き，陽子線照射，さらに経皮的ラジオ波焼灼術を施行した。その後まもなく肝右葉に多発病変が出現，左肺にも転移結節を認めた。他に病変のないことを確認した上で肝右三区域切除術，次いで胸腔鏡下左肺下葉部分切除術を施行した。病理検査にて形態的には肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）と考えられるが，免疫染色で胆管細胞癌の性質も認め混合型肝癌と診断された。手術から9 か月無再発，初診から4 年6か月の長期生存中である。

症例は40 歳，男性。腹痛と倦怠感を主訴に前医を受診し，高度の貧血と腹部造影CT 検査で小腸腫瘍を疑う腫瘤を指摘され当院へ紹介となった。小腸造影検査では腫瘤への造影剤の流入を認め，黒色便の所見と併せて小腸腫瘍の腸管内腔への穿破，出血が疑われた。PETでは病変部への集積亢進を認め，小腸gastrointestinal stromal tumor（GIST）などの小腸粘膜下腫瘍の術前診断で準緊急的に手術を施行した。腹腔鏡下に開始したが，腫瘤は腹壁へ固定されており浸潤も疑われたため，開腹下に腹膜を合併切除する形で小腸部分切除術を施行した。病理組織検査では紡錘形細胞の錯綜配列を認め，aSMA陽性，CD34 陰性，c-kit 陰性，核異型および細胞異型が高度であり，平滑筋肉腫と診断された。GISTの免疫染色による診断が確立されて以来，小腸平滑筋肉腫は極めてまれな疾患であり，ここに文献的考察を加え報告する。

乳頭部腺腫はまれな良性疾患であるが，悪性腫瘍との鑑別が重要となる。症例は45 歳，女性。2 か月前から右乳頭部にしこりを自覚し近医を受診，精査加療目的にて当院へ紹介された。超音波検査にて右乳房E 領域に2.4 cm 大で血流豊富な類円形の嚢胞内腫瘤を認め，針生検にてduct papillomatosisの疑いであった。CT や骨シンチグラフィでは，遠隔転移は確認されなかった。MRIでは右乳頭部に早期に造影され，効果が遷延する辺縁明瞭な腫瘤性病変を認めた。これらの画像所見より悪性が否定できなかったため，確定診断および治療目的にて右乳腺腫瘤摘出術を施行した。病理組織診断ではusual ductal hyperplasia（duct papillomatosis）であり，悪性所見は認められなかった。今回われわれは，術前精査にて乳頭部乳癌が疑われ，最終診断では乳頭部腺腫であった1 例を経験した。

症例は71 歳，女性。皮膚黄染と右季肋部痛を主訴に近医を受診した。腹部CT や血液検査により，十二指腸乳頭部が閉塞起点となる閉塞性黄疸と考えられた。内視鏡による精査にて十二指腸乳頭部癌と診断され，精査加療目的に当院へ紹介となった。術前CT 検査では，両肺野および左乳腺に腫瘤影，左腋窩にもリンパ節腫大が認められた。乳腺超音波検査では，左乳腺ECD 領域に1.7 cm大の不整形腫瘤を認め，針生検にて原発性乳癌と診断された。さらに肺病変の原発巣精査目的にて，胸腔鏡下右肺部分切除術を施行，原発性肺腺癌との診断に至った。骨シンチグラフィにて多発骨転移も確認された。以上より，骨転移を伴う高度進行性の同時性三重複癌と診断した。今回われわれは，同時性に乳癌・十二指腸癌・肺癌の三重複癌を認めたまれな1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

4 型胃がん（スキルス胃がん）のなかに，「診断困難な症例」が少なからず存在する。内視鏡検査で粘膜面から異常が指摘できないもの，内視鏡では:太い襞>がありスキルス胃がんであるが，生検でがん組織が得られない場合である。患者は85歳，男性。太い雛壁がありスキルス胃がんと診断されたが，生検でがん組織が得られず当院に紹介された。狭窄があるため，開腹による精査と治療を説明し実施した。開腹により適切な診断ができ，本人の希望どおりに手術（胃全摘）を行った。術後化学療法なしに1 年生存中である。スキルス胃がんは内視鏡生検の結果だけに頼らず試験開腹まで行って早期に診断を付け，治療を開始すべきである。

はじめに:進行再発胃癌の二次治療として推奨されているramucirumab（RAM)＋paclitaxel（PTX）療法の特徴的な有害事象（AE）として蛋白尿があげられる。今回，RAM＋PTX 療法によりgrade（gr）3 の蛋白尿を来したためRAMを中止し，PTX 単剤を続行し，奏効を得た高齢の再発胃癌の1 例を経験した。症例: 77 歳，女性。76 歳時に胃癌のため幽門側胃切除術，D2 郭清を施行され，粘液癌，T4aN3H0P0CY0M0，fStageⅢC であった。S-1 による1 年間の補助化学療法後，術後 1 年 4か月目に腹膜転移再発を来した。二次治療としてRAM（8 mg／kg: 第 1，15 日)＋PTX（80 mg／m2: 第1，8，15 日）を開始した。2 コース目にgr 3 の尿蛋白（定性3＋，尿中蛋白／Cr 比 8.30）を認めたためRAMを中止し，以後はPTX 単剤の投与を施行した。RAM中止後に蛋白尿は速やかに改善し，2 コース後のCT 検査で腹水は減少，4 コース後には腹水は消失した。考察: RAMの適正使用ガイドでは，投与前には尿蛋白定性検査を行い，2＋以上では尿蛋白定量検査を行い，3 g 以上では投与の中止が推奨されている。本症例では，適正使用ガイドに則りPTX 単剤を続行することによって奏効を得た。

大腸癌術後患者の健康関連quality of life（QOL）を評価することを目的とした。QOL評価法として，EQ-5D-5Lを用いた。2017年1 月に当科外来を受診した大腸癌術後患者30 例を対象とした。年齢中央値は67.5 歳，男性14 例，女性16 例であった。原発巣は結腸18 例，直腸および肛門が12 例であった。アンケート施行時に再発を有する症例が12 例（40.0％），化学療法中の症例は11 例（36.7％），ストーマ造設中の症例は3 例（10.0％）であった。対象症例のEQ-5D-5L スコア中央値は0.867（範囲: 0.324〜1.000）であった。再発を有する症例のスコアは0.820であり，再発のない症例の0.948と比較して有意に低値であった（p＝0.002）。女性のスコアは0.834であり，男性のスコア0.942と比較して有意に低値であった（p＝0.015）。その他の因子ではスコアに差を認めなかった。EQ-5D-5L スコアを用いた検討では，女性，再発を有することが大腸癌術後患者QOL の低下に関与していた。

浸潤性膵管癌術後残膵癌を3 例経験したので報告する。症例1: 73 歳，男性。膵体部癌に対して膵体尾部切除（pap，pT3，pN0，M0，fStageⅡA）を施行。39か月後に残膵癌と診断し，残膵全摘を施行した。外来通院中であったが，再切除後9 か月に肺炎・敗血症で死亡した。症例2: 72 歳，女性。膵頭部癌に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除（SSPPD）（tub2，pT1c，pN1a，M0，fStageⅡB）を施行，術後82 か月に残膵癌を確認した。切除可能であったが手術を希望せず緩和医療を行い，診断後13 か月で原病死した。症例3: 68 歳，女性。膵頭部癌に対してSSPPD（tub1，pT3，pN1a，M0，fStageⅡB）を施行，術後20 か月に残膵癌と診断した。切除可能と判断したが，手術を希望せず化学療法併用重粒子線治療を施行し経過観察中である。

症例は67 歳，女性。自覚症状はなく，近医の乳腺超音波検査にて右乳腺腫瘤を指摘され，針生検にて浸潤性乳管癌との診断を受け当院紹介となった。受診時現症では視触診にて乳房腫瘤や体表リンパ節は触知せず，乳腺超音波検査にて右C領域に最大径9.8 mm 大の多発する小結節を認めた。CT および骨シンチグラフィによる全身検索では，遠隔転移は認められなかった。造影MRI では，右乳腺上外側域の結節に相応し濃染結節が多発していた。術前診断は右乳癌，cT1N0M0，Stage Ⅰであり，単純乳房切除術およびセンチネルリンパ節生検を施行した。病理診断では硬化性腺症内の上皮に異型が認められ，硬化性腺症内非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ: DCIS）との診断に至った。術後6 年にて無再発生存中である。術前診断に際しては硬化性腺症内DCIS も念頭に置いて，浸潤癌と過剰診断しないように注意を払う必要があると考えられた。

近年，癌治療のアウトカム指標の一つとしてquality of life（QOL）の重要性が再認識されつつある。癌の疾患特異的尺度として，本邦ではQOL-ACD が使用されることが多い。今回われわれは，QOL-ACD を用いた乳癌術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy: NAC）後の予後解析を行った。対象は乳癌NAC 症例228 例とし，QOL-ACD を用いて後方視的に抗腫瘍効果や予後との相関について検討した。高QOL-ACD 群208 例（91.2％）は，低QOL-ACD群20 例（8.8％）と比較して，NAC 後の無病生存期間（p＝0.009，logrank）および全生存期間（p＝0.040，logrank）の延長を認めた。さらにNAC 後は，NAC 前と比較して包括的評価スコアの低下を認めるものの，抗腫瘍効果との相関を認めなかった。下位評価尺度において，病理学的完全奏効（pathological complete response: pCR）症例は，non-pCR症例と比較して，「医療に対する満足感と病気に対するコーピング」尺度の変化が低い結果であったが，「身体症状・疼痛」尺度では差は認められなかった。乳癌NAC 症例において，QOL-ACDはNAC後の予後予測として有用な指標であることが示唆された。

潜在性乳癌を疑う1 例を経験したので報告する。症例は61 歳，女性。右腋窩部腫瘤摘出術を施行しadencarcinomaの診断となり，経過観察されていた。2 年後，同部位に再発し，右乳房部分切除術＋腋窩郭清術，温存乳房への放射線療法を施行した。病理診断は乳癌であり，腋窩部に発生した原発乳癌か乳癌の腋窩リンパ節転移かは病理学的鑑別が困難であった。10 か月後，右腋窩に腫瘍が再発し腫瘤切除術を施行したところ，乳癌のリンパ節転移の病理診断であった。画像診断では右乳房内に明らかな原発病変を認めず，潜在性乳癌のリンパ節転移と考えられた。術後は予防的放射線照射の追加と内分泌療法を行い経過観察中である。

症例は72 歳，女性。平成某年2 月，胆嚢癌の診断で拡大胆嚢摘出術，肝外胆管切除術を施行した。病理診断は，CGnBdGb，circ，nodular infiltrating type，20×10 mm，tub2，pT3b，int，INF c，ly1，v1，ne3，pN0，pDM0，pHM0，pEM0，pPV0，pA0，R0，Stage ⅢAであり，病変の主座が胆嚢管であったため，胆嚢管癌と診断した。術後7 か月，follow up CT で肝S7 に 10 mm大の腫瘍を認め肝転移再発の診断となった。化学療法として，gemcitabine（GEM 1,000 mg／m2）を 3 週投与 1 週休薬で開始した。3 コース施行した時点の CT で肝腫瘍は不明瞭化し，6 コース目からは GEM（1,000 mg／m2）を隔週投与とした。8 コース施行した時点で肝腫瘍は指摘されずcomplete response（CR）が得られた。GEM は計21コース施行後に離脱し，術後4 年4 か月現在，再発徴候なく経過している。

症例は39 歳，女性。身長 166 cm，体重 145 kg，BMI 52.6 kg／m2と極端な肥満体型であった。2015 年1 月より右乳房の発赤と硬さを自覚し，2 月に当院を受診した。視触診では右乳房全体の橙皮状皮膚と発赤・硬化を認めた。CT では右腋窩リンパ節（LevelⅠ，Ⅱ）の腫大があった。針生検でER 陽性，HER2陽性の炎症性乳癌と診断した。first-line化学療法として，pertuzumab・trastuzumab・paclitaxelの3 剤併用療法を導入した。投与量は実測体重から換算した量を用いた。同時に極度の肥満のため手術がハイリスクと考え，栄養指導の上，体重コントロールを試みた。4 コース終了後，125 kg に減量するとともに臨床的完全奏効となり，右胸筋温存乳房切除術を行った。病理学的完全奏効が得られていた。術後，5-FU，epirubicin，cyclophosphamide（FEC）療法，trastuzumab，胸壁・鎖骨上窩に対する放射線療法，ホルモン療法を行った。術後2年経過した現在，再発所見はない。超高度肥満といえども，化学療法の投与量は実測体重からの換算量で特にトラブルなく治療が可能であった。

症例は59 歳，女性。右腋窩に腫瘤を自覚し，前医を受診した。超音波検査で明らかな悪性所見を認めず経過観察されていたが，腫瘤が増大したため摘出術を施行された。病理組織診断で副乳癌と診断され，切除断端が陽性であったため，治療目的に当院へ紹介された。画像上，両側乳腺，腋窩リンパ節に異常を認めず，遠隔転移を認めなかった。切除部周囲組織の追加切除および右腋窩リンパ節郭清を施行した。術後病理組織診断では切除した組織内に浸潤癌の遺残を認めたが，追加切除断端は陰性で，リンパ節転移を認めなかった。副乳癌は副乳に発生した癌を指し，乳癌全体の1％未満と比較的まれな疾患である。発生部位としては腋窩が最も多く，手術は局所広範切除と腋窩リンパ節郭清が第一選択となる。今回われわれは，右腋窩に発生した副乳癌の1 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は48 歳，女性。左乳房腫瘤を主訴に当院を受診した。精査にて浸潤性乳管癌，T2N2M0，stage ⅢA，LuminalHER2 typeの診断にて術前化学療法後，乳房温存手術＋腋窩リンパ節郭清を施行した。術前化学療法の組織学的効果判定はGrade 1b であった。温存乳房と鎖骨上に放射線治療を行い，ホルモン療法とtrastuzumab療法を行い，外来にて加療中であった。術後7 か月，意識消失発作で救急搬送された。精査にて右前頭葉に周囲に浮腫を伴う3 cm の転移性脳腫瘍を認めた。全身検査で脳以外に再発巣を認めず，脳転移は単発であったため脳神経外科，放射線治療科と検討し，手術治療方針とし開頭脳腫瘍摘出術を行った。術後はlapatinib＋capecitabine療法を行った。以後脳転移は再燃と寛解を繰り返し，4 回の開頭腫瘍摘出術，5 回の脳定位外科的照射を施行するも脳転移発症後約7 年で死亡した。脳転移発症後長期生存し得たのは，手術，放射線治療による局所療法と化学療法による全身療法が奏効した結果と思われた。転移性脳腫瘍の治療には放射線治療科と脳神経外科との連携が重要であると思われた。

症例は63 歳，男性。主訴は食後の胸部不快感。上部消化管内視鏡検査にて下部食道に潰瘍浸潤型病変と隆起性病変が混在し，さらに食道胃接合部（esophagogastric junction: EGJ）に主座を有し胃内へ進展する巨大な1 型隆起性病変を認めた。胸腹部CT でも下部食道壁の肥厚と内腔の隆起成分が存在し，fornixには長径6 cm の腫瘤を認め，生検では内分泌細胞癌類基底細胞癌が疑われた。免疫染色の結果，食道類基底細胞癌と診断した。術前化学療法としてTS-1＋CDDP を計4 コース施行した。その後腫瘍が著明に縮小したため，初診から約5 か月後に右開胸・開腹食道切除，胸腔内胃管再建術を施行した。病理結果は扁平上皮癌を多中心性に伴う類基底細胞癌であった。術後は，術前に効果を認めたTS-1＋CDDP による化学療法を継続していたが，8 か月後に肝転移が出現した。また，同時期より血小板数が著明に減少したため化学療法は中止した臨床経過から悪性腫瘍に伴う二次性血栓性血小板減少性紫斑病と診断し，血漿交換療法，ステロイドパルス療法を施行したが，治療効果なく死亡した。

はじめに:腹腔鏡下胃全摘術（laparoscopic total gastrectomy: LTG）を施行した多発性内分泌腫瘍症1 型（multipleendocrine neoplasia type 1: MEN1）に伴うと考えられる多発胃神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor: NET）の2 例を経験したので報告する。症例1: 患者は66 歳，女性。血液検査でCEA高値を指摘され，精査にて多発胃NET と診断された。下垂体腫瘍，副甲状腺機能異常，胃以外の膵消化管腫瘍を認めず，LTGを施行した。症例2: 患者は58 歳，女性。下垂体腫瘍の手術歴あり。人間ドックの上部消化管内視鏡検査にて多発粘膜下腫瘍を指摘され，精査にて多発胃NET と診断された。副甲状腺機能異常，胃以外の膵消化管腫瘍を認めず，LTG を施行した。考察:本症例では多発胃NET に対し，腹腔鏡下に根治切除を行い得た。MEN1 に伴うNET は小腫瘍が多発するケースが多く，外科的切除が行われることが多い。低侵襲とされているLTG のよい適応と考えられる。結語:多発胃NETにおいては，腹腔鏡下胃切除術がよい適応になると考えられた。

腹腔鏡下幽門側胃切除術（LADG）は開腹手術に比べて低侵襲であるが，術前合併症比率の高い高齢者に対しても安全に行えるか検討した。対象は2005 年1 月〜2016年10 月までのLADG およびLDG 症例160 例で，75 歳以上の48 例（elder群）と75 歳未満の112 例（non-elder 群）とした。術前評価指数としてAmerican Society of Anesthesiologists physical status（ASA-PS）score，prognostic nutritional index（PNI），Charlson comorbidity index（CCI）などを用いた。性別，占拠部位，組織型では有意差を認めなかったが，PNIはelder群50.2，non-elder群52.7 と有意差を認めた。ASA-PS，CCIはともにelder群で有意に悪かった。手術時間，出血量，リンパ節郭清度，術後在院日数，吻合法，組織型，pStageでは有意差は認めず，Grade 2 以上の術後合併症は呼吸循環器系ではelder 群2 例（4.2％），non-elder 群3 例（2.7％），手術関連ではelder 群5 例（10％），non-elder群12 例（11％）で，ともに有意差を認めなかった。術前合併症の多い高齢者に対してもLADGは安全な治療と考えられた。

症例は82 歳，男性。貧血があり上部消化管内視鏡検査を施行したところ，十二指腸球部後壁に易出血性の1 型腫瘍を認め，生検にて神経内分泌癌の診断を得た。その他の画像診断では遠隔転移を認めず，膵頭十二指腸切除術を施行した。病理所見より，neuroendocrine carcinoma（NEC）と診断した。術後補助化学療法は施行せず外来経過観察を行い，術後16 か月無再発生存中である。消化管原発NECのなかでも，乳頭部発生を除く十二指腸NEC の報告例はまれであるので若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は80 歳台，男性。血便精査のため当院に紹介された。精査で直腸S 状部癌による腸重積症と診断された。腸閉塞には至っていなかったため，待機的に腹腔鏡下手術を行った。上部直腸で腸重積を起こしており，経肛門的に消化器用サイザーを挿入して重積を整復した後，腹腔鏡下でHartmann手術を完遂した。直腸癌による腸重積症の報告はまれであり，切除前の整復は困難な場合もある。経肛門的に挿入した消化器用サイザーが重積の整復に有用であったと考えられたため，文献的考察を加えて報告する。

症例は73 歳，男性。下腹部痛を主訴に受診し，精査で上行結腸癌，多発肝転移と診断され，結腸右半切除を施行した。術後のKRAS遺伝子検査ではcodon 12 の変異を認めた。CapeOX＋bevacizumab（Bv）療法後に肝部分切除を施行したが，5 か月後に新規肝転移病変を認めた。FOLFIRI＋Bv療法後に再度肝部分切除を施行し，8 か月後にダグラス窩と右横隔膜下の腹膜播種を認めたため，同病変に対して低位前方切除，腹膜播種切除を施行した。6 か月後に右横隔膜下の腹膜播種，肺転移，胸膜播種を認め，sLV5FU2（＋Bv）療法を継続している。初回手術から5年9か月，全身状態良好で通院中である。近年，抗酸化ストレス蛋白の一つであるNAD（P）H: quinone oxidoreductase-1（NQO1）の抗癌剤耐性に関する報告が散見される。本症例の原発巣切除標本の免疫組織化学染色ではNQO1発現が陰性であり，病勢制御や長期生存に関与している可能性が考えられる。

著明な低蛋白血症に起因する浮腫，体腔液貯留を主訴に初診となった巨大大腸癌切除例を経験したので報告する。症例は74歳，女性。血液検査でHb 8.8 g／dL と貧血を認め，総蛋白4.5 g／dL，アルブミン1.1 g／dLと高度の低蛋白血症を認めた。胸腹部CT 検査で両側胸水，中等量の腹水，右側結腸に12.5×10.5 cm の腫瘤像を認めた。精査の結果，進行大腸癌と診断され明らかな遠隔転移を認めず，通常開腹手術でD3 リンパ節郭清を伴う結腸右半切除術を行い一期的に吻合再建した。切除標本では上行結腸に18×12 cm の1 型腫瘍を認め，盲腸回腸末端への浸潤を認めた。組織所見は中分化腺癌，pT3N0M0，fStage Ⅱの結果であった。術後経過は良好で，血中蛋白濃度も徐々に上昇した。自験例では病変からの蛋白漏出を証明し得ていないため確定診断には至らないが，術後経過からは蛋白漏出性胃腸症の合併を強く疑うものである。

大腸癌非孤立性脾転移の2 切除例を報告する。症例1: 67 歳，男性。横行結腸癌，多発肝転移にて横行結腸切除，肝部分切除術を施行した。術後1 年6か月で残肝再発，脾転移を認め，肝部分切除および脾臓摘出術を施行した。その後，残肝再々発に対し肝部分切除施行，脾臓摘出から3 年6か月経過したが，新たな再発巣なく経過している。症例2: 53 歳，女性。腹部膨満感を主訴に受診した。CT，MRIにて回盲部腫瘍，両側卵巣腫大，脾腫瘍を指摘された。結腸右半切除，子宮全摘，両側付属器切除，骨盤内リンパ節郭清，傍大動脈リンパ節郭清，大網切除，脾臓摘出術を施行した。盲腸癌の両側卵巣，脾転移と診断された。術後8 か月で多発肝転移が出現し，化学療法継続中である。悪性腫瘍の脾転移は0.3〜7.3％と比較的まれとされる。孤立性脾転移については切除が有効であるとの報告も散見するが，非孤立性脾転移例であっても自験例1 のように長期生存例もあることから，症例によっては切除を考慮してもよいと考えられた。

症例は67 歳，女性。早期下行結腸癌（pTis，pN0，cH0，cM0，Stage 0）に対し，腹腔鏡補助下左半結腸切除術を施行した。術後は発熱や吻合部の圧痛所見など吻合部縫合不全を示唆する所見を認めず，経過良好であった。退院1 か月後，肝左葉外側区域に直径約80 mm の膿瘍と左副腎に直径約30 mm の膿瘍形成を認めた。吻合部近傍には少量のfree air とfluid collection を認め，minor leak を疑ったが腹膜刺激症状はまったくなく，ガストログラフィン注腸検査でも吻合部からの造影剤の逸脱や周囲のpooling 所見は認めなかった。抗菌剤の投与を開始し，肝膿瘍に対しては経皮経肝膿瘍ドレナージも施行した。画像検査上，肝膿瘍，副腎膿瘍ともに縮小し，解熱したため退院となった。しかしその1 か月後に肝膿瘍の再燃を認めたため，難治性肝膿瘍と考え肝外側区域切除術を施行した。肝切除後は残肝や副腎に膿瘍の再燃は認めず，経過良好である。大腸癌に肝膿瘍が合併した症例は多数の報告があるが，副腎膿瘍が合併した症例の報告はない。本症例は，術直後から退院後初回外来受診時まで縫合不全を示唆する所見はなく術後経過は良好と判断していたが，minor leakにより難治性肝膿瘍と副腎膿瘍を形成したと考えられた示唆に富む症例であった。

症例1 は80 歳，女性。4 日前からの発熱，食欲不振を主訴に近医を受診，肝膿瘍の診断で当院紹介となった。経皮経肝膿瘍ドレナージ（PTAD）と抗生剤投与による治療後，原因検索で盲腸癌と診断，腹腔鏡下右半結腸切除を施行した。最終診断はT2，N0，M0，StageⅠであった。外来通院中であるが，大腸癌，肝膿瘍の再発を認めていない。症例2 は59 歳，男性。2 週間前からの頭痛を主訴に当院を受診した。肝膿瘍の診断で，PTAD と抗生剤投与による治療後，原因検索でS状結腸癌と診断，腹腔鏡下S 状結腸切除を施行した。最終診断はT3，N0，M0，StageⅡであった。術後10 か月で肺転移が出現し，全身化学療法を施行中である。肝膿瘍を合併する大腸癌においても，肝膿瘍の軽快後であれば腹腔鏡手術が安全に施行可能と考えられた。

症例は60 歳台，男性。2011 年2 月，下部直腸癌に対し低位前方切除術，両側側方リンパ節郭清術を施行し，tub2，pT2，N0，M0，StageⅠの診断であった。術後5 年8 か月で局所再発による大腸閉塞を来し，ステント留置後に直腸切断術を施行した。術後，骨盤死腔炎が遷延し，長期のドレナージを要した。術後12 日目，30 日目に骨盤からの出血がみられたが，造影CT では出血源は特定されず，保存的に止血された。術後35 日目に再度出血を認めたため造影CT を撮像すると，左内腸骨動脈領域に仮性動脈瘤を認めた。直ちに選択的血管造影を行い，塞栓術により止血した。直腸癌局所再発手術は骨盤死腔炎の合併が多く，仮性動脈瘤破裂の可能性を念頭に置く必要がある。

胆道出血を来した混合型肝癌を経験したので報告する。症例は65 歳，男性。右季肋部痛で受診した。腹部超音波検査で肝外側区の胆管拡張，血液検査所見で肝胆道系酵素の上昇を認めたため，ERC 検査を施行したところ十二指腸乳頭部からの出血を認めた。胆管造影では左肝管の拡張と陰影欠損像を認め，経口胆道鏡では左肝管に乳頭状の易出血性の隆起性病変を同定し，生検の結果，腺癌と診断された。肝内胆管癌の診断で肝左葉，尾状葉切除，肝外胆管切除，リンパ節郭清，右肝管空腸吻合術を施行した。切除標本では左肝管に16 mmの隆起性病変を認め，肝実質内へ浸潤していた。病理組織学的所見は混合型肝癌であった。術後1 年8 か月後，2 か所に肝転移再発を認めgemcitabineを開始したがPD となり，現在はS-1に変更し2年間SDとなっている。

症例は72 歳，女性。5 年以上前より左乳房腫瘤を自覚していたが放置した。腫瘤が増大するにつれ出血を認め，貧血や低栄養のため全身状態が悪化し救急搬送された。左乳房全体を占める巨大な腫瘤を認めた。腫瘍表面の皮膚は一部が壊死，自壊して多量の血液が混じる滲出液を認めた。胸部CT検査では18×12 cm の巨大な腫瘤を認め，辺縁は分葉状で不整，内部は不均一で造影不良な部分と造影される部分が混在し，葉状腫瘍が疑われた。針生検は線維肉腫を疑う所見であった。出血および感染コントロール目的に左乳房切除術を行った。切除標本の重量は2.6 kg であった。組織病理学的検査にて悪性葉状腫瘍と診断した。今回われわれは，高度貧血を認めた乳腺悪性葉状腫瘍の1 例を経験したので報告する。

腋窩リンパ節転移を契機に発見され，術前化学療法（NAC）後に乳房温存療法（BCT: 乳房非切除＋腋窩郭清後の乳房照射）を施行した潜在性乳癌（OBC）の4 例を経験した。腋窩リンパ節の病理診断で3 例が腺癌，1 例が扁平上皮癌の診断であった。画像検査で乳房内および他臓器に原発巣を認めず，遠隔転移を認めなかったためNAC後にBCT を施行した。治療効果は腋窩リンパ節転移が消失したものは1 例で，その他3 例はリンパ節転移が残存した。1 例は急速な転帰をたどり，術後7 か月で肺転移が出現し，10 か月で死亡した。その他は局所および遠隔再発を認めていない。OBC は適切な全身治療が必要となるが，近年MRIなどで乳房内に病変を認めない場合，乳房切除術とBCT で予後や局所制御に差はないとする報告もある。NAC後のBCT は有用な選択肢となり得ると考えられる。

症例は47 歳，女性。右側頸部腫瘤を主訴に受診され，画像検査で右頸部内部に結節性病変の突出を伴う25 mm 大の嚢胞性病変が認められたため，生検目的に腫瘤摘出術を施行した。病理組織学的所見では腺上皮あるいは化生性の扁平上皮に覆われた嚢胞壁に一部甲状腺組織が存在し，乳頭状に増殖する異型細胞が認められた。以上より，病理組織学的に甲状舌管嚢胞に特徴的な上皮成分と遺残甲状腺組織からの癌化が証明されたこと，甲状腺に明らかな原発となる腫瘍性病変の存在を認めなかったことから，右側頸部に発生した甲状舌管嚢胞由来の甲状腺乳頭癌と診断した。初回手術後1 年5か月目に右頸部リンパ節再発を来したため，右頸部リンパ節郭清を行った。再発手術後2 年10 か月を経過しているが，再発転移の所見は認められていない。側頸部腫瘤の診療に当たって，頻度は低いが甲状舌管嚢胞由来の甲状腺乳頭癌も念頭に置く必要性が示唆された。

症例は71 歳，男性。急激な腹痛を主訴に当科を受診した。心房細動，脳梗塞，心弁置換術後の既往を有し，ワーファリンを内服中であった。腹部造影CT で血性腹水と十二指腸水平脚に接する巨大な腫瘤を認めた。腫瘤は石灰化を伴う充実性部分と新旧の血腫とが混在して被包化されていた。十二指腸原発の消化管間質腫瘍の穿破による腹腔内出血が疑われ，開腹手術が施行された。術中所見で右側結腸間膜原発の脂肪肉腫が疑われ，結腸右半切除術を伴う腫瘤摘出術が施行された。病理組織学的にて腫瘍内出血を伴う混合型脂肪肉腫と診断された。術後は合併症なく経過し，術後第8 病日目に退院した。術後52か月が経過した現在，無再発生存中である。非常にまれではあるが，特に抗凝固療法中においては脂肪肉腫が腹腔内出血の一因となることもある。

症例は64 歳，男性。右後腹膜巨大腫瘍に対し腫瘍摘出術を施行した。病理組織学的検査では高分化型脂肪肉腫と診断された。初回手術より2 年4か月後，結腸肝弯曲部背側に再発病変を認め，再摘出術を行った。その1 年1か月後に右後腹膜に再々発を認めた。右腹壁および右側横行結腸に浸潤があり合併切除した。摘出した腫瘍はいずれも高分化型脂肪肉腫であった。最終術後1年6か月の現在まで再発の徴候は認めていない。後腹膜脂肪肉腫は外科的完全切除が唯一有効な治療法とされている。再発例に対しても積極的な切除が生命予後に寄与するが，再発を反復するたびに悪性度の高い脱分化型への変性を来し再発までの期間が短くなるという報告もあり，今後厳重な経過観察が必要である。

進行食道癌における食道・気道狭窄や瘻孔形成はしばしばquality of life（QOL）を低下させる。このような症例に対するステント留置術は治療の選択肢の一つとなる。今回われわれは，当科における食道および気道のダブルステント症例の治療成績を検討した。2010〜2016年の間に食道および気道ステントを挿入した症例は8 例であった。4例で待機的にダブルステント留置を施行した。1 例では食道ステント挿入により気管の狭窄が起こり，翌日緊急で気管ステントを挿入した。3 例は食道ステントを挿入後に徐々に腫瘍が増大し，後日気道ステントを挿入した。8 例のうち5 例（67.5％）で嚥下障害スコアの改善を認め，全例（100％）で呼吸器症状の改善を認めた。4 例（50.0％）で一時的な自宅退院が可能であった。食道ステント挿入時からの生存日数の中央値は70.5 日であった。進行食道癌に対する食道および気道のダブルステント留置はQOLの改善に有用であると考えられた。

症例は51 歳，女性。主訴は左乳房腫瘤。初診時に腹部膨隆，肝機能障害を認めた。マンモグラフィでは，左乳房にカテゴリー5 の腫瘤と右乳房にカテゴリー4 の区域性石灰化を認めた。病理検査では両側浸潤性乳管癌，左乳房がcT2N1M0，StageⅡB，右乳房がcT1N0M0，StageⅠであった。CT で巨大な子宮筋腫と下大静脈の圧迫を認め，これらによる肝機能障害と疑った。乳癌治療は術前化学療法を予定した。婦人科医は，「子宮筋腫による肝機能障害は考えられない」と子宮摘出術を拒んだ。しかし，化学療法による深部静脈血栓症（DVT）・肺血栓塞栓症（PTE）を回避するためと粘り強く交渉し，子宮摘出術（3.6 kg）を行った。術後，肝機能は正常化し，その後の乳癌治療は順調に進めることができた。一般に良性疾患と悪性腫瘍がある場合，悪性腫瘍の治療が優先される。しかし，悪性腫瘍よりも先に良性疾患の治療を優先する場合がある。他科の医師と粘り強く話し合うことが重要である。

症例は59 歳，女性。食欲不振を主訴に近医を受診し，大腸内視鏡検査にて肛門縁より20 cm のS 状結腸癌と診断された。腹部CT 検査で多発肝，肺転移と腹膜播種を認め，T3N2M1b（P2，H3，PUL2），Stage Ⅳと診断された。初診時はperformance status（PS）3 であり，腫瘍による閉塞で経口摂取も不良な状態であったため，まず横行結腸人工肛門造設術を施行した。その後，cetuximab単剤で化学療法を開始し，4 コース終了後にはCT 上で原発，肺転移，肝転移ともにPR となり，また全身状態もPS 0 まで改善した。このため強力な治療が可能と判断し，mFOLFOX6＋cetuximabに変更した。レジメン変更後の副作用はgrade 1〜2 のざ瘡様皮疹のみで，その他の重篤な副作用の発現はなく，現在も化学療法継続中（術後5 か月）である。

症例は73 歳，女性。2014年12 月に横行結腸癌に対して腹腔鏡下右半結腸切除術，D3郭清を施行した。病理組織学的検査所見はtub2，pT4b，pN1，sH0，sM0，ly2，v0，Stage Ⅲa であった。術後にXELOX 2 コース→FOLFIRI＋panitumumab（Pmab）12 コースを施行した。経過中（2015年12 月）に十二指腸播種による狭窄を認め，腹腔鏡下胃空腸吻合術を施行した。その後，腫瘍マーカーが著明に増大，腹部CT でも十二指腸播種が増大し，2016 年4 月よりmFOLFOX6＋Pmabに変更した。計5 コース施行するも腹壁転移が出現した。マイクロサテライト不安定性検査でMSI-Hであったため抗PD-1抗体であるpembrolizumabの臨床試験に登録し，6 月より投与を開始した。腫瘍マーカーは著明に低下し，腹部CT でも十二指腸播種は経時的に縮小，腫瘍縮小効果が著明にみられた。免疫療法が著効する症例もあると考えられた。

2014 年10 月にoxaliplatin（L-OHP）が胃癌に適応となり，高度進行再発胃癌患者の一次治療のSP 療法に加え，CapeOX 療法も標準治療として使用可能となった。今回，CY（＋）単独陽性・進行胃癌術後に長期のS-1 ベース化学療法を行い腹膜播種再発した症例に対して，5-FU チェンジとして機序の異なるcapecitabine を用いたCapeOX 療法を行い，complete responseとなり得た症例を経験した。in vivoでL-OHP は腫瘍のTP 活性を亢進し，capecitabineの有効性を高めるとの報告がある。S-1 ベースの化学療法後でも，CapeOX療法は有効である可能性がある。

症例は66 歳，男性。2 年前から膀胱癌に対して当院泌尿器科で治療を開始し，二度目の手術目的の入院中に突然の腹痛を発症した。腹部CT 検査で腹腔内遊離ガスと腹水貯留を認め，穿孔性腹膜炎の診断にて外科へ転科し，同日緊急手術となった。Treitz靭帯から40 cm肛門側の空腸に3 型腫瘍が存在し，穿孔していた。術後に患者より9 年前に治療した肺癌が再発していると申告があり，病理結果は肺癌の小腸転移に矛盾しなかった。急性腹症の患者では，他臓器癌の小腸転移も念頭に置いた病歴聴取と全身検索が重要である。

症例は69 歳，女性。他院にて直腸癌（Rb）に対して低位前方切除術（D2）が施行された。pStage Ⅲa にて術後補助化学療法としてUFT 療法が施行された。術後1年7か月，吻合部再発にて腹会陰式直腸切断術が施行され，術後にS-1 療法が施行された。初回術後3年8か月，左肺転移が2 個出現し，capecitabine療法が開始された。緩徐に増大するも4 年間継続されていた。初回術後8年5か月，右下肢感覚障害が出現し，頭部CT・MRIにて脳転移（左頭頂葉，単発，18 mm）と診断され，当科を紹介受診した。脳転移に対してガンマナイフ治療を施行し縮小を得た。肺転移は切除不能となっており，多剤併用化学療法を施行した。脳転移は2 回再発したがガンマナイフ治療により制御され，QOL も保たれた。麻痺などの脳転移症状は認めず，脳転移出現後3 年1か月と長期生存が得られている。

症例は81 歳，女性。B型肝炎ウイルス（HBV）キャリアである。右季肋部痛と発熱を主訴に受診し，腹部造影CT で胆石胆嚢炎と11 cm 大の肝腫瘤，傍大動脈リンパ節腫大を認め，精査加療目的に入院となった。胆石胆嚢炎に対してはpercutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGBD）を施行し軽快した。肝腫瘤についてはHBV キャリアでalphafetoprotein（AFP）63,073 ng／mL，PIVKA-Ⅱ 9,620 mAU／mL ともに高値であり，原発巣となり得る肝外病変がないことから肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC）と診断した。胆嚢摘出術と肝右葉切除術，傍大動脈リンパ節切除術を施行した。切除標本にて胆嚢腫瘍を認め，病理では胆嚢癌，肝転移，傍大動脈リンパ節転移の診断であった。免疫染色では胆嚢癌部，肝転移病変ともにAFPが陽性であり，AFP産生胆嚢癌と診断した。術後35 日目のCT で多発肺，肝，リンパ節再発を認め，術後4 か月で死亡した。AFP 産生腫瘍としてHCC，胎児性癌以外には胃癌での報告が最も多く，胆嚢癌はまれである。今回診断に難渋した巨大肝転移を伴うAFP産生胆嚢癌の1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

破骨細胞様巨細胞の出現を伴う乳癌は極めてまれであり，発生機序や悪性度について不明な点が多い。今回われわれは，破骨細胞様巨細胞の出現を伴う乳癌の1 例を経験したので報告する。症例は41 歳，女性。左乳房腫瘤を主訴に受診した。乳房超音波検査にて左乳房内下領域に径1.7 cm の不整形で辺縁明瞭粗造な腫瘤像形成性病変を認めた。腫瘤の針生検にて浸潤性乳管癌の診断となり，左乳房部分切除術およびセンチネルリンパ節生検を施行した。摘出標本における病理診断は，破骨細胞様巨細胞の出現を伴う乳頭腺管癌，ER 陽性，PgR 陽性，HER2陰性，MIB-1 index＜5％であった。破骨細胞様巨細胞の出現を伴う乳癌の特徴として，炎症や線維化，血管増生を伴い，高〜中分化型乳管癌が多く，出現する多核巨細胞は組織球由来であるとされる。今後の症例を蓄積することで，その生物学的特性が明らかになると考える。

当科において2006 年1 月〜2016 年12 月の10 年間に経験した胃癌穿孔症例8 例の検討を行ったところ，同時期の上部消化管穿孔における入院症例の15％を占め，良性上部消化管穿孔症例と比較して有意に高齢であった［中央値66（37〜80）歳vs 55（12〜97）歳，p＝0.033］。治療後3 か月未満に死亡した3 例を短期死亡群，治療後3 か月以上生存した5 例を長期生存群として比較したところ，短期死亡群は発症時Glasgow prognostic score（GPS）が全例2 と，長期生存群と比較して高値の傾向（p＝0.05）にあり，発症時アルブミン値も低値の傾向（p＝0.05）にあった。長期生存群5 例は全例腹膜炎治療の後，二期的に手術を施行しており，うち4 例は根治的胃切除術，1 例は胃空腸バイパス術であった。胃癌穿孔症例は，発症時低アルブミン血症であることは短期予後を悪化させる可能性が示唆された。

症例は67 歳，女性。上腸間膜動静脈浸潤および遠隔リンパ節転移を伴う膵頭部癌に対し，S-1 による化学療法を施行した。2 コース終了後に腫瘍マーカーの正常化，主病変の著明な縮小を認めた。化学療法を継続したが，増悪所見を認めず治療開始から8 か月後に亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。切除後の病理診断では，主腫瘍は著明な線維性変化と軽度異型細胞をわずかに認めるのみでリンパ節転移も認めず，組織学的完全奏効と診断した。術後10 か月現在，無再発生存中である。

再発大腸癌治癒切除例の予後を明らかにし，再発大腸癌治療の指標とすることを目的とした。1993〜2013年までに当科で加療した初発大腸癌治癒切除後の再発例のうち，治癒切除が可能であった109 例を対象とした。再発部位は肝58 例，肺27 例，腹膜11 例，局所9 例，リンパ節8 例，吻合部6 例で，うち10 例は2 臓器への再発であった。再発巣治癒切除後の生存期間は75.3か月，5 年生存率は53.8％であった。予後との関連では，原発巣の組織型が低分化腺癌・粘液癌，初発時の進行度がStage Ⅲb 以上，再発までの無病期間が2 年未満症例の予後が不良で，組織型と無病期間が独立した因子として抽出された。一方，再発臓器数，再発病巣数，再発後の治癒切除の回数では予後に差がなかった。再発大腸癌治癒切除例では組織型と無病期間が予後を規定するが，治癒切除可能であれば多発例や複数回の再発例でも積極的に切除すべきと考えられた。

症例は80 歳，女性。直腸癌（Ra）に対し低位前方切除術＋D2（prxD3）郭清を施行した。血清CEA高値のため，再発巣不明のまま術後 16 か月より TS-1（80 mg／day）内服を開始した。術後 27 か月の PET-CT で膣後壁に集積を認め（SUVmax 11.28），MRIおよびCT で直腸前壁と膣後壁の間に腫瘤を認めた。術後28 か月に横行結腸人工肛門造設後，放射線治療（60 Gy）を行った。放射線治療後のCEA値は正常値まで改善し，CT 上も明らかな腫瘍は指摘できなかった。放射線治療後112か月経過した現在，再発は認めていない。

当院でeribulin（ERI）を投与した進行再発乳癌32 例を対象に，最良効果と予後について後方視的に解析した。主要評価項目はprogression-free survival（PFS），副次評価項目は最良効果，overall survival（OS），post-progression survival（PPS），有害事象とした。前化学療法歴の中央値は3（1〜9）レジメンで，全体の奏効率15.6％，臨床的有用率31.3％，PFS，OS，PPS 中央値はそれぞれ2.9 か月，8.5か月，5.6 か月であった。relative dose intensity（RDI）の検討ではRDI＜85％群のOS，PPS が7.2 か月，3.4 か月に対し，RDI≧85％群で14.5 か月，11.4 か月と有意に延長していた。OS，PPS の多変量解析ではestrogen recepter，内臓転移の有無，総投与量，RDIが共通した予後因子であった。主なGrade（G）3 以上の有害事象は好中球減少18 例（56％）で，非血液毒性はすべてG1-2であり，安全性に優れていた。総投与量≧10 mg／m2，RDI≧85％を達成できる症例はPPS 延長による予後改善が期待される。

大腸癌イレウスに対する緊急手術はリスクが高いとされ，減圧処置を行ってからの根治術が選択されることがある。減圧処置は手術，イレウス管，ステントのうちから病状に応じて選択される。そこで当院での大腸癌イレウスに対する緊急処置について後方視的に検討を行った。対象は2012 年1 月〜2016 年12 月までの間に手術を行った大腸癌イレウス症例42例である。そのうち，ステント留置18 例，経鼻イレウス管挿入10 例，経肛門イレウス管挿入6 例，人工肛門造設5 例，減圧を行わずに病変切除を行った症例が3 例であった。原発巣切除の方法として腹腔鏡下大腸切除術を選択した症例はステント群で11 例と最も多かった。3 年全生存率は治療群間で差は認めなかった。ステント群で，減圧後に検査を行い重複癌の診断が可能となった症例を経験した。大腸癌イレウスに対する緊急処置としてステント留置は腹腔鏡手術が可能であり，術前検査を行うことができるため選択肢となり得る。

症例は73 歳，男性。主訴:胸焼け。既往歴:糖尿病性腎症にて腹膜透析（CAPD）中。上部内視鏡検査にて胃体中部大弯側に0-Ⅱa 病変を認め，生検結果group V，胃癌，cT1aN0M0と診断された。消化器内科にてESD を施行されたが，術後穿孔性腹膜炎を併発し，保存的加療にて経過観察していた。ESD の病理結果にてpT1b，INF b，UL（−），ly2，v0，pHM0，pVM0 であったため，追加切除目的にて外科紹介となった。術前血液透析に移行し，胃全摘術＋D1 郭清＋Roux-en-Y 再建術を施行した。術後にWBC，CRP 上昇を認めるも，術後6 日目に施行した上部消化管内視鏡検査にて吻合部狭窄・縫合不全は認めなかったため，飲水を再開した。術後7 日目よりCAPD 再開とし，以後問題なく術後20 日目に退院となった。

初診時に切除不能でも，化学療法の奏効によりR0切除が可能となるStage Ⅳ胃癌が存在する。2004〜2013年，当科で初診時にStage Ⅳ胃癌と診断され，化学療法後にR0 切除を施行し得た5 例を後方視的に検討した。切除不能因子は領域外リンパ節転移2 例，腹膜播種2 例，領域外リンパ節・腹膜播種・左副腎転移が1 例であった。多剤併用化学療法を2〜6 コース施行後，全例PR となり手術が行われた。領域外リンパ節転移陽性例や腹膜播種陽性例では，転移巣の癌が消失していた。術後合併症を3 例に認めたがいずれもClavien-Dindo分類Ⅱ以下であり，周術期死亡を認めなかった。組織学的効果判定は全例grade 1b 以上であった。3 例に再発を認めたが，2 例は無再発生存中で，生存期間中央値は28（14〜61）か月であった。化学療法後にR0 切除が行われたStage Ⅳ胃癌のなかには長期生存例も存在した。

高齢者では全身状態や手術侵襲を考慮し術式が決定されている。今回，高齢者大腸癌における至適なリンパ節郭清範囲について検討した。Rb を除く75 歳以上の大腸癌手術症例中，cT3 以深またはcN＋でD2 以上の郭清を伴うR0 切除を行い，12個以上のリンパ節検索を行った141 例を対象とした。5 年全生存率（overall survival: OS）は79.1％，5 年疾患特異的生存率（disease specific survival: DSS）は89.4％。OSに影響する因子は，術前併存疾患2 疾患以上，肉眼型3〜5 型が独立した予後因子であり，郭清範囲では差を認めなかった。また，年齢別にD2／D3郭清の成績を比較すると，80 歳未満ではDSSでD3郭清のほうが良好な傾向であった（p＝0.110）が，80 歳以上ではDSSでD2のほうが良好な傾向であった（p＝0.143）。高齢者大腸癌において，D2／D3 郭清で有意な差は認めず，特に 80 歳以上の症例ではR0手術が可能であればD2郭清でも十分な可能性が示唆された。

初期治療の化学療法と抗HER2 療法が著効した，局所進行かつ同時性肝転移を有するHER2 陽性乳癌の1 例について報告する。症例は48 歳，女性。両側乳癌，T4cN1M1，StageⅣ，ER 陰性，HER2陽性。paclitaxel毎週投与，trastuzumab／pertuzumab（HP）の3 週毎投与を施行し，早期に肝機能障害は軽快した。治療開始8 日目にpaclitaxelでアナフィラキシーショックを起こし，eribulinに変更した。1 サイクル後の評価で肝転移の57.0％縮小，左乳房腫瘤の縮小，皮膚びらんの上皮化を認めた。8 サイクル後に局所腫瘤が再燃し，両側乳房切除術を施行した。左胸壁照射後，docetaxel＋HP を6サイクル施行した。PET-CTで異常集積は消失し，新病変も認めずcCR と判定された。StageⅣ，HER2陽性乳癌では，積極的な治療介入で病勢の改善と無増悪期間の延長が期待できると考えられた。

患者は53 歳，男性。2007 年の検診で左頸部に腫瘤を指摘され当院を受診し，精査で胸部食道癌（Ut，cT3N1M0，cStage Ⅲ）と診断された。手術は行わずに根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy: dCRT）を行うこととなり，2008 年2 月より低用量FP と60 Gy の照射による治療を行ったところ臨床的完全奏効が得られた。2013 年12 月のCT検査で噴門部リンパ節の腫大を認め，リンパ節再発と診断した。2015 年10 月のPET-CT検査で孤立性のリンパ節再発と判断したが，同時期の上部消化管内視鏡で胸部中部食道に表在癌を認めた。治療として，表在癌に対して内視鏡的粘膜下層剥離術を施行し，病理組織診断で追加切除が不要であることを確認後，噴門部リンパ節に対して腹腔鏡下リンパ節切除術を行った。術後は良好に経過し，現在まで1年6か月の間再発は認めていない。

症例は69 歳，男性。40 歳ごろに十二指腸潰瘍のため幽門側胃切除術，Billroth Ⅱ法再建を施行されている。貧血の精査のため前医を受診し，残胃空腸吻合部に2 型癌を指摘された。精査の結果，残胃癌，空腸間膜内リンパ節転移と診断した。切除可能であったが根治性を高めるため，術前化学療法としてS-1／cisplatin併用療法を2 コース行った。原発巣は著明に縮小し，転移を疑われた空腸間膜内リンパ節も縮小を認めた。空腸間膜内リンパ節郭清を伴う残胃全摘術を施行した。切除標本では病理学的complete response（pCR）と診断された。

今回われわれは，胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection: ESD）後のリンパ節再発例に対し，腹腔鏡下小弯リンパ節郭清術を施行した症例を経験したので報告する。症例は77 歳，男性。2013 年1 月，前医にて胃噴門下部小弯中心の80 mm 大の0-Ⅱc 病変に対しESD を施行した。病理検査にて追加切除が必要と判断されたが，本人の強い希望にて厳重経過観察の方針となった。ESD 後2 年目のCT 検査にて小弯リンパ節の腫大を認め，精査加療のため当院へ紹介となった。リンパ節郭清を含む定型的胃切除術に強い不安と難色を示し拒否されたため，代替治療として腹腔鏡下小弯リンパ節郭清術を施行した。胃切除術の影響が大きい高齢者などでは，選択肢の一つとして再発危険領域のリンパ節のみを郭清することも考慮してよい可能性がある。

胃癌ではしばしば神経内分泌成分の混在がみられ，WHO 分類では腺癌と神経内分泌成分の割合によりneuroendocrine carcinoma（NEC）やmixed adenoneuroendocrine carcinoma（MANEC）に分類される。今回われわれは，神経内分泌成分を伴う食道胃接合部腺癌の1 切除例を経験した。症例は54 歳，男性。検診を契機に食道胃接合部癌を指摘された。上部消化管内視鏡検査では食道胃接合部に3 型腫瘍を認め，生検ではchromogranin A が一部で陽性となる低分化な腺癌の像がみられた。CTおよびFDG／PET検査では領域リンパ節に転移が疑われた。食道胃接合部癌の診断に準拠し，噴門側胃切除＋下部食道切除術を施行した。病理所見では，中〜低分化な腺癌の形態を示しており，免疫染色では，chromogranin Aが陽性となる腫瘍細胞が混在しており，神経内分泌成分を認めた。腫瘍の大部分が腺癌であったことから，adenocarcinoma withneuroendocrine differentiation（NED）と診断した。NED を伴う胃癌に対する定まった治療法は確立されておらず，今後のさらなる症例の集積と検討が望まれる。

2012年4 月〜2017 年3 月の5 年間で閉塞性大腸癌に対しbridge to surgery（BTS）としてステント留置を行った34例を対象とし，短期成績を中心に検討した。男女比は男性22 例，女性12 例で平均年齢は72.6 歳であった。全例で留置および減圧に成功し，留置より平均2.5日後から経口摂取が開始された。留置に伴う重篤な合併症はなかった。留置後全例に待機的手術を施行し得た。手術までの平均日数は24.7 日であった。術式としては14 例に腹腔鏡下手術が行われた。術後合併症では1 例にminor leakage，1 例に腫瘍の腹壁浸潤による腹壁膿瘍を認め，重症合併症として心不全と肺炎を1 例ずつ認めた。閉塞性大腸癌に対する大腸ステント留置は比較的簡便で安全な手技であり，術前の良好な腸管減圧が得られ一期的な切除が可能となる有効な治療法といえる。

症例は46 歳，女性。血便を主訴に受診した。直腸癌（Rs）の診断となり，腹腔鏡下前方切除およびD3リンパ節郭清術を行った。pT4a（SE），N2，M0，pStage Ⅲb のため，術後補助化学療法としてXELOX療法を6 コース行った。6 コース施行終了2 か月後，CEA値が上昇したため，胸腹部CT 検査を施行した。両側肺に5 個の結節を認め，肺転移（PUL2）と診断した。直腸癌異時性多発性肺転移PUL 2（Grade C）に対し，IRIS＋bevacizumab（BV）による化学療法を行った。3 コース施行後の効果判定はSD であった。術後補助化学療法からの再発期間と今回の所見より，化学療法に効果が乏しい直腸癌肺転移病変に対し減量手術が妥当と判断し，胸腔鏡補助下両肺部分切除術を施行した。術後再発抑制のため，全身化学療法としてBV 併用TAS-102療法を開始した。現在12 か月間，無再発生存中である。集学的治療が奏効した大腸癌異時性多発性肺転移の1 例を経験したので報告する。

症例は46 歳，女性。左下腹部痛を主訴に受診し，dynamic CT にて膵頭部に境界明瞭で辺縁整な漸増性に増強する40 mm大の腫瘤を認めた。内部は不均一で一部低吸収を認めた。超音波内視鏡でも腫瘍は辺縁整，境界明瞭，内部不均一で，周囲に無エコー域を伴っていたため，充実成分を伴う嚢胞性病変が疑われた。以上より術前診断はsolid pseudopapillary neoplasm（SPN）と診断し，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。術後経過はおおむね良好であり，術後13 日目に退院となった。術後病理診断は膵腺房細胞癌であった。画像所見と年齢などから，SPN との鑑別診断が困難であった膵腺房細胞癌の1 例を経験した。今後は内部不均一な造影効果を伴う膵腫瘍に関しては，本疾患も念頭に置くことが必要がある。

当院においてbridge to surgery（BTS）目的に大腸ステント治療が行われた閉塞性大腸癌34 例を対象とし，ステント留置後の内視鏡検査所見を中心に臨床的検討を行った。大腸ステント留置後の大腸内視鏡検査は29 例（85.3％）に施行され，そのうち28例（96.6％）では全大腸を観察し得た。併存病変は全大腸内視鏡検査を施行した28 例中22 例（78.6％）と高率に認められた。病変の内訳は，腺腫性ポリープ17 例（60.7％），多発癌5 例（17.9％），閉塞性大腸炎3 例（10.7％）であった（重複あり）。多発癌合併例では手術は全例一期的に行われ，多発癌も同時に切除された。大腸ステント留置後の大腸内視鏡検査は併存病変の術前診断と切除範囲の決定に重要であり，この点からもBTS としての大腸ステントの有用性が示された。

gemcitabine＋nab-paclitaxel（GN）療法は，腫瘍縮小効果が高く，転移を有する膵癌に有効性が確立している。一方，奏効例に対する補助的外科切除（conversion surgery: CS）で長期生存が得られると報告されている。切除不能膵癌に対するGN 療法により企図したCS の可能性を検討した。対象は切除不能膵癌で，2015 年1 月以降にGN 療法を開始した29 例。URLA（主要動脈に半周以上接触）・UR-M（微小遠隔転移）で，GN 療法で一定期間以上の臨床的奏効を認めた場合にCS を企図した。年齢中央値62.5歳，男性18 例：女性11 例，頭部20 例：体尾部9 例であった。切除不能理由は，UR-LA 18 例：URM11 例であった。29 例中9 例（31％）でCSが施行された。UR-LA 18 例中5 例（28％），UR-Mで11 例中4 例（37％）であり，切除不能理由に差はなかった。CS 遂行例では2 年生存率67％であり，不能例に比べ有意に生存率が高かった（p＝0.039）。切除不能膵癌に対して，GN療法を用いた集学的治療はCSを導入し得，予後改善に寄与する可能性がある。

症例1: 患者は80 歳，男性。盲腸癌，多発肝転移，腹膜播種と診断され，腸閉塞症状があるため原発巣切除術を施行した。術後，肝動注化学療法（hepatic arterial infusion: HAI)＋cetuximab（Cmab）を導入し計12 回施行した。肝転移は縮小し全身状態も改善したため，全身化学療法に移行した。症例2: 患者は44 歳，男性。S 状結腸癌，多発肝転移，肺転移，骨転移，肝門部リンパ節転移と診断され，閉塞性黄疸，急性胆管炎を伴いperformance status（PS）3 であった。ENBD で減黄を図りつつHAI＋Cmabを導入し18 回施行したところ，肝転移は縮小し，PS 1 まで改善し，全身化学療法に移行できた。重症肝障害を伴う肝転移はoncologic emergencyであり，副作用が少なく肝転移に対する奏効率の高いHAI＋Cmabが有用である可能性が示唆された。

症例は25 歳，女性。左側腹部痛と下痢を主訴に当院を受診し，腹部CT 検査にて腸重積を認めた。下部消化管内視鏡検査にて脾弯曲部に腫瘍を認め，翌日準緊急手術を行った。術中所見では脾弯曲部で横行結腸の重積嵌入を認め，Hutchinson手技により重積を整復するも完全には漿膜の変形は解除されず，同部位の結腸部分切除を行った。術後病理診断にてtub1相当のadenocarcinoma，SM2と診断されたため，リンパ節郭清を伴う追加切除を行った。腸重積症は成人では比較的まれな疾患であり，多くが腸管内にポリープや腫瘍といった器質的疾患を有する。また，大腸癌による腸重積症は高齢者に多く，若年者においてはまれである。今回，若年の大腸癌による腸重積の1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

症例は58 歳，男性。直腸癌で低位前方切除を行った。術前から多発肝・肺転移があり，術後FOLFOX を行ったところ肝転移巣が縮小したため肝部分切除＋RFAを行い，肺転移に対し肺部分切除を行った。その後，繰り返す肝・肺転移に対し，RFAや肝動注療法，肺部分切除を繰り返した。KRAS野生型と判明したため，CEAが再上昇した際にイリノテカン＋セツキシマブを導入し，著効を認めた。その後，肝・肺転移が再増悪したため肝右葉切除＋両肺転移巣切除を行った。化学療法を継続していたが，肺門リンパ節・左副腎転移が出現しパニツムマブ投与に変更した。副腎転移が残存したため摘出術を行った。その後はパニツムマブのみで3 年間の病勢コントロールを得た。本症例では，化学療法で全身療法を行いつつ，化学療法耐性の転移巣に対し手術・RFA・肝動注療法・放射線療法といった局所療法を組み合わせることで，術後10 年間の長期生存を得ている。

乳癌術後直腸転移の1 例を経験した。乳癌既往のある大腸腫瘍は粘膜面に病変が露出していないことも多く，診断に難渋することもある。直腸病変では一期的切除による診断的治療が困難なこともあるため，経肛門的針生検は手術や薬物療法などの治療の選択に際して有用な診断方法であると考えられた。

症例は54 歳，女性。右乳癌術後8 か月目に多発肺転移・肝転移と診断した。その2 週間後に38℃の発熱を主訴に受診し，肝転移巣の急速な増大を認めた。血清G-CSF は高値を示し，原発巣のG-CSF 免疫染色でG-CSF 陽性細胞を少数認めたことから，臨床経過と合わせてG-CSF 産生乳癌と診断した。化学療法が一度は奏効したが再発から4 か月後に死亡した。

エベロリムスは本邦で転移・再発乳癌に対して2014 年3 月に承認されたmTOR 阻害薬であり，BOLERO-2 試験の結果を受けて，ER陽性HER2陰性のアロマターゼ阻害薬に抵抗性の進行・再発乳癌にエキセメスタンとの併用で用いられている。エベロリムス＋エキセメスタンを使用した11 例の治療効果ならびに有害事象についてretrospective に検討した。年齢中央値は64（58〜86）歳であり，StageⅣ乳癌2 例，再発乳癌9 例であった。ER 陽性HER2陰性9 例，ER 陽性HER2陽性が2 例。転移臓器はリンパ節8 例，肺7 例，骨6 例，肝5 例，胸膜3 例，脳1 例（重複あり），11 例中9 例が内臓転移を伴っていた。再発9 例のDFI中央値は4.5（3.0〜7.4）年であり，前治療歴は中央値3（2〜7）レジメン，6 例に化学療法の治療歴があった。治療効果はSD 7 例（うちlong SD 3 例），PD 2 例，評価不能2 例，臨床的有用率27％，病勢制御率64％であった。PFS中央値は4.7（1.2〜13.9）か月であった。有害事象は全例に認められ，口内炎9 例（82％），発疹3 例（27％），非感染性肺有害事象3 例（27％）を認めたが，いずれもGrade 1 また2 であり重篤なものは認めなかった。Grade 3 以上の有害事象として蜂窩織炎2 例（18％），高血糖2 例（18％）が認められた。転移・再発乳癌に対するエベロリムス＋エキセメスタン治療は，適切な有害事象への対応を行うことで治療継続ならびに病勢制御を可能とする有用な治療である。

症例は67 歳，男性。2016 年5 月，貧血と体重減少のため近医を受診した。上部消化管内視鏡検査にて3 型胃癌と診断され紹介となった。上部消化管内視鏡検査では胃体中部小弯中心に巨大な3 型胃癌を認め，生検の結果はtub2，HER2 scoreは1＋であった。胸腹部CT 検査では胃体部小弯に漿膜浸潤を伴う壁肥厚と肝両葉に20 個以上の多発肝転移を認め，cStage Ⅳ（T4aN0M1）と診断した。6 月よりSP 療法（S-1 80 mg／m2，day 1〜14q3wks，CDDP 60 mg／m2，day 1q3wks）を開始したが，1 コース後にCEA値が 634.6 ng／mLと急上昇したためSOX 療法（S-1 80 mg／m2，day 1〜14q3wks，L-OHP 130mg／m2，day 1q3wks）に変更した。SOX療法3 コース後，主病巣および肝転移巣は著明に縮小し（PR），CEA値は8.4 ng／mLに低下した。主腫瘍の出血が続いたため9 月に手術を施行した。肝両葉に一部瘢痕化した多発転移巣を認めたが，腹膜播種はなく腹腔洗浄細胞診も陰性であった。1 群リンパ節郭清を伴う胃全摘術を施行した。病理診断はypStageⅣ（T3N0M1）で，組織学的効果はgrade 2 であった。SOX 療法を再開したが，3 コース施行後の造影CT 検査ではS2 肝転移巣のみPD で，他の転移巣はSD を維持していた。2017 年1 月，肝S2 病変に対して肝動脈化学塞栓術（transcatheter arterial chemoem-bolization: TACE）を施行した。TACE 後 2 か月の評価で CEA 値が 18.0 ng／mL に再上昇したため，PTX／RAM 療法に変更した。3コース後にCEA値は正常化し，同治療法を継続している。同時性胃癌多発肝転移の予後は不良とされているが，集学的治療により長期生存できる可能性があると考えられる。

症例は77 歳，女性。2016年春，腹部違和感，腹痛の精査目的に当院を紹介受診した。胃前庭部〜十二指腸球部にかけて全周性の2 型進行癌があり，多発リンパ節転移，肝転移を伴っており，治癒切除不能のHER2陽性進行胃癌［cT3-4，cN3，cM1（HEP，LYM），cStage Ⅳ］と診断し，XELOX＋trastuzumab（Tras）療法を施行した。治療が進むにつれ腫瘍マーカーは減少し，4 コース終了した際のCT 検査では胃原発巣，肝・リンパ節転移は縮小していたが，胃内視鏡検査でfiberは通過するものの腫瘍部での管腔狭小化を認めた。経口摂取量の低下，体重減少があり，胃原発巣の狭窄症状と判断した。5 コースが終了し，さらに経口摂取が困難になったところで手術に同意され，腹腔鏡下胃空腸バイパス術を施行した。術後経過は良好で経口摂取量も回復し，術後15 日目に退院した。術後34日目にXELOX＋Tras療法を再開した。腫瘍マーカーは徐々に上昇傾向にあるものの，画像上腫瘍は縮小を維持している。

症例は65 歳，女性。54 歳時に早期胃癌で幽門保存胃切除の既往がある。嘔吐を主訴に救急受診し，上部消化管内視鏡検査で胃吻合部に嵌頓胃石を認めた。嵌頓は解除できたが，噴門を通過せず一期的な胃石回収が不可能であったため，連日のCoca-Cola(R)飲用により胃石溶解を行う方針となった。ところが，治療開始3 日目に胃石が幽門を通過して小腸イレウスを来したため，緊急開腹術にて回腸内の胃石（80×35×30 mm）を採石した。胃石形成には胃内容排出遅延が関与するとされており，幽門保存胃切除後に胃内残渣を多く認めるような場合には，胃石発生を念頭に置いた食事指導や内視鏡スクリーニングが重要である。胃石溶解療法を行う場合，胃石の小腸落下によりイレウスを発症することがあるため，小型化した胃石も可能な限り回収しておくことが望ましいと思われる。

症例は50 歳，男性。心窩部痛，発熱，倦怠感を主訴に来院し，S 状結腸癌，下行結腸癌および切除不能の多発肝転移と診断された。予後規定因子は肝転移と考え，早期に化学療法（CapeOX＋cetuximab）を導入したところPR となり，6 コース施行後に同時切除を行った。近年，切除不能大腸癌の肝転移症例に対して，conversion surgeryの施行によりR0手術が施行できた症例の良好な予後が報告されている。本症例も同様に手術可能となったが，その成功のためには適切な一次治療を行うとともに，常に外科切除の機会と可能性を念頭に置き，腫瘍が縮小し治癒切除が可能となった段階で速やかに切除に移行することが重要であると考える。

症例は55 歳，女性。2014年11 月，直腸S 状部癌，T3N1M1（H3，PUL2），stage Ⅳに対し腸閉塞予防目的に腹腔鏡下高位前方切除術＋D2 リンパ節郭清を施行した。2015 年 1 月，肝転移 9 個，最大 55 mm，肺転移両側 3 個，CEA 682 ng／mLに対しpanitumumab（Pmab）併用 FOLFOX を開始した。11 コース時点でCEA 5.6 ng／mL まで低下，画像上肺転移はCR，肝転移はH2 へdowngradeした。化学療法により高度脂肪肝を伴う肝障害と肝外病変（肺転移）があり，根治が望めないため侵襲の大きくないラジオ波焼灼療法（RFA）を選択した。2015 年9 月にS6，S8，S8 の3 か所に，2016 年3 月にS2，S3 の2 か所に対しRFAを施行し，根治焼灼であった。oxaliplatin に対しアレルギー症状が出現し，2016 年10 月よりPmab併用FOLFIRI へ変更した。RFA後10 か月間経過したが，無再発生存中である。予後不良である大腸癌肺肝転移の治療戦略として，化学療法併用RFAは選択肢の一つとなる可能性が示唆された。

大腸癌同時性肝転移に対して腹腔鏡下同時切除を施行し得た2 例について報告する。症例1 は76 歳，女性。肝S5 に23 mm 大の肝転移を認める3 型盲腸癌に対し，腹腔鏡補助下回盲部切除術と腹腔鏡下肝S5 部分切除術を同時に施行した。手術時間414分，出血量は20 mL。術後合併症なく第11 病日に退院となった。症例2 は78 歳，女性。高血圧性腎硬化症による慢性腎不全で透析導入されている。肝S2を主体に70 mm大の肝転移巣を認める2型S状結腸癌に対し，腹腔鏡補助下S 状結腸切除術と腹腔鏡下肝外側区域切除術を同時に施行した。手術時間382 分，出血量は10 mL。術後は門脈血栓（臍部）を認めたがワーファリン内服にて軽快し第15 病日に退院となった。以上より大腸癌同時性肝転移に対する腹腔鏡下大腸，肝同時切除は，適応を考慮すれば安全に施行可能である。

症例は79 歳，女性。便潜血陽性にて前医で下部消化管内視鏡検査を行ったところ，虫垂開口部に露出した腫瘍性病変を認め，虫垂腫瘍にて当院へ紹介となった。当院での下部消化管内視鏡検査では，虫垂開口部に不整な浅い潰瘍を認め，陥凹部からの生検で低分化なadenocarcinomaやmixed adenoneuroendocrine carcinoma（MANEC）が疑われる像を認めた。腹部造影CT 検査ではリンパ節転移や遠隔転移を疑う所見を認めなかった。虫垂癌を考え，腹腔鏡下回盲部切除術，D3 リンパ節郭清，機能的端々吻合を行った。切除標本では，虫垂は白色に肥厚し，複数の嚢胞を伴っていた。術後経過は良好で，術後8 日目に退院した。術後病理診断にて，虫垂 goblet cell carcinoid（GCC），pT4a（SE），pN0（0／32），cM0，pStageⅡ，int，INF c，ly1（D2-40），v1（VB），PN1b，pPM0，pDM0，budding Grade 2 と診断された。術後補助化学療法としてUFT／LV 療法を行い，術後6 か月した現在も再発なく経過中である。

膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy: PD）を行う場合，黄疸下でも安全に手術が施行できるとの報告があるが，どの程度までが許容されるかに関して一定の見解はない。症例は58 歳，男性。十二指腸癌による閉塞性黄疸を呈していた。初診時の血清ビリルビン値（total bilirubin: T-Bil）は 26.8 mg／dLであり減黄を開始したが，T-Bil の低下は極めて不良であった。その他の肝機能検査は問題なく，術直前 T-Bil は 17.7 mg／dL と高度黄疸下ではあるが手術を施行する方針とした。術後のT-Bil の低下は良好であり，術後 14 日目には3.7 mg／dLまで改善した。合併症なく経過し，術後 17 日目に退院となった。本症例では術前に肝機能評価を行うことで，高度黄疸下でも安全にPD を施行し得た。また術前減黄は不良であったが，術後のT-Bil の低下は良好であり，術前減黄の程度は術後経過には寄与しないことが示唆された。

口腔癌の切除不能局所進展例や再発例においては，時に腫瘍により口腔皮膚瘻を形成する場合がある。この瘻孔を生じると，唾液はもちろん摂取した飲食物も漏出するため，著しく生活の質（QOL）を損ねる。今回われわれは，再発舌癌の局所進展により口腔皮膚瘻を形成し，日常生活を送るに当たり瘻孔の管理に難渋した症例を経験したので，概要を報告する。症例は47 歳，男性。右側再発舌癌の治療後，右側顎下部に嚢胞様病変を生じ，生検にて扁平上皮癌と診断された。化学療法施行後，右口峡咽頭部から顎下部に交通する瘻孔を生じ徐々に拡大した。様々な材料で封鎖を試みたが奏効せず，最終的にゴムフィルムで瘻孔を被い接着剤で皮膚に接着させる方法により唾液の漏出は劇的に軽減した。口腔癌の口腔皮膚瘻はQOL を低下させる大きな要素となる。口腔皮膚瘻に施した工夫を情報共有することでQOL の改善につながると思われる。

症例は50 歳台，男性。横行結腸癌に対して拡大右半結腸切除術を施行し，Stage Ⅲb にてXELOX 療法を行った。術後8 か月目に直腸前面に腹膜播種再発を認めたため，FOLFIRI＋bevacizumab 療法を施行した後に腹膜播種切除術を行った。術後FOLFIRI 療法を6 か月施行し経過観察を行っていたが，腹膜播種切除後1 年ごろから右陰嚢の腫脹を自覚していた。CT 検査の結果，右精索に腫瘤を指摘された。FDG／PET-CTにて同腫瘤に高集積を認め，結腸癌からの転移または原発性の精索腫瘍が考えられたため，診断・治療目的に高位精巣摘除術を施行した。精索腫瘍は横行結腸癌，腹膜播種巣と同様，中分化型腺癌で結腸癌の転移と診断した。術後1 年で右鼠径部に局所再発が認められたため再切除した。転移性精索腫瘍は比較的まれで，消化器腫瘍では胃癌が多く，大腸癌の報告は少ない。精索への転移経路は，直接浸潤や血行性，リンパ行性，播種性転移などが報告されているが，腹膜播種切除後であり播種性転移が疑われた。

症例は67 歳，女性。左乳房腫瘤を自覚し，近医にて左乳癌，盲腸癌，S 状結腸浸潤，大動脈周囲リンパ節転移，腹膜転移と診断され，当科に紹介受診となった。予後規定因子は盲腸癌であると考え，乳癌に対してはホルモン療法を施行し，盲腸癌に対して全身化学療法（mFOLFOX6＋panitumumab）を施行した。12 コース終了後に回盲部切除術，D3郭清，S 状結腸部分切除術，右卵巣摘出術，腹膜播種巣切除術，大動脈周囲リンパ節郭清術，右総腸骨動脈周囲リンパ節郭清術を施行した。病理所見にて大動脈周囲リンパ節，腹膜転移は消失し，ypStageⅡであった。原発巣の組織学的効果判定はGrade 2 であった。その後，乳癌に対して左乳房部分切除術，センチネルリンパ節生検術を施行し，最終病理診断は完全奏効（pCR:Grade 3）を示した。一定期間化学療法を施行して効果を見極めた上での大動脈周囲リンパ節郭清術は，治療的意義があると思われた。

局所進行大腸癌では術前化学療法により腫瘍縮小，局所コントロール，遠隔転移抑制をめざしている。R0手術が不適な局所進行大腸癌に対しmFOLFOX6／XELOX＋bevacizumabを 3 か月施行後，手術とした。遠隔転移のない局所進行大腸癌に対する治療成績を検討した。対象は34 例で，年齢は62.7 歳であった。直腸癌23 例，S 状結腸癌11 例であった。化学療法前診断ではT4b 30 例，N＋ 25 例（N3 10 例）であった。26 例で化学療法前に人工肛門が造設された。腫瘍径の縮小率は33.6±28.2％。腫瘍マーカー減少率は，CEA: 38.5±39.4％，CA19-9: 62.8±42.3％。8 例の骨盤内臓全摘術を含め23 例で合併切除が行われた。R0率85.3％であった。組織学的効果判定ではGrade 1a 以下20 例，Grade 1b 6 例，Grade 2 5 例，Grade 3 3 例であった。再発は9 例でGrade 1a 以下が8 例，5 年生存率は74.6％であった。局所進行直腸癌に対する術前化学療法は，特に有効例において局所のみならず全身への治療としての有用性が期待される。

症例は49 歳，男性。10 年前より胃体上部に粘膜下腫瘍を認めていたが，嚢胞として経過観察されていた。今回，黒色便を主訴に受診，上部消化管内視鏡検査で既知の胃腫瘤からの出血と診断された。PET-CTでは，胃腫瘤と腫大した小弯リンパ節に一致してFDG の異常集積を認めた。粘膜生検，EUS-FNAで悪性所見を認めないものの，悪性リンパ腫の可能性を否定できないため小弯リンパ節の切除生検を行った。結果は低分化癌のリンパ節転移の診断であり，胃癌に準じて定型的胃切除を行った。病理組織学的検査により，高度のリンパ球浸潤，リンパ濾胞形成を伴うリンパ球浸潤胃癌（gastric carcinoma with lymphoid stroma: GCLS）の最終診断に至った。今回，診断に苦慮したGCLS の1 例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

症例は78 歳，男性。心窩部痛を主訴に当院を受診した。上部消化管内視鏡検査にて胃体上部小弯に巨大な3 型腫瘍を認め，生検の結果，印環細胞癌，低分化型腺癌と診断された。cT3N2M0，cStage ⅢAの術前診断となったが，食道胃接合部に近接していること，また bulky N2 であることから術前化学療法（NAC）の方針となった。S-1／cisplatin（CDDP）療法を2 コース施行したところ原発巣は著明に縮小し，腫大したリンパ節も消失したため（効果判定はPR），腹腔鏡下胃全摘出術を行った。病理組織学的には癌細胞をわずかに認めるのみで，リンパ節に癌遺残を認めなかった。切除断端は陰性であった。組織学的効果判定はGrade 2 であった。進行胃癌に対する集学的治療戦略としてのNAC の有用性が示唆される印象深い症例であった。

症例は66歳，男性。切除不能胃前庭部癌に対して胃空腸バイパス術を施行後にS-1＋cisplatin（SP）療法を2 コース施行したが，治療効果はPD であった。二次治療としてweekly paclitaxel（PTX）療法を計4 コース施行したが，癌性腹膜炎による摂食困難のため緊急入院した。利尿剤や腹水穿刺では癌性腹水はコントロール困難であった。PS良好かつ治療希望もあり，三次治療としてramucirumab（RAM)＋PTX療法を導入したところ，数日で腹水の減量を認め，摂食可能となり自宅退院した。PTX 単独投与後にRAM＋PTX 療法を施行し，PR 以上の治療効果を認めた。胃癌治療薬として新たに認可された分子標的薬であるRAMをこれまで治療困難とされた患者に対して使用し，治療効果を認めた症例を経験した。

症例は39 歳，女性。心窩部痛の精査で行った上部消化管内視鏡で，食道胃接合部より約1 cm の胃穹窿部に潰瘍を伴う30 mm大の粘膜下腫瘍を認め，生検にてGISTと診断されたため鏡視下手術を行った。胃穹窿部を十分に授動後，腫瘍を挙上して自動縫合器を胃の短軸方向に挿入し，術中内視鏡で食道へのかみ込みがないことを確認して胃局所切除を行った。病理組織学的には中リスク群のGISTで，切除断端は陰性であった。噴門近傍の管内発育型胃GISTへの腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）手技を用いた胃局所切除は，機能温存の観点から非常に有用な術式であるが，潰瘍を有する病変には腫瘍の腹腔内撒布が生じないよう手技の工夫が必要である。自験例は，潰瘍を伴う噴門近傍の管内発育型胃GISTに対しても胃非開放の鏡視下胃局所切除が可能であったため，手技の工夫とともに報告する。

高齢者大腸癌穿孔における治療の現状と問題点について検討した。2005 年5 月〜2016 年4 月までに当科で手術を施行した大腸癌穿孔（非癌部穿孔を含む）症例を対象として，75 歳以上12 例（高齢者群）と75 歳未満42 例（非高齢者群）の治療成績を比較検討した。両群間で臨床病理学的因子や腹膜炎，敗血症，播種性血管内凝固症候群の重症度および30 日以内の死亡率に有意差を認めなかった。Stage Ⅳに対する化学療法の導入率は両群間に差を認めなかった。StageⅡ／Ⅲに対する補助化学療法の導入率は非高齢者群が有意に高率（p＝0.01）であったが，無増悪生存期間や全生存期間には両群間で差を認めなかった。大腸癌穿孔手術症例の高齢者は非高齢者と同等の予後が期待できる一方，高齢者の大腸癌穿孔症例に対して（補助）化学療法を導入する妥当性については議論の余地がある。

症例は79 歳，女性。下部胆管癌に対して当科で膵頭十二指腸切除術施行後，外来経過観察となっていた。病理組織所見は高分化型管状腺癌，pT3N0H0P0M（−），fStage Ⅲ。膵頭十二指腸切除術後4 年6か月経過の腹部CT で，左肝内胆管の著明な拡張および肝門部胆管壁の肥厚，濃染を認めた。全身PET-CTで遠隔転移を認めず，リンパ節にも有意な集積を認めなかった。肝門部領域胆管癌と診断し，肝左葉切除，尾状葉切除，胆道再建，D2リンパ節郭清術を施行した。病理組織所見は肝門部領域胆管癌，中分化型管状腺癌，pT2aN0H0P0M（−），fStageⅡと診断した。術後経過は良好であった。肝切除術後から2 年間，無再発で生存した。胆管癌術後症例では，残存した胆管上皮はmalignant potentialが高い可能性があり，経過観察中に異時性重複癌の発生についても留意することが必要である。

症例は79 歳，女性。精査で胆嚢癌と診断され胆嚢床切除術，D2郭清術を施行した。術後病理結果はT2N1M0，StageⅢの診断であった。術後補助療法としてgemcitabineを6 コース施行した。術後2 年2か月で創直下に13 mm大の腫瘤を認め，腫瘤切除を施行した。病理結果はadenocarcinomaで胆嚢癌転移の診断であった。術後にS-1 を8 コース施行するも，初回術後3 年4か月で前回の腫瘤切除部位よりも尾側の腹壁に22 mm大の腫瘤を認め，腹壁腫瘍切除を施行した。病理結果は胆嚢癌転移の診断であった。再びgemcitabineを6 コース施行後，初回術後4 年7か月で腸骨と接するように45 mm大の腹壁腫瘍を認めた。再発と診断し，腫瘍切除術を施行した。病理結果は胆嚢癌転移であった。腹壁再発を繰り返しているが，再発部位の切除を行うことで術後5 年経過した現在も再発巣なく経過している。限局し切除可能な病変の場合，長期生存も期待できるため，外科的治療も選択肢の一つとして検討が必要と考える。

後腹膜脂肪肉腫は比較的まれな疾患である。治療の第一選択は切除であるが，しばしば再発を生じる。再発症例に対しても追加切除を行うことで長期生存が得られる報告がある。症例:患者は70 歳，女性。2004 年5 月に後腹膜脂肪肉腫の診断で腫瘤と右腎合併摘出術を施行した。病理診断は脱分化型脂肪肉腫であった。2005 年4 月に左副腎再発に対して左副腎切除術（2回目），2012年5 月に右後腹膜再発に対して腫瘤切除と回盲部合併切除術を施行した（3回目）。2016年5 月に右後腹膜再発を認めたため，腫瘤切除と大腰筋合併切除術を施行した（4 回目）。病理組織学的に断端陽性であり，eribulinの投与を12 コース施行した。最終手術から13 か月後の現在，無再発で経過している。考察:後腹膜脂肪肉腫の術後の再発率は36％とされており，再発に対して非切除例の予後が著しく悪いとされる。本症例は4 回の手術を経て13 年間と長期の生存を得られているため報告する。

症例は79 歳，男性。近医で施行された上部消化管内視鏡検査にて胃癌を指摘され，当院に紹介受診となった。胃癌，cT1bN0M0，cStage IAの診断で，腹腔鏡補助下幽門側胃切除術を予定した。術前の腹部造影CT 検査にて腹腔動脈の走行異常が確認されていた。Adachi Ⅵ型と診断し，肝胃動脈幹を温存してD1＋郭清を施行し，再建は心窩部に小切開を置きBillrothⅠ（B-Ⅰ）再建を行った。手術時間244分，出血量は5 mL であった。術後経過は良好で，第7 病日に退院となった。病理結果はpT4aN0M0，pStage ⅡB で，術後補助化学療法としてTS-1®の内服を行っている。腹腔動脈分枝の走行異常は様々な形態を呈しており，時に血管温存手術が必要とされる。術前のCT で血管走行を確認することにより，安全に腹腔鏡下胃切除術が施行可能であった。

症例は69 歳，男性。S 状結腸癌多発肝転移に対し，mFOLFOX6＋cetuximab（Cmab）による術前化学療法後，肝切除，原発切除を行い，肉眼的根治を得た。病理結果はS，type 2，40 mm，tub2＞tub1，pT3pN0pM1a［H3（Grade C）］であった。CapeOX 4 コース施行後に残肝再発を認め，FOLFIRI＋bevacizumab（BV）に変更した。6 コース施行後，Grade 3の発熱性好中球減少症と両肺上葉のすりガラス状陰影を認めた。ニューモシスチス肺炎（PCP）と診断し，ステロイドとST合剤投与で治癒が得られた。消化器癌の化学療法に伴うPCP 発症の報告は比較的まれであるが，近年増加傾向にある。

RAS変異型肝限局性切除不能大腸癌肝転移に対し，second-line・third-lineで肝動注化学療法（以下，肝動注）を行いpathological complete response（pCR）となった2 例を報告する。症例1 は76 歳，女性。直腸S状部癌，多発肝転移にて前方切除術を施行し，術後多発肝転移に対し全身化学療法を施行した。効果判定はSDで，second-lineに変更するもGrade 3 の好中球減少を認め，肝動注に変更したところPR となり肝切除術を施行した。病理検査でpCR，肝切除後5年1か月現在，無再発生存中である。症例2 は53 歳，男性。S 状結腸癌，多発肝転移にて腹腔鏡補助下S 状結腸切除術，術後3 か月に腹腔鏡下肝外側区域切除術を施行した。術後6 か月に残肝再発を認め，全身化学療法を施行するも1 コースでGrade 3 の好中球減少を認め，肝動注に変更した。効果判定はPR で，肝切除術を施行した。病理検査でpCR，肝切除後2 年6か月現在，無再発生存中である。

肛門周囲に発生する癌は多様で，皮膚疾患形態を示すものもある。このうち，Paget 病と他癌のPagetoid gowth（secondary Paget's disease）については鑑別が困難で，両者の治療方針が大きく異なるため注意が必要である。症例は76歳，男性。肛門周囲の広範囲の紅斑局面を生検し，乳房外Paget病と診断され，皮膚科にて肛門周囲皮膚悪性腫瘍切除術を施行された。切除検体で病理学的に粘液癌のPagetoid growthと診断され，断端陽性であり追加切除目的に当科紹介となり，腹腔鏡下直腸切断術を施行した。術後の病理結果から，肛門管原発腺癌が明らかとなり，これまでの結果はすべてPagetoid growth を伴う肛門管腺癌の部分像と判定された。現在，両者の鑑別は特に肛門周囲においては免疫組織学的にも難しいとされている。肛門周囲および肛門管内の十分な検索を基にした診断法や根治性を高めるための治療法について，今後さらなる検討が必要である。

症例は67 歳，女性。200X 年，直腸癌に対して高位前方切除術を施行した（RS，type 2，pT3，pN1，cM0，pStageⅢa）。術後補助化学療法として UFT／LV を 6 か月施行した。術後 9 か月に腹膜播種，骨盤内リンパ節転移が出現し，Cape OX＋Bmabを開始した。治療効果はPR で，6 年間は再発なく経過した。術後6 年9か月に仙骨転移を認め，放射線療法を施行した。術後7 年に肺転移，肝転移，遠隔リンパ節転移，皮下転移が出現した。その翌月に複視，構音障害が出現し，頭部造影MRIで頭蓋底転移と診断した。放射線療法を施行し，症状の改善を認めた。頭蓋底以外の転移巣に対してIRIS＋Bmab療法を開始したが無効で，初回手術から7 年6か月後に死亡した。直腸癌術後にまれな頭蓋底転移を認め，放射線療法が症状緩和に有用であった症例を経験したので報告する。

症例は79 歳，男性。胃潰瘍に対する幽門側胃切除，Billroth Ⅱ法再建術後，S 状結腸癌手術，肺腺癌手術，前立腺癌内服加療の既往あり。再発など精査目的のCT で，胃空腸吻合部近傍の輸入脚内腔を充満する腫瘤を認め，輸入脚背側の後腹膜にも連続性に腫瘤を形成していた。上部消化管内視鏡生検でmalignant spindle cell tumor と診断，FISH でMDM2，CDK4 のシグナル増加を認めたため空腸原発脂肪肉腫を疑い，空腸-残胃部分切除術を施行した。切除標本の病理検査では大部分が脱分化した肉腫成分であったが，後腹膜に存在する腫瘍の一部に比較的分化度の高い脂肪肉腫成分を認めたことから，後腹膜由来の脂肪肉腫が空腸に浸潤したものと考えた。後腹膜脂肪肉腫が消化管に浸潤した症例はまれあり，文献的考察を加え報告する。

症例は87 歳，男性。幼少期に静岡県に在住していた。下血を主訴に下部消化管内視鏡検査を施行したところ，直腸Raに約3 cm大の1 型腫瘍を認めた。生検では管状腺癌を認め，粘膜筋板に日本住血吸虫の虫卵を認めた。直腸癌，T1bN0M0，StageⅠの術前診断の下，腹腔鏡下低位前方切除を施行した。病理組織学的所見はtub1，pSM（7 mm），med，INF a，ly1，v0，pPM0，pDM0，pN0（0／7），T1bN0M0，StageⅠであった。腫瘍部，非腫瘍部の粘膜下層に多数の日本住血吸虫卵を認めた。虫卵は小静脈内に塞栓として存在していた。術後は5 年間無再発で経過している。虫卵と発癌の関係性について文献的考察を加え報告する。

乳癌の頭蓋底転移は，まれではないものの報告例は少ない。今回われわれは，嚥下障害と嚥下痛，呂律難で発症した乳癌頭蓋底転移の1 例を経験したので報告する。症例は50 歳台，女性。9 年前に他院において右乳癌（cT4N1M0，cStageⅢB）の診断で，術前化学療法後に乳房部分切除術および腋窩リンパ節郭清術を受けていた。6 か月前から頸部痛，1 か月前から嚥下障害，嚥下痛，呂律難が出現し，精査加療目的に当院へ紹介受診となった。頭部MRIで斜台から上位頸椎にかけて不整な腫瘤形成を認め，PET-CT で斜台から上位頸椎にFDG の高集積を認めた。整形外科において後頭骨，頸椎，胸椎後方除圧固定術が施行された。術中に採取した骨組織の病理検査結果は乳癌転移であった。頭蓋底から頸椎に対して放射線照射を施行し，ゾレドロン酸およびアナストロゾールの投与を開始した。嚥下障害や嚥下痛などの症状は軽快し，現在外来でフォロー中である。

症例は64 歳，女性。右下腹部の腫瘤を自覚し前医を受診した。CT にて右下腹部後腹膜に腫瘤を指摘され，精査加療目的に当院へ紹介となった。既往歴として子宮内膜症に対する手術歴あり。腹部造影CT では右下腹部後腹膜に手拳大の不均一に造影される腫瘤を認めた。MRIでは脂肪を含有し，T1強調画像で低信号，T2強調画像，拡散強調像で高信号を呈した。上部および下部消化管内視鏡検査では，特記すべき異常を認めなかった。画像検査で増大傾向も認めたことから後腹膜に発生した腫瘍として脂肪肉腫などを疑い，手術の方針とした。開腹所見では腫瘍は腸骨窩に位置しており，被膜に覆われて周囲の後腹膜組織への浸潤は認めなかった。病理組織学的検査では，成熟脂肪成分を主体とし平滑筋・血管成分を認める腫瘍であり，免疫染色でmelanoma-associated antigen-45（HMB-45）陰性ではあるものの，a-smooth muscle actin（aSMA）陽性であり，血管筋脂肪腫と診断した。また，悪性所見は認めなかった。

症例は38 歳，男性。肝転移を伴う進行膵頭部癌で根治術不能と判断した。総胆管にmetallic stentを留置し，CV ポート留置と胃空腸バイパス術を施行した。full doseでほぼ1 年間にFOLFIRINOX 15 コースを施行した。主腫瘍は縮小して肝転移病巣は消失し，DUPAN-2が正常化した。一方，6 コース目ごろには肝膿瘍が出現しドレナージ治療を要した。最終投与から50日目に膵頭十二指腸切除術（PD）を施行した。前回の手術や肝膿瘍の炎症，化学療法の影響もあり組織は固く浮腫状で手術は困難であった。癒着剥離後は型のごとくD2 郭清を伴うPD を施行した。門脈壁を一部合併切除縫合し，再建はChild 変法で行った。手術時間600 分，出血量は1,933 mL であった。術後10 日目に右肝動脈から出血し，IVR にて緊急止血，術後29 日目に退院した。現在初発から2 年，PD後からは11 か月で再発を来し，nab-paclitaxel，gemcitabine併用療法を施行しながらも外来通院中である。

食道癌根治切除術後の再発例に対する治療成績について検討した。対象は食道癌術後の経過観察中に再発を指摘された52 例を用いた。再発診断時期は術後180 日で，2 年以内に90.4％が診断された。再発形式は単領域再発が27 例で，25 例は複合再発であった。単領域再発のうち9 例に外科的治療が可能で，14 例に化学放射線療法（chemoradiotherapy: CRT）を適応した。複合再発では外科的治療は2 例のみであった。再発後の生存日数中央値は293 日で，単領域再発611 日，複合再発では148 日（p＜0.0001）と有意差を認めた。単領域再発のみをみると，外科的治療またはCRT を施行した症例の予後が良好であった（p＜0.001）。食道癌術後再発のうちでも単領域再発で局所治療が可能である症例の予後は良好であった。

背景と目的: CY1P0胃癌の予後を改善する目的にpaclitaxel（PTX）腹腔内投与とPTX，cisplatin（CDDP），S-1（PCS）3 剤による全身化学療法を施行したので報告する。対象と方法:審査腹腔鏡によりCY1P0と診断した症例に対し，PTX 腹腔内投与，逐次化学療法としてPCS 療法を施行。2 コース施行時にRECIST評価法にてPD でなければ，再度審査腹腔鏡を施行した。結果: 症例は4 例，腹腔内投与および全身化学療法によるGrade 3 以上の有害事象として1 例に白血球減少，好中球減少を認めた。奏効度はPR 1 例，SD 3 例。全例に再度審査腹腔鏡を施行した。4例ともCY0P0にdown stageしていたため，D2郭清を伴う胃切除術を施行した。術後合併症は食道空腸吻合部の縫合不全1 例と膵液瘻1 例を認めた。組織学的治療効果判定はGrade 1a 3 例，Grade 1b 1 例。長期成績:肝再発1 例，#16 リンパ節再発を1 例に認め原病死するも腹膜再発はなく，残り2 例は無再発生存中である。結語: P0CY1 胃癌に対する本治療法の有害事象は認容範囲であり，長期生存例も認めた。

症例は71 歳，女性。左乳癌に対し乳房全切除と腋窩リンパ節郭清を施行し，補助化学療法としてエピルビシンとシクロホスファミド併用療法を4 コース完遂し，引き続きアルブミン懸濁型パクリタキセル注射液（nabPTX)＋トラスツズマブ療法を開始した。nabPTX初回投与後から7 日目に施行した血液検査で好中球が0／mm3となったため緊急入院となった。小康状態を保っていたが，入院3 日目に突如ショック状態となったためICU管理の上，サイトカイン吸着療法を施行した結果，全身状態の改善を認めた。その後，順調に経過し自宅退院となった。本症例は感染を疑わせる所見はなく発熱性好中球減少症は否定的であり，心不全や心血管病変を疑う所見も認めなかった。サイトカイン吸着療法で著明に改善を認めたことから，生着症候群の可能性が示唆された。比較的安全と考えられているnabPTXも，重篤な好中球減少を引き起こすことがあり，注意が必要である。

症例は54 歳，女性。他院で直腸癌に対し高位前方切除術D3郭清が行われ，最終診断は高分化腺癌，pT3，N1，H0，P0，M0，fStage Ⅲaであった。術後補助化学療法は患者の希望により行われていなかった。術後18 か月目，当院で行った腹部造影CT において肝S7 に19 mm 大の占拠性病変を指摘された。EOB-MRI で，同部位はダイナミック相でリング状にエンハンスされ，肝細胞相では低信号であった。また，拡散強調画像では高信号であった。以上より直腸癌の肝転移と診断し，肝部分切除術を予定した。術中所見で肝表面と横隔膜の間に腫瘍性病変を認め，肝部分切除術，横隔膜合併切除術を行った。術後の病理組織学的検査では，腫瘍は原発巣と同じ高分化腺癌であり，横隔膜を主座とし肝被膜を圧排していたため直腸癌の横隔膜転移と診断した。大腸癌の孤立性横隔膜転移は比較的まれで，本邦では8 例報告されているのみである。文献的考察を加えて報告する。

直腸癌術後の肛門転移に対し，腹会陰式直腸切断術を行い良好な経過を示す症例を経験したので報告する。症例は65歳，男性。2013 年8 月，上部直腸癌に対し腹腔鏡下低位前方切除術（D3郭清）を施行した。病理診断はRa，type 2，tub2，pT3，pN1，ly3，v2，Stage Ⅲaであった。術後補助化学療法は本人が希望しなかったため，サーベイランスを行った。術後18 か月に肛門部違和感と腫瘍マーカーの上昇，CT 検査で肛門管内に腫瘤性病変を認めた。針生検で腺癌病変を認めたため肛門転移を疑い，確定診断と治療を兼ねて腹会陰式直腸切断術を行った。病理学的に前回の直腸病変と類似する中分化型腺癌で，固有筋層内に主座を置き，粘膜面に認めなかったことから直腸癌肛門転移と診断した。現在まで，術後18 か月間無再発生存中である。直腸癌術後の肛門部違和感に対して肛門転移を想起する必要がある。腹会陰式直腸切断術は同病態の治療に有用であった。

症例は76 歳，男性。他疾患で通院中に腹部CT で5 cm大の膵尾部腫瘤を認め，精査にて脾，左副腎，左腎へ直接浸潤を伴う膵体尾部癌，cT3N0M0，cStageⅡAと診断した。根治切除には左腎摘出を要し，高齢と片腎による腎機能低下は術後補助化学療法を制限する可能性があるため，まず術前強化治療を先行し，病勢を制御できていれば根治切除を行う方針とした。術前化学療法と化学放射線療法を施行後，局所浸潤は残存するものの腫瘍の縮小および活動性の低下を認め，また治療経過中に遠隔転移や新規病変を認めなかったため，根治手術を施行した。膵体尾部切除術に，左副腎摘出，左腎摘出を併施し，最終診断は脾，左副腎へ直接浸潤を伴うypT3N1aM0，fStageⅡB の浸潤性膵管癌で，治療効果判定はEvans分類でGradeⅡbであった。術後は特に合併症なく退院し，現在明らかな再発なく術後11 か月経過している。

症例は60 歳，男性。2004 年7 月，直腸癌に対して低位前方切除術を施行した。病理診断は高分化腺癌，T3（SS）N1M0，ly3，v2，Stage Ⅲa であった。2 年1 か月後，右副腎転移に対し同切除術を施行した。その3 か月後，左肺転移に対し左肺部分切除術を施行した。どちらの切除病理診断も，先の直腸癌の転移であった。現在，左肺転移切除後10 年以上経過するが，無再発生存中である。副腎転移に関しては他臓器転移が存在しても，それを含めて切除可能な場合には手術を考慮すべきである。

症例は49 歳，男性。腹痛を主訴に近医を受診した。腹腔動脈および上腸間膜動脈に浸潤する局所進行切除不能膵体尾部癌と診断された。前医で定位放射線治療（2.5 Gy×22 Fr）と塩酸ゲムシタビン（gemcitabine: GEM)＋S-1 併用の化学療法が施行された後，当科に紹介となった。当科に転院後も同様の化学療法を継続したが，DICを起こし治療開始1年3か月までで終了とした。その後GEM の単剤，さらに2012 年1 月からS-1 単剤とし，治療開始6 年まで継続し，この時点で化学療法を中止した。しかし1 か月後に臍部の皮下に硬い結節を認めた。それを切除し化学療法も行ったが，最終的には7 年10 か月で死亡した。自験例は長期安定している膵癌患者の化学療法を中止してよいかを考えさせられる貴重な症例である。

症例は，50 歳，男性。血便と肛門不快感を主訴に来院し，側方リンパ節転移および両側肺転移を伴った進行下部直腸癌（cT3N3M1a，Stage Ⅳ）と診断された。RAS 野生型のため，irinotecan，Leucovorin，5-fluorouracil（FOLFIRI)＋cetuximab（Cmab）による化学療法を施行した。11 コース後のCT にて肺転移はCR となり，治療開始より6か月後，腹腔鏡下直腸切断術および両側側方リンパ節郭清術を施行し，治癒切除が得られた。術後はFOLFIRI＋Cmab をさらに12 コース追加し，術後1年無再発生存中である。従来，治癒不能と判定される遠隔転移を伴う進行直腸癌に対して，集学的治療を組み合わせることで治癒が得られる可能性がある。

急性虫垂炎の術前診断の下，腹腔鏡下回盲部切除術を施行したが，虫垂炎合併盲腸癌の診断がつき，二期的に右半結腸切除術を施行した症例を報告する。症例は 49 歳，女性。1 週間持続する下腹部痛を主訴に来院し，採血で WBC 10,000／mL，CRP 17.5 mg／dLと炎症反応の上昇，CT で虫垂の腫大，周囲脂肪織濃度の上昇を認め，急性虫垂炎の診断で腹腔鏡下に緊急手術を行った。盲腸壁が炎症性に肥厚していたため，回盲部切除術を行った。病理結果は虫垂炎を合併し，No. 201 リンパ節への転移を伴う進行盲腸癌であったため，初回手術から14 日後に右半結腸切除術，D3 郭清を施行した。追加切除の標本には腫瘍は認めず，最終診断は盲腸癌，SE，N1，M0，Stage Ⅲa となり，XELOX 療法を行い，術後1 年の現在無再発生存中である。急性虫垂炎の発症は，虫垂の閉塞が原因となる。中高年は若年と違い，腫瘍による虫垂の閉塞が原因となることもあるが多くはなく，術前術中診断が困難なことが多い。本症例のように高度な炎症を伴う虫垂炎は盲腸癌などの腫瘍性病変を念頭に置くべきであると考えた。

症例は60 歳台，男性。左側横行結腸癌に対して腹腔鏡補助下結腸左半切除術，D3 郭清を施行した。病理診断はpStage Ⅲa であり，術後tegafur-uracil，leucovorinを6 か月間服用した。術後2 年10 か月に左臀部および大腿後面痛を自覚し，精査を施行したところMRIで仙骨 S2浸潤を伴う仙骨前面腫瘤を認めた。疼痛の急性増悪のため，39 Gy／13 Fr の放射線治療を先行導入した。治療開始2 週間後に審査腹腔鏡を施行した。両側直腸傍腔の後腹膜切開痕の下端に直腸間膜背面の結節を確認し，生検を施行した。免疫染色でCK7−，CK20＋，CDX2＋であり，既往の横行結腸癌の免疫組織化学的性質を有していたため，再発と診断した。術後4 週時にmodified oxaliplatin，leucovorin，5-fluorouracil＋bevacizumab を導入した。治療効果はPR で疼痛は消失し，現在も治療継続中である。症状出現前のCT の再検討で仙骨表面に一部接する小結節を確認した。また，手術のビデオを確認したところ，吻合のために授動を行った直腸間膜背側間隙のラインに結節部位が一致したため，術中のimplantationによる可能性が高いと考えられた。同様の症例を治療するに当たっては，術中の鉗子操作や洗浄方法を含め十分な工夫が必要である。

症例は55 歳，男性。下痢を主訴に受診した。腹部造影CT でS 状結腸に巨大な腫瘤を認め，周囲のリンパ節腫大も認めた。RAS野生型の局所進行大腸癌と診断し，術前化学療法の方針とした。閉塞の可能性があったため腹腔鏡下に回腸人工肛門を造設し，mFOLFOX6＋panitumumab 療法を4 コース施行した。CT で腫瘍は著明に縮小し，根治切除可能と判断して腹腔鏡下にS 状結腸切除術を行った。分子標的治療薬を加えた化学療法は高い奏効が期待され，術前化学療法は進行大腸癌に対しても腹腔鏡下切除を可能にする有力な治療法となると考える。

症例は64 歳，女性。2012年10 月に上行結腸癌に対し，腹腔鏡下結腸右半切除術を施行した（pStage Ⅲb）。経過良好で退院したが，術後26 日目に全身性の間代性痙攣のため救急搬送となった。1 か所の脳転移を認めたが，他臓器転移は認めなかった。転移巣が小さく完全摘出は困難と考えられ，定位手術的照射（25 Gy，1 回照射）を行った。その後，mFOLFOX6＋Bmab療法，tegafur-uracil＋Leucovorin療法を施行した。脳転移の再発評価の手段として，メチオニンPET検査を併用し，現在術後54 か月無再発長期生存中である。大腸癌脳転移症例は他臓器転移を伴っていることが多く，予後不良とされている。他臓器転移を伴わない脳転移症例は集学的治療により長期生存が得られ，メチオニンPET は放射線治療後の再発評価に有用と考えられたため若干の文献的考察を加え報告する。

症例は42 歳，女性。4 年前にestrogen receptor（ER）陽性・human epidermal growth factor receptor 2（HER2）陰性乳癌に対して乳房温存術を受けた。背部痛，全身倦怠感が著明となり当院を受診した。高度貧血と末梢血への赤芽球の出現を認め，骨髄生検から骨髄癌症と診断された。骨転移に対するdenosumab投与と並行してpaclitaxel＋bevacizumab（PTX＋Bev）併用療法を行ったところ著効し，1 年以上にわたり再燃を認めない。乳癌骨髄癌症に対してPTX＋Bev は奏効率が高く，かつ安全に施行できる有望な選択肢と考えられる。

症例は65 歳，女性。胃癌（L，less，type 2，tub1，cT3，cN0，cH0，cP0，cM0，CY0，cStageⅡA）の診断で，胃切除の治療方針となった。手術は幽門側胃切除術（D2 郭清）およびBillroth Ⅰ法再建を施行した。病理結果はML，less，type 2，tub1，pT3，ly: 1，v: 1，N0，H0，P0，M0，CY0，pStage ⅡAであった。術後補助療法は施行せず，外来経過観察となった。術後5 年目の腹部造影CT 検査で臍部での再発を疑われ，生検の結果，胃癌臍転移の診断となった。再発後，S-1（80 mg／m ／ ／ 2，day 1〜21)／CDDP（60 mg／m2，day 8，3 週投与2 週休薬）を7 コース投与したが，有害事象（下痢: Garde 3）のため中止となった。その後，paclitaxel（80 mg／m2，day 1，8，15: 3 週投与1 週休薬）を33 コース施行した。臍転移は画像上CR となり，他臓器への転移もみられなかった。再発後3 年以上経過した現在も外来通院中である。今回，化学療法が奏効し長期生存が得られた胃癌術後臍転移の1 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

非閉塞性腸間膜虚血症（non-occlusive mesenteric ischemia: NOMI）は腸間膜血管に器質的閉塞が存在しないにもかかわらず，腸管の不可逆的虚血により腸管壊死を生じる疾患であり，非常に予後不良な疾患とされている。今回，化学療法施行後に発症したと考えられるNOMI の2 症例を経験したので文献的考察を加え報告する。症例1 は79 歳，男性。前立腺癌の局所再発に対してドセタキセルを初回導入後6 日目に腹痛が出現し，腹部造影CT 検査にて腸間膜虚血および腸管気腫を認め，画像診断にてNOMI と診断し，緊急手術を施行した。開腹したところ小腸および上行結腸，横行結腸，下行結腸，直腸S 状部および胆嚢も同様にまだら状に壊死しており，同部位をすべて切除し摘出した。術後3 週間で肺炎にて死亡となった。症例2 は74 歳，男性。中咽頭癌にてドセタキセル，シスプラチン，フルオロウラシルの3 剤併用化学療法を施行した。6 日目に発熱および腹痛を認めたため，腹部造影CT 検査にて腸間虚血を認めNOMIと診断し，同日緊急手術を施行した。回腸は全体的にまだら状に変色しており壊死と判断し，同部位を切除した。術後経過は良好で，退院後外来にて経過観察中である。2 症例ともNOMI 発症前にドセタキセルを使用し骨髄抑制に対する治療中であり，NOMI発症とドセタキセルの関連性が疑われた。一般的に抗癌剤投与後の腸間膜虚血はまれとされ，貴重な症例と考えられ報告する。