癌と化学療法

対象と方法: 2014 年 1 月〜2018 年 12 月に当院で術前に経肛門イレウス管（以下，I 群）または SEMS（以下，S 群）を 留置して原発巣切除を施行した閉塞性大腸癌 48 例を対象とし，2 群の短期成績について比較検討した。結果: I 群 14 例，S 群 34 例の背景因子や手術因子において 2 群で有意差を認めなかった。両群とも技術的成功（処置時に適切な位置に留置できた） は 100％であり，臨床的成功（処置の結果，適切に減圧が行えた）は I 群で 85.7％（12 ／14 例），S 群では 91.2％（31／34 例） であった。S 群では大腸閉塞スコアである CROSS の有意な改善を認め，人工肛門造設を要する割合が低く，術後合併症も少 なく，術後経口摂取開始までの期間や術後在院期間も有意に短かった。結語: S 群は I 群と比較して短期成績において多くの 点で有用性を示した。

はじめに: 抗 PD-1 抗体ペムブロリズマブが高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する固形癌へ適応 が追加された。しかし胃癌に対する MSI の臨床での情報はまだ少ない。対象と方法: 2019 年 1 月に当科で切除不能進行・再 発胃癌で化学療法を施行している患者 37 例を対象として MSI 検査を施行し検討した。結果: 37 例中 3 例（8.1％）に MSIHigh を認めた。MSI-High 患者は高齢で，女性や未分化型，遠位側，リンパ管侵襲高度にやや多い傾向にあったが，いずれ も有意差は認めなかった。37 例中 11 例にニボルマブ投与中で，ニボルマブの部分奏効（PR）を 4 例に認め，そのうち 3 例 （75％）が MSI-High 患者であった。結語: MSI-High であれば抗 PD-1 抗体が奏効する可能性が高く，胃癌でも抗 PD-1 抗体 を二次治療から積極的に使用することが有効であることが示唆された。

はじめに: Peritoneal Surface Oncology Group International（PSOGI）は大腸癌腹膜播種の治癒をめざす包括的治療を 提唱している。この論文では腹膜転移部位別の切除の効果を検討した。対象と方法: 365 例の大腸癌腹膜播種例を開腹し，278 例で播種の完全切除が行われた。結果: 術後合併症は Grade 3，Grade 4，Grade 5 が 20（7.2％），26（9.3％），6（2.2％）例 にみられた。5，10 年生存率と MST は 24.5％，11.6％，42 か月であった。小腸の腹膜播種係数（SB-PCI）が 3 以上の例は 全例再発死亡したが，SB-PCI 0，1，2 の例では 10 年生存率は 26.1％，19.5％，6.2％であった。壁側腹膜転移数が 9 以下で は 10 年生存率は 6.9〜29.8％であった。壁側腹膜転移例の MST は 26.4〜49.2 か月であった。臓器では直腸・胃・肝被膜・ 精嚢・尿管・子宮・卵巣転移例の 10 年生存率は 2.3〜16.9％であった。結語: 今回の検討では PCI ≦26，SB-PCI ≦2，転移 腹膜領域 C9 の例は積極的に播種を切除し，完全切除することで長期生存が期待できる。

近年，乳房部分切除術においては根治性と整容性の両立が求められる。切除範囲の決定は通常触診や US を用いて行 われるが，非限局性病変では困難な場合もある。われわれは，放射線治療のパッケージを乳癌手術に応用して切除範囲を決 定し，マーキングする方法を行っている。放射線治療計画装置を用いて腫瘍の輪郭，進展範囲および切除範囲を決定してマ ルチリーフコリメーターを用いて乳房皮膚上に直接投影する。あらかじめ切除体積および切除率の計算が容易に行えるた め，適応症例の選択も含め理想的な切除計画を立てることができる。2014 年 6 月〜2017 年 5 月までに 27 例に対して本手法 を施行した。観察期間の中央値は 47.3 か月で 4 例に切除断端陽性を認めたが，乳房内再発は認めていない。われわれの手法 は非限局型乳癌に対して安全で有用と考えられた。

症例は 81 歳，男性。上部消化管内視鏡検査にて胃前庭部に 2 型腫瘍を認め，生検にて中分化腺癌と診断，HER2 score は 0 であった。腹部 CT にて肝 S6 に直径 17 mm，肝 S8 に直径 26 mm の低吸収域を認めた。胃癌同時性肝転移の診断にて S-1＋oxaliplatin（SOX）療法を 9 コース施行した。化学療法施行により原発巣，肝転移巣ともに著明な縮小を認めたため， 開腹幽門側胃切除（D2 郭清），肝部分切除術（S6，S8）を施行した。病理組織学的検査では原発巣，所属リンパ節，肝転移 巣ともに腫瘍細胞は認めず，組織学的効果 Grade 3 と診断した。術後補助化学療法として S-1 単剤の投与を開始した。術後 11 か月経過したが，無再発生存中である。

症例は 68 歳，女性。腹部造影 CT で膵体部に約 40 mm の腫瘍を認め，腹腔動脈，上腸間膜動脈に半周以上接し，また 腹部大動脈，左腎静脈にも接していた。超音波内視鏡下穿刺吸引法で腺癌と診断された。局所進行切除不能膵癌と診断し，FOLFIRINOX 療法を 2 コース施行後，患者の希望で S-1 併用（100 mg ／day: 4 週投与 2 週休薬）陽子線治療（50 GyE／25 Fr） を施行した。同治療終了後，腫瘍は 30 mm に縮小し，引き続き FOLFIRINOX 療法を 5 コース施行したところ，腫瘍は 20 mm に縮小した（RECIST: PR）。審査腹腔鏡で CY0，M0 を確認後，腹腔動脈合併膵体尾部切除術，左腎静脈合併切除術を施 行した。膵癌取扱い規約第 7 版に基づき ypT3，ypN0，ycM0，ypStage ⅡA，R0 切除，組織学的治療効果は Grade 3 と診断 された。術後 Grade A の胃内容排出遅延を合併したが，第 35 病日に退院した。局所進行切除不能膵癌に対して陽子線治療後 に conversion 切除を施行した症例はまれであり報告する。

症例は 61 歳，男性。胃癌に対し開腹胃全摘，D2 郭清，Roux-en-Y 再建を施行した。病理結果は pT2N3M0，fStage ⅢA にて，術後 S-1 を 1 年間投与した。術後1年9か月に心窩部痛を認め，PET-CT にて腹腔動脈周囲に異常集積を伴う腫 瘤を認めたためリンパ節再発と診断した。S-1＋CDDP 併用療法を開始したが，好中球減少のため二次治療として ramucirumab＋paclitaxel 併用療法に変更となった。同レジメンを 20 コース行ったところで PET-CT の集積を伴う腫瘤が認められ なくなったため，clinical complete response（cCR）と判断し化学療法を中止した。現在，化学療法中止後 15 か月経過してい るが，再発は認めていない。胃癌術後再発において，早期に発見し多剤を導入することで二次治療以降にも cCR が得られ， 長期予後が期待できる可能性が示唆された。

症例は 66 歳，男性。健診で CEA の高値を指摘され，精査で膵頭部腫瘤を認めた。膵頭十二指腸切除術を施行し，病 理組織学的検査所見は乳頭腺癌および神経内分泌癌の合併で，pT2N1bM0，pStage ⅡB であった。術後補助化学療法に ／gemcitabine（1,000 mg ／m2）を施行したが，2 コース施行したところで入院加療を要したため化学療法は中止した。術後 18 か月目に右肺 S3 の腫瘍が増大傾向であったため気管支鏡検査を施行し，転移性肺癌の診断で右肺上葉部分切除術を施行した。術後に S-1（80 mg ／day）を施行していたが，肺切除術後 39 か月目，CEA 8.5 ng／mL と上昇を認めた。明らかな再発所見は認めなかったが，gemcitabine（800 mg ／m2)＋nab-paclitaxel（100 mg／m2）に化学療法を変更した。CEA が正常化した ため化学療法は中止し経過観察中であるが，肺切除術後 64 か月無再発生存中である。膵癌術後肺転移に対し肺切除を施行 し，長期生存中の 1 例を経験したので報告する。

症例は 85 歳，男性。局所進行膵体尾部癌の診断で gemcitabine による全身化学療法を2年9か月間行っていたが，食 思不振，腹部膨満感，嘔気を自覚し当科を受診した。腹部造影 CT 検査で，十二指腸水平脚に膵体尾部癌直接浸潤に伴う高度 狭窄所見を認めた。上部消化管内視鏡検査で十二指腸狭窄部位を精査したところ，壁外性高度狭窄を認めるのみで，十二指 腸粘膜内への膵癌露出は認めなかった。粘膜面が比較的スムーズなため，消化管メタリックステントを留置しても逸脱する 恐れがあると判断し，腹腔鏡下胃空腸バイパス術を施行した。5 ポートセッティングで手術を開始した。ENDO-GIA®を用い て胃体部大弯にスリットを入れた後に胃体部大弯・挙上空腸を用いた Roux-en-Y 吻合によるバイパス術を行った。術後経 過は良好で，術後 3 日目から経口摂取を再開した。その後も経過良好で退院となり，現在 gemcitabine を用いた全身化学療 法を再開している。本症例のように消化管粘膜内に癌が露出しない壁外性消化管狭窄は，消化管メタリックステントの固定 性が悪く逸脱する可能性があるとの報告が散見されるため，本症例は胃空腸バイパス術を選択した。また，術後回復が早い 低侵襲治療である腹腔鏡下手術を行うことにより，以前より行っていた全身化学療法へ速やかに移行することが可能であっ た。壁外性消化管狭窄に対する消化管バイパス術の有用性について若干の文献的考察を加えて報告した。

症例は 67 歳，男性。肝腫瘤を指摘された。胃角部に 3 型の腫瘍を認め，生検で胃癌と診断された。腹部 CT では肝左 葉に径 10 cm 大の腫瘍を認め，肝内胆管癌もしくは転移性肝腫瘍と診断された。尾状葉合併肝左葉切除，幽門側胃切除，D2 リンパ節郭清を行った。病理組織学的検査では，胃腫瘍は synaptophysin および CD56 陽性の腫瘍細胞が充実性またはロゼッ ト構造を呈し，endocrine carcinoma（EC）と診断された。管状腺癌の成分も有した。肝腫瘍は左門脈腫瘍塞栓を伴う EC で あった。以上より，胃内分泌癌［pT3（SS），pN0，P0，CY0，M1（HEP），Stage Ⅳ，R0］であった。補助化学療法として cisplatin（CDDP)＋irinotecan（CPT-11）を隔週で 6 コース施行し，現在術後 21 か月無再発生存中である。胃 EC は胃悪性 腫瘍全体の約 0.6％とまれな胃癌だが悪性度が高い。肝転移は完全切除のみならず 90％以上の減量切除が予後と QOL を改善する可能性がある。化学療法は小細胞肺癌に準じて CDDP を含む化学療法が勧められる。

症例は 75 歳，男性。63 歳時に空腸消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor: GIST）に対し切除術を施行した。 2 年目に肝転移，腹腔内再発を認め，肝部分切除，腹腔内腫瘍切除術を施行した。再手術後はイマチニブ内服にて経過観察を 行っていたが，再手術後 10 年目に腹腔内再発と肝転移を疑う病変を認め，再々切除術を施行した。腹腔内腫瘍は免疫組織染 色で c-kit 陽性で，再発 GIST の診断となった。肝腫瘍は angiomyolipoma の診断であった。GIST の再発に対する手術は， GIST 診療ガイドライン上は局所再発のみと一部の切除可能肝転移に適応があるとされている。一方で再発転移 GIST はイ マチニブ単独治療で完治は望めず，再発病変に対して切除を行うことにより長期予後を得られた症例の報告を認める。GIST 再発に対しては再切除術の適応を考慮しつつ化学療法を含めた集学的治療を検討することが，長期予後を得るために必要と考える。

症例は 51 歳，女性。腹痛を主訴に当院を受診した。血液検査では ALP 7,001 IU／L と高値であり，腹部 CT 検査では 長径 20 cm の石灰化成分を有し，周囲組織への浸潤を疑う腫瘤を認めた。以上より，腹腔内腫瘍の診断で手術を行った。腫 瘍は S 状結腸・横行結腸および子宮に広範囲浸潤しており，腹腔内に腫瘤を多数認めていたため根治的切除は困難と判断し， 可及的な腫瘍切除のみ行った。病理組織学的検査では，骨形成を伴った紡錘形の腫瘍細胞が密に増殖していた。免疫染色で は，上皮系由来の腫瘍マーカーは陰性であった。腫瘍の主体が腸管壁外に存在しており，大網原発骨外性骨肉腫の診断とし た。術後は doxorubicin，cisplatin による全身化学療法を行った。効果に乏しく副作用もみられたため中止とし経過観察して いたが，術後 4 か月で死亡した。骨外性骨肉腫で腹腔内原発の報告は非常にまれであり，文献的考察を加え報告する。

症例は 75 歳，男性。発熱を主訴に腹部 CT で十二指腸の背側に 10 cm 大の腫瘤を指摘された。生検にて脂肪肉腫の診 断であり，膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的検査では脱分化型脂肪肉腫の診断であった。リンパ節転移は認め ず，剥離断端は陰性であり，術後は経過観察とした。術後 2 年目に残膵周囲に再発を認めたが，遠隔転移を認めず再切除可 能と判断して残膵全摘術，胃部分切除術を施行した。剥離断端が一部陽性であったため術後に再発部位に放射線照射（59.4 ／Gy ／33 分割照射）を施行した。現在，再発手術から 1 年 6 か月再発なく経過している。今回われわれは，後腹膜脱分化型脂 肪肉腫に対して積極的に局所切除を行い，術後放射線治療を施行して病勢をコントロールしている症例を経験したので報告 する。

進行再発直腸癌に対する骨盤内臓全摘術（TPE）などの拡大手術施行症例では，術後にしばしば会陰創離開や骨盤内 膿瘍を来し，治療・管理に難渋する。これらの重篤な術後感染症発生要因として，術前放射線化学療法による組織血流低下 や術中操作の影響による組織障害，骨盤内死腔などがあげられる。局所陰圧閉鎖療法（NPWT）は多くの創傷管理に利用さ れ，その有用性が報告されている。創部に陰圧をかけることで創傷治癒を促進させることに加えて，感染性老廃物の除去， 創面の保護，過剰な滲出液のドレナージ，浮腫の改善が期待できると考えられている。会陰創離開や骨盤内膿瘍に対して明 確な治療指針はなく，なかでも NPWT の使用報告は少ない。われわれは，術後会陰創離開と両側鼠径リンパ節郭清後の難治 性リンパ漏に対して NPWT を行い，有効であった症例を経験した。進行再発直腸癌術後の会陰創離開や骨盤内膿瘍におい て NPWT は有効な治療の一つと考えられる。

腹腔鏡・内視鏡合同手術（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery: LECS）は消化管壁の過剰な切除を避け， その機能を保持するための術式である。今回われわれは，幽門側胃切除術後の残胃に発生した胃消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor: GIST）に対し inverted LECS が有用であった 1 例を経験したので報告する。症例は 75 歳，男性。胃 潰瘍で 28 年前に幽門側胃切除術，Billroth Ⅰ法再建を受けた。3 年前から指摘されていた胃粘膜下腫瘍（submucosal tumor: SMT）が増大傾向にあるため受診した。上部消化管内視鏡検査では残胃噴門直下の後壁に 30 mm 大の SMT を認めた。超音 波内視鏡（endoscopic ultrasound: EUS）では低エコー腫瘤として描出され，穿刺吸引細胞診で GIST と診断した。腹部造影 CT 検査では胃噴門直下後壁に 30 mm 大の造影効果を伴う腫瘤を認めた。inverted LECS を行った。術後経過は良好で，術 後 9 日目に退院した。残胃後壁の GIST に対しても，inverted LECS で内視鏡下と腹腔鏡下からアプローチすることにより， 過不足ない切除が可能であった。

背景: 当科では，T4 症例や膿瘍形成などの局所進行例で，側方リンパ節転移陰性例に対して選択的に術前化学放射線 療法＋直腸間膜切除（TME）（側方郭清を省略）を施行している。今回その治療成績を報告し，治療法の妥当性について検討 した。対象と方法: 2010〜2016 年の間に術前化学放射線療法＋TME を施行した 32 例を対象とした。臨床病理学的因子，再 発形式，無病生存率，全生存率などを検討した。結果: Grade 3 以上の有害事象は認めず，全例でプロトコールどおりの治療 が完遂できた。原発巣の治療効果（Grade 0 ／1a／1b／2／3）は，0／5／8／16／3 であった。再発は 14 例に認め，肝 3 例，肺 7 例， 骨盤内 4 例，リンパ節 1 例であった。骨盤内再発 4 例のうち側方リンパ節領域の再発は認めなかった。累積 5 年無病生存率， 5 年全生存率は，各々 48.1％，74.2％であった。結語: 術前に側方リンパ節転移陰性と診断された局所進行下部直腸癌に対し， 術前化学放射線療法を行う条件では側方郭清を省略可能である。

症例は 77 歳，女性。血便を主訴に当院を受診した。既往歴として 2 年前に大腸内視鏡検査で全大腸炎型の潰瘍性大腸 炎（UC）が疑われたが，組織学的には確定診断に至らなかった。受診時外来での導尿では糞尿を認め，諸検査から Rs，cT4b （膀胱），cN0，cM0 の腺癌と診断し，膀胱部分切除を伴うハルトマン手術を施行した。病理組織学的所見は low grade と high grade の dysplasia，carcinoma が混在する潰瘍性大腸炎合併大腸癌（CAC）の診断であった。術後口側大腸検索にて， 上行結腸に腺癌と診断された扁平隆起性病変を認めたため全身状態の改善を待って大腸全摘術，回腸人工肛門造設術を追加 施行した。過去に臨床的に UC が疑われたが，生検の組織学的診断の困難さと適切なサーベイランスが行われなかったこと に起因した進行性の CAC を経験した。全大腸炎型の UC では内視鏡医や病理医との密な連携の下に，適切なサーベイラン スが重要である。

症例は 73 歳，男性。1999 年 9 月，C型肝炎に対するインターフェロン治療後のフォローアップ中に，肝後区域（S6） に腫瘍を認めた。S6 亜区域切除を施行し，術後病理組織学的検査で肝細胞癌（hepatocellular carcinoma: HCC），moderately differentiated carcinoma，pT2N0M0，pStage Ⅱ（UICC TNM 第 7 版）と診断された。その後，二度の再発を認め，肝動脈 化学塞栓療法（TACE），経皮的エタノール注入療法（PEI），ラジオ波焼灼療法（RFA）などの局所療法を行った。2009 年 4 月，肝後区域（S7）に三度目の再発を認め，RFA を試みたが適切な穿刺ルートが得られなかったため，開胸下経横隔膜穿刺で RFA を行った。術後 3 年で肝外側区域（S2 ／3）に再発を認めたが，初発から約 16 年の長期生存が得られた。経皮的な RFA が施行できない症例に対し，開胸下経横隔膜穿刺での RFA が奏効した症例を経験したので，若干の文献的考察を加え 報告する。

症例: 74 歳，男性。主訴: 空腹時腹痛。2018 年 6 月から空腹時腹痛を自覚し，また近医で右水腎症を指摘され，精査目 的にて当院に紹介となった。上部消化管内視鏡検査にて胃体中部小弯に type 2 の腫瘤を認め，生検で胃癌と診断された。腹 部 CT で腹部大動脈周囲リンパ節腫大および右尿管の閉塞を認めたため，右尿管ステントを留置後，PET-CT 検査を施行し た。腹部大動脈周囲のリンパ節には陽性所見は認めなかったが，下部小腸に転移を示唆する所見を認めた。9 月に入り腹痛が 増強し，食欲低下が著しくなったため入院した。9 月中旬腫瘍減量目的にて開腹手術を施行した。術中所見では胃体中部小弯 側および後壁に穿孔を認めた。しかし，後腹膜浸潤が著しく切除不能状態であるため，食道・胃は分断し，減圧ドレナージ を行うこととした。胃内に腸瘻チューブを留置し，食道空腸吻合を施行した。術後 4 日目より飲水を再開，自宅への退院を 考慮し中心静脈ポート留置術を追加した。短期外泊が可能であったが，その後状態が悪化し術後約 1 か月にて死亡した。

完全減量手術＋術後早期腹腔内化学療法が奏効した虫垂原発腹膜偽粘液腫の 1 例を経験したので報告する。症例は 26 歳，男性。CT 検査で多量の腹水，虫垂腫大を認めた。開腹すると多量の腹水を認め，虫垂は 5 cm 大の嚢胞性腫瘤であった。 壁側腹膜全域，大網，胃，脾臓，胆嚢，全結腸が粘液結節で覆われており，結腸全摘術，胃全摘術，脾臓摘出術，胆嚢摘出 術，大網全摘術，壁側腹膜広範切除術，回腸人工肛門造設術，腹腔内洗浄を施行した。組織学的には low-grade appendiceal mucinous neoplasm（LAMN）と診断された。術後腹腔内 cisplatin＋mitomycin C 療法を施行した。術後 3 か月で肝十二指腸 間膜背側に残存腫瘍を認め，残存腫瘍摘出術，尾状葉切除術，腹腔内洗浄を施行した。術後同様の腹腔内化学療法を施行し た。術後 8 か月再発の徴候を認めていない。本症例では 2 回の手術によって完全減量手術を行い，術後早期腹腔内化学療法 を追加することで短期的な QOL の改善を認め，治療の選択肢になり得ると考えられた。

症例は 61 歳，男性。突然の激しい腹痛を認め当院救急外来を受診した。来院時，腹膜刺激症状を認め，腹部造影 CT 検査で不整な小腸壁肥厚と free air を認めた。小腸穿孔の診断で緊急手術を施行した。術中所見では回盲部より約 15 cm の 回腸に腫瘤を触知し，同部に約 5 mm の穿孔を認め穿孔部小腸を切除した。切除した小腸に 70×50 mm 大の 2 型腫瘍を認 め，免疫化学染色の結果，びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫と診断した。術後 R-CHOP 療法を 6 コース施行し，再発なく 経過した。小腸原発悪性リンパ腫は穿孔を来す頻度が高く，また穿孔例の予後は不良である。今回われわれは，小腸穿孔を 契機に小腸原発悪性リンパ腫と診断し，集学的治療で寛解し得た 1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

症例は 67 歳，男性。発熱と食欲不振のため当院を受診した。右季肋部に超手拳大の腫瘤を触知した。腹部 CT にて胆 嚢と連続する長径 10 cm の腫瘍を認め，肝，十二指腸，結腸および腹壁に浸潤を認めた。血液検査では白血球数，CRP が高 値で低栄養状態であった。FDG-PET 検査では腫瘤に一致した高集積と骨髄にびまん性の低集積を認めた。十二指腸狭窄に対 し腹腔鏡下胃腸吻合術を行い同時に腫瘍生検も行ったところ，組織学的に G-CSF 産生胆嚢癌と診断された。急速な腫瘍の 増大と高炎症状態が続くため，術前治療として S-1 併用の化学陽子線治療を行ったところ，腫瘍の著明な縮小とともに炎症 反応や栄養状態は著明に改善した。右半結腸切除，膵頭十二指腸切除，肝部分切除術にて R0 切除を行った。術後 1 年経過し た現在無再発生存中である。検索したかぎりにおいては胆道癌に対する術前化学陽子線治療の報告は本報告が初めてである。

症例は 30 歳台，女性。2015 年 9 月に S状結腸癌にてハルトマン手術を施行された。Stage Ⅳ，pT4b，N1b，M1b（肝， 肺）であった。術後 FOLFOX＋cetuximab（Cmab）6 コース，FOLFOX＋bevacizumab（Bmab）4 コースの後，2016 年 3 月に肝転移に対してラジオ波焼灼術（RFA)＋肝部分切除を施行された。術後 FOLFOX＋Bmab を継続したが，肝肺転移の 増大，大動脈周囲リンパ節，左鎖骨上窩リンパ節転移の出現を認めたため，progressive disease（PD）の判定にて 12 月より FOLFIRI＋ramucirumab（RAM）を開始した。約 2 年間継続し，2018 年 11 月の画像診断で肝肺転移は同定されず，大動脈 周囲リンパ節，左鎖骨上窩リンパ節の増大を認めたため，局所制御のため左鎖骨上窩リンパ節の郭清を行った。腎静脈レベ ルから腸骨動静脈分岐よりやや足側まで数珠状に連なる大動脈周囲リンパ節に対しては郭清困難と判断し，重粒子線治療を 行う方針とした。集学的治療により長期生存を得ている症例を経験したので，重粒子線治療を中心に報告する。

症例は 84 歳，女性。S 状結腸癌術後1年6か月に肝 S8 に大きさ 9 mm の孤立性肝転移を認めた。転移性肝癌に対し て手術治療，化学療法治療を希望しなかったため，局所制御目的に体幹部定位放射線治療（SBRT）を施行した。新規病変の 出現はなく，軽度の有害事象のみで，5 年にわたる長期の局所制御が得られた。SBRT は治療期間が極めて短く低侵襲な治療 法であり，手術が難しい患者への代替療法となる可能性が考えられる。

症例は 68 歳，女性。左乳房の腫瘤を自覚し，当院を受診した。精査にて左乳癌，cT2N2M0，stage ⅢA と診断し，術 前化学療法後（FEC100 followed by wPTX）に手術を施行した（単純乳房切除術および腋窩リンパ節郭清）。乳房全切除後放 射線療法（PMRT）の適応であったが，左前胸部に皮下埋め込み型ペースメーカが留置されていたため術後照射は施行せず， 内分泌療法による術後補助療法を開始した。開始から 3 年，左腋窩リンパ節腫大を認め針生検にて再発が確認された。局所 切除を行ったところ，微小病変の残存が疑われたため術後照射を要すると考えられた。照射計画を行ったところ，前胸部留 置のペースメーカが照射範囲となる可能性が否定できなかった。そのためリードレスペースメーカへの入れ替えを行い，合併症なく局所照射（50 Gy ／20 Fr）を施行し得た。その後，フルベストラントの投与を行い，術後 6 か月であるが再発は認め られていない。

症例は 73 歳，男性。嘔気・嘔吐を主訴に当院を受診した。精査にて遠位胆管癌と診断し，亜全胃温存膵頭十二指腸切 除＋D2 リンパ節郭清＋Child 変法再建を施行，最終診断は遠位胆管癌（Bd），pT2（SS）N0M0，fStage ⅠB であった。S-1 ／による術後補助化学療法中より腫瘍マーカーの漸増を認めた。術後 7 か月で施行した 18F-FDG-PET／CT にて肝 S8 に FDG の異常集積を認めた。腹部造影 CT においても同部に 27 mm の低吸収域を認め，肝転移再発と診断した。術後 9 か月より ／gemcitabine（GEM) ／cisplatin（CDDP）併用療法を計 15 コース施行し，腫瘍は 6 mm まで縮小した。新規病変の出現がない ため，術後 1 年 8か月に残存病変に対して体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy: SBRT）を施行した。 術後 5 年 8 か月，SBRT 後 4 年経過し，無再発生存中である。胆道癌の術後再発に対しては全身化学療法が標準治療と考え られるが，症例に応じて局所療法を併用することで長期生存が期待できる可能性が示唆された。

症例は 74 歳，男性。健診で Hb 5.7 g／dL と貧血を認め，精査を目的に当院へ紹介となった。上部消化管内視鏡検査で 胃角部〜幽門前庭部にかけて全周性の 2 型腫瘤を認め，生検で胃内分泌細胞癌であった。同時に下部消化管内視鏡検査で盲 腸に 1 型腫瘍を認めた。幽門側胃切除術（D1＋郭清），Roux-en-Y 再建および回盲部切除術（D3 郭清）を施行した。病理診 断の結果，大細胞型胃内分泌腫瘍，pT4a（SE），med，INF a＞＞b-c，ly1-2，v1（SM，EVG），pN0，pM0，pStage ⅡBお よび盲腸癌，tub1＞tub2，pT2（MP），ly1（HE），v1（EVG，SM），pN0，pM0，pStageⅠとなった。術後は S-1 による術 後補助化学療法を行い，術後 1 年 6か月現在，無再発生存中である。

早期胃癌 endoscopic submucosal dissection（ESD）後の非治癒切除症例に対しガイドライン上追加治療の手術が推奨 されているが，実際のリンパ節転移頻度は 10％程度とされている。このため近年，患者の年齢や全身状態によっては経過観 察も選択肢の一つとされている。今回，切除断端陰性の非治癒切除症例に対し，慎重な経過観察により4年6か月の無再発 生存が得られた高齢者早期胃癌 ESD の 1 例を経験したので報告する。症例は 84 歳，女性。気管支喘息重積発作で入院加療 の既往がある。2014 年 7 月早期胃癌の診断で ESD を施行した。病理組織診断では分化型優位の径 3 cm を超える粘膜内癌， 臨床的に UL（＋）が要因の非治癒切除であったが，年齢と全身状態から追加外科切除は施行せず経過観察した。術後の surveillance では再発を認めなかった。2016 年 7 月と2018 年 6 月に異時性多発病変を指摘されたため ESD を施行し，いず れも分化型粘膜内癌で治癒切除の判定であった。2019 年 1 月現在まで無再発生存中である。

大腸癌肝転移に対する切除術後の無病生存期間を予測するノモグラムを用いて，当院における手術治療症例の妥当性 を検証した。当院で大腸癌肝転移に対する手術が行われた 38 例につき，ノモグラムによる無病生存期間の予測値と実際の無 病生存期間を比較した。おおむね一致する群 16 例，実際の無病生存期間が予測値より長かった予後良好群 13 例，短かった 予後不良群 9 例と分類し，予後良好群と予後不良群の臨床病理学的因子や臨床経過を比較検討した。当院における予後不良 群には，単発の肝転移でありながら肝切除術後に CA19-9 が正常化せずに，術後短期間に再発を来している症例が多かった。 画像で検出されない微小転移が潜在していたものと考えられ，このような症例には慎重な経過観察と化学療法の検討が必要 と考えられた。

2012 年 7 月〜2018 年 1 月までに，当科で他臓器癌による大腸狭窄に対して大腸ステント留置術を試行した 13 例 （non-CRC 群）の臨床病理学的背景を検討し，原発性大腸癌患者で姑息的大腸ステント留置術を試行した群（palliativestent 群，n＝51）や，bridge to surgery 群（BTS 群，n＝49）も含めステント留置術を試行した原発性大腸癌患者（CRC 群， n＝100）と手技的成功や臨床的成功に関し比較検討した。non-CRC 群の年齢中央値は 69 歳，男女比は 5：8 で，原発巣は胃 癌 4 例，胆管癌 2 例，膵癌 2 例，肺癌 2 例，子宮癌 2 例，卵巣癌 1 例であった。palliative-stent 群と non-CRC 群を比較する と，手技的成功率が non-CRC 群で有意に低かった。また，BTS 群と non-CRC 群を比較しても同様に手技的成功率において non-CRC 群が有意に低かった。大腸以外の他臓器を原発とする悪性腫瘍における緩和的大腸ステント留置術の成功率は低 いが，低侵襲で早急な症状改善を認める可能性があるため緩和的治療の有効な選択肢である。

当院において bridge to surgery（BTS）目的に大腸ステント治療が行われた閉塞性大腸癌 50 例を対象とし，短期およ び長期成績について検討した。症例は男性 30 例，女性 20 例で，平均年齢は 74.0 歳であった。全例で留置および減圧に成功 し，留置より平均 2.4 日後から経口摂取が開始された。留置に伴う重篤な合併症は認めなかった。留置後の大腸内視鏡検査 は併存病変の術前診断と切除範囲の決定に有用であり，全例に待機的および一期的手術を施行し得た。長期予後については， Stage Ⅱ＋Ⅲ治癒切除 43 例における 5 年全生存率 73.1％，5 年無再発生存率 55.7％であり，同病期の全大腸癌予後と比較 して遜色ない成績が得られた。以上より，閉塞性大腸癌に対する BTS としての大腸ステントは，短期成績だけでなく長期成 績からみても有用な手段であることが示された。

症例は 63 歳，男性。3 年 6 か月前に Rb 直腸癌に対し endoscopic submucosal dissection（ESD）を施行した。病理組 織学的検査の結果，adenocarcinoma，sm（2,000 mm），ly（＋）で追加切除の適応であったが，経過観察となっていた。今 回，肛門痛を主訴に救急外来を受診した。腹部造影 CT 検査で，直腸間膜内左側に約 50 mm 大の腫瘤と同部位に接して約 90 mm 大の間膜内血腫を認めた。審査腹腔鏡を施行したところ，S 状結腸から直腸にかけて間膜内血腫を認めた。術後の下部 消化管内視鏡検査では Ra 直腸に粘膜下腫瘍様の約 50 mm 大の隆起性病変を認め，EUS-FNA の結果，高分化型腺癌の診断であった。直腸癌 ESD 後の間膜内再発に伴った血腫形成と診断し，mFOLFOX6（5-FU: bolus 400 mg ／m2，2,400 mg／m2，oxaliplatin 85 mg ／m2)＋panitumumab（6 mg／kg）療法を計 4 コース施行した。その後の CT 検査で血腫の消失と直腸間膜 内の再発巣の縮小を確認後，D3 リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下低位前方切除術，一時的人工肛門造設術を施行した。

一般に口腔カンジダ症の治療では抗真菌薬が使用されるが，治療に長時間を要することもあり，除真菌後も上皮異形成が残存することがある。さらに慢性口腔カンジダ症は，時に悪性転化を来すことが報告されており，治癒が遷延している 場合には外科的切除も考慮される。今回，口腔カンジダ症の慢性炎症が原因と推定された上顎歯肉癌の 1 例を経験したので 報告する。症例は 85 歳，男性。左側上顎歯肉部の疼痛を主訴に来院した。生検にてカンジダ感染を伴う扁平上皮癌の診断を 得た。上顎歯肉扁平上皮癌（cT1N0M0，Stage Ⅰ）の診断の下，上顎部分切除術を施行した。術後約 1 年が経過するが，再発や転移を認めず経過良好である。

症例は 78 歳，女性。健診目的の上部消化管内視鏡検査で胸部中部食道に食道メラノーシスを認め，経過観察されてい た。3 年後に胸部圧迫感を自覚し上部消化管内視鏡検査を施行したところ，食道メラノーシスの部位に一致して 1 型腫瘍を認めた。生検にて食道原発悪性黒色腫と診断された。cT2N0M0，Stage Ⅱ（食道癌取扱い規約第 11 版）であったため，根治的な食道切除術を施行した。術後 1 年 6 か月の CT検査で肝転移を認め，一次治療として nivolumab による免疫療法を施行 中である。食道メラノーシスに対しては食道原発悪性黒色腫の発症を念頭に置いた注意深い経過観察が必要である。

症例は 77 歳，女性。56 歳時に膵腫瘍に対し尾側膵切除を施行され，病理組織学的検査で膵神経内分泌腫瘍（p-NET） G2 と診断された。膵切除 10 年後に肝 S6 転移に対し肝右葉切除を施行された。初回肝切除 8 年後に肝 S4 転移を認め，ラジ オ波焼灼療法（RFA）を施行されたが，肝内に血腫を形成して中止された。RFA 施行 6 か月後に肝 S4 部分切除を施行され た。RFA 施行 2 年後に右横隔膜下に限局性腹膜播種再発を認め，開胸を伴う右横隔膜合併切除を行い，病変を一括切除した。 播種切除後 2 年が経過し，無再発生存中である。p-NET の限局性腹膜播種再発では他部位に再発巣がなく，根治切除が可能 であれば外科切除が生存期間の延長に寄与する可能性がある。

症例は 65 歳，女性。左乳癌の診断で左乳房温存手術（Bp＋Ax）を施行した。病理組織学的診断は浸潤性乳癌（硬癌）， T1cN2M0，stage ⅡB，ER ＋／PgR＋／HER2−。経過観察中に左温存乳房内再発（IBTR）を来し，全身検査で明らかな転移を認めなかったため左乳房切除術を施行した。病理組織学的診断は浸潤性乳癌（充実腺管癌） ，ER−／PgR−／HER2−。定期 検査で右腋窩に多発リンパ節腫大を認め，細胞診検査で class Ⅴ，右腋窩リンパ節転移と診断，右腋窩リンパ節郭清を施行した。病理組織学的には 20 個リンパ節転移を認め，ER −／PgR−／HER2−，乳癌リンパ節転移と診断された。術後補助化学療 法（PTX，TS-1）を行った。IBTR 後 10 年以上経過したが再発なく，完治し得たと考えられる。通常，対側腋窩リンパ節は 領域外リンパ節のため遠隔転移と同様に扱われるが，IBTR 癌はこの限りではないと思われる。IBTR 癌手術の際，対側腋窩リンパ節が新たなセンチネルリンパ節になっている可能性もあり，局所コントロールや正確なリスク評価のため術前に十分な検査が必要であると思われる。

症例は 41 歳，男性。二度の急性膵炎・膵頭部仮性嚢胞の経過観察中，仮性嚢胞が膵腫瘍に置き換わったために EUSFNA を施行，膵頭部癌と診断され外科に紹介された。膵炎に伴う局所の炎症・浮腫が強固と予想され，術前補助化学療法として GEM ／nab-PTX 併用療法を 3 コース途中まで実施（閉塞性胆管炎併発・PD で中止），その後 FOLFIRINOX 療法を 11 コース施行し，腫瘍は著明に縮小した。治癒切除可能と判断し，初回化学療法開始後 12 か月目に根治術（亜全胃温存膵頭十 二指腸切除術）を施行した。切除標本は癌細胞残存を認めず，治療効果判定は Grade 4（CR）であった。術後補助化学療法 として S-1 内服を 6 か月間実施，術後 22 か月経過した現在，再発なく経過良好である。膵癌に対する術前補助化学療法は悪性度の高い膵癌に対する腫瘍縮小・再発リスク軽減目的以外に，随伴膵炎の炎症消退を時間経過とともに見極めるためにも有用である。

症例は 60 歳台，男性。直腸癌に対し 2016 年 2 月に腹腔鏡下前方切除術を施行した。病理結果は pT2（MP）n（−） M0 の fStage Ⅰであった。術後 1 年の造影 CT 検査で膵内の遠位胆管の一部に造影効果を認めた。MRCP を行ったところ同部位に欠損像を認めたため ERC を施行し，再現性のある胆管欠損像を認めた。生検や細胞診を行ったが，悪性と断定できる 所見は認めなかった。IDUS では非上皮性の腫瘍もしくはリンパ節が疑われた。悪性所見がでていないことから繰り返し ERC にて生検を行ったところ，一部異型細胞が検出された。確定診断には至らないが，患者と相談の上，2017 年 6 月に手術 を行うこととなった。手術は総胆管をテーピングしたところ膵背面に腫瘍を触知した。膵背面を割るように胆管腫瘍をすべ て摘出し，迅速病理診断に提出した。腫瘍は核異型に乏しく，良性の可能性が高いが術前の生検での免疫染色で一度 CA199 が陽性であったことから，完全に悪性が否定できないとの診断となった。膵頭十二指腸切除術を家族は希望せず，胆管腫瘍切除術，胆管空腸吻合術にて手術を終えた。腫瘍は chromogranin A（ ＋），CD56（＋／−），CA19-9（＋，管状構造のみ），CEA（＋，管状構造のみ），核内 p53（−），MIB-1 index 2％未満であった。神経内分泌マーカーは HE 染色でカルチノイド 腫瘍と思われる部分と表層の管腔形成部分の全体で陽性となっており，全体としては NET G1のカルチノイド腫瘍であっ た。しかし表層の管腔形成部分は，さらに CA19-9 と CEA が陽性であり，導管上皮の形質を併せもつものと考えられた。側方断端は陰性だが剥離面は不明であった。組織の結果を基に本人・家族と相談したところこのまま経過観察の方針となり， 無再発のまま術後 30 か月現在に至っている。胆管カルチノイドは非常にまれな疾患であるが，術前に造影効果のみで指摘され，このように繰り返す生検でも診断に至らない胆管腫瘍は本疾患を考慮すべきであると考えられた。

症例は 65 歳，男性。胃幽門前庭部前壁の 2 型胃癌に対し，2014 年 12 月幽門側胃切除術，D2 郭清，Roux-en-Y 再建 を施行した。最終病期: L，ant，Type 2，32×22 mm，tub1＞tub2＞por1，pT2（MP），int＞med，INF c＞a，Ly1a，V0， pN0，cM0，cH0，cP0，pCY0，pStage ⅠB，pPM0（60 mm），pDM0（75 mm），pR0。HER2 は tub1 成分の 10％以上で陽性。その後，術後 19 か月目に膵頭部リンパ節転移での再発を確認した。リンパ節再発形式で，部分的ではあるが HER2 陽性であり，capecitabine（Cape） ／oxaliplatin（L-OHP／OX）（CapeOX)＋trastuzumab（Tmab）併用療法を行った。19 コース後の CT でリンパ節転移は測定不能まで縮小した。経過中，末梢神経障害 Grade 3（CTCAE v5.0）で L-OHP を on ／off し， 口腔粘膜潰瘍 Grade 2 を認めたが，保存的加療で対応した。現在，部分的 HER2 陽性胃癌再発に対し CapeOX＋Tmab 療法 45 コース（約 32 か月）後も cCR を維持している。

症例は 78 歳，男性。狭心症・発作性心房細動にて経過観察中にふらつきを自覚し，Hb 6.7 g／dL と貧血を認めた。上部消化管内視鏡検査にて胃前庭部大弯に 2 型進行胃癌（por）を認め，腹部単純 CT 検査にて多発リンパ節転移を認めた。進行胃癌，cStage Ⅲ（cT3N1M0）の診断で，術前補助化学療法として S-1 ＋oxaliplatin（SOX）療法（S-1 80 mg／m2／day 14 ／日間，7 日間休薬，oxaliplatin 100 mg ／m2 day 1）を 3 コース施行した。血小板減少 Grade 1 を認めたが，その他大きな副作用 なく終了した。上部消化管内視鏡検査にて原発巣の著明な縮小と，腹部単純 CT 検査にて転移リンパ節の有意な縮小を認め た。進行胃癌，ycT1N（＋）M0，ycStage ⅡA に対して，腹腔鏡下幽門側胃切除術（D2＋No. 14v）を施行した。病理組織学的検査にて原発巣やリンパ節に明らかな腫瘍細胞の残存は認めず，組織学的効果判定は Grade 3，pCR であった。今回われわれは，進行胃癌に対して術前補助化学療法として行った SOX 療法により pCR が得られた 1 例を経験したので報告する。

症例は 65 歳，女性。便潜血陽性のため下部消化管内視鏡検査が施行され，直腸 S 状部に 2 cm 大の type 0-Ⅱa 病変（組 織型は tub2，por），上部直腸に 6 cm 大の 5 型病変（組織型は muc，sig，tub2）が指摘された。胸腹骨盤部 CT 検査，PETCT 検査で腸管傍リンパ節転移陽性と診断された。直腸間膜リンパ節，大動脈周囲リンパ節，側方リンパ節領域にも淡い fluorodeoxyglucose 集積を認めた。転移の可能性も否定できなかったが，直腸 S 状部癌 cT1bN0M0，Stage Ⅰ，上部直腸癌 cT3N1M0，Stage Ⅲa（大腸癌取扱い規約第 8 版）と診断した。腎機能障害により化学療法の選択に制限があったため手術先行の方針とし，低位前方切除術を施行した。術中，大動脈周囲リンパ節，左総腸骨動脈リンパ節を迅速診断に提出し，リンパ節転移陽性と診断された。リンパ節以外に遠隔転移を認めなかったことから R0 切除が可能と判断し，転移陽性であった 領域のリンパ節は可及的に切除した。切除標本の組織診断では，直腸 S 状部の病変は深達度 T1b，上部直腸病変は深達度 T3 であった。切除リンパ節 37 個中 21 個で転移陽性であった。RAS 遺伝子検査では野生型であった。補助化学療法として S-1 単剤療法を施行した。術後 5 か月目と 3 年目に縦隔リンパ節転移が疑われたため panitumumab 単剤療法を行ったところ， リンパ節腫大は縮小した。現在，初回手術から 6 年が経過したが直腸癌再発は認めていない。長期生存が得られている大動脈周囲リンパ節，側方リンパ節への転移を伴った進行直腸癌の 1 例を経験したので報告する。

症例は 63 歳，男性。主訴は胸部不快感，精査にて食道に腫瘤性病変を指摘され生検で squamous cell carcinoma（SCC） を検出し，リンパ節転移，多発肝転移あり，MtLt-cT3N2M1（HEP），Stage Ⅳの診断であった。DTX，CDDP，5-FU（DCF） 療法，DTX，S-1（DS）療法後に，根治術（右開胸食道亜全摘，3 領域リンパ節郭清，後縦隔胃管再建，肝部分切除術）を施行した。術後 DS 療法を施行するも肝に再発巣を認め，同療法を 4 コース追加してもそれ以外の病巣を認めないことから肝部分切除術を行った。切除部位以外に病変を認めず，腫瘍遺残はないと判断し，経過観察する方針とした。しかし治療開始後 1 年 10か月に右副腎再発，腹壁転移，肝 S3 播種が出現したため化学療法を再開するも，良好な病勢コントロールを得ら れるレジメンはなかったが，休薬することなく化学療法を継続した。化学療法導入時から栄養療法を導入したことで，集学的治療と化学療法の継続が可能となり，4 年の長期生存を得られた食道癌多発肝転移症例を経験したので報告する。

背景: aflibercept beta と FOLFIRI の併用療法は，2017 年に進行再発大腸癌の二次治療として本邦でも承認された。 方法: 2017 年 6 月〜2018 年 4 月の間に aflibercept beta と FOLFIRI の併用療法を受けた進行再発大腸癌患者を当施設で後方視的に有効性と安全性を検討した。結果: 20 例がこの治療を受けていた。性別は男性 11 例，女性 9 例，年齢の中央値は 69.5（53〜81）歳であった。PS 0 が 11 例と PS 1 が 8 例であった。8 例が二次治療として，12 例は三次治療以降として施行 した。治療効果は，全症例における RR 10％，DCR は 60％で，CT 未評価の 2 例を除く 18 例ではそれぞれ 13.3％，80％と なった。治療関連有害事象は，Grade 3 以上が全症例で好中球減少 20％，下痢 5％，高血圧 20％，蛋白尿 5％であった。結語: これまでの試験と同等の有効性と安全性が確認できた。

症例は 82 歳，女性。2007 年 5 月に他院で胃癌にて手術を施行した。病理診断は pT4a，pN2，M1，CY1，pStage Ⅳで あった。術後化学療法を行うも 2014 年 3 月に腹壁に再発し，化学療法に加え切除術を施行した。2017 年 12 月と 2018年7月 中旬に腹膜播種による腸閉塞を来し，保存的加療にて軽快した。2018 年 8 月下旬に食事が摂れず再入院となった。入院時の血清 Na 値は 120 mEq ／L と低く Na 補正を行った。その後も低 Na 血症は改善せず，入院 14 日目には 115 mEq／L とさらに低下した。血漿浸透圧は 229 mOsm ／kg，尿浸透圧は 323 mOsm／kg，尿 Na 濃度 56 mEq／L であり，診断基準から SIADH と 診断した。水分制限，Na 補正にて低 Na 血症は軽快した。その後，腹膜播種が増悪し 10 月中旬に死亡した。今回，高齢な進 行胃癌患者に発症した SIADH の 1 例を経験したので報告する。

症例は 92 歳，男性。胃癌に対する幽門側胃切除術施行 14 年後に膵尾部癌と診断された。残胃は左下横隔動脈からの 噴門枝，短胃動脈，後胃動脈により栄養されていた。膵尾部癌に対して膵体尾部切除術（DP）を計画した。術中，脾動脈遮 断下に indocyanine green（ICG）蛍光造影を施行し，残胃全体が濃染されるのを確認した。また，組織酸素飽和度モニター を用いて残胃の組織酸素飽和度（rSO2）を測定したところ，残胃 rSO2は脾動脈遮断によって低下しなかった。これらの所見 に基づき残胃に明らかな血流異常がないと判断し，残胃を温存しつつ DP を施行した。術後，残胃に関連する合併症は認め られなかった。術後 1 年 10か月経過した現在，再発の兆候を認めず生存中である。

腹膜反転部以下に下縁を有する T3 および T4 直腸癌のうち両側側方郭清を施行し，根治度 A と判断された 302 例を 4 群（間膜−側方−を N 群 133 例，間膜＋側方−を M 群 100 例，間膜−側方＋を L 群 15 例，間膜＋側方＋を ML 群 54 例） に分類し，L 群の治療成績と特徴について他群と比較検討した。側方転移率は全体の 22.8％，間膜転移陰性例の 10.1％で あった。L 群の再発率は 40.0％（6 例）で，M 群の 43.0％（43 例）と差はなく，ML 群の再発率 75.9％（41 例）に比べて有意に低率であった（p＝0.01）。L 群の初再発臓器は肺 3 例，局所 3 例で，全体の 20.0％で血行性転移再発を認めたが，M 群 の 29.0％（29 例）とは差がなく，ML 群（25 例，46.3％）に比べて低い傾向にあった（p＝0.08）。L 群の 5 年生存率（57.1％） は M 群（71.7％）と差を認めなかった。間膜転移陰性例の多変量解析では組織型が側方転移の危険因子であった。CT 検査 による側方転移の陽性的中率は 43.9％で，非分化型癌では跳躍転移の可能性を考慮して確実な側方郭清を行うことが重要と考えられた。

症例: 79 歳，男性。経過: 約 1 年前より，食欲不振，全身w怠感を認めていた。近医を受診したところ，高カルシウム 血症を認めた。頸部エコー検査では，甲状腺の右葉上極背側に腫瘤を認めた。MIBI シンチグラフィでも，甲状腺右葉上極背 側に hot spot を認めた。以上より，副甲状腺腫による原発性副甲状腺機能亢進症の診断で手術目的に当科紹介となった。 intact PHT（iPTH）は 919 pg ／mL であった。腫瘤摘出術施行し，右上極の副甲状腺は 6.9 g であった。大きさ 4×2.5×1.3 cm であった。iPTH は 25 pg ／mL と低下した。血清カルシウム値も 11.2 mg／dL まで低下した。まとめ: 巨大副甲状腺腫の定義は，3.5 g 以上といわれているが，それを上回る大きさであった。さらに局在診断が的確にできたことで縮小手術で副甲状腺腺腫を摘出することができ，高齢者ではあったが手術を施行したことは有効であると思われた。

症例は 52 歳，男性。スクリーニングの上部消化管内視鏡検査で胃穹窿部に粘膜下腫瘍を指摘され，腹部造影 CT で最 大径 35 mm の充実性腫瘍が疑われた。EUS-FNA で紡錘形細胞を認め，KIT（−），CD34（−），desmin（−），S-100（−） であった。GISTの診断で腹腔鏡下胃部分切除術を施行した。術後の病理組織学的検査で胃原発炎症性筋線維芽細胞腫瘍と診断された。本疾患は局所再発や遠隔転移を伴う良悪性中間型腫瘍と定義されている。十分な切離縁が得られなかった症例や核出した症例では再発が多いことが報告されており，外科的な完全摘出が推奨される。腹腔鏡下手術は，拡大視野を得ら れることや病変の部位によっては術野展開が良好となることから，局所コントロールにおいて有用と考えられた。また，チ ロシンキナーゼ受容体蛋白の一つである ALKが約 60％の症例で陽性となることが報告されている。ALK 陰性例では遠隔 転移例が多いとの報告もあり，悪性腫瘍に準じた定期的な経過観察が必要である。

症例は 62 歳，男性。主訴は血便。下部消化管内視鏡検査で，下部直腸に 5 cm 大の直腸癌が指摘された。組織型は高分化管状腺癌であり，腫瘍下縁は肛門管近傍まで達していた。腹部骨盤部造影 CT 検査で直腸間膜リンパ節転移が指摘され， 進行直腸癌（cT3N1P0M0，Stage Ⅲa，大腸癌取扱い規約第 8 版）と診断された。本人が肛門温存を希望したため，前医で術前化学療法の方針となった。化学療法として capecitabine，oxaliplatin（CapeOX)＋bevacizumab（BV）療法が 12 コース施 行された。化学療法後の下部消化管内視鏡検査で腫瘍は著明に縮小し，肉眼的には厚みのある瘢痕のみとなっていた。瘢痕 からの生検では悪性所見を認めなかった。しかし画像検査で直腸壁の肥厚は残存していたため，化学療法の効果判定は partial response（縮小率 40％），ycT3N0M0，ycStage Ⅱと診断した。肛門温存手術が可能と判断して，括約筋間直腸切除術， 一時的回腸人工肛門造設術を施行した。切除標本の組織診断では主病巣に悪性細胞を認めず，リンパ節転移も陰性であった。 原発巣切除後 6 か月目に小腸人工肛門閉鎖術を施行した。術後追加治療を行わずに外来で経過観察中であるが，再発の所見は認めていない。CapeOX＋BV 療法によって組織学的完全奏効が得られた進行下部直腸癌の 1 例を経験したので報告する。

膵 mixed acinar-neuroendocrine carcinoma（MANEC）はまれな腫瘍である。主膵管を腫瘍栓状に進展し，術中膵管断端組織診を行ったことで腫瘍の完全切除を可能とした症例を経験した。若干の文献的考察を加え報告する。

症例は 44 歳（乳癌診断時），女性。2006 年 2 月右乳癌にて Bt＋Ax を施行，浸潤性乳管癌，ER（＋），PgR（−），HER2 （−）にて adjuvant chemotherapy（AC） ×4，LPR＋TAM を施行した。2008 年 8 月右鎖骨上リンパ節転移と診断し，S-1 を 開始した。CR となったが，5 か月で S-1 の副作用である眼障害が出現し中止，LPR＋ANA で CR 継続するも 2013 年 11 月 頭痛と同名半盲が出現した。MRI にて左後頭円蓋部に 42 mm 大の単発性腫瘍性病変を認め，転移性脳腫瘍の疑いとなる。開頭腫瘍摘出術を施行，病理診断は乳癌からの転移，ER（−），PgR（−），HER2（−）であり，術後は VNB を投与した。2014 年 1 月手術腔周囲の硬膜転移，2015 年 1 月，2016 年 9 月，2017 年 2 月に脳転移が再発し，ガンマナイフを施行，2016年6月 に左後頭葉の増大する腫瘤に対して摘出術を施行した。脳転移以外の病変は認めなかったため，2018 年 2 月に VNB は終了 した。その後ガンマナイフによる放射線脳壊死を認め失読症状が出現したが，ベバシズマブにより改善，現在脳転移出現後 5 年 6 か月経過，生存中である。

症例は 61 歳，男性。胃体部癌，cT4aN2pM1（P1c，CY1），pStage Ⅳに対して化学療法を施行後，幽門側胃切除，D2 郭清，Roux-en-Y 法再建術を施行した。術後1年3か月後に腹膜播種再発による横行結腸狭窄を来し，結腸亜全摘および回腸 S 状結腸吻合術を施行した。術後 3 週間後から paclitaxel（PTX）療法を開始，7 週間後から nab-PTX＋ramucirumab （Ram）療法を開始した。13 週間後に突然の強い腹痛を主訴に来院，腹部 CT で free-air を認め消化管穿孔と診断した。手術所見では回腸 S 状結腸吻合部の結腸側に穿孔を認めたため，縫合閉鎖および洗浄ドレナージ術を施行した。穿孔の原因は Ram の投与が最も疑わしいと考えられた。血管新生阻害剤の投与の際には手術から 4 週間以上経過していても慎重を要す ると考える。

はじめに: 胃は壁内の微細血管ネットワークにより虚血に強い臓器であり，胃切除後の残胃壊死はまれである。今回， 胃切除後の残胃壊死に対し，保存的に救命し得た症例を経験した。症例: 患者は 83 歳，女性。早期胃癌と巨大食道裂孔ヘルニ アで腹腔鏡下幽門側胃切除術，D1＋郭清，Billroth Ⅰ再建，食道裂孔縫合閉鎖術を施行した。第 3 病日のドレーン排液アミ ラーゼ値が異常高値であり，造影 CT で残胃壊死を確認した。全身状態は安定しており，保存加療とした。第 21 病日の術後透視で残胃からの造影剤漏出を認めたが，ドレナージ良好であった。第 23 病日の上部消化管内視鏡検査では残胃は全周性に 壊死していたが，第 52 病日では残胃は縮小し肉芽組織の増生や粘膜の再生を認めた。考察: 胃切除後の残胃壊死は，まれではあるが予後不良な合併症である。多くの場合は残胃全摘が必要となるが，手術リスクが高いと判断される場合は全身状態 などを評価し保存的治療を選択することも考慮される。

症例は 70 歳台，男性。心窩部痛に対して対症療法を行っていたが，内視鏡にて食道胃接合部直上から胃穹窿部〜体部 小弯側に 3 型腫瘍を認め，中分化管状腺癌（cT4bN3aM0，cStage ⅣA）の診断となった。CT 所見にて食道・横隔膜浸潤を 疑われたため，術前化学療法として S-1＋CDDP を開始した。これにより原発巣およびリンパ節転移は縮小したが，狭窄症状のため 1 コースで化学療法を中止し，胃全摘，D2 郭清を施行した。術後補助化学療法として S-1 を開始したが，治療開始 後 6 か月後に傍大動脈リンパ節再発を認めたため，weekly PTX へと化学療法を変更した。weekly PTX 5 コース終了後も リンパ節増大傾向が続き，本人の希望もあり化学療法は中止となった。その後 CT と PET-CT で follow-up したが，約 1 年間他部位へ新規再発病変を認めなかったため，サルベージ手術として傍大動脈リンパ節郭清術を施行した。病理所見では PET-CT 検査で確認できた腫大リンパ節 1 個のみ胃癌の転移を認めた。現在，初回術後 6 年であるが，再発なく経過している。一般的に胃癌において傍大動脈リンパ節転移は予後不良とされているが，他に非治癒因子の認められない場合は集学的治療により良好な予後を得られる場合があると考えられる。

S-1＋CDDP 療法が著効して組織学的完全奏効（pCR）を得た右胃大網静脈腫瘍栓合併進行胃癌の 1 例を経験したので報告する。症例は 78 歳，男性。食思不振，体重減少を主訴に受診した。精査にて右胃大網静脈腫瘍栓を伴う幽門前庭 2 型胃癌（生検: por，HER2 陰性）と診断し，術前化学療法として S-1＋CDDP 療法を計 4 コース施行した。造影 CT 上，2 コー ス後には右胃大網静脈腫瘍栓は消失し，根治手術として開腹幽門側胃切除（D2 郭清）を施行して pCR の診断であった。術後 は S-1 による補助化学療法を 1 年間行い，再発なく経過している。S-1＋CDDP による術前化学療法は，腫瘍栓合併進行胃癌 に対する有効な治療選択肢と考えられる。

直腸膣瘻は直腸癌手術の合併症としてまれであるが，発症すると治療に難渋する。経過観察では瘻孔閉鎖は困難であり，観血的な治療を必要とすることが多い。症例は 70 代の女性である。直腸癌の診断で，腹腔鏡下低位前方切除術，右側方リンパ節郭清術を施行した。術後 6 日目に縫合不全を認め，保存的加療の方針としたが，術後 9 日目に腹膜炎症状を認め， 緊急手術を施行した。腹腔内は縫合不全の影響はなく，右尿管の癒着や狭窄に伴う尿性腹膜炎の所見であった。右尿管ステ ント留置術と回腸双孔式人工肛門造設術を施行した。術後 21 日目に縫合不全の確認のために施行した下部消化管透視検査にて，直腸膣瘻を認めた。2 週間のエストリオール膣錠と婦人科での膣洗浄にて保存的加療を試み，直腸膣瘻を閉鎖した。その後エストリオール膣錠での加療を 4 週間継続し，経過観察とした。以後，直腸膣瘻の再発を認めていない。

70 歳台，男性。造影 CT にて肝 S3／4 に最大径 4.5 cm 大の腫瘤を認め，一部に早期濃染・washout を認めた。造影MRI では多結節が融合した形状を呈し，早期濃染・washout が明瞭であった。肝細胞相では欠損像，拡散強調像では高信号を呈した。以上より，肝細胞癌と診断し肝左葉切除術を施行した。病理組織学的検査では各結節が固形または小柱増殖様式 を有する均一で小さい腫瘍細胞から構成されていた。免疫組織化学染色では synaptophysin，chromogranin A が陽性，Ki67 index が 14％であり，神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor: NET）G2 と診断された。原発巣検索目的にソマトスタチ ン受容体シンチグラフィを施行したが，明らかな集積はなく肝原発 NET と診断した。術後 18 か月経過した現在，無再発生存中である。肝原発 NET は疾患自体がまれであり，また多彩な画像所見を呈するため術前診断が困難なことが多い。本症例においても正確な術前診断はなされておらず，肝原発 NET の術前診断の困難さが示唆される症例であった。

乳癌術後の孤立性肺腫瘍は原発性か転移性かで治療法，予後も異なるため鑑別は重要となる。しかし画像検査を用いた鑑別診断は困難な場合が多い。乳癌診療ガイドライン 2018 年版によると，肺・骨・肝転移に対する外科的切除は延命に寄与するエビデンスがないため限られたケースを除いて勧められないとされているが，転移性か，原発性か判断に迷う孤立性肺腫瘍の場合は診断と治療を兼ねた切除は考慮され得る。今回われわれは，乳癌術後 18 年 9 か月を経過し孤立性肺腫瘍に対して切除生検を行った 1 例を経験した。切除の結果，原発性肺癌の診断となった。乳癌術後の孤立性肺腫瘍は原発性であれ ば腫瘍切除により治癒の可能性があり，また転移性であった場合でも切除生検を施行し再発巣におけるレセプターを評価することは治療方針の決定においても有用である。

症例は 72 歳，女性。13 年前に胃癌に対して幽門側胃切除術を施行し，T4N1M0，Stage ⅢA であった。CA19-9 の上昇と傍大動脈リンパ節腫大を認め，当院に紹介となった。傍大動脈リンパ節の超音波内視鏡下生検により腺癌の診断で，化学療法を開始した。S-1＋cisplatin により一時的に奏効が得られたが，リンパ節転移増大のため ramucirumab に変更し投与 を継続していた。33 か月後に卵巣転移を来し卵巣摘出術を施行し，37 か月後に頭痛，嘔気があり，CT，MRI 検査で左小脳転移を認め，症状緩和目的で腫瘤の摘出術を施行した。同時期に左頸部から背部にかけて発赤調の皮膚結節を認め，生検に て低分化型腺癌の病理診断で放射線治療を開始したが，39 か月後に水腎症の出現，敗血症性ショックを来し死亡した。胃癌晩期再発はまれであるが，今後症例の集積によりリスク因子の同定，新たな治療開発が望まれる。

症例は 86 歳，男性。突然の上腹部痛を主訴に，当院救急外来を受診した。腹部単純 CT 検査で肝左葉に 37×23 mm の辺縁不整な腫瘤と，肝実質を圧排する被膜下血腫を認め，緊急入院となった。血液検査所見は，肝炎マーカーは陰性で，腫瘍マーカーは AFP 34.3 ng ／mL，PIVKA-Ⅱ 153 mAU／mL と高値を認めた。腹部造影 CT 検査，EOB-MRI 検査では肝外側区域に早期濃染を呈し，内部血腫を伴う腫瘍を認めた。被膜下血腫を伴う非ウイルス性肝細胞癌の切迫破裂と診断されたが，貧血の進行を認めなかったため，保存的加療後に肝外側区域切除術を施行した。肉眼所見は被膜を有する 3 cm 大の腫瘍で， 病理所見は低分化型肝細胞癌であった。術後経過は良好で，術後 12 日目に退院となった。現在術後 13 か月経過し，再発は認めていない。今回われわれは，破裂を契機に発見され，比較的まれな被膜下血腫を来した非ウイルス性肝細胞癌の 1 切除例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 50 歳台，男性。頻尿，排尿時痛，肉眼的血尿，体重減少を主訴に当院を受診した。精査の結果，S 状結腸癌， T4b（膀胱，左尿管，左外腸骨動脈），NX，M1a（傍大動脈リンパ節），Stage ⅣA（UICC 第 8 版），S 状結腸膀胱瘻と診断され，RAS 遺伝子は野生型であった。腹腔鏡下 S 状結腸人工肛門造設術を施行した。S-1＋oxaliplatin 療法を施行し，3 コー ス後に原発巣および傍大動脈リンパ節は縮小した。8 コース後には原発巣はさらに縮小したが，腫瘍マーカーの上昇が認められ，S-1＋oxaliplatin＋cetuximab 療法に変更した。3 コース後の評価判定は complete response（CR）であった。S 状結腸切除，膀胱部分切除，左尿管切除，外腸骨動脈合併切除，人工血管置換術を施行した。病理組織学的診断は pathological CR であり，R0 切除を施行し得た。術後2年6か月，無再発生存中である。

症例は 67 歳，男性。血便・肛門痛を主訴に受診された。精査の結果，直腸 RbRa に 2 型の進行直腸癌を指摘，右側方リンパ節転移を伴う進行直腸癌，cT3N3M0，cStage Ⅲb と診断し，術前化学療法として XELOXIRI 療法 6 コース施行後に手術を行う方針とした。術前化学療法後に直腸腫瘍・右側方リンパ節の著明な縮小を認めた。腹腔鏡下括約筋間直腸切除術 （D3 郭清)＋両側側方リンパ節郭清術を行った。病理組織学的結果では腫瘍・リンパ節ともに癌細胞の残存は認めず，病理組織学 的治療効果判定 Grade 3 と診断した。術後乳び瘻を認めたが，比較的良好に経過し，術後 17 日目に軽快退院した。進行下部直腸癌に対する術前 XELOXIRI 療法後に pCR が得られ，腹腔鏡下括約筋間直腸切除術が安全に施行できた症例を経験した。

症例は 71 歳，男性。嗄声を主訴に前医を受診し，精査加療目的で当院へ紹介された。大動脈および気管浸潤を認め，さらにリンパ節，肺，副腎に転移を認め，切除不能食道癌，Stage Ⅳb と診断された。全身状態（performance status: PS）が良好であり，化学療法を行う方針となった。docetaxel（DOC)＋cisplatin＋5-FU（DCF）療法を 2 サイクル施行したところ，上部消化管内視鏡検査で原発巣は瘢痕化し，生検でも悪性所見は検出されなかった。PET-CT 検査でも病変部と転移巣の異常集積は認められず，完全奏効（complete response: CR）が得られた。その後 S-1＋DOC 療法を 1 サイクル行い，S-1 単剤 を 8 か月投与し CR が維持されたため，初回治療開始後1年2か月で治療を終了した。治療終了後 3 年経過した現在も CR を維持している。

切除不能進行肝細胞癌に対する一次化学療法には，レンバチニブまたはソラフェニブがあげられる。2018 年 3 月〜 2019 年 2 月までに 7 例の切除不能進行肝細胞癌患者に対してレンバチニブを投与した。年齢 74.3（69〜83）歳。全例が PS（ECOG）0 で Child-Pugh 分類 A であり，肝外転移が 6 例であった。投与量は体重 60 kg 以上の 2 例が 12 mg ／日，60 kg 未満の 5 例が 8 mg ／日で開始した。投与期間は 185（45〜218）日，総投与量は 1,331（360〜2,424）mg，relative dose intensity は 87.5％であった。Grade 3 以上の有害事象は AST 上昇の 1 例と高血圧の 1 例のみであった。最良治療効果は PR 4 例，SD 1 例，PD 2 例で，CR は認めなかった。奏効率 57.1％，病勢コントロール率は 71.4％で，6 か月無増悪生存率 71.4％，6 か月生存率は 100％であった。切除不能進行肝細胞癌に対してレンバチニブは有効な治療選択になると考えられた。

後腹膜脂肪肉腫は比較的まれな疾患であり，高い再発率から予後不良とされる。当科で手術を施行した後腹膜脂肪肉腫 8 例について検討した。患者背景では患者年齢の中央値が 64 歳，8 例中 7 例が男性であり，高齢男性に多い傾向であった。 自覚症状を認めない例が 8 例中 3 例と最も多かった。8 例中 6 例に周辺組織を含めた広範切除が施行されたが，切除断端陽性となった 3 例すべてで再発を認めた。追加切除にもかかわらず再々発を来し切除不能となった症例も認められたが，再発巣に対する追加切除および術後化学放射線療法を施行し長期生存が得られている症例も認められた。後腹膜脂肪肉腫の治療において，断端陰性をめざした積極的な外科的切除および慎重な術後経過観察が肝要である。また，術後補助療法を含めたさらなる知見の集積が必要である。

局所進行胃癌に対する S-1＋CDDP による術前補助化学療法の治療結果について，治療コース数と組織学的効果，ypStage および予後を検討した。1 コース施行 A 群 54 例，2コース施行 B 群 50 例，治療不完全 1 コース未満 C 群 12 例に分 けた。Grade 2 以上は A 群 13 例，B 群 17 例，C 群 0例であった。Grade 3 は 4 例（A 群 1 例，B 群 3 例）であった。downstaging 症例では ypStage に沿った治療成績が得られた。R0 手術症例の 5 年生存率は組織学的効果で有効群 67.0％，無効群 51.0％であり，コース数では A 群 57.9％，B 群 65.2％，C 群 20.0％と 2 コース群で有意に高かった。局所進行胃癌に対する S-1＋CDDP 術前補助化学療法は少なくとも 2 コースを確実に行うことが重要である。

胃癌肝転移に対して体幹部定位放射線療法（stereotactic body radiotherapy: SBRT）が奏効し，長期生存が得られた 2 例を経験したので報告する。症例 1 は 65 歳，男性。肝転移を伴う幽門前庭部癌に対して幽門狭窄のため幽門側胃切除術を施行した。術後 S-1 内服補助化学療法を実施したが，術前より認めた 2 個の肝転移巣がいったん縮小後，増大を認めたため術後 13 か月目に SBRT を施行した。SBRT 後 4 年 11 か月（術後 6 年）経過したが，肝転移は complete response（CR）を維持し無再発生存中である。症例 2 は 71 歳，女性。幽門前庭部癌に対して幽門側胃切除術を施行後の S-1 内服補助化学療法中 に肝転移が出現したため，術後 11 か月目に SBRT を施行した。その後 weekly paclitaxel を施行したが，腹部 CT 検査にて 遺残あるいは辺縁再発が疑われたため，SBRT 後 13 か月目に肝右葉切除術を施行した。病理組織学的検索では，腫瘍は線維 性結合織で占められており viable な癌細胞遺残は認めず，結果的に治療効果判定は Grade 3 であった。SBRT 後 4 年 7 か月 （胃癌術後 5 年 6 か月）経過したが，残肝再発を認めず無再発生存中である。胃癌肝転移に対する SBRT は有効な集学的治療 の一つであると考えられた。

低侵襲化の手法として natural orifice specimen extraction（NOSE）があげられる。今回われわれは，ロボット支援腹腔鏡下低位前方切除術および子宮全摘術を経膣 NOSE にて施行した 1 例を経験した。症例は 44 歳，女性。2017 年下血にて 下部大腸内視鏡検査（colonoscopy: CS）を施行したところ，直腸 Rs に腫瘤性病変を認めた。生検組織の病理学的検査にて子宮内膜間質由来の肉腫を疑い手術の方針となった。手術所見ではカメラポートは臍より 4 cm 頭側，同じ高さの右側に first アーム，左に second アーム，左下腹部に third アーム，右下腹部に 12 mm ポート挿入しサポートとした。まず子宮を摘出し，膣部を開放し子宮を取りだした。気密性を確保し，アームの配置は変えずに前方切除の操作に移った。下腸間膜動脈 （IMA）処理を行い，NOSE 手術のため下行結腸も十分に剥離を行い，続いて骨盤内操作に移り肛門側切離端までの距離を確 保するため，挙筋が露出するまで下部直腸を剥離し，直腸間膜を処理した。膣断端より腸管を誘導して 29 mm 径の Proximate-ILS®のアンビルヘッドを挿入し，再び気腹して肛門と吻合した。膣断端を連続縫合にて閉鎖し，膀胱腹膜にて被覆縫 合した。

症例は 86 歳，女性。RS 直腸癌に対して腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。病理診断は tub2-por，pT3，pN2a， Stage ⅢB。高齢のため術後補助化学療法は希望されずに経過観察となった。術後 5 か月で CEA の上昇を認め，CT 検査で 42×25 mm の右副腎転移を認めた。PET-CT 検査で他に転移はなく，術後 9 か月で孤立性副腎転移に対して腹腔鏡下右副腎摘出術を施行した。病理所見では原発と同様の組織所見を呈し，直腸癌転移との診断を得た。術後 8 日目で退院となり， 術後補助化学療法は希望されずに経過観察となった。副腎術後に腫瘍マーカーは正常化したが，術後 6 か月で肝・肺転移と腹膜播種が出現した。今回，高齢のために術前術後の化学療法は希望されず，低侵襲性を考慮した腹腔鏡手術による局所療 法で切除し得た直腸癌術後孤立性副腎転移の 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

大腸悪性狭窄は quality of life を低下させ，化学療法の継続も困難とする病態である。胃癌腹膜播種による直腸狭窄に対し，二度の直腸ステント留置術を施行した 1 例を経験したので報告する。症例は 72 歳，女性。cStage Ⅳ胃癌（cT3，N1， M1，P1，H0）に対して SP 療法 2 コース後，胃全摘術＋D2 リンパ節郭清を施行した（ypT3，N2，M1，P0，H0，CY＋）。 術後化学療法を行ったが，術後 10 か月に腹膜播種再発と判断され化学療法を変更した。術後 28 か月目に Schnitzler 転移に よる直腸狭窄を認め，直腸ステント留置術を施行後に化学療法を再開した。初回ステント留置 7 か月後，ステント内の腫瘍 進展による再狭窄を認め，同部位に対し直腸ステント再留置を行った。ステント再留置後は在宅医療に移行し，術後 37 か月 （直腸ステント初回留置後 9 か月，再留置後 2 か月）に原病死した。

症例は 96 歳，女性。腹痛，嘔吐を主訴に近医から当科に紹介された。血液検査では CEA 39.47 ng／mL，CA19-9 918.5 U ／mL と腫瘍マーカーの上昇を認めた。腹部 CT 検査で消化管穿孔に伴う腹膜炎と診断し，緊急手術を行った。開腹時，腹腔内に混濁膿性腹水を認めた。Treitz 靱帯から 15 cm の空腸に径 1 cm の穿孔を認め，腸間膜側に径 2 cm の腫瘤を触知した。腫瘤を含めて空腸切除術を行った。腫瘤は 2 cm 大の粘膜下腫瘍の形態を示し，穿孔部の粘膜面は潰瘍を形成してい た。摘出標本の病理組織学的検査では，小腸粘膜面に異型はなかった。粘膜下の HeinrichⅡ型の異所性膵を背景として，粘膜下組織から腸間膜脂肪織にかけて中分化腺癌を認めた。穿孔部には腫瘍細胞を認めなかった。小腸穿孔を契機に発見され た空腸異所性膵癌の 1 例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

虫垂粘液癌に対して確立した治療はないが，腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei: PMP）を併発した場合，集学的治療が行われることもある。症例は 40 歳，女性。右卵巣癌の術前診断にて手術が行われたが術中所見で虫垂癌卵巣浸潤が第一に考えられ，回盲部切除術 D3 郭清と右付属器切除術を行った。病理組織学的診断は虫垂粘液癌，pT3，pN0，pM0， pStage Ⅱであった。1 年 2 か月後の CT 検査で子宮と左付属器再発を疑い，単純子宮全摘術＋左付属器切除術を行った。術後補助化学療法を行うも1年5か月後の CT 検査で骨盤底部に腹膜結節を認め，2 年 8 か月の間に 5 種類の全身化学療法を行った。しかし腫瘤は増大し，腹水も出現した。終末期状態となったが，分割での完全減量切除術と腹腔内化学療法が患者 の QOL 向上に寄与した。退院から 1 年後の CT で腹壁と腹腔内に腹膜結節を認めたが，再び完全減量切除術と腹腔内化学 療法を行い，経過良好にて退院し現在外来通院中である。

症例は 75 歳，女性。1988 年に左乳癌に対して左乳房切除術と腋窩郭清を施行された。2004 年に創部および周囲皮膚への転移を認めた。cyclophosphamide＋doxorubicin＋fluorouracil（CAF）療法施行後に局所切除と植皮を行い，その後 docetaxel 療法を施行した。再発巣切除後 7 か月で局所再発が再燃し，局所放射線治療後，capecitabine，vinorelbine，tamoxifen を投与した。2012 年に局所再発巣が再度増悪傾向となり，anastrozole，eribulin の投与が行われた。2017 年に局所再発巣からの出血を認めたため出血コントロール目的に Mohs 軟膏処置を行い，有効な止血効果を得た。また，出血部の皮膚転移巣はその後自然に脱落した。現在 fulvestrant 投与中で局所再発巣の増悪なく経過し，初回手術より 31 年，局所再発診断時より 15 年経過している。今回，Mohs 軟膏での局所治療を含む集学的治療で長期生存している再発乳癌の貴重な症例 を経験したので，文献的考察を加え報告する。

皮膚浸潤を伴う局所進行乳癌は患者の quality of life（QOL）を著しく損なう場合があるが，患者の QOL を改善し根治手術を可能にするためにも局所制御は重要である。今回われわれは，止血に難渋した局所進行乳癌に対し Mohs 軟膏の使用や術前化学療法が奏効し切除可能となった症例を経験した。Mohs 軟膏の蛋白変性作用により組織を固定することで，腫瘍からの出血および滲出液を減少させることができた。また，ベバシズマブを併用した術前化学療法の奏効によって切除手術が可能な状態となった。局所進行乳癌に対する局所処置および化学療法は患者の QOL を改善し，手術による身体への負担を低下させることにもつながる。

症例は 55 歳，女性。8 年前に黒色便および貧血を主訴に近医を受診し，精査目的にて当院紹介となった。その際の精査として，上部消化管内視鏡，下部消化管内視鏡および CT を施行していたが，多発子宮筋腫以外は明らかな異常を指摘されなかった。以後，時々下血を認め，そのたびに精査を施行していたが明らかな異常を認めず，近医にて経過観察となっていた。2019 年になって 2 回目の下血・黒色便を認め，Hb が 12.8 g ／dL より 9.8 g／dL と貧血の進行を認めたため，精査目的にて入院となった。今回の造影 CT では骨盤右側に 29 mm 大の多血性腫瘤を認めた。そこで再度過去の CT を見直すと，8 年前から何度か撮影している CT にて，それぞれすべて位置は変化しているが同様の腫瘤と思われる陰影を確認できた。CT 上，腸間膜由来の gastrointestinal stromal tumor（GIST）が最も疑われ，鑑別疾患として小腸癌などがあげられた。小腸透 視では回腸に透亮像があり，内部にバリウムの貯留を有する腫瘍を認めた。このため診断的治療を考え，腹腔鏡下小腸部分 切除を予定し手術を行った。術中所見では CT で疑われた部分から移動し，左側腹部に腫瘍は存在し周囲への浸潤も認めな かったため腫瘍部の小腸を体外へ誘導し，小腸部分切除術を施行した。病理学的診断では腫瘍は紡錘形細胞の錯綜配列から なり，中等度の密度で増殖し，細胞異型は目立たず核分裂像はまれであった。免疫染色で腫瘍細胞は c-kit 陽性，CD34 陰性 を示し，GIST として矛盾しない所見であった。今回，約 8 年間にわたって診断が付かなかった症例に対し，ようやく外科的治療を施行することができた。診断が困難であったのは腫瘍が比較的悪性度が低く，急激な進行をみせなかったためだと思われる。このような小腸 GIST に関し文献的考察を加え報告する。

乳腺化生癌は乳癌取扱い規約第 18 版では浸潤癌・特殊型に分類され，まれな組織型であり化学療法に治療抵抗性と考 えられている。われわれは，S-1 が奏効した乳腺化生癌（扁平上皮癌）を経験したので文献的考察を加えて報告する。症例は 57 歳，女性。左乳房腫瘤を自覚し受診した。左乳房（D 領域）に 10 cm 大の腫瘍を認め，生検にて浸潤癌・化生癌（扁平上皮癌），ER 陰性，PR 陰性，HER2 陰性と診断された。CT では左腋窩リンパ節転移を認めたが，遠隔転移は認めなかった。 以上より，左乳癌，T4N3cM0，病期ⅢC と診断した。S-1 を導入した。2 コース終了時には腫瘍ならびに左腋窩リンパ節は著明に縮小した。乳腺化生癌（扁平上皮癌）に対する S-1 による化学療法は有用である可能性が示唆された。

症例は 56 歳，男性。46 歳時の 2009 年 1 月に膵体部癌（T1N0M0）に対して膵体尾部切除術を施行した。転移再発な く経過していたが 2014 年 1 月に腫瘍マーカーが上昇し，各検査で膵頭部に膵癌を疑う腫瘤像を認めた。同年 6 月，残膵全摘術を施行した。腫瘍は膵鉤部に位置し，門脈浸潤を認め門脈を合併切除した。病理組織学的検査で T4N1M0，Stage Ⅳa，膵癌と最終診断した。組織像は初回手術時の病変と類似性が高く残膵再発が疑われた。S-1 による術後化学療法を施行し， 2019 年 6 月現在まで転移再発なく経過している。大腸癌などの他癌種では再発巣に対する外科切除が検討されることが多い が，膵癌においてはその治療法は確立されていない。近年，膵癌切除後で，比較的長期間を経てから発症した残膵再発病変に対する外科切除の意義が報告されるようになってきた。われわれは，残膵再発病変の外科切除により長期生存を得た 1 例 を経験したため文献的考察を加え報告する。

直腸癌根治切除後の局所再発への化学放射線療法（CRT）の位置付けはまだ確立されていない。周囲臓器浸潤のある 直腸癌術後局所再発に対し CRT を施行し，R0 手術を施行できた症例を経験したので報告する。症例は 60 歳台，男性。直腸癌（Rb）に対し腹腔鏡補助下低位前方切除を施行し，術後病理組織学的診断は pT3N0M0，pStage Ⅱであったが，術後 11 か 月に局所再発と診断した。CRT（capecitabine 3,000 mg ／日＋45 Gy／25 Fr）を施行した後に腹腔鏡補助下腹会陰式直腸切断術を行った。切除標本の病理組織学的検査にて効果判定は Grade 3 であり，pCR および R0 切除を行うことができた。術前 CRT が著効した直腸癌局所再発例を経験した。エビデンスのない治療法ではあるが，R0 切除が困難と考えられる症例に対 する選択肢となる可能性が示唆された。

T4 食道癌においては最終的に R0 切除の可否が予後を決める重要な因子となる。われわれは，巨大な右鎖骨上リンパ節転移が右総頸・腕頭動脈へ浸潤する頸部食道扁平上皮癌に対し，血管合併切除・人工血管グラフト再建を伴う右鎖骨上リンパ節切除を先行させ，二期的に原発巣を切除し R0 切除を達成した高度進行症例を経験した。原発巣は cT3 であり術前治療が著効していたため，人工血管再建を要する右鎖骨上リンパ節転移の切除を先行させた。消化液の曝露を伴う汚染手術と なる原発巣切除と分割して行うことで，術後人工血管グラフト感染を認めることなく安全に R0 切除を達成し得た。T4 食道癌に対する血管切除で人工血管を使用する場合には，グラフト感染を回避するため各病変の進行度に合わせた分割手術や術野の設定の工夫が重要であると考えられた。

症例は 92 歳，女性。PS は 2 であった。S 状結腸癌に対して腹腔鏡下 S 状結腸切除術（D3 郭清）を施行した。最終診断は T3（SS），N0，M0，Stage Ⅱであった。術後 6 か月の腹部 CT で，肝 S6 の肝門部の門脈右枝に接して径 14 mm の腫瘤影を認め，他の画像検査所見と合わせて大腸癌の肝転移と診断した。肝動脈塞栓術や経皮的ラジオ波焼灼術，肝切除術の適応はなかった。十分なインフォームド ・コンセントを得て UFT／LV の投与を開始した。Grade 3 の好中球減少を認めたが 15 コース投与できた。その後 bevacizumab を上乗せして投与し，3 コース投与した時点で治療効果判定は SD であったが Grade 4 の蛋白尿を認めた。TAS-102 を 2 コース投与後 BSC へ移行した。全身化学療法開始から 2 年 8 か月で原病死された。超高齢でも全身化学療法の適応を慎重に判断すれば，一定期間病勢コントロールが可能であった。

症例は 66 歳，女性。初診時，左乳房の巨大潰瘍と同部位からの出血を伴う腫瘤を認め CT で左腋窩と左鎖骨上窩リンパ節の腫大を認めた。左胸壁の腫瘍の針生検の結果，浸潤性乳管癌（硬性型），ER 陰性，PgR 陰性，HER2 score 2＋(FISH 増幅なし），T4cN3M0，Stage ⅢC の診断となった。epirubicin ／cyclophosphamide（EC）療法を開始した。2〜4 コース目は 80％ dose で施行し，CT で cCR の診断となった。5〜12 コースまで 50％ dose で施行し，以降化学療法は中止した。初回治療から 5 年経過した現在も再発の所見はなく経過している。

FOLFIRI＋ramucirumab（RAM）を初回導入後に，ネフローゼ症候群を発症した下行結腸癌多発肺転移症例を経験し たので報告する。患者は 50 歳台，女性。同時性肺転移を伴う全周性下行結腸癌に対して原発巣切除，2 か月後に肺部分切除 を施行した。K-ras mutant。術後 capecitabine（Cape)＋oxaliplatin（OX）療法を 7 コース施行した。肺切除後 10 か月で残肺多発再発を来し，以降 Cape＋bevacizumab（Bev）療法を 4 年間継続後，腫瘍増大に対して FOLFIRI＋RAM を導入した。 治療後より著明な尿蛋白増加，血清アルブミン低下，血圧上昇，浮腫増悪を認め，ネフローゼ症候群と診断した。prednisolone を開始し，降圧薬と利尿薬の追加・増量により改善した。Bev 投与中に蛋白尿のコントロールが可能であった症例でも，second-line での RAM 投与でネフローゼ症候群を発症する可能性があることを念頭に置く必要がある。

大腸癌において原発巣による症状を伴っている場合は，一般的に外科的処置が有効である。しかし超高齢者は手術リスクを重視する必要があり，治療方針の決定に難渋することが多い。われわれは炎症を伴った超高齢者の盲腸癌に対し，リ ンパ節郭清を伴わない腹腔鏡下手術を行い良好な結果を得た。症例は 97 歳，女性。虫垂炎の疑いにて抗生剤の投与を開始し 症状は軽快したが，リンパ節転移を伴う進行盲腸癌と診断された。リンパ節郭清を伴わない腹腔鏡補助下回盲部切除と一期的消化管再建を行った。術後は経過良好で，24 日目に転院となった。本術式は原発巣の症状を伴った超高齢者に対して，安全に症状の緩和を期待できると考えられた。

症例は 25 歳，女性。右下腹部痛を主訴に来院し精査の結果，急性虫垂炎と診断した。抗菌薬投与による保存的加療の後に待機的手術の方針とし，退院 3 か月後に腹腔鏡下虫垂切除術を行った。切除標本にて虫垂体部に径 10 mm の腫瘤を認め，病理組織学的には小型類円形の核を有する異形細胞の増殖を認めた。免疫染色検査で chromogranin A（＋），synaptophysin（＋）であり，虫垂神経内分泌腫瘍（NET G1）と診断した。腫瘍細胞は固有筋層を越えて浸潤していたが脈管侵襲は 認めず，断端陰性であった。ガイドラインの治療方針に則り，現在画像検査による経過観察を継続しているが無再発生存し ている。

症例は 70 歳，男性。小細胞肺癌（cT4N3M0，cStage ⅢC）に対して当院呼吸器内科にて化学放射線療法が行われていたが，多発骨転移を認めたため二次化学療法を導入され，その後は病勢コントロールが得られていた。心窩部痛を主訴に来院した。精査目的の CT にて，右胃大網動脈周囲の腸間膜血腫の疑いで当科紹介となった。循環動態は保たれており，貧血の進行がないことから保存的加療を行っていたが，治療開始の翌日に血圧低下と貧血進行を認めたため試験開腹術を施行したところ右胃大網動脈周囲に巨大な血腫を認め，血腫除去と止血術を施行した。摘出標本の病理検査所見にて小細胞肺癌の腹腔内転移と診断した。腸間膜血腫を呈した小細胞肺癌腹腔内転移の 1 例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

症例は 43 歳，男性。心窩部痛が発症し，画像検査で膵尾部に嚢胞を伴う腫瘍性病変を認めた。術前の病理診断では低悪性度な spindle cell lesion が疑われ，腹腔鏡下膵尾側切除・脾臓摘出術を施行した。病理組織学的所見では膵実質を主座として，紡錘形異型細胞が束状に錯綜配列を呈して増殖し，免疫組織化学的に HHF35 や h-caldesmon などの平滑筋系マーカー が陽性であることから，平滑筋肉腫と診断された。術後は明らかな合併症を認めなかった。術後 8 か月経過するが無再発生存中である。膵平滑筋肉腫は極めてまれな疾患であり，本邦での報告は 7 報のみである。腫瘍径が 50 mm を超えると，腫瘍内部で出血や壊死を来し嚢胞状の形態を取ることが多く，特徴的な画像所見とされる。組織診で術前に診断することは難しく，画像所見から鑑別疾患の一つにあげる必要があると考えられた。

今回，多遺伝子アッセイ oncotype DX を用いて，術前内分泌療法中の乳癌局所制御と遠隔再発率の結果に差を認めた症例を経験したので報告する。症例は 50 歳，女性。右乳房 C 領域に 16×11×11 mm の腫瘤を認めた。病理組織学的結果は浸潤性乳癌，ER 陽性，PgR 陽性，HER2 陰性，Ki-67 は 38％であった。生検材料で算出された再発スコアが 4 と低リスク群 （10 年後の遠隔再発率 4％と低率，化学療法の上乗せ効果は認めず）であり，術前内分泌療法を開始したが治療開始 1 か月で 26×18×15 mm と局所が増大したため，右乳房部分切除術＋センチネルリンパ節生検を施行した。低リスク群であっても内分泌療法の効果が腫瘤を形成した局所と血中循環腫瘍細胞のような微小な細胞で違うことが示唆された。

腎機能低下を伴う進行食道癌に対して術前化学療法（NAC）として 5-FU＋DTX＋nedaplatin（NED）（UDON）療法 を施行し，その有用性を retrospective に検討した。クレアチニン・クリアランス（Ccr）が 50 mL ／min 未満の進行食道癌 5 例を対象として，NAC として UDON 療法［5-FU 640 mg ／m2（day 1〜5），NED 72 mg／m2（day 1），DTX 28 mg／m2（day 1, 15），休薬 2 週間を 1 コース］を 2 コース施行した後に根治手術を施行した。化学療法の有害事象（AE）を評価し，臨床的な効果について検討した。患者背景は，男性 4 例，女性 1 例，年齢の中央値（範囲）79（58〜80）歳，performance status （PS）1: 3，PS 2: 2 例であった。腫瘍の主占居部位は，Ce 1，Ut 1，Mt 3 例，進行度は cStage ⅡA 1，ⅢA 2，ⅢC 2 例であっ た。grade（Gr）3 以上の AE は，好中球減少，低 Na 血症がそれぞれ 2 例，発熱性好中球減少，下痢がそれぞれ 1 例であっ た。抗腫瘍効果は部分奏効 4 例，安定 1 例，組織学的効果は，Gr 1a : Gr 1b＝2 : 3 であった。腎機能低下のため高用量 CDDP 投与が困難な進行食道癌患者に対する NAC として，UDON 療法は有用である。

背景: 婦人科悪性腫瘍に対して，婦人科医と消化器外科医による合同手術がしばしば行われているが，その術後成績については明らかでない。目的: 婦人科悪性疾患手術時に消化器外科医が介入した症例について，術式，合併症，予後などの術後成績を明らかにすることを目的とした。対象と方法: 2010 年 1 月〜2014 年 12 月までの 5 年間の 73 例を対象とした。疾患，術式，術後合併症，ストーマの有無，入院期間，予後などを検討した。結果: 年齢中央値（範囲）は 60（15〜78）歳，73 例全例が女性であった。緊急手術が 8 例（11.0％）含まれていた。疾患は，卵巣癌が 56 例（76.7％）と最も多く，Stage の内訳は Stage Ⅰ ／Ⅱ／Ⅲ／Ⅳ／再発 : 4 ／4／20／11／17 例であった。25 例（34.2％）で腸管切除吻合が行われていた。また，22 例（30.1％） でストーマが造設されていたが，本検討ではストーマ閉鎖を行えた症例はなかった。手術時間（婦人科原発巣手術時間も含 む）中央値（範囲）は 252（37〜690）分であり，出血量は 1,190（0〜11,210）mL であった。術後の合併症（Clavien-Dindo Ⅱ以上）として，イレウス 6 例（8.2％），腹骨盤内膿瘍 4 例（5.5％），縫合不全 2 例（2.7％）などがみられた。Grade Ⅲ以 上の合併症としてはイレウス，縫合不全，腹水，膵液瘻がそれぞれ 1 例ずつ認められた。卵巣癌全症例の術後生存期間中央値は 1,399 日であった。結論: 婦人科との合同手術のなかで，消化器外科医は進行卵巣癌の手術に携わることが多い。ストー マを造設した症例のストーマ閉鎖は困難であるが，消化管切除を含む腫瘍切除によって予後の延長に寄与することが期待される。

大腸癌肝転移に対しては再発率の観点から肝切除が標準療法である。一方で，患者の高齢化に伴う耐術能，社会的要因などを理由に，大腸癌肝転移に対してラジオ波焼灼療法を施行した症例の報告が散見される。また，肝転移切除後の補助化学療法が推奨されているため二期的手術では化学療法の期間が延長し，耐性や副作用が問題になることがある。今回われわれは，同時性肝転移に対してラジオ波焼灼併用療法で一期的根治術および術後補助療法で肝局所制御が得られた 2 例を経験したので報告する。

背景: 近年，消化器癌領域では大腸癌や膵癌など化学療法時の投与ルートとして皮下埋め込み型中心静脈（CV）ポートを留置する頻度が増加している。また，血管新生阻害薬の使用機会の増加により血栓症のリスクが増していることが予想されるが詳細な検討は未だなされていない。方法: 当院で 2015 年 1 月〜2016 年 12 月の間に化学療法目的で CV ポートを留置した消化器癌患者 109 例のうち造影 CT 検査にて継続して血栓の出現の有無が評価可能であった 88 例のカーテル関連静脈血栓（catheter-related thrombosis: CRT）の癌腫別発現頻度およびリスク因子を後方視的に検討した。結果: 年齢中央値 （範囲）は 71（44〜89）歳，性別は男性 63 例，女性 25 例であった。主な癌腫別 CRT 発現頻度は胃癌 7.7％，大腸癌 2.6％であった。血管新生阻害薬使用例，非使用例ともに 4.5％であった。まとめ: CV ポートを留置した消化器癌患者の CRT 発現頻度は 4.5％で，血管新生阻害薬の使用による頻度の増加はみられなかった。

近年，高齢化に伴い高齢者の口腔癌を治療する機会は増えている。一般的に進行舌癌の治療は遊離皮弁による再建が行われる。しかしながら，高齢者に対しては手術時間や侵襲，全身状態，既往歴などにより必ずしも最善とはいえないことがある。今回われわれは，超高齢者の進行舌癌の 2 症例に対して顎二腹筋弁による口底再建を行い良好な口腔機能経過が得られた症例を経験したので報告する。症例 1 は 86 歳，女性。左側舌癌，頸部リンパ節転移（高分化型扁平上皮癌，cT3N2bM0， Stage ⅣA）のため，舌部分切除，根治的頸部郭清術変法による引き抜き切除術を施行した。症例 2 は 93 歳，男性。右側舌癌（疣贅癌，cT3N0M0，Stage Ⅲ）に対し舌半側切除，舌骨上頸部郭清による引き抜き切除術を施行した。いずれも顎二腹筋弁を下顎骨下縁および骨膜に縫合固定し，口腔内と頸部を遮断再建した。本術式は比較的低侵襲で，術後の口腔機能障害がなく良好に経過した。高齢者の進行舌癌への顎二腹筋弁による口底再建は手術侵襲の軽減かつ口腔機能回復に有効と思われた。

症例は 50 歳台，男性。人間ドックで肝腫瘍を指摘され当科を受診した。肝 S8 の肝細胞癌（HCC）と診断し，腹腔鏡下肝部分切除術を施行した。病理組織学的診断は高分化 HCC であった。2 年後，S5 に HCC が出現し腹腔鏡下肝部分切除術を施行した。病理組織学的診断は中分化 HCC であった。1 年後 S4，S8 に新病変を認め，S8 の HCC は門脈侵襲を伴っていた。肝機能低下を認め，切除不能であり TACE を行った。しかしその後 S8 の HCC が増大し門脈腫瘍栓（Vp3）が認められた。そこで三次元原体照射（45 Gy ／15 Fr）を施行した。照射後 2 年 9 か月で HCCの再発を認めていない。

症例は 66 歳，男性。右頸部に腫瘤を自覚し，精査にて 48×34 mm 大の右鎖骨上リンパ節転移を伴う胸部中部食道扁平上皮癌，cT2N2M0，cStage Ⅲと診断された。術前 docetaxel ／cisplatin／5-FU（DCF）療法を 3 コース施行され，部分奏効と判定された。手術は胸腔鏡下食道切除術，3 領域リンパ節郭清，胸骨後経路胃管再建を施行された。術後病理組織学的診断 にて原発巣および右鎖骨上リンパ節転移巣ともに腫瘍細胞の遺残を認めず，組織学的完全奏効と判定された。進行食道癌に対する術前 DCF 療法は高い組織学的完全奏効割合から新規術前化学療法として有望である。

はじめに: 胃癌患者の高齢化が進み，高位病変に対しても胃全摘を回避すべき症例が増えている。しかし腹腔鏡下に小弯全切除し，残胃空腸吻合を安全に行うことは比較的困難な手技である。対象: 2018 年 5 月〜2019 年 6 月に当科にて腹腔鏡下胃亜全摘術（laparoscopic subtotal gastrectomy: LSTG）を行った高位胃癌症例 19 例とした。方法: 術中内視鏡を用いて小弯全切除の形で胃切離を行い，胃切離断端中央に小孔を開け，自動縫合器を用いて overlap 法で残胃真背側に空腸を吻合する。同手技による LSTG 症例の短期治療成績を後方視的に検討した。成績: 手術時間 221（143〜318）分，出血量 10（3〜100） mL，術後在院期間 7（6〜13）日，吻合関連合併症は認めなかった。結語: 胃癌高位病変に対する LSTG，残胃空腸 overlap 吻合の短期成績は良好であり，簡便で安全な方法であると考えられた。

症例は 52 歳，男性。膵頭部癌に対し膵頭十二指腸切除術を施行した。組織診断は invasive ductal carcinoma，mod＞por，T3N1aM0，Stage ⅡB であった。術後1年2か月後の定期 CT にて残膵に 3 cm 大の腫瘤を指摘され，残膵癌の診断で残膵全摘術を施行した。術後組織診断は adenosquamous carcinoma，T3N0（0 ／13）M0，Stage ⅡA であった。再切除後 5 年 経過し無再発生存中である。初回切除時の膵管断端は陰性であり，膵空腸吻合部にも腫瘍成分は認めなかった。主膵管には 慢性炎症を伴った扁平上皮化生を広範に認め，腺扁平上皮癌の発生母地としての可能性も考えられた。浸潤癌術後の残膵再切除症例は比較的まれであり，かつ腺扁平上皮癌の診断で長期に術後無再発生存を得ることができた本症例は珍しいといえる。

症例は 61 歳，男性。食思不振を主訴に当院を受診，上部消化管内視鏡検査で胃体上部後壁に腫瘍を認めた。外来での検査であったが，腫瘍からの出血のため緊急入院となった。腹部造影 CT 検査では腫瘍は膵から発生し，脾・胃・横行結腸へ浸潤していると判断された。さらに肝後区域に腫瘍を認め，血液検査では CA19-9 値の著明な上昇を認めた。以上より，腫瘍は周囲臓器浸潤と肝転移を伴う膵癌と診断した。腫瘍は，「遠隔転移あり切除不能」に分類されたが，消化管出血と結腸の通過障害に対する姑息的治療のため原発巣切除を行った。切除標本の病理組織学的診断は膵腺扁平上皮癌であった。術後は 良好に経過し，化学療法を導入後，術後 34 日目で退院となった。その後は全身状態が悪化し，術後 110 日目に再入院するまで 2 か月半自宅での生活が可能であった。姑息的原発巣切除は病勢コントロールには至らなかったが，緩和ケアの観点から は一定の意義があったと考える。

症例は 73 歳，女性。上腹部に突然違和感および腹痛を認めたため，当院救急外来を受診した。造影 CT 検査にて胃大弯側にモザイク状に造影される 7 cm 大の腫瘍を認め，上部消化管内視鏡検査では粘膜面は正常で，壁外腫瘍による圧迫所見を認めたことから胃粘膜下腫瘍と診断され，手術目的に当科紹介となった。腹部超音波検査では境界明瞭で，内部には嚢胞成分を含む不均一な腫瘤として確認でき，胃 GIST を疑い腹腔鏡下胃局所切除を施行した。腫瘍は大弯側背側に存在して おり，後腹膜や脾門部と高度に癒着していた。腫瘍周囲の大網切離と癒着剥離を行った後，腫瘍の基部を自動縫合器（EndoGIA®）を用いて楔状切除を行った。切除標本の病理所見は多形性に富んだ紡錘形腫瘍細胞が主体であったが，高度の壊死を 伴っており，積極的に GIST を疑う所見ではなかったため種々の免疫染色を施行した。その結果，c-kit（−），DOG-1（−）， S-100p（−），desmin（−），a-SMA（focal＋），p16（＋），MDM2（＋），CDK4（＋）であり，脱分化型脂肪肉腫との診断に至った。現在外来にて経過観察中であり，腹腔鏡下胃局所切除を施行して 10 か月が経過したが無再発生存中である。

症例は 65 歳，女性。肝右葉や縦隔・右鎖骨下リンパ節に遠隔転移を有する直腸癌に対して，腹腔鏡下低位前方切除術を施行した後，化学療法を施行した。リンパ節転移所見が消失し肝転移巣も縮小したため拡大肝前区域切除術を施行し，術後化学療法を 1 年間行った。その1年6か月後の胸腹部単純 CT にて甲状腺左葉の腫大を認めた。甲状腺超音波検査にて， 甲状腺左葉に内部粗造で境界明瞭な 23 mm 大の分葉状低エコー腫瘤像を認めたため穿刺吸引細胞診を施行した。病理組織学的に転移性腫瘍が疑われ，確定診断および局所コントロールのため甲状腺左葉切除術を施行した。病理組織学的に直腸癌の甲状腺転移と確定診断された。転移性甲状腺癌は甲状腺悪性腫瘍のなかでもまれであり，特に原発が直腸癌であった非常 にまれな 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

症例は 86 歳，女性。左胸壁腫瘤を自覚して近医を受診した。既往としては，32 年前に他院で左乳癌に対して左乳房全摘術を施行された。また，約 2 年前から両肺野に多発小結節を認めており，転移再発も疑われ当院紹介となった。胸腹部 CT では両肺野に多発小結節と，左第 2〜3 肋間の傍胸骨に胸骨硬化像を伴う腫瘤が認められた。乳腺超音波検査では 53 mm 大の境界明瞭で不整形の低エコー腫瘤として認められ，同部位の針生検を施行した。病理組織学的所見が 32 年前の手術標本の所見に類似し，ER 強陽性，PgR 強陽性，HER2 陰性，Ki-67 低値と 32 年前と同様のバイオロジーであったため乳癌の晩期再発と診断した。レトロゾールを開始したところ，6 か月後に両肺野の多発小結節の一部が増大し進行に至った。現在，二次内分泌療法としてアベマシクリブおよびフルベストラントを投与中である。今回われわれは，術後 32 年の長期間経過後に転移再発を来した乳癌晩期再発症例を経験したので報告する。

症例は 89 歳，男性。胃ポリープのフォローアップ目的の上部消化管内視鏡検査にて進行胃癌が認められた。術前 PETCT 検査にて右肺 S3 と右乳腺に異常集積を伴う腫瘍が認められ，生検目的で右乳腺腫瘍摘出術が行われた。病理組織学的に原発性乳癌と診断されたため，精査加療目的に当科紹介となった。肺病変の原発巣精査目的に気管支鏡生検を行い，原発性肺癌（cT1aN0M0，cStage ⅠA）と診断された。以上より，肺癌と胃癌を同時性に重複した男性乳癌と診断した。乳癌に対して乳房全摘術を施行し，術後補助内分泌治療を開始した。肺癌に対しては体幹部定位放射線療法（48 Gy／4 Fr／4 days）を行い，胃癌に対しては開腹胃部分切除術（pT1aN0M0，Stage ⅠA）を行った。重複癌症例の報告は増えているが，男性乳癌自体がまれであり，そのなかで肺癌と胃癌という組み合わせでの同時性三重複癌を経験したので，若干の文献的考察を加えて 報告する。

結腸癌治癒切除後の局所・吻合部再発率は 2.1％と低く，報告例は少ない。今回，術後早期に再発し急速に増大した横行結腸癌術後吻合部再発の症例を経験したので報告する。症例は 80 歳，男性。横行結腸癌に対して腹腔鏡補助下横行結腸切除術，D3 郭清を施行した。病理診断は pT4aN1bM0，Stage Ⅲb であった。術後 4 か月の PET-CT 検査で，吻合部再発およ び肝転移と診断した。術後 6 か月に結腸部分切除術（小腸・胃合併切除）を施行した。術後合併症により quality of life（QOL） は低下し，積極的治療の継続が困難となった。横行結腸癌術後局所・吻合部再発の治癒切除が予後改善につながる可能性はあるが，隣接臓器の合併切除により QOL 低下を招くことに留意する必要がある。侵襲の少ない術式を選択するためにも手術介入のタイミングを逃さないことが重要で，術前化学療法の併用も選択肢の一つと思われた。

食道内分泌細胞癌はまれであり，極めて予後不良とされている。今回われわれは，CDDP／CPT-11 療法に放射線療法を併用し，長期生存が得られた高齢者食道内分泌細胞癌の 1 例を経験したので報告する。症例は 80 歳，男性。主訴は吃逆。 上部消化管内視鏡検査で下部食道に 2 型病変を認め，生検にて内分泌細胞癌と診断された。精査の結果，食道内分泌細胞癌， cT3N2M0，cStage Ⅲと診断した。高齢のため手術の希望はなく，肺小細胞癌に準じて CDDP ／CPT-11 療法を 3 コース施行後，放射線療法を総量 45 Gy 施行した。治療終了後，上部消化管内視鏡検査で原発巣は消失し，生検の結果，悪性所見を認めなかった。CT で腫瘍およびリンパ節腫大は消失し，PETでも異常集積は認めず CR と判定した。現在，化学放射線療法終了後 5 年以上経過し，無再発生存中である。

乳腺の神経内分泌型非浸潤性乳管癌（NE-DCIS）は非浸潤性乳管癌（DCIS）の特殊亜型であるが，乳癌取扱い規約には記載されていない。主訴は血性乳頭分泌が多く，病理組織学的に顆粒状胞体，紡錘状の核を有する腫瘍細胞の充実性増殖， 豊富な血管網を伴うことが特徴である。同時性両側性 NE-DCIS の報告は今まで Honami らの報告のみであった。われわれは，乳頭異常分泌で受診され経過中に両側乳房腫瘤が出現し，手術にて NE-DCIS と診断し得た症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 67 歳，女性。食道癌にて右開胸開腹食道亜全摘術（低分化扁平上皮癌，pStage Ⅱ），術後補助化学療法を行 い，再発なく経過していた。術後 10 年目の検査で CEA 上昇，肝腫瘤を認め，精査で転移性肝腫瘍が疑われたが原発臓器が不明であったため，診断的治療の方針で肝部分切除術を行った。病理組織学的検査では腺癌の診断で，原発臓器は依然として不明であった。経過観察を行ったところ術後 2 か月目に CEA が再上昇し，CT で多発肝転移・腹膜播種・傍大動脈リンパ 節転移を認め，MRI で術前に認めなかった膵腫瘍を認めた。病理組織学的結果を再検討し，免疫染色を追加したところ chromogranin A（ ＋），synaptophysin（−），CD56（＋），Ki-67 index 20％以上，核分裂数 22／10 HPF で，膵神経内分泌癌の多発転移と確定診断した。

症例は 37 歳，男性。家族性大腸腺腫症および直腸癌，cT3N0M0，cStage Ⅱの診断で，大腸全摘，回腸嚢肛門吻合， D3 リンパ節郭清術を施行した。病理組織学的診断の結果は直腸癌，pT3N1M0，pStage Ⅲa であったため，術後補助化学療法として S-1 の内服を開始した。術後 3 か月目に肝転移（S5，S6）を認め，腹腔鏡下肝部分切除術を施行した。術後 24 か月後，肝転移再発（S2，S8）を認め，開腹肝部分切除術を施行した。術後 41 か月後，右肺 S6，S9 に転移を認め，胸腔鏡補助下肺部分切除術（S6，S9）を行った。転移巣に対し外科的切除を行い，長期生存を得られている家族性大腸腺腫症に伴う直腸癌の 1 例を経験した。複数回の肝転移切除術，肺転移切除術の意義を示す症例として報告する。

症例は 60 歳，男性。胃癌に対して幽門側胃切除術を施行し，pT1bN3M0，Stage ⅡB の診断であった。術後補助化学療法 capecitabine＋oxaliplatin（CapeOX）療法を 6 か月施行し無再発で経過していたが，術後1年3か月後に腰痛を主訴に受診した。血液検査にて血清 ALP 3,752 U ／L，LDH 308 U／L，CA19-9 69.4 U／mL と上昇を認めた。骨シンチグラフィでは 両大腿骨，坐骨，腸骨，脊椎，胸骨，多数の肋骨，肩甲骨に異常集積を認めており，super bone scan 像を呈していた。その後，播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation: DIC）を発症した。病態から播種性骨髄癌症と診断した。骨病変に対しては放射線療法および抗 RANKL モノクローナル抗体の投与を，DIC に対してはトロンボモジュリン製剤の投与を行った。また，胃癌に対する治療として化学療法 TS-1＋cisplatin（SP）療法を施行したが，播種性骨髄癌症の発症後 4 か月で死亡した。播種性骨髄癌症は極めて予後不良な病態であり，文献的考察を加えて報告する。

周囲の小腸と瘻孔を形成していた肺扁平上皮癌小腸転移の自験例を供覧するとともに，他臓器浸潤を伴う肺癌小腸転移の本邦報告例の検討を報告する。症例は 63 歳，男性。肺癌に対して化学放射線療法を施行した後に，化学療法を継続していたところ，脳転移が出現，腫瘍摘出術を施行した。さらに小腸転移が出現し，小腸部分切除を施行した。腫瘍は 2 か所の小腸に浸潤し，1 か所は瘻孔を形成していた。その後，腹膜播種が出現，BSC となっている。肺癌小腸転移，他臓器浸潤の本邦報告例は自験例を含め 10 例であった。小腸転移巣に対しては，全例で切除されていた。他臓器と瘻孔を形成していた症例は予後が不良であった。原発巣が切除できており，小腸以外の他臓器に転移を認めない症例では比較的長期無再発生存が得られていた。肺癌原発巣がコントロールされている小腸単独転移例は他臓器浸潤を認めても切除する価値はあるが，瘻孔形成まで認めている症例は予後不良であり，切除の適応を慎重に検討すべきである。

はじめに: 今回われわれは，bevacizumab（Bmab）を含む化学療法を施行中に出現し，いったんは改善したものの， Bmab 再投与により再燃した皮膚潰瘍の 1 例を経験したため報告する。症例: 69 歳，男性。盲腸癌，多発転移に対して原発巣切除後に XELOX＋Bmab 療法を開始したところ皮膚潰瘍が出現した。化学療法中止，debridement，抗生剤投与により皮膚潰瘍は縮小した。XELOX 療法を行い，皮膚潰瘍は上皮化した。XELOX＋Bmab 療法を再開したところ，再度びらんが出現した。考察: Bmab は皮膚障害や創傷治癒遅延の副作用があり，まれではあるが術後の創部などに皮膚潰瘍を形成することが報告されている。自験例では当初は皮膚放線菌感染症も考えられたため，抗生剤を継続しながら Bmab の再投与を行ったところ皮膚障害の再燃を認めた。本邦報告例でも Bmab 再投与により高率に皮膚潰瘍が再燃しており，再投与は基本的には行うべきではないと考えられる。結語: Bmab 投与中に皮膚潰瘍が出現した場合は，再投与は慎重に検討する必要がある。

症例は 54 歳，男性。進行胃癌に対し 2017 年 3 月に幽門側胃切除，D2 リンパ節郭清術を施行した。病理組織学的結果 は Type 2，sig＋por＋tub2，HER2（−），pT4aN3aM0，pStage Ⅲc にて同年 4 月より術後補助化学療法（S-1）を開始した。 6 月に CEA 高値となり CT にて腹膜播種，リンパ節再発を疑い，capecitabine＋cisplatin 療法を導入，いったん腫瘍マーカー は低下傾向となるも 9 月には再上昇に転じ，10 月より weekly paclitaxel（wPTX）へレジメンを変更した。同様に腫瘍マーカーは低下傾向を認めたが，2018 年 1 月に再度 CEA は上昇傾向となり wPTX に ramucirumab を併用投与とした。2 回目の投与後約 1 週目に腹痛を来し救急受診となり，CT で消化管穿孔の診断で同日緊急手術を施行した。手術所見で腹腔内に無数の播種結節が確認でき，回盲部から口側 70 cm の小腸の白色結節部に穿孔を認め，同部腸管切除を施行の上，一期的に吻合した。術後は合併症なく経口摂取を再開できたものの，全身状態の悪化に伴い best supportive care（BSC）に移行した。

症例は 70 歳，女性。多発性リンパ節転移を伴う進行胃癌に対して，術前 TS-1＋CDDP による化学療法を施行してい た。化学療法 1 コース中に左半身の不全麻痺を認めた。頭部 MRI により急性脳梗塞の診断となった。さらに血液検査にて凝固亢進がみられたことにより Trousseau 症候群が疑われた。エドキサバンによる抗凝固療法を行い，化学療法を継続した。 麻痺症状は改善し，TS-1＋CDDP を 2 コース終了後に胃全摘術を施行した。最近の知見によると，悪性腫瘍患者の 90％以上 が血液凝固亢進状態を示し，50％以上に血栓塞栓症を認めるといわれ，Trousseau 症候群を併発すると予後不良とされている。これに対して早期診断による抗凝固療法と併存する悪性腫瘍に対する加療を併せて行うことが重要と考えた。

症例は 50 歳，女性。2 年前から右乳房に腫瘤を自覚したが放置していた。徐々に腫瘤が増大し，発赤を伴ったため当科を受診した。右乳房全体に 10 cm 大の腫瘤を触知した。針生検にて invasive ductal carcinoma の診断であった。CT にて多発肺転移，肝転移を認め，骨シンチグラフィでは肋骨に骨転移を認めた。肺転移，肝転移が life-threatening な状態であったため，weekly paclitaxel（PTX）療法を開始した。バイオマーカーの結果が ER（＋），PgR（＋），HER2（2＋），HER2 FISH 1.27，Ki-67 30％であったため 2 コース目から bevacizumab（Bev）を追加した。4 コースを終了し，CT では肺転移，肝転移は著明に縮小した。脱毛と高血圧，蛋白尿の有害事象が出現し，高血圧に対しては降圧薬を内服し，高度蛋白尿に対して は Bev を投与せず化学療法を施行している。3 年以上投与を継続し，肺転移，肝転移が若干増大してきたが，緩徐であるため投与を継続中である。

潜在性乳癌に対して初回手術として腋窩リンパ節郭清のみを行い，14 年後に乳房内再発を認め切除を施行した 1 例を経験した。症例は 68 歳，女性。主訴は腋窩腫瘤で，同部の生検にて腺癌と診断した。各種画像検査で乳房内および多臓器に原発巣を指摘し得ず，腋窩リンパ節郭清術を行った。病理組織学的検査ではリンパ節の一部に腺癌を認め，潜在性乳癌と診断した。乳房切除および放射線治療は施行せず，乳房は経過観察となった。術後 14 年目に左乳房に乳房内再発を来し単純乳房全摘を施行した。術後補助療法としてアナストロゾールの内服を開始したが，術後 11 か月，間質性肺炎の増悪により死亡 した。潜在性乳癌に対する標準的治療は確立していない。潜在性乳癌ではすでにリンパ節転移が存在するため，その切除と全身治療が必要である。しかし乳房に対しては明確な治療方針が示されておらず，外科的切除および放射線治療の施行は議論がある。全身治療後に慎重な経過観察を行う乳房温存も選択肢の一つと考える。

FDG-PET／CT が診断に有用であった胃癌術後 4 年で孤発性リンパ節転移再発を来し，切除術が施行できた 1 例を経験したので報告する。症例は 70 歳，男性。4 年前に幽門前庭部胃癌，T3N3，Stage ⅢB に対して幽門側胃切除術および D2 郭清を施行した。補助療法として TS-1（120 mg ／body）併用シスプラチン療法 2 コースおよび TS-1 単剤を 1 年間施行して いたが，経過観察中に CEA が漸増し，横隔膜下の食道裂孔近傍に 10 mm の結節が出現した。PET 陽性であり，胃癌再発の診断で切除術を施行した。術後病理組織学的検査で胃癌リンパ節転移の診断となったため，補助療法として TS-1 の内服を 17 か月投与した。現在，無再発生存中である。胃癌の術後リンパ節再発は化学療法が施行されることが多いが，根治的治療は切除術のみであり，本症例は FDG-PET ／CT 検査が診断に有用で，根治切除が可能であった比較的まれな症例と考えられ た。

症例は 67 歳，男性。急激な上腹部痛を主訴に当院を受診し，急性膵炎と診断された。膵炎の原因として CT 所見から膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm: IPMN）を疑い，膵炎の軽快後に精査を施行した。ERCP， MRCP では主膵管の著明な拡張が認められ，膵頭部の主膵管内には壁在結節がみられた。主膵管型 IPMN と診断し，急性膵炎発症 3 か月後に膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的所見では拡張した主膵管の内腔に鋳型状に増殖した腫瘍を 認め，膵管内乳頭粘液性腺癌（intraductal papillary mucinous carcinoma: IPMC）と診断した。急性膵炎の原因として IPMN の存在を念頭に置き，画像検査で IPMN を疑う所見があれば膵炎軽快後に悪性の可能性を考慮した精査と治療を行う必要がある。

症例は 69 歳，女性。胆嚢癌に対して拡大胆嚢摘出術（D2 郭清）を施行した。術後病理結果は T2N0M0，fStage Ⅱ（UI CC 第 7 版）であった。術後補助療法として S-1 投与を行っ た（100 mg／body）が，骨髄抑制のため Clavien-Dindo 分類 Grade Ⅱの好中球減少症を繰り返していた。術後 12 か月の造影 CT 検査および PET-CT 検査で肝 S4 と S5 に肝転移再発の診断となった。骨髄抑制も認めていたため全身化学療法の継続は難しいと判断し，肝切除および動注併用化学療法を 10 か月施行した。初回手術から 29 か月，肝切除から 16 か月経過した現在，無再発生存中である。