癌と化学療法

症例は 82 歳，男性。慢性腎障害以外に特記すべき既往歴を認めなかった。下痢，全身劵怠感を主訴に受診した。CT検査で左尿管浸潤を伴う局所進行直腸 S 状部癌を認めた。下部消化管内視鏡検査では肛門縁から 12 cm の位置に全周性 2 型病変を認めた。生検結果は中分化腺癌であった。明らかな遠隔転移を認めず，切除の方針とした。手術はロボット支援腹腔鏡下低位前方切除術（左尿管合併切除），左尿管膀胱新吻合，一時的回腸人工肛門造設を施行した。尿路再建部は泌尿器科医師に交代し，ロボット支援下に岬角レベルで切離した左尿管と膀胱を Lich⊖Gregoir 法で新吻合した。病理組織学的診断ではpT4b（左尿管）N1bM0，pStage Ⅲc であり，剝離面への露出を認めず，根治手術を達成していた。術後合併症は認めず，術後 22 日目に軽快退院した。術後 6 か月時点で無再発生存中である。

対象と方法: 2010 年 1 月～2019年 12 月に当科で腹腔鏡手術を受けた胃癌患者のうち，幽門輪温存胃切除術（LAPPG群）と幽門側胃切除術（LADG 群）の治療成績を後ろ向きに比較検討した。結果: LAPPG 群 23 例と LADG 群 60 例の患者背景や手術因子に有意差を認めなかった。術後 1，₆，12，2₄ か月後の体重減少率・PNI は，LAPPG 群で 5．7%・45．7，6．6%・50．4，5．8%・50．5，5．2%・50．6，LADG 群で 7．1%・46．0，9．6%・48．0，10．1%・48．3，8．7%・48．6 であり，術後 6，12，24 か月後の体重減少は LAPPG 群で有意に少なかった（p＝0．007，0．002，0．022）。両群とも術後 5 年以内の転移再発はなく，pStage Ⅰ症例（LAPPG 群 23 例，LADG 群 51 例）の 5 年全生存率は LAPPG 群が良好であった（LAPPG 群 100%，LADG 群 82．9%，p＝0．027）。LADG 群では他病死を 6 例（肺炎 2 例，他癌死 2 例，術後出血 1 例，心不全 1 例）認めたが，LAPPG 群では認めなかった。結論: LAPPG は LADG より体重減少が有意に低く，肺炎などによる他病死を認めず長期予後も良好であった。

背景: 当科の切除可能大腸癌同時性肝転移の長期成績から，術前化学療法の有用性について考察した。対象: 2000～2019 年までに当科で手術を行った切除可能大腸癌同時性肝転移 73 例。結果: 原発切除前化学療法群（原発切除前群）が 13例，肝切除前化学療法群（肝切除前群）が 24 例，化学療法を行わなかった群（化学療法なし群）が 36 例。肝転移 Grade A/B の 5 年生存率（5y OS）は，原発切除前群 77.8%/100%，肝切除前群 50.0%/42.4%，化学療法なし群で 45.6%/66.2% であった。Grade A/B の 3 年無増悪生存率（3y PFS）は，原発切除前群 51.9%/50.0%，肝切除前群 16.7%/40.4%，化学療法なし群で 46.5%/55.6% であった。原発切除前群の再発 6 例で局所再発またはリンパ節再発，腹膜播種を認めなかった。結語: 切除可能大腸癌同時性肝転移において，Grade A，B ともに原発切除前群で生存期間の延長が期待された。また，再発形式に関して原発切除前群では局所再発やリンパ節再発，腹膜播種を制御する可能性がある。

症例は診断時 40 歳代，女性。子宮・膀胱浸潤および多発リンパ節転移を伴う直腸がんと診断され，化学療法で治療開始後 1 年 2 か月目に臨床的完全奏効となった。その後も原発巣の摘出手術は受けずに化学療法を継続しており，8 年 11 か月経過した現在も完全奏効を維持している。

症例は74歳，女性。2013年 3 月に上行結腸癌に対し結腸右半切除術，D3 郭清を施行した。T4a，N2，M0，Stage Ⅲb にて術後補助療法として UFT＋UZEL 療法を 6 か月間行った。2014 年 10月に左鎖骨上窩リンパ節腫大が出現し，穿刺吸引細胞診を行ったところ腺癌の転移の診断であった。CT 検査では左鎖骨上窩リンパ節および腹部大動脈周囲リンパ節の腫大を認めた。その他の臓器に転移を認めず，除外診断を行い上行結腸癌の多発遠隔リンパ節再発と診断した。2014 年 12月より化学療法（mFOLFOX6＋bevacizumab）を開始し，2015 年 7 月の CT 検査で腫大リンパ節はすべて縮小，不明瞭化した。さらに同年 12 月の CT 検査でもリンパ節腫大や新規病変の出現はなく，complete response（CR）と判定した。また，末梢神経障害などの副作用が強くなったためレジメンを FOLFIRI＋bevacizumab に変更した。2016 年 11 月で化学療法を終了したが，現在も再発はなく長期 CR を維持している。

症例は 50 歳台，女性。直腸癌に対し腹腔鏡補助下腹会陰式直腸切断術を施行した。術後より腸閉塞所見を認め，増悪傾向のため術後 8 日目に開腹手術を行った。開腹すると骨盤底の後腹膜縫合部に小孔を認め，回腸が嵌頓し内ヘルニアとなっていた。他方，空腸起始部が屈曲捻転し虚血壊死に陥っていた。初回手術時に骨盤死腔に持続陰圧ドレーンを留置しており，後腹膜縫合の脆弱な部分が裂け内ヘルニア状態となったと考えられた。また，視野展開のため上腹部へ位置させていた小腸の整腸が終刀時に不十分であったため空腸起始部の屈曲が残り，内ヘルニア発症後の腹腔内圧上昇に伴って捻転した可能性が考えられた。現状では後腹膜縫合の必要性に一定の見解はないため，以後非縫合とし骨盤底に癒着防止剤の散布のみとしている。また，腹腔鏡下大腸手術においては小腸を移動させ術野を展開するが，終刀時には十分整腸することが重要と思われた。

背景と目的: ストーマサイトマーキングは体表の視触診で行われ，結腸ストーマの造設部位は，横行結腸は上腹部，S状結腸は左下腹部に想定する。結腸の正確な形態を考慮したストーマサイトマーキングを可能とする colostomy simulation3D-CT（Cs3D-CT）の作成を試みる。対象と方法: 症例は50 歳台，男性。切除不能多発肝転移を伴う進行直腸癌であった。原発巣の狭窄が強く通過障害を認めたため，colostomy 造設の方針となった。術前に一般的な造影 CT を施行し，3D-CT をWorkstation Ziostation2（ziosoft，Tokyo，Japan）を用いて作成した。体表 3D と腹直筋 3D を作成・合成して腹壁 3D を作成し，さらに作成した大腸 3D と合成して Cs3D-CT を作成した。結果: Cs3D-CT を用いてストーマサイトマーキングのsimulation を行った。下腹壁動脈（IEA）を同定し，損傷を回避して腹直筋経路で挙上しやすい結腸と挙上部位を simulationした。臍部から距離を 3D-CT 上で計測し，実際のストーマサイトマーキングに応用して最終的なマーキング部位を決定した。また，挙上結腸と腹壁との位置関係から手術の難易度も評価した。S 状結腸は腹直筋直下に位置するため挙上は比較的容易であることが予想された。直腸癌であることを考慮して sigmoidostomy の方針とし，実際に左下腹部のマーキング部位のみを開腹して（trephine colostomy），双孔式 S 状結腸ストーマを造設した。考察とまとめ: Cs3D-CT は大腸の正確な形態や腹壁との位置関係を考慮した colostomy の simulation を可能とした。また，腹直筋の正確な形態と IEA の位置を考慮したストーマサイトマーキングが可能であった。Cs3D-CT を用いることで従来法では困難であったより最適なストーマサイトマーキングが可能となると思われる。

症例は 67 歳，女性。1990 年に左乳癌，2003 年に右乳癌に対して手術を施行した。2013 年に右局所再発を認め，前胸部皮弁切除，腋窩リンパ節郭清，胸壁照射を施行した。2017 年 9 月に肺転移が出現し，内分泌治療，化学療法を行ったが，2020 年 5 月に骨転移，広範囲の胸腹部への皮膚転移が出現し，日常生活動作（ADL）は低下に伴い自力歩行も困難となった。BRCA1/2 遺伝子検査で BRCA1 変異を認めたため 2020 年 7 月に olaparib を開始した。転移巣は著明に縮小し，皮膚転移も痂皮化した。薬物治療継続が困難と思われた症例であるが，ADL の回復がみられた。olaparib をいつ用いるかは症例ごとの判断が必要であるが，終末期に相当する時点でも奏効する可能性があり，治療選択肢の一つとして検討は可能であると考えられる。

症例は 75 歳，女性。乳癌検診で左乳房腫瘤を指摘され，精査目的に当院を受診した。精査にて左乳癌，左腋窩・左傍胸骨・左鎖骨上窩・縦隔・左肺門リンパ節転移，多発肺転移の診断となった。針生検の結果，浸潤性乳管癌，硬性型，HER2陽性乳癌と診断された。cT2N3M1，Stage Ⅳ（HER2 陽性）の診断にて，trastuzumab，pertuzumab，docetaxel による治療を開始したが，初回 docetaxel 投与時に過敏症が出現した。そのため，2 コース目以降は trastuzumab，pertuzumab のみで治療を継続する方針とした。3 コース終了後に完全奏効を得，13 コース終了後に治療を中止した。治療中止後に定期検査を行っているが，中止後 1 年 6 か月現在，完全奏効を維持している。Stage Ⅳ HER2 陽性乳癌において，trastuzumab，pertuzumab 併用療法が著効し，中止後も完全奏効を維持できる可能性が示唆された。

乳癌は全身の臓器に転移し得るが，腸間膜に転移することはまれである。症例は 72 歳，女性。63 歳時，右乳癌（浸潤性小葉癌）に対して Bt＋Ax が施行されていた。5 年間の内分泌療法後，70 歳時，CEA の上昇を認めた。CT 上明らかな遠隔転移は認めなかったものの膵周囲の脂肪織濃度の上昇を認め，膵炎が疑われた。しかし背部痛，発熱などの症状がなく血液検査上も膵炎は否定的で，経過観察となった。その後も CEA はさらに上昇し，CT 上膵周囲だけでなく腸間膜の肥厚も出現した。各種精査で転移の診断が得られず，腹腔鏡下に腸間膜の生検を行い，浸潤性小葉癌の転移と診断された。血行性に後腹膜転移を来し，それが腸間膜に浸潤したものと考えられた。腹腔内組織の生検を行う場合，腹腔鏡は有用な手段と考えられる。

症例は 74 歳，男性。黒色便があり胃癌を指摘され当科に紹介となった。上部消化管内視鏡検査で幽門前庭部に 2 型腫瘍を認め，生検で中分化型管状腺癌であった。腹部造影 CT 検査では，胃前庭部に不整壁肥厚と前庭部から幽門部周囲に多発性リンパ節腫大を認め手術を行った。結腸間膜内の中結腸動脈根部に 2 cm 大の腫大リンパ節を認めたため摘出し，幽門側胃切除術，D2，Billroth Ⅰ法再建を施行した。病理組織像は，充実型低分化腺癌で 3 番に 2 個，8a 番に 1 個，223 番に 1個のリンパ節転移を認めた。最終診断は L，Less⊖Post⊖Ant，Type 2，6．0×5．5 cm，T3（SS），N2（5/19），M1（LYM），P0，H0，CY0，por1，Ly0，V1a，Stage Ⅳ，R0 であった。術後 S-1＋oxaliplatin で化学療法を開始し，術後 18か月後に傍大動脈リンパ節再発を来し ramucirumab＋nab⊖paclitaxel に変更して治療し，術後 20 か月経過し生存中である。胃癌の腸間膜リンパ節への転移はまれであるが，今後症例の集積によりリスク因子の同定，新たな治療開発が望まれる。

チャールソン併存疾患指数（CCI）は，年齢調整・併存疾患の分類に応じた重み付けをスコアリングする指数で，これまで多分野で長期予後予測因子とされているが，術後合併症予測に有用かは controversial である。目的: 胃癌術後合併症予測に CCI および年齢調整 CCI（aCCI）が有用かを検証する。対象: 当科で 2012～2020 年，胃癌に対し胃全摘/幽門側胃切除術を施行した 237 例である。方法: Clavien‒Dindo Grade 3 以上の合併症症例を complication（C）群，その他を normal（N）群とし，CCI および aCCI を含む各種臨床病理学的因子を 2 群間で比較し，C 群のリスク因子を後方視的に抽出する。なお，先行研究を参考に CCI≧3 および aCCI≧5 を各指数の high score とした。結果: C 群に 21 例，N 群に 216 例が該当した。単変量解析では開腹既往，PS，CCI，aCCI，出血量，壁深達度で有意差を認め，多変量解析は CCI を含む解析（ⅰ）と aCCIを含む解析（ⅱ）で施行の結果，両解析で開腹既往（52.4% vs 24.1%）と深達度 T4 以深（52.4% vs 20.8%）と出血量（556.0 gvs 250.6 g）が独立リスク因子に選択された他，（ⅰ）で CCI‒high（p＝0.009，感度 42.9%，特異度 83.3%），（ⅱ）で aCCI‒high（p＝0.020，感度 81.0%，特異度 51.9%）が独立リスク因子となった。考察: 当科の胃癌術後合併症予測に CCI/aCCI はともに有用であることが示唆された。両指数の感度/特異度から aCCI は危険性，CCI は安全性の指標となる可能性を考慮し，aCCI≧5 かつ CCI≧3 を high risk（H），aCCI≦4 かつ CCI≦2 を low risk（L），その他を middle risk（M）と分類でき，各 risk の合併症率は H：M：L＝20.0：10.5：3.5（%）と段階的な差を示した。術前に両指数を算出し，周術期ケアと治療プランをより慎重に考案することで，胃癌症例の術後合併症を予防すべきと考えられた。

症例は 78 歳，男性。S 状結腸癌の診断で，腹腔鏡下 S 状結腸切除術を施行した。進行度の病理分類は T3，N1，M0，Stage ⅢB（UICC 第 8 版），RAS 遺伝子野生型であった。術後 3 か月の CT 検査で肝 S8 および S7 に肝転移巣が認められた。肝 S8 腫瘍は下大静脈，右肝静脈，中肝静脈より分枝した segment Ⅷ hepatic vein（V8）に近接していた。cetuximab＋modified FOLFOX6 療法を施行し，6 コース後に肝 S8 および S7 腫瘍は縮小し PR であった。肝 S8＋4＋1 および S7 部分切除術を行い，R0 切除を施行し得た。右肝静脈および V8 を切離し，right superficial vein および中肝静脈を温存した。下大静脈への浸潤所見は認められなかった。術後補助化学療法として modified FOLFOX6 療法を 12 コース施行した。肝部分切除後 1 年 6 か月，無再発生存中である。

症例は 60 歳代，男性。20XX 年 Y 月初旬より下腹部痛が出現し，当院内科外来を受診した。腹部 CT 検査にて左股関節周囲に軟部腫瘤を認め，骨盤内から腹部の腸間膜内に多数のリンパ節腫大を認めた。右下腹部に小腸の重積を認め，悪性リンパ腫が疑われた。左股関節の軟部腫瘤に対して CT ガイド下生検を施行し，小腸の重積に対して手術を施行した。術中所見では回腸末端から約 60 cm の位置で約 30 cm の回腸が重積していた。その近傍の腸間膜にリンパ節腫大を認めた。重積を来した回腸を切除した。病理診断では骨髄性肉腫と診断された。左股関節の軟部腫瘤も同様に骨髄性肉腫と診断された。血液内科にて骨髄生検を施行し，急性骨髄性白血病 M2 と診断された。その後寛解導入療法，地固め療法を行い，Y＋5 月の時点で寛解と診断された。小腸に重積を来す悪性腫瘍として急性骨髄性白血病の一亜型として腸管に発生した骨髄肉腫も念頭に置く必要がある。

便失禁（fecal incontinence: FI）を伴う下部直腸癌低位前方切除術（LAR）後 6 か月経過症例での陰部神経知覚枝（PSN）機能を検討した。対象は，LAR 術後 36 例［男性 23 例，女性 13 例，42.0～79.0（平均 62.0）歳］を A 群（n＝12，FI 症例）と B 群（n＝24，非 FI 症例）の 2 群に分類した。これら 2 群を対照例 C 群［n＝32，男性 18 例，女性 14 例，40.0～76.0（平均 61.8）歳］と PSN 機能を検討した。方法は肛門管粘膜電気刺激法（anal mucosal electric sensitivity: AMES）を用い，肛門管歯状線から 1 cm 口側（a），歯状線部（b），1 cm 肛門側（c）の 3 か所で肛門管電流感覚閾値を測定し比較検討した。FI は Wexner score（WS）で算出した。すべての LAR 症例は Stage Ⅰ（n＝25: T1，N0，M0; n＝11: T2，N0，M0）であった。A 群は B 群より男性が女性より多く認められ（p＜0.05），肛門縁から吻合部までの距離は，A 群（2.4±1.8 cm）は B 群（4.4±0.9 cm）より有意に短かった（p＜0.001）。A 群の WS は 8 以上であり，WS 6～10 は 25.0%，11～15 は50.0%，16～20 は 25.0% であった。なお，術前，B，C 群は WS 0 で排便は良好であった。肛門管電流感覚閾値は（a），（b），（c）の各部位で，A 群（6.4±1.1，5.1±0.5，4.9±0.6 mA）は B 群（2.6±0.5，2.4±0.4，2.5±0.6 mA），C 群（2.3±0.4，2.1±0.4，2.3±0.5 mA）より有意に高値を示した（それぞれ p＜0.001）。LAR 後 FI 症例は男性に多く，明らかに吻合部位は肛門縁に近く，手術操作による PSN の損傷によりその機能低下を来すと思われた。

症例は 56 歳，女性。2020 年 5 月 X 日右下腹部痛を自覚し近医を受診し，急性虫垂炎の疑いにて同日当院へ紹介となった。右下腹部に圧痛・反跳痛を呈しており，腹部造影 CT にて虫垂腫脹を認めることから急性虫垂炎の診断の下，同日腹腔鏡下虫垂切除術を施行した。腹腔内所見は虫垂先端が肥厚しており，後腹膜に軽度癒着していたが腫瘤は指摘できなかった。術後病理組織学的検査にて虫垂杯細胞カルチノイド（goblet cell carcinoid: GCC）・深達度 T3 と診断されたため，X＋26 日目に腹腔鏡補助下回盲部切除術＋D3 郭清を追加した。術後病理結果では appendix, goblet cell adenocarcinoma, pT3，pN0，pM0，low grade，pStage ⅡA で，補助化学療法は施行せずに経過観察中である。虫垂 GCC を含む虫垂腫瘍は急性虫垂炎を発症することも多く，虫垂切除後病理診断されリンパ節郭清を含む追加切除が必要な症例もある。

口腔がんは外科的根治手術が基本治療となるが，切除部位や切除範囲によって術後の口腔機能は大きな影響を受ける。そのため，十分な切除安全域を付与した根治的腫瘍切除と各種骨や皮弁，人工材料を用いた切除後再建が重要である。したがって，進展進行症例であるほど術後の顎口腔組織欠損により，顎口腔機能障害と形態審美障害を来すため早期発見ならびに治療が望まれる。これまで島根大学医学部歯科口腔外科学講座では，島根県東部において県民への口腔がんの周知と早期発見を目的に，口腔外科医による口腔擦過細胞診を活用した口腔がん集団検診を行ってきた。今回，島根県西部においても行政などの協力の下，基幹病院主催にて開催することができたため，その概要と検診を契機に治療が行えた舌癌症例について報告する。

レンバチニブは強力な血管新生阻害作用をもつが，有害事象により減量，休薬を要する場合が多い。進行肝細胞癌についてレンバチニブ休薬による急激な再増大を来した症例を経験したため，当院での12例のレンバチニブを使用経験と合わせて報告する。12 例について肝予備能は Child‒Pugh A 5 点が 8 例，6 点が 4 例であった。減量して開始した 2 例を除いて全例でレンバチニブの休薬を要した。遠隔転移を制御して 2 例で根治切除を行った。2 週間以上の休薬を要した症例は 3 例あり，2 例で病勢制御が不良となった。レンバチニブは肝細胞癌において腫瘍縮小，制御が期待できるが注意して使用する必要がある。

はじめに: 今日の遺伝性乳癌発見の増加に伴い，遺伝カウンセリングの重要性が指摘されている。われわれは，同時期に 2 例の 32 歳，未婚女性，BRCA 遺伝子変異陽性症例を経験したので，個々の対応につき報告する。症例 1: 主訴は右乳房腫瘤を自覚した。乳癌の家族歴 3 人あり。BRACAnalysis 検査にて BRCA2 変異陽性であった。手術は乳房切除術＋腋窩郭清術を施行した。術前遺伝カウンセリングを受診し，卵子を凍結保存した。症例 2: 主訴は検診時石灰化を指摘された。乳癌家族歴 3 人あり。BRACAnalysis 検査にて BRCA1 変異陽性であった。手術は皮下乳腺全摘＋センチネルリンパ節生検を施行し，病理診断は DCIS であった。遺伝カウンセリングの結果，卵子の凍結保存は希望されなかった。考察: 本症例では，組織型，病期，サブタイプ，BRCA 変異部位などが異なり，遺伝カウンセリングや多職種チームの介入により個々の病状に即して細やかな対応が行われた。

症例は 62 歳，女性。2003 年 8 月，右乳癌に対して乳房扇状切除術を施行した。その後残存乳房に対する放射線治療に加え，全身化学療法とホルモン療法を行った。術後 10 年無再発で経過し，以後は 1 年ごとのサーベイランスとしていた。2016 年より腫瘍マーカーの上昇を認めたが，2016，2017 年と 2 年連続で PET-CT で集積を認めなかった。以後も腫瘍マーカーは上昇を続け，2018 年の PET-CT で肋骨に集積を認め，術後 15 年目の晩期骨転移再発と診断した。ホルモン療法を開始したが，腫瘍マーカーは上昇を続け，2019 年の MRI ではびまん性骨転移と診断した。その後 abemaciclib を開始し，放射線治療の効果もあり PS は 0～1 に保たれて，かつ腫瘍マーカーは減少し，病変自体も SD の状態が継続された。2020 年 6 月の胸腹部造影 CT で多発肝転移が出現した。化学療法は希望せず，BSC の方針となった。その直後より急激な溶血性貧血を認め，徐々に PS も低下し，術後 17 年 1 か月後の 2020 年 9 月に死亡した。

癌性髄膜炎で頭蓋内圧亢進症状が増悪した場合，急激に増悪する疼痛や進行する神経学的症状を呈する。固形癌に伴う癌性髄膜炎の標準治療は確立されておらず，放射線治療・薬物治療・外科的治療などの集学的治療が報告されているが，奏効はまれである。一方，頭蓋内減圧は症状改善に一時的ではあるが有効である。生命予後は短いため外科的処置に及ぶことは少ないが，脳室-腹腔短絡術が QOL 改善に寄与する可能性がある。適応を慎重に考慮すれば，個々の患者の意向に合わせて実施してもよいと考えられた。

症例は 54 歳，男性。胃癌に対して腹腔鏡下幽門側胃切除術，D2 郭清，結腸前 Roux⊖en⊖Y 再建を施行した。病理組織学的診断は pT2N3aM₀，pStage ⅢA，HER2 陰性であった。術後補助化学療法として SOX 療法を計 8 コース施行後，腹膜播種再発を来し，second-line として ramucirumab（RAM）＋paclitaxel 療法を開始した。第 10 コース 12 日目に腹痛を主訴に受診した。CT にて消化管穿孔と診断し，緊急手術を施行した。胃空腸吻合部近傍の挙上空腸前面に 5 mm 大の穿孔を認めた。穿孔部を含めて吻合部を切除し，残胃と挙上空腸を再吻合した。胃壁および腸壁が非常に脆弱で，創傷治癒遅延を来す RAM を投与中であったため縫合不全が危惧されたが，問題なく術後 33 日目に退院した。third-line として nivolumabを計 24 コース施行し，腹膜播種は消失した。以降約 1 年間無再発生存中である。

症例は 62 歳，男性。他疾患の経過観察目的の胸腹部 CT で膵腫瘍を指摘され，超音波内視鏡下吸引生検で膵癌と診断された。切除可能膵癌に対する術前化学療法として gemcitabine（GEM）＋nab⊖paclitaxel（PTX）を開始したが，腫瘍増大および胃浸潤が出現したため，術前化学療法を中止し手術を施行した。術中所見で胃体上部と横行結腸への腫瘍浸潤を認め，膵体尾部切除，脾臓摘出，胃全摘，横行結腸部分切除，領域リンパ節郭清術を施行した。病理組織学的診断は多形細胞型退形成性膵管癌で，進行度は pT3N1aM0，Stage ⅡB，術前治療の組織学的効果判定は Grade 1a であった。S-1 による術後補助化学療法中に多発肝転移が出現し，GEM＋nab⊖PTX，modified FOLFIRINOX を施行したが治療効果に乏しく，術後 9 か月目に原病死した。退形成性膵管癌は化学療法が無効であることが多く，自験例のように術前化学療法に対して治療抵抗性を示すもののなかに退形成性膵管癌が含まれている可能性に留意し治療を行う必要がある。

persistent descending mesocolon（PDM）は，下行結腸間膜が後方および外側の壁側腹膜と癒合しない固定異常と定義される。症例は 67 歳，男性。便潜血陽性にて下部消化管内視鏡検査を行い，上部直腸に 2 型進行癌を認めた。腹部造影CT 検査では下行結腸が内側に変位しており，PDM を伴う直腸癌と診断しロボット支援下低位前方切除術を施行した。術中，下行結腸は内側に変位し，S 状結腸は骨盤内右側に位置し盲腸および小腸間膜と癒着していた。ロボット支援下に安定した視野で，精緻確実な癒着剝離を伴う手術が可能であった。PDM の頻度は 1.2～2.4% と比較的まれな病態である。PDMを有する症例では，S 状結腸が内側へ変位することで小腸間膜や対側骨盤に癒着したり，下腸間膜動脈の放射状分枝を特徴とする血管走行異常を認めることがある。PDM の解剖学的特徴を理解し，注意深い手術操作で癒着剝離を的確に行うことで，PDM を有する症例においてもロボット支援下に安全な手術を行うことが可能となる。

症例は 73 歳，女性。近医で貧血を指摘され当院消化器内科を紹介された。CA19‒9 が 1,392 U/mL と上昇しており，上部消化管内視鏡では胃体下部小弯前壁に 2 型胃癌が認められた。生検では高分化管状腺癌で HER2 陽性であった。CT では胃小弯側リンパ節は数個（最大径 16 mm）と腫大し，また肝 S5 に辺縁に造影効果を伴う径 10 mm 大の低吸収結節が認められ肝転移が示唆された。cT3cN2M1，HEP，cStage ⅣBであり切除不能と診断され，capecitabine＋cisplatin＋trastuzumabによる化学療法が開始された。7 コース終了後 CA19‒9 は正常化し，内視鏡では原発巣は瘢痕化し，生検では癌陰性であった。CT では小弯リンパ節は著明に縮小し肝転移は消失した。conversion surgery 目的に当科を紹介され，初診 7 か月目に幽門側胃切除＋D2 リンパ節郭清を施行した。病理組織学的に癌は粘膜固有層に限局しリンパ節転移はなく，ypT1aN0M0，ypStage ⅠA であった。術後 13 日目に退院，補助化学療法は施行していないが，術後 7 か月の現在，再発の徴候なく健在である。

はじめに: 当院では消化器外科術前患者の体組成を測定し，骨格筋量（SMM）が理想重量より 90% 未満の患者を対象に経口栄養補助剤（ONS）投与と運動療法を指導し，術前状態を改善・維持して手術を行っている。今回われわれは，胃切除術予定の患者に栄養・運動療法を行い，体重や SMM，体脂肪量（FM）に影響があるか解析し比較検討した。対象および方法: 2017 年 1 月～2020 年 12 月までの胃癌に対する胃切除術症例で，初診時および術直前に体組成変化を測定し得た 64 例について retrospective に解析した。初診時・入院時に栄養士が体組成を測定（BIA 法）し，自宅運動療法はリハビリテーション科で指導した。結果: 全 64 例は ONS を内服した群（ONS 群 36 例）と ONS を内服しなかった群（非 ONS 群 28 例）の 2 群に分かれた。ONS 群の術前 ONS 内服本数中央値は 1₅ 本であった。初診時と術直前を比較した体重変化率は ONS 群＋0．73%，非 ONS 群－0．91%（p＜0．01）で，両群に有意差を認めた。SMM 変化率は ONS 群＋1．18%，非 ONS 群＋0．64%，FM 変化率は ONS 群－1．08%，非 ONS 群－3．50% で，SMM，FM では両群で有意差を認めなかった。結語: 術前に SMM の低下した胃癌患者において，術前 ONS 投与によるサポートは SMM や FM を維持しつつ，体重を増加させる可能性が示唆された。

症例は 37歳，男性。嘔気，上腹部痛を主訴に近医を受診，胃拡張を認め当院紹介となった。CT では胃内容貯留と幽門部に造影効果を伴う限局性の壁肥厚を認めた。上部消化管内視鏡検査では幽門部に全周性狭窄を認めたが，数回の生検でも悪性所見を認めなかった。四度の拡張術施行も狭窄症状の改善が得られず，外科紹介となった。悪性疾患も否定できなかったため，腹腔鏡下幽門側胃切除術（D2）を施行した。病理組織学的検査では，幽門部の固有筋層内に異所性膵組織が存在し，同異所性粘膜を取り囲むように浸潤・増生する腺癌を認め，異所性膵原発腺癌と診断した。粘膜下腫瘍様の病変による幽門狭窄では異所性膵癌の可能性を念頭に置く必要があると思われた。

症例は 73 歳，男性。胃小弯リンパ節腫大を指摘され精査目的に紹介となった。上部消化管内視鏡検査で胃体中部大弯に 0-Ⅱc 病変を認め病変部周囲は進展不良であった。CT 検査にてリンパ節の腫大を認めたが，PET-CT 検査では病変部以外に異常な集積を認めなかった。cT2N0M0，Stage Ⅰの診断にて開腹胃全摘術，D2＋No. 10 郭清を施行した。病理組織学的診断は早期胃癌，pT1b（SM）N0M0，Stage ⅠA であった。リンパ節に癌の転移は認めなかったが，すべてのリンパ節に非乾酪性類上皮肉芽腫の増生を認めた。肺などの他の部位に肉芽腫性病変を認めず，サルコイド反応と診断した。サルコイド反応とはサルコイドーシスとしての全身状態や徴候なしに，非乾酪性類上皮肉芽腫が外来性の異物に反応し局所や悪性腫瘍の領域リンパ節に形成されること示す。早期胃癌に伴うサルコイド反応はまれである。今回われわれは，所属リンパ節にサルコイド反応を呈した早期胃癌の 1 例を経験したので文献的考察を加え報告する。

高齢患者を対象とした化学療法はリスクが高く，治療マネジメントに工夫が必要である。今回われわれは，80 歳以上の切除不能進行・再発胃癌患者に対する化学療法の初回減量効果について検討した。2020 年 1 月～2021 年 1 月の間に教室にて 80 歳以上の切除不能進行・再発胃癌患者に S‒1＋L‒OHP 療法（SOX）を施行した 6 例を対象とした。初回減量群（U 群:4 例）のうち Grade 3 以上の有害事象を来した症例は認めなかったが，通常量群（N 群: 2 例）では 1 例に認めた。U 群では全例が 4 コース以上を継続し得たが，N 群は 2 例とも 1 コースで終了となっていた。治療効果として PR を得たのは 3 例であり，すべて U 群であった。second‒line に移行した症例は U 群/N 群＝2 例/0 例であり，second‒line 治療を行った 2 例とも third‒line まで移行し得た。80 歳以上の高齢患者でも初回より減量することで有害事象の発生率を低減でき，長期の化学療法の継続が可能となることが示唆された。

症例は 83 歳，男性。嘔吐を主訴に救急外来を受診した。胸腹部造影 CT でトライツ靱帯から約 15 cm の空腸に内部が造影される腫瘤を指摘され，腫瘤口側腸管の拡張を認めたためイレウスの診断で入院となった。上部消化管内視鏡検査では，CT で腫瘤を指摘された部位に全周性の 3 型腫瘍を認めた。腫瘍の生検で tub1 と診断され，空腸癌による閉塞性イレウスと診断した。胸腹部 CT では明らかな遠隔転移は認めず，腹腔鏡補助下空腸部分切除術を施行した。術後は経過観察していたが，術後 6 か月の胸腹部 CT で多発の肺転移および肝転移を認めた。また，右前胸部に腫瘤性病変を認め，生検で皮膚転移と診断した。術後 10 か月の現在，肝転移，肺転移，皮膚転移病変の増悪はなく，外来で経過観察中である。

症例は 70 歳台，女性。持続する排便時出血を主訴に近医を受診し，下部消化管内視鏡検査で直腸 Rb に 3 型腫瘍を認め，直腸癌の疑いとして当科へ紹介された。初診時に腎機能障害を認めており，同日精査目的に入院となった。胸腹部 CT・骨盤 MRI・骨シンチグラフィでは多発リンパ節転移・骨転移・腹膜播種を認めたが，経過中 FDP，D‒dimer 値の上昇と血小板低下を認め，播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation: DIC）を併発したと考えられた。DICの原因は播種性骨髄癌腫症が疑われ，緊急で mFOLFOX6 による化学療法を導入した。ヘパリン持続静注も併施したところ，速やかに DIC が改善した。DIC 発症から約 5 か月経過した現在も外来で化学療法を継続している。固形癌に伴う DICは非常に予後不良として知られているが，迅速な化学療法導入により救命できたと考えられた。

症例は 75 歳，男性。膀胱浸潤，肝転移を伴う直腸 S 状部癌に対し，人工肛門造設後，術前化学療法 cetuximab（Cmab）＋mFOLFOX6 を 8 コース施行した。総合効果は PR と判定し，5 か月後に腹腔鏡下肝部分切除，開腹低位前方切除術，回腸人工肛門造設を行い，R0 切除，膀胱温存をし得た。術後化学療法も行い，術後 10 か月無再発生存を確認している。膀胱浸潤を伴う大腸癌では膀胱合併切除が必要になる可能性があり，ダブルストーマが必要となれば QOL 低下が懸念される。遠隔転移を伴う局所進行直腸癌に対して術前化学療法を行うことで QOL 低下を回避し，R0 切除を施行できた症例を経験した。

はじめに: 内視鏡的粘膜切除術（EMR）後，早期に遠隔転移を来した S 状結腸粘膜下層（SM）浸潤癌の 1 例を経験したので報告する。症例: 患者は 54 歳，男性。検診にて便潜血陽性にて下部消化管内視鏡検査を施行し，S 状結腸に 18 mm のⅠsp 病変を認めた。EMR で一括切除し，病理組織学的検査にて adenocarcinoma（tub＞por＞sig），pT1b，Ly1c，V1a，pHM0，pVM1 であった。外科的追加切除の適応と判断し，腹腔鏡下 S 状結腸切除術（D2 郭清）を施行した。術後の病理組織学的検査で pT1b，pN2b（10/11），PN1b，pPM0，pDM0，pStage Ⅲb と診断した。EMR 施行後 3 か月の CT で遠隔リンパ節転移を認めた。first⊖line mFOLFOX6＋panitumumab 18 コース，second⊖line FOLFIRI＋bevacizumab 4 コースを施行したが，EMR から 21 か月後に多発肝転移に伴う肝不全により原病死した。結語: 術後早期に遠隔転移を来した大腸 SM 癌の 1 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 85 歳，男性。右大転子部骨折で当院に入院した。画像上直腸内に重積腸管を認めていたが，消化器症状は軽微のため放置されていた。粘液便が続くため精査したところ，S 状結腸癌による重積と診断された。注腸造影時の整復は不能であったが待機的に腹腔鏡手術が可能で，術後経過は良好であった。成人腸重積のなかには症状の乏しい緊急性を要さない症例があり，このような症例は待機的手術が可能である。また，従来腸重積に対しては開腹手術を基本とする施設が多いが，最近の鏡視下手術の技術向上により腹腔鏡手術も選択肢の一つとして検討できると考えられた。

症例は 70 歳，女性。左膝の手術施行後に不明熱が続くために腹部単純 CT 検査を施行し，胆囊炎・肝膿瘍の診断で抗菌剤を開始したが不明熱は軽快しなかった。腹部造影 CT 検査および MRI 検査を施行したところ，S4a/S5 の範囲内での肝浸潤・肝転移を伴う胆囊癌が疑われた。病変は比較的限局しており不明熱による体力喪失も危惧されたため，胆囊摘出術，肝 S4a＋S5 切除術，肝外胆管切除術を施行した。病理組織診断で胆囊壁のほぼ全域に扁平上皮への分化を伴う中～低分化型腺癌の像を呈し，肝浸潤および肝転移も認めており，腺扁平上皮癌［pT3a（SI）（H-inf），int，INF-β，ly1，v3，pn1，pN1，pM1，pStage ⅣB］と診断した。術後 1 か月で残肝再発を来し，7 か月で死亡した。胆囊腺扁平上皮癌は予後不良であるが，局所浸潤傾向が強く腫瘍熱を伴うため，治癒切除の可能性があり症状改善が期待できれば積極的切除を行うべきであると思われた。

症例は 40 歳，男性。血便を主訴に近医を受診し，精査の結果，直腸癌と診断されたため当科に紹介となった。術前画像診断では精囊レベルの直腸癌が認められ，左側方領域への浸潤が疑われた。また，左内腸骨血管領域リンパ節転移，左閉鎖領域リンパ節転移が疑われた。術前化学療法を施行後にロボット支援下低位前方切除＋両側側方リンパ節郭清＋予防的回腸ストーマ造設術を行った。手術時間 495 分，出血量は 50g であった。病理組織診断では pT3，N3（#263），M0，pStage Ⅲc，PM0，DM0，RM0，R0，Cur A と診断された。われわれは，直腸癌に対するロボット支援下手術の最大のメリットは側方郭清にあり，確実な側方郭清を行うことで内腸骨血管周囲の血管や神経の走行とそれに伴う骨盤内臓器の解剖の理解が深まったことにあると考えている。比較的難易度が高いとされる側方浸潤直腸癌に対してロボット支援下に安全に根治切除した症例を経験したので報告する。

まれな非浸潤性乳腺アポクリン癌について文献的考察を加えて報告する。症例は 60 歳台，女性。1 年前から時々左乳頭分泌液を自覚していたが放置していた。1 か月前から左乳房の違和感を伴ってきたため近医を受診，精査目的で当科に紹介となった。左乳房 AB 境界に 9 時方向に延びる比較的柔らかい境界不明瞭な腫瘤を触知した。マンモグラフィで FAD を認めカテゴリー 3，乳房超音波検査では乳管の拡張と地図状低エコー域を認めた。造影 MRI で区域性に造影効果を認めた。針生検で非浸潤性乳管癌（apocrine carcinoma in situ）の診断が付いた。胸筋温存左乳房切除＋センチネルリンパ節生検を施行した。病理組織学的検査の結果で非浸潤性乳管癌（apocrine carcinoma in situ）の確定診断が付き，ER（－），PgR（－）であった。

症例は 76 歳，男性。胃癌に対して 2017 年に幽門側胃切除術を施行し，pT4a，N3a，M1，H0，P0，CY1，Stage Ⅳ，HER2 3＋であった。R1 切除となり S‒1＋oxaliplatin（SOX）＋trastuzumab を施行した。効果を認めていたものの，S‒1 による皮膚障害のため継続困難となった。その後は ramucirumab＋paclitaxel 療法，nivolumab 療法および irinotecan 単剤療法を施行したが，肺転移と左副腎転移が出現した。五次治療として trastuzumab 単剤療法を施行したところ肺転移は不明瞭化し，左副腎転移は縮小した。高値を示していた CEA および CA19‒9 は劇的に減少し，Response Evaluation Criteria in Solid Tumors で partial response と判断した。残念ながら 10 コース施行したところで，病状の進行を認めた。

症例 1 は 67 歳，男性。胃噴門部に 1 型腫瘍と胃小弯側に 50 mm 大のリンパ節腫大を認め，cT4aN（＋）M0，cStage Ⅲと診断した。術前 docetaxel＋oxaliplatin＋S-1（DOS）療法を 3 コース施行後，腹腔鏡下胃全摘術を施行した。最終診断は ypT3N1（1/38）M0，ypStage ⅡB，R0，組織学的効果判定は Grade 2b であった。症例 2 は 64 歳，男性。食道胃接合部に 3 型腫瘍と胃小弯側に 15 mm 大のリンパ節腫大を認め，cT3N（＋）M0，cStage Ⅲと診断した。術前 DOS 療法を 3 コース施行後，胸腔鏡下食道亜全摘術を施行した。最終診断は ypT0N0（0/30）M0，ypStage 0，R0，組織学的効果判定は Grade3 であった。術前化学療法のレジメンとして DOS 療法は有望な候補であると考えられた。

症例は 60 歳，女性。胃癌に対し腹腔鏡下胃全摘術を施行した。45 歳時に左乳癌に対し皮膚温存乳房全切除術，センチネルリンパ節生検，右腹直筋皮弁再建を施行した。腹直筋皮弁再建後は腹直筋の欠損に伴い腹壁ヘルニアが生じやすく，腹部手術の際は開腹手術と比較し腹壁損傷の少ない腹腔鏡手術が有用である。同再建では臍をくり抜き頭側皮膚の小孔と縫合するが，既報含め 3 例で臍にポートを挿入し有害事象はなかった。再建直後は腹部皮下組織が治癒過程で線維化するが，上記 3 例は再建後 2 年以上経過後の腹部手術であり，通常気腹圧で十分な working space が確保された。腹直筋皮弁再建症例における腹腔鏡手術では，心窩部に存在する皮弁血管茎を損傷しないよう注意を要する。

症例は 81 歳，女性。2016 年より原発性胆汁性胆管炎に対して当院に通院中されていた。フォローアップの上部消化管内視鏡検査にて胃体部に胃癌を認め，腹腔鏡下幽門側胃切除，D1＋郭清を施行した。病理組織学的検査では pT1a，Ly0，V0，pN0（0/14），M0，Stage ⅠA と診断した。術後経過は良好で術後 11 日目に退院したが，術後 14 日目に腹痛と腹部膨満を主訴に再入院した。精査の結果，術前になかった腹水貯留を認めた。腹水細菌培養検査にて腹水性状は混濁のない黄色調であり，腹水中の好中球数 9.973/μL と増加を認めたことから特発性細菌性腹膜炎（SBP）と考えた。一方で腹水細菌培養検査では発育を認めなかったことから，SBP の一亜型である culture negative neutrocytic ascites（CNNA）と診断した。抗菌剤および利尿薬を開始したところ腹水貯留と腹痛の改善を認め，術後 57 日目に退院した。胃癌術後に腹水を認め SBPと診断した肝硬変症例はまれであり，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 80 歳，男性。食思不振，ふらつき，黒色便で入院となった。上部消化管内視鏡検査を施行し，胃噴門部に潰瘍性病変を認め，生検結果は tub2 であった。腫瘍マーカー（CEA，CA19‒9）は正常で，術前の造影 CT 検査ではリンパ節転移を含め明らかな遠隔転移を認めなかった。胃癌の診断で，開腹噴門側胃切除（D1 郭清）を施行した。術後経過は良好で第10 日目に退院となった。切除した手術標本の病理結果は synaptophysin 陽性で 95% が小細胞型であり，小細胞型胃内分泌癌と診断された。胃内分泌癌は早期から高度な脈管侵襲および遠隔転移を来すため進行癌で発見されることが多いとされる。病態，治療に関してまだ確立されていない部分も多く，症例の蓄積が期待される。今回，胃内分泌癌の 1 切除例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

症例 1 は 78 歳，女性。鼠径ヘルニアの術前 CT で胃に腫瘍を認めた。穹窿部後壁の進行胃癌と診断され，胃全摘術と脾臓摘出術を施行した。術後の病理組織学的診断で胃 mixed adenoneuroendocrine carcinoma（MANEC），T1b2，N1，M0，Stage ⅠB と診断された。術後補助化学療法は施行せずに 3 年間無再発生存中である。症例 2 は 78 歳，男性。急性膵炎で入院した際の CT で胃前庭部小弯の壁肥厚を認めた。進行胃癌と診断され，幽門側胃切除術，D2 郭清を施行した。術後の病理組織学的診断で胃 MANEC，T1b2，N1，M0，Stage ⅠB と診断された。術後補助化学療法として S-1 の内服を開始したが，劵怠感が強く本人の希望により 1 コースで終了となった。術後 6 か月の CT で多発肝転移を認め，本人の希望で best supportive care へ移行した。術後 1 年で死亡した。胃 MANEC の貴重な 2 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 67 歳，女性。下腹部痛と貧血を主訴に受診した。小腸内視鏡検査にて小腸腫瘍の診断に至り，切除の方針となった。単孔式腹腔鏡下小腸部分切除術を検討していたが，BMI 36.3，腹壁 6 cm の肥満患者であったため臍創部が大きくなり，術後の腹壁瘢痕ヘルニアのリスクが高いと判断した。15 mm ポートを含むマルチポートで手術を行い，15 mm ポートから検体を摘出することとした。体腔内で小腸部分切除，機能的端々吻合を行った。また，閉創アシスト機能付きトロカーを用いてポート創部を確実に全層閉鎖した。病理組織学的診断で神経内分泌腫瘍の診断であった。術後は再発なく，腹壁瘢痕ヘルニアを生じることなく経過観察中である。肥満症例の腹腔鏡下小腸腫瘍摘出術において，検体摘出創部を最小化するために 15 mm ポートを用いることは選択肢の一つとしてあげられると思われた。

症例は 55 歳，女性。以前より von Recklinghausen 病を指摘されていた。近医より腹腔内に多発する腫瘤陰影と高度の貧血を認め当院紹介となった。造影 CT 検査で von Recklinghausen 病に合併した多発間葉系腫瘍による腫瘍内出血と診断し，開腹下に腫瘍切除を行った。大網内の腫瘍，小腸を 2 か所，さらに肝弯曲部の大腸を腫瘤とともに切除した。骨盤内の腫瘍は子宮・右尿管と合併切除した。術後は合併症なく経過し第 15 病日に退院した。病理組織学的には CD34，c‒kit，DOG1に陽性，Ki‒67 陽性細胞 18% で，小腸原発の高リスク GIST と診断された。

化学療法により大腸癌術後再発から 5 年 6 か月間生存中で，特に四次治療の regorafenib で 2 年 6 か月間の stable disease（SD）を得ている症例を経験したので報告する。症例は 70 歳代，男性。下行結腸癌に対する結腸左半切除術から 4年 4 か月後の腹部 CT で大動脈周囲リンパ節転移を認めた。一次治療として SOX＋bevacizumab を施行したところ partial response（PR）が得られ，以降長期間 PR が維持された。progressive disease（PD）後，二次治療として IRIS を施行したが効果は得られなかった。三次治療として panitumumab を開始し，一時的に PR を認めたが再び PD となったため，四次治療として regorafenib を導入した。regorafenib 投与後，大動脈周囲リンパ節の縮小，CEA の下降が認められ long SD を維持できている。本症例は切除不能大腸癌に対するサルベージラインとして，regorafenib の有用性が示された 1 例といえる。

症例は 48 歳，男性。腹痛，便秘，粘血便を主訴に当院を受診した。遠隔転移は認めないが高度な隣接臓器浸潤を伴う直腸癌（組織型: 低分化型腺癌＋印環細胞癌）と診断された。術前補助化学放射線療法（45 Gy/30 Fr，S-1 100 mg/日，2 週投与 1 週休薬）後，腹会陰式直腸切断術を施行した。切除標本には癌細胞を認めず pathologic complete response（pCR）と診断された。この時点で血清 CEA 値は 35．1 ng/mL から 5．9 ng/mL と低下した。CapeOX による術後補助化学療法中に腹膜転移が疑われたため FOLFIRI＋Pmab にレジメン変更したが，血清 CEA 値が 766 ng/mL まで持続的に上昇した。その後ふらつきや頭痛の症状が出現したが，頭部 CT，MRI 検査で異常所見は認められなかった。そこで腰椎穿刺を施行し，髄液細胞診にて class Ⅴ，髄膜転移の診断となった。その後病状は急速に悪化し，頭痛発症から 2．5 か月で死亡した。CEA は2992．6 ng/mL まで上昇していた。本症例は pCR と診断後，早期より血清 CEA 値の持続的上昇を認め，その後癌性髄膜症の症状発現から急速に病状が増悪した。大腸癌，特に低分化型の術後に画像上異常所見がなくとも神経症状の出現を認めた場合，まれではあるが癌性髄膜症の可能性もあり，その診断には髄液細胞診が有用である。

症例は慢性腎不全で血液透析中の69 歳，男性。上行結腸癌術後の多発肝転移に対し，mFOLFOX6 療法を 50% 量で施行した。治療開始 6 日目に重度の意識障害［Japan Coma Scale（JCS）Ⅲ-300］を来した。器質的異常を認めず，血中アンモニア異常高値（435μg/dL）を認めたことから，高アンモニア血症による意識障害と診断した。連日の血液透析に加え，分岐鎖アミノ酸製剤，lactulose，rifaximin の投与を継続し，治療 9 日目に意識障害の改善を認めた。維持透析患者に対し化学療法を施行する場合は高アンモニア血症を来す可能性を考え，慎重に投与すべきである。

症例は 70 歳，女性。27 年前から全大腸炎型潰瘍性大腸炎（UC）の診断で大学病院に 18 年間通院していたが，症状が安定し通院を自己中断した。4 年後に下血が出現し UC 再燃の診断で，近医で 5-ASA の内服を再開した。その 2 年後，下部内視鏡検査で下行結腸に腫瘍を認め生検で腺癌の診断であった。大腸全摘出術が望ましいと考えたが患者が温存手術を強く希望したこと，直腸と右半結腸に異型細胞を認めなかったことから腹腔鏡下左半結腸切除術（D2 郭清，SST 吻合）とした。病理組織学的診断は pT3, pN2, pM0，pStage Ⅲc で，術後補助化学療法（mFOLFOX6）を 6 か月間施行した。また，6 か月ごとの下部内視鏡検査で厳重フォローとした。しかし初回手術後 3 年 9 か月より UC が再燃し，下部内視鏡検査で横行結腸に腺癌を認めた。二度目の発癌であり大腸全摘出術＋回腸囊肛門管吻合術を選択した。術後 6 か月が経過し，止痢剤を要するが高度な排便機能障害なく経過している。

症例は 62 歳，女性。盲腸癌の診断にて腹腔鏡下回盲部切除術＋D3 リンパ節郭清術を施行した。病理組織学的診断はT3N0M0，Stage Ⅱa であった。術後 6 か月の CT で吻合部付近の小腸に小結節があり，慎重に経過観察を行った。術後 1 年6 か月の CT で小腸結節増大，臍部にも結節が出現し PET-CT を施行した。FDG の集積を認め再発と診断した。化学療法（CAPOX＋Bmab）を施行し，PR にて切除可能と判断し臍部腫瘤切除術＋吻合部切除術を施行した。術後化学療法は施行せず，術後 10 か月無再発生存中である。盲腸癌に対し腹腔鏡下回盲部切除術後に，臍部ポートサイト再発と吻合部近傍小腸漿膜面に転移を来した症例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する。

症例は 69 歳，女性。64 歳時に幽門側胃切除術を，65 歳時に腹壁瘢痕ヘルニアに対してメッシュを用いた修復術を施行された。腹痛および発熱を主訴に前医を受診し，腹部 CT 検査でメッシュ感染と診断され当院を紹介受診した。入院同日にメッシュ除去術を施行した。術後に貧血が持続し，精査の結果，横行結腸癌，cT4aN0M0，cStage Ⅱb と診断した。手術加療の方針とし結腸右半切除術，D2 郭清を施行し，病理診断は pT4aN0M0，pStage Ⅱb でありメッシュ感染は癌の漿膜外浸潤が原因と考えられた。術後は創感染を認めたが他に合併症はなく POD 27 に退院し，capecitabine 単剤による補助化学療法を施行した。術後 9 か月時点で無再発で経過している。

症例は 50 歳，女性。20XX 年 6 月に直腸癌同時性卵巣腹膜転移に対して開腹下直腸切除 D3 郭清，両側付属器および子宮全摘を行った。病理組織学的診断は［2 型，3．9×4．5 cm，pT4a（SE），N1a，M1c2（卵巣，腹膜），H0，P1，PUL0，stage Ⅳc，tub2＞por，Cur B］であった。外来通院 2 年 11 か月後 5 月の腹部造影 CT 検査で脾臓に腫瘍を認めた。他臓器に明らかな遠隔転移は認めず，直腸癌脾転移を疑い同年 7 月腹腔鏡下脾摘出術を施行した。摘出標本では腫瘍の病理組織学的所見で直腸癌の転移として矛盾しなかった。現在まで再発の兆候なく観察中である。直腸癌の異時性孤立性脾転移腫瘍の報告は少ないが，手術療法により予後延長が期待される報告もあるので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 62 歳，男性。便潜血検査陽性の精査のために行った下部消化管内視鏡検査にて発見された多発大腸ポリープの経過観察中に直腸 Rs に 0-Ⅱa＋Ⅱc 病変を認めた。CT ではリンパ節腫大や他臓器への遠隔転移は認めなかった。臨床病期stage Ⅰと診断して，腹腔鏡下直腸高位前方切除術を行った。病理組織学的検索では明らかな粘膜下層浸潤所見を認めない高～中分化型管状腺癌であったが，近傍リンパ節に 1 個転移を認めた。そのため術後に補助化学療法を 6 か月行い，5 年経過しているが再発などは認めなかった。今回われわれは，粘膜内癌との判断に至りながら壁在リンパ節転移を認めたものの，術後 5 年の無再発生存を得られている症例を経験したため報告する。

症例は 49 歳，男性。肝腫瘤の精査目的に当科を受診した。血液検査で CA19-9，CA125 は上昇し，AFP，PIVKA-Ⅱは正常範囲内であった。造影 CT で肝左葉の大部分に早期リング状濃染を認める大小不同の結節を多数認め，門脈左枝に腫瘍栓を認めた。腫瘍部の生検で adenocarcinoma であった。門脈腫瘍栓・リンパ節転移を伴う肝内胆管癌（r/o 混合型肝癌）に対して gemcitabine＋cisplatin＋S-1 療法を 5 コース行ったところ，CA19-9，PIVKA-Ⅱの著明な上昇と門脈腫瘍栓の増大を認めた。肝細胞癌成分も混在すると判断し，化学療法をレンバチニブに変更した。2 か月後，CA19-9，PIVKA-Ⅱの減少と門脈腫瘍栓の縮小を認めた。病勢コントロール目的に拡大肝左葉切除術を行った。病理組織学的検査で肝内胆管癌に一部肝細胞癌成分を認め，混合型肝癌と診断された。また，腫瘍栓は硝子化・変性・壊死を来していた。術後は残存病変に対してレンバチニブの投与を継続しているが，6 か月現在，著明な腫瘍の増大は認めず経過している。

症例は 71 歳，男性。67 歳時に肝細胞癌（HCC）に対し経皮ラジオ波焼灼療法（RFA）を受け，68 歳時に RFA 部の局所再発に対し腹腔鏡下 S4 部分切除を施行した。71 歳時に CT にて肝円索内に 2 cm 大の播種疑い病変があり，術前にindocyanine green（ICG）0．5 mg/kg を投与した。腹腔鏡観察にて肝円索内の白色の結節は ICG 蛍光法にて集積を認め HCCの腹膜播種と判断し，腹腔鏡下に播種結節切除を施行した。その他腹腔内に播種結節は認めなかった。結節は組織学的にHCC の腹膜播種と診断された。術後第 7 病日に退院した。術後播種再発は認めなかったが，播種切除後から 25 か月後に肝内多発再発により死亡した。ICG 蛍光法は HCC の腫瘍同定において蛍光の組織透過性（5～10 mm まで）に課題があるが，腹膜播種では病変が腹膜表層に形成されるため，その検出に有用である可能性がある。HCC 腹膜播種症例において ICG 蛍光法を使用することで結節の同定，過不足のない切除により治療成績向上に寄与する可能性がある。

今回われわれは，腎細胞癌肝転移の 4 切除例を経験したので報告する。症例 1: 72 歳，女性。左腎細胞癌切除 7 年後に膵転移を切除し，その 2 年後に多発肝転移に対し肝後区域切除を行った。その後，多臓器転移が出現し原病死した。症例 2:72 歳，男性。左腎細胞癌切除の 16 年後に肝転移と右腎細胞癌が出現し，肝後区域切除と右腎部分切除を行い，その 9 か月後に肝転移再発し肝部分切除を行った。症例 3: 55 歳，男性。右房内腫瘍栓を伴う右腎細胞癌術後，多発肺肝転移が出現したが，化学療法後に肝中央 2 区域切除を行った。症例 4: 60 歳，男性。左腎細胞癌切除の 10 年後に多発膵肺転移が出現し，化学療法で大部分は縮小・消失したが，膵体尾部と肝右葉に増大傾向の転移が出現し，1 年 4 か月後に肝 S6 亜区域切除と膵体尾部切除を行った。腎細胞癌の肝転移に対し，積極的な化学療法や切除などの集学的治療により予後改善が期待される。

近年，閉塞性左側結腸癌に対する bridge to surgery としてのステント留置およびストーマ造設が注目されている。当院では治癒切除が期待される症例に対してはステント非依存の方針としており，特に cT4 の R1 切除が懸念される症例に対しては，ストーマ造設と術前治療後に原発切除を行っている。本研究ではその有用性と問題点を検討した。2015 年 11 月～2020 年 9 月に手術を施行したスコープ通過不能左側結腸癌 65 例を対象とした。占拠部位は下行 S 状結腸 49 例，直腸 S 状部16 例，cStage Ⅱ～Ⅲ（Ⅱ～Ⅲ群）42 例，Stage Ⅳ（Ⅳ群）23 例，術式は Hartmann 手術 12 例，切除吻合 53 例で，9 例にストーマ造設後術前治療を行った。Ⅱ～Ⅲ群およびⅣ群ごとに短期および長期成績を検討した。術前治療非施行例の手術待機期間中央値 6/8 日，Grade Ⅲ以上の術後合併症 9.5/17.4%，縫合不全 4.8/17.4%，術後死亡は両群ともになし，永久ストーマ造設状態は 11 例（26.2%）/5 例（21.7%）であったが，Ⅱ～Ⅲ群 11 例中 4 例は骨盤状態不良であった。Ⅱ～Ⅲ群において，3 年全生存割合 77.0%，3 年無再発生存割合 72.7%，Ⅳ群において 3 年全生存割合 36.0% であった。直腸 S 状部癌のcT3‒4N＋の術前治療非施行 12 例中 2 例（16.7%）に局所再発が認められた。狭窄性左側結腸癌に対するステント非依存治療戦略は低い合併症発生率で安全に施行でき，永久ストーマ造設率も妥当と考えられた。

症例は 57 歳，男性。尾骨筋浸潤を伴う高度進行直腸癌に対し化学療法後に根治切除を行う方針とした。環状側切除断端確保を目的に S-1＋L-OHP＋bevacizumab による化学療法を開始した。2 コース目終了後に S 状結腸穿孔を生じた。緊急開腹手術を行い，腫瘍口側約 5 cm の穿孔部を含めた腸管切除と S 状結腸ストーマ造設を施行した。CT で腫瘍の縮小が認められたため，S-1＋L-OHP を 2 コース追加した後，根治切除を目的として transanal total mesenteric excision（taTME）を行った。病理組織学的に R0 切除と判断された。局所進行直腸癌に対し腹腔側と会陰側から協調した TME を行うことで，腹膜炎の影響を最小限にした根治切除をし得たので報告する。

化学療法可能な Stage Ⅳ胃癌患者に対する標準治療は全身化学療法である。しかし近年，化学療法奏効後に移行胃切除手術，すなわちコンバージョン手術を施行した群は非切除群と比べて予後良好と報告されている。今回，両側卵巣転移を伴う Stage Ⅳ胃癌患者に化学療法を行い，化学療法奏効後にコンバージョン手術を施行した症例を経験した。症例は 69 歳，女性。腹部膨隆の精査で高度進行胃癌，両側卵巣転移，腹膜播種を指摘された。first‒lineにSOX療法，second‒lineにPTX＋RAM 療法を施行し，原発巣・卵巣転移の著しい縮小が認められ，腹水・腹膜播種の消失が得られた。審査腹腔鏡で腹膜播種が病理組織学的に瘢痕化していることを確認した後に，両側卵巣切除を伴うコンバージョン胃切除手術を施行した。治療開始後 2 年 6 か月現在生存中で，外来化学療法を継続中である。

膵癌に対する化学放射線療法（CRT）の効果と切除可能膵癌に対する術前化学放射線療法（NACRT）の意義について検討した。対象は過去 12 年間に当科で経験した局所進行膵癌に対して CRT を施行した 36 例である。（1）CRT の抗腫瘍効果では，腫瘍径，腫瘍マーカー，PET 検査の FDG は各々 72%，81%，96% の症例で低下した。また，CRT 後切除した 16例中 10 例に Grade 1b＋2 の効果を認めた（奏効率 63%）。これら奏効例は 40 Gy 以上の照射と，この間に S‒1 1,500 mg 以上の内服できた症例であった。また，NACRT＋S 群（16 例）は同時期の cStage ⅡA までの SF 群（20 例）と比較して生存率は変わらず，50% 生存がより長い結果であり，局所再発も少なかった。以上より，切除可能膵癌における S‒1 併用 NACRTは今後有望な術前治療になる可能性が考えられた。

高齢者は全身状態不良の傾向にあり，併存疾患を多く有している。これらのことが術後再発や死亡率の上昇と関連している可能性が報告されている。今回，高齢者に特有である併存疾患・免疫能も評価するために，Charlson comorbidity index（CCI）・performance status（PS）・免疫栄養学的因子も共変量に含めて再発，予後を解析した。2000 年 1 月～2014 年12 月までに当科で施行した 75 歳以上の結腸癌根治切除症例 175 例を後方視的に検討した。患者背景は男性 101 人，女性 74人。PS は 0，1，2，3 がそれぞれ 133 人，29 人，11 人，2 人であった。CCI は中央値 4.0（範囲: 1～11）であった。overall survival（OS）に関しての多変量解析では，PS・BMI・N 因子・静脈侵襲・stage・neutrophil‒to‒lymphocyte rate（NLR）・lymphocyte‒to‒monocyte rate（LMR）・modified Glasgow prognostic scale（mGPS）に有意差を認めた。relapse‒free sur_x0002_vival（RFS）に関しての多変量解析においては性別・T 因子・N 因子・stage・採取リンパ節・NLR・LMR・mGPS に有意差を認めた。高齢者結腸癌の治療において OS を伸ばすためには，癌関連因子以外に術前の全身状態・免疫栄養状態が関与していることが示唆された。

癌患者の終末期においては患者の意思を十分に確認，議論した上で治療方針を決定することが非常に重要であるが，日常臨床でそれが十分でないケースが散見される。以上の背景から当大学病院では mFOLFOX6/FOLFIRI 療法がともに不応となった，あるいは予後 1 年程度と見込まれた進行再発大腸癌患者を対象とし，患者の意思を確認し社会/医療資源による介入をスムーズに行い看取りまでの患者・家族の支援を目的とした患者情報共有ツール（以下，共有テンプレート）を 2019年 11 月から導入した。本研究では，共有テンプレートが終末期大腸癌患者に及ぼす影響について共有テンプレートの導入前後の患者を比較することで，その有用性について検討を行った。do not attempt resuscitation（DNAR）から死亡までの日数は，中央値で導入前 6 日，導入後 43 日であった（p＝0．025）。共有テンプレートの導入により患者が意思決定できる状況下で希望や意向を聴取できる機会が増え，残された時間を患者が望んだ看取りの場所でより長く過ごすことができるようになる可能性が示唆された。

今回われわれは，一側の内頸静脈を温存した両側全頸部郭清術と術後放射線化学療法後に生じた著しい下唇浮腫に対して形成術を行い，口唇機能の改善が得られた症例を経験したので概要を報告する。症例は 81 歳，女性。2013 年 4 月に上顎歯肉扁平上皮癌（cT1N0M0，Stage Ⅰ）と診断し，上顎部分切除術を施行した。同年 7 月に両側頸部リンパ節に後発転移（rN3b）を認め，両側全頸部郭清術（左側根治的，右側内頸静脈を温存），節外浸潤を伴うリンパ節転移に対して術後放射線化学療法（CDDP 75 mg/m2×3 コース，全頸部外照射 total 66 Gy）を施行した。治療後は再発や転移なく経過したが，下唇に強い浮腫を生じ口唇機能障害を認めた。今回，局所麻酔下に下唇形成術を行った。下唇粘膜面におよそ 160×14 mm の切除範囲を設定し，鋼刃メスにて切除を行った。術後 1 週間で口唇閉鎖が可能となった。現在術後 7 か月が経過するが，口唇機能が改善し患者の高い満足が得られた。

症例は 70 歳，女性。胃 GIST 術後 3 か月目に左乳癌，腋窩リンパ節転移，GIST 肝転移を認め，左乳癌に対し手術を施行した。病理組織学的結果は HER2 陽性乳癌，pT1miN1M0，pStage ⅡA であった。予後規定因子は GIST 肝転移と考え，イマチニブを開始した。乳癌術後 4 か月目に乳癌左鎖骨下リンパ節再発を認めた。GIST 肝転移の病勢は安定していたためイマチニブをいったん休薬し，パクリタキセル，抗 HER2 療法を開始した。忍容性を確認した後，慎重にイマチニブを併用した。リンパ節は著明に縮小し肝転移も増大を認めず，パクリタキセルを 7 コースで終了した。現在は抗 HER2 療法，イマチニブを継続中である。転移性の重複癌において両者に対する薬物療法を同時併用した報告は少なく，若干の考察を加えて報告する。

症例は 76 歳，女性。心窩部痛を主訴に受診した。腹部 CT にて回結腸型の腸重積症の所見と先進部に腫瘤性病変を認めた。内視鏡的整復を試みたところ，盲腸腫瘤と思われる腫瘤が先進していたが送気にて容易に整復され，整復後 6 日目に腹腔鏡下回盲部切除術（D3）を施行した。摘出標本で虫垂が完全に内翻しており，虫垂粘膜を覆うように腫瘤性病変を認めた。病理診断は早期虫垂癌であった。完全型虫垂重積症を来した早期虫垂癌はまれであり，結腸重積症を合併した極めてまれな症例を経験した。

症例は 70 歳，男性。膵体部を主座とする長径 65 mm の原発巣と遠隔リンパ節転移，腹膜播種を認めた。cT4N1bM1（PER，LYM），cStage Ⅳと診断し，modified FOLFIRINOX による全身化学療法を施行した。Grade 2 以上の有害事象を認めなかったため，生存期間の延長と疼痛の緩和を目的として 6 サイクル目から計 43.2 Gy の原発巣に対する放射線治療（RT）を併用した。6 か月までの相対用量強度はオキサリプラチン 77.6%，イリノテカン 84.0%，フルオロウラシルが 88.3% であった。治療開始後 10 か月で播種の増大と同部位の疼痛を，15 か月で肺に新病変を認め，それぞれ次の薬剤へ変更したが原発巣は縮小を維持した。17 か月までオピオイドを必要とせず，modified FOLFIRINOX 療法と RT の併用が生存期間の延長と疼痛の緩和に寄与した可能性があるものと考えられた。

乳腺腫瘤に対する質的診断では針生検（CNB）や穿刺吸引細胞診（FNAC）などが広く行われている。海外では吸引式乳腺組織生検（VAB）を質的診断の第一選択とする場合も多く，その使い分けは臨床的課題となっている。VAB による組織生検の利点は，治療前の組織情報を獲得するために十分な組織量を採取することで，正確な確定診断が可能となることである。一方で，穿刺後の血腫形成や太い穿刺針による侵襲など，患者ストレスが生じることも懸念される。昨今，本邦においても VAB における新たなデバイスとして，BD EleVationTM が使用可能となり注目されている。このデバイスは単回穿刺での複数の検体採取や，鋭利なニードルチップによるスムーズな穿刺が得られるだけでなく，軽量化され安定した把持が得られる。本デバイスの新たな技術革新は患者ストレスの軽減に寄与する可能性もあり，今後の使用成績が期待される。当施設における VAB における BD EleVationTM の使用経験を概説する。

症例は 69 歳，女性。右乳癌術後，局所再発術後の肝転移疑いで内分泌治療中であった。腹痛を主訴に腸閉塞の診断で入院となった。骨盤内に閉塞起点が疑われ，卵巣腫瘍術後であることから癒着性腸閉塞が疑われた。絶食のみの保存治療で速やかに改善した。その後数か月で 2 回腸閉塞を発症し，3 回目発症時の CT 検査で小腸に腫瘍性病変が疑われた。小腸腫瘍の診断で腹腔鏡下手術を施行した。腸閉塞の原因となるような癒着は認めなかった。回腸に腫瘍性病変を認め，閉塞起点と考えられた。また，近傍の腸間膜内のリンパ節腫大を認めた。同部分を含め小腸切除を行った。術後経過良好で退院した。病理結果は浸潤性乳管癌小腸転移の診断であった。上記診断の下，術後化学療法を開始している。乳癌の消化管転移は比較的まれであり，臨床的に問題となることは少ない。乳癌小腸転移について文献的考察を含めて報告する。

多発胃癌は診断技術の向上により近年増加傾向にある。今回われわれは，6 病変を有する高齢者の多発胃癌症例に対し，内視鏡的治療と腹腔鏡下胃切除術と組み合わせて，胃全摘を回避した症例を経験したので報告する。症例は 85 歳，男性。貧血の精査で行った上部消化管内視鏡検査で 6 病変を有する多発胃癌と診断された。85 歳と超高齢であり，胃全摘術を回避するため噴門部病変のみ内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）で切除し，残りの 5 病変は腹腔鏡下幽門側胃切除術（極小残胃の胃亜全摘）で切除した。術後病理診断で，pStage ⅠA と診断された。術後合併症なく退院した。その後の栄養状態は良好で，再発なく経過中である。多発胃癌では，残胃癌発生の可能性やマージンの確実な確保を考えると胃全摘を選択せざるを得ないことが多いが，超高齢者多発胃癌では内視鏡的治療と組み合わせて胃全摘を回避することも選択肢の一つとなり得ると考えらえた。

Adachi 分類Ⅵ型 24 群の動脈破格を併存した胃癌に対し腹腔鏡下胃切除術を行った 1 例を経験した。症例は 81 歳，男性。精査の結果，cT1bN0M0，cStage Ⅰの胃癌と診断され，腹腔鏡下幽門側胃切除術の方針となった。また，造影 CT 検査で肝動脈の分岐異常はないものの，総肝動脈が上腸間膜動脈より分岐し門脈背側を走行していることより，Adachi 分類Ⅵ型24 群の動脈破格を伴うと診断された。手術の際には，通常膵上縁リンパ節郭清の指標となる部位に総肝動脈が存在せず，門脈が露出された。門脈前面には，通常総肝動脈周囲に存在すると思われる神経が肝十二指腸間膜に向けて連続していた。門脈を総肝動脈に見立て，膵上縁リンパ節郭清を行った。Adachi 分類Ⅵ型は約 2% の頻度とされており，比較的まれな動脈破格であるが，術前に診断することで安全で過不足ないリンパ節郭清が可能であった。

症例は 79 歳，男性。胃癌検診にて胃体下部大弯側に早期胃癌 0-Ⅱc 病変を認め，腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した。術後 10 日目に腹痛，発熱を認め，CT 検査にて縫合不全，腹腔内膿瘍を認めた。緊急手術にて胃部分切除，Roux-en-Y再建術を施行したが再手術 3 日目に十二指腸断端縫合不全を認めた。十二指腸断端縫合不全に対して，percutaneous tran_x0002_shepatic cholangiodrainage（PTCD）の技術を応用してカテーテルを十二指腸に留置し，胆管および十二指腸内容のドレナージを施行，保存的治癒に成功した。胃切除後の Roux-en-Y 再建術後の十二指腸断端の縫合不全は難治性であり，時に重症感染症や腹腔内出血を合併して死亡することもある。今回われわれは，経皮経肝的十二指腸ドレナージにより保存的に十二指腸断端縫合不全が完治した症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 54 歳，女性。検診にて腹部腫瘤を指摘され，前医で施行した CT にて左上腹部に最大径 22 cm の内部不均一な巨大腫瘤を認めたため精査加療目的に当院紹介となり，生検にて c-kit，CD34 陽性で胃 GIST の診断となった。画像上遠隔転移は認めないものの膵浸潤も否定できず，イマチニブ投与による術前化学療法の方針とした。約 4 か月間のイマチニブ内服にて腫瘍の縮小を認め，根治切除術を行った。術中所見にて膵浸潤を否定できず，胃全摘・膵脾合併切除術を施行した。標本上は浸潤を伴う最大径 17 cm 大の胃粘膜下腫瘤として観察されたが，病理組織学的検査所見は腫瘍内に硝子化を伴う線維化が広がり，腫瘍が消失したと考えられる変化を伴っており pCR と診断された。術後は補助化学療法としてイマチニブ投与を継続し，術後約 8 か月経過時点で無再発生存中である。

症例 1 は 51 歳，男性。胃穹窿部後壁に delle を伴う粘膜下腫瘍が存在し，生検で GIST の診断を得た。腹部 CT 検査では，腫瘍径は 130×110×90 mm であった。イマチニブ 400 mg/日投与 6 か月後に最大径 55 mm まで縮小し，腹腔鏡下胃部分切除術を施行した。術後はイマチニブ投与を 3 年間施行し，術後 4 年無再発生存中である。症例 2 は 68 歳，男性。腹部CT 検査にて胃後壁側に 160×120×85 mm の腫瘍を認めた。上部消化管内視鏡検査では粘膜下腫瘍を同定できなかったが，胃 GIST を疑いイマチニブ 400 mg/日投与を開始した。Grade 3 の全身皮疹を認め，イマチニブ休薬，減量にて対応したが軽減せず，イマチニブ継続困難となった。治療開始から 9 か月後，最大径 90 mm まで縮小した時点で腹腔鏡下胃部分切除術を施行した。術後イマチニブは投与せず，術後 1 年 6 か月無再発生存中である。大型胃 GIST に対してイマチニブによる術前化学療法を施行し，腫瘍縮小を得たことにより腹腔鏡下で安全に完全切除可能であった 2 例を経験したので報告する。

症例は 69 歳，女性。前医で上腹部不快感の精査目的に施行した上部消化管内視鏡検査にて十二指腸腫瘍を指摘され，当院へ紹介となった。上部消化管内視鏡検査では，十二指腸下行脚に中心陥凹を伴う粘膜下腫瘍を認めた。腹部造影 CT 検査では，ファーター乳頭対側の十二指腸下行脚に造影効果を伴う 23 mm 大の腫瘍を認めた。十二指腸 GIST を疑い，十二指腸局所切除術予定の方針とした。術中所見では腫瘍はファーター乳頭対側の下行脚に局在し，周囲への浸潤所見はなかった。十二指腸局所切除術を行い，術中迅速病理組織診に提出し adenocarcinoma の疑いと判定されたため，膵頭十二指腸切除術に術式を変更して手術を施行した。最終病理報告で NET G2 の診断となった。リンパ節転移は認めなかった。術後 7 か月現在，無再発生存中である。

背景: 近年，非 HIV 患者における Pneumocystis jirovecci pneumonia（PCP）は増加傾向にあるが，消化器癌化学療法中に発症した PCP の報告例は少ない。胃癌・大腸癌に対して化学療法中に発症した PCP を経験した。症例 1: 72 歳，男性。切除不能進行胃癌に対して化学療法中，肺炎治療のため入院した。β‒D‒グルカン高値と喀痰 Pneumocystis PCR 陽性であった。ST 合剤開始後も呼吸状態が悪化し，挿管管理となったが改善なく死亡した。症例 2: 75 歳，男性。盲腸癌術後再発に対し化学療法中，視神経炎の有害事象に対しステロイドパルスを施行した。その後，呼吸状態の悪化と肺空洞病変を認め，喀痰 Pneumocystis PCR 陽性であったが，ST 合剤を含めた集中治療を行い改善に至った。考察: 非 HIV の PCP の問題点は，HIV の PCP と比較して発症が急激で予後不良であること，担癌患者の PS がおおむね良好でないこと，ST 合剤による予防基準がないことがあげられる。化学療法やステロイド治療を行っている担癌患者において，比較的急激に進む呼吸器症状，肺炎像を認めた際には PCP を鑑別にあげる必要がある。

症例 1: 患者は 71 歳，男性。造影 CT で膀胱浸潤が疑われた直腸癌（Ra‒Rb）で，cT4b，N2b，M0，Stage Ⅲc であった。SOX＋bevacizumab（Bev）療法を 10 コース，IRIS＋Bev 療法を 8 コース施行した。化学療法の前後で CEA 110.1→5.5 ng/mL，CA19‒9 992.9→11.7 U/mL と著明に減少した。CT で病変は不明瞭化し，治療効果は Response Eval_x0002_uation Criteria in Solid Tumors（RECIST）で clinical complete response（cCR）であった。腹腔鏡下直腸切断術を施行し，病理学的完全奏効（pCR）であった。術後 11 か月無再発生存中である。症例 2: 患者は 54 歳，女性。S 状結腸癌穿孔に対し，横行結腸人工肛門造設術を行った。cT3，N0，M0，Stage Ⅱa であったが，穿孔による腹膜播種の可能性を考慮し，SOX＋Bev 療法を 14 コース施行した。化学療法の前後で CEA 2.2→1.6 ng/mL，CA19‒9 20.9→9.7 U/mL と増悪なく経過した。病変は CT で不明瞭化し，治療効果は RECIST で cCR であった。S 状結腸切除術を施行し pCR であった。術後 10 か月無再発生存中である。

症例は 56 歳，男性。膀胱浸潤を疑う巨大な S 状結腸癌に対する集学的治療目的で近医より当院に紹介となった。根治切除の可能性を高めるために，回腸人工肛門造設術後に mFOLFOX6＋panitumumab 療法を計 8 コース施行した。化学療法により腫瘍の縮小を認めた。術前画像・術中所見にて膀胱三角を含む膀胱への浸潤が疑われたため，膀胱全摘術・回腸導管造設術を併施する直腸低位前方切除術を施行した。病理組織学的診断は ypT4b，N0，M0，ypStage Ⅱc，剝離面はいずれも陰性であり，根治切除を施行し得た。術後は補助化学療法として mFOLFOX6 療法を 4 コース行い，術後 8 か月現在無再発生存中である。局所進行結腸癌に対する術前化学療法は，根治切除の可能性を高めるための有効な手段と考えられる。

症例は 60 歳台，男性。直腸 S 状部癌に対して腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。術後合併症なく術後 10 日で退院となった。術後補助化学療法（CAPOX）開始前日（術後 6 週）には，AST 42 IU/L，ALT 59 IU/L と軽度高値であった。術後 26 週には AST 71 IU/L，ALT 80 IU/L と上昇していたが，化学療法によるものと判断していた。術後 27 週の CT で，門脈本幹から右枝，後枝にかけての血栓，門脈左枝の狭細化と外側区域萎縮を認めた。ドップラーエコーにて壁在血栓で血流は保持されており，術後 30 週に残りの化学療法の中止とワーファリン内服を開始した。術後 32 週の CT で門脈血栓はほぼ消失し，38 週に肝機能は正常化した。血液検査の動向から，腹腔鏡手術を契機に緩徐に門脈血栓を形成してきていた可能性がある。また，抗がん剤投与中止および抗凝固療法にて門脈血栓の消失を得た。アジュバント中の肝機能異常は薬剤による肝障害だけではなく，術後無症候性門脈血栓の可能性も念頭に置く必要がある。

はじめに: 本研究では Stage Ⅱ大腸癌の再発予後予測マーカーとしての GPS の有用性と術後補助化学療法の個別化戦略について検討した。対象と方法: 根治手術を施行した Stage Ⅱ原発大腸癌 86 例を対象とした。予後予測因子の解析を目的に臨床病理学的因子および inflammatory⊖based marker（IBM）として Glasgow prognostic score（GPS），好中球リンパ球比（NLR），血小板リンパ球比（PLR），リンパ球単球比（LMR）を用いて評価した。結果: Stage Ⅱ全体の 5 年 OS 92．5%，RFS は 86% であった。また，再発率は 12．8% であった。多変量解析では GPS（p＝0．005）が独立した再発予後不良因子であった。GPS 0，1 群と GPS 2 群の RFS は 95．2%，43．8%，OS は 95．2%，73．1% と GPS 2 は有意に予後不良であった（p＜0．01）。結語: GPS 2 は Stage Ⅱ大腸癌の独立した再発高リスク因子である。Stage Ⅱ大腸癌の予後改善のために，術後補助化学療法の個別化とともに術前の栄養状態の改善や炎症の抑制が課題である。

症例は 83 歳，女性。82 歳時に下血を主訴に受診した。肛門縁から 30 mm に認められた 35 mm 大の直腸 GIST に対して会陰操作先行の腹腔鏡下超低位直腸切除・経肛門吻合を行った。約 1 年後，20 mm 大の右側方リンパ節の腫瘍が確認され，GIST の再発と診断した。有症状はなかった。手術の希望はなく，イマチニブの減量投与（200 mg/日）を開始した。7 週間服用後に増量したところ顔面と下肢の浮腫，胸水と心囊液の貯留（grade 2）がみられ入院した。退院後，本人の希望により早期に投薬は終了となった。1 年後，リンパ節は 7．5 mm に縮小しており PR と判断した。その後，無治療のまま 5 年を経過した 89 歳時もリンパ節の増大は認められず，臨床的に完治と判断した。短期間のイマチニブの減量投与で長期の抑制効果を認めたまれな 1 例を経験したので報告する。

症例は 50 歳，女性。便潜血陽性の精査目的に近医で行った大腸内視鏡検査にて下部直腸に 15 mm の腫瘍を認め，生検にてクロモグラニン陽性，シナプトフィジン陽性，Ki-67 index＜1% にて神経内分泌腫瘍（NET），G1 と診断され紹介された。大腸内視鏡検査にて肛門縁から 30 mm，歯状線から 20 mm に下縁を有する表面平滑な類円形半球状の腫瘍を認め，EUS では第 2 層から第 3 層に 10．7×5．2 mm の境界明瞭な低エコー腫瘍として描出された。造影 CT 検査では造影効果を認める 12×5 mm の腫瘤として描出されリンパ節腫大や遠隔転移を認めず，造影 MRI 検査にても骨盤内リンパ節転移を疑う所見はなかった。以上より，10 mm を超える NET，G1，粘膜下層までの浸潤と診断された。診断的治療としての内視鏡的切除も選択肢として上がったが外科的切除の方針となり，腹腔鏡下括約筋間直腸切除術，上方 D2 郭清が施行された。病理組織学的所見では，粘膜下層に浸潤（5000μm）する 11×8 mm の腫瘍で直腸傍リンパ節に転移を認め，pT1b，pN1，Ki-67 index 3%，Ly1，V1a，NET G2，pStage ⅢB と診断された。術後経過は順調で 6 か月後に人工肛門閉鎖術を施行，術後 1 年経過時点で頻便はあるものの便漏れなく，無再発生存中である。腫瘍径 10 mm 以上の直腸 NET に対しては，リンパ節転移高リスクのため郭清を伴う根治術が推奨されている。本症例ではこれに従い外科的切除を行った結果リンパ節転移を認めたが，術前には大きさが 10 mm をわずか 0．7 mm 超える以外は内視鏡的一括切除も選択できる状況に加えて，肛門からの距離が近かったため方針決定には一考を要した。

症例は 43 歳，男性。既往や家族歴はなく，便潜血陽性を認め近医を受診した。下部消化管内視鏡検査にて上行結腸に2/3 周性の 2 型腫瘍と下部直腸に黄白色調の表面平滑な 10 mm 大の粘膜下腫瘍を認め，生検でそれぞれ中分化管状腺癌，直腸神経内分泌腫瘍の診断となり，加療目的に当院へ紹介受診となった。CT ではリンパ節腫大や遠隔転移所見はなく，まずは直腸病変を内視鏡的に切除した。病理組織学的には粘膜下層に限局した病変であり，Ly0，V0，断端陰性であった。追加切除はせず，2週間後に上行結腸癌に対し腹腔鏡下結腸右半切除術を施行した。病理組織学的検査所見は，pT3，pN1（1/74），pM0，pStage Ⅲb，Cur A であった。術後補助化学療法を行い，18 か月経過した現在無再発生存中である。直腸神経内分泌腫瘍に対し内視鏡的切除を行い，上行結腸癌が併存した症例は本邦で報告がなく，まれな症例を経験したので報告する。

症例は 62 歳，男性。心窩部痛，尿黄染を契機に前医を受診し，膵頭部癌と診断され，精査加療目的に当院を紹介された。腹部造影 CT 検査で膵頭部に約 30 mm の腫瘍を認め上腸間膜動脈（SMA）にほぼ全周接し，門脈（PV）本幹から上腸間膜静脈（SMV）の分枝にかけて広範囲に浸潤を認め局所進行切除不能膵頭部癌と診断された。ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法を 3 コース施行したが，薬剤性肺障害を発症したため S-1 併用化学放射線療法を行った。腫瘍は 14 mm に縮小したが，SMA への接触範囲には変化はみられなかった。初診から 8 か月後に膵全摘術，PV/SMV 合併切除術を施行した。PV/SMV は約 70 mm 切除し，左浅大腿静脈グラフトを用いて再建した。術後胃内容排出遅延を合併したが，第 39 病日に退院し，S-1 による術後補助化学療法を行った。術後 14 か月無再発生存中であり，門脈再建部の血流は良好に保たれている。

症例は 72 歳，男性。膵癌および IPMA に対して，脾合併膵体尾部切除術を施行した既往がある。S-1 による術後補助化学療法を施行後無再発であったが，術後 6 年目に肝細胞癌治療後の検診 MRI で残膵に 1 cm 大の腫瘤が指摘され，残膵癌の診断で残膵部分切除術を施行した。病理組織学的診断は膵管癌で断端陰性は得られていたが，再手術後 6 か月目に心窩部痛が出現し，CT 検査で 10 cm 大の仮性膵囊胞を認め，穿刺ドレナージを施行したところ細胞診陽性であり，局所再発と診断された。囊胞性病変に対してドレナージおよび癒着療法を繰り返しながら化学療法を施行して，細胞診の陰転化および囊胞性病変の消失は得られたが，腹膜播種転移も出現し，初回手術から 7 年 8 か月，残膵切除から 1 年 11 か月目に原病死となった。膵癌術後の仮性膵囊胞という形式での局所再発の報告はなく，文献的考察を交えて報告する。

症例は 50 代，男性。肝転移を伴う S 状結腸癌，cT4aN1M1a（H1），cStage Ⅳa（大腸癌取扱い規約第 9 版）に対して腹腔鏡下 S 状結腸切除術，その後二期的に肝 S4/S6 部分切除を施行した。初回手術後 1 年 6 か月で CEA，CA19-9 の上昇を認めた。造影 CT・MRI では膵体部に尾側主膵管の拡張を伴う乏血性腫瘤を認め，ERCP による膵管擦過細胞診，膵液吸引細胞診で腺癌が検出され，膵体部癌の術前診断で膵体尾部切除を施行した。膵術後フォローの CT で縦隔に腫大リンパ節を指摘されたが，大腸癌，膵癌いずれの転移再発かは鑑別困難であった。リンパ節組織を採取した場合の対比を想定し，大腸および膵臓の摘出検体の腫瘍組織の免疫染色を施行したところ，両組織とも CK7（－）/CK20（＋）であり，原発性膵癌と考えていた病変は大腸癌膵転移であることが判明した。同時期の PET-CT で骨転移病変も認め，大腸癌に対する全身化学療法導入となった。初回手術から 4 年 6 か月経過した現在も通院治療中である。

症例は 67 歳，女性。EUS-FNA で診断した膵体部癌に対して，膵体尾部切除術を施行した。術後 2 年 10 か月の CT検査にて胃体下部後壁に腫瘍を指摘された。上部消化管内視鏡にて胃角部後壁に粘膜下腫瘍を認め，生検で管状腺癌と診断された。膵癌手術施行時の組織に類似しており，EUS-FNA 穿刺経路上の播種による膵癌胃壁転移再発と診断した。術前化学療法として gemcitabine＋nab-paclitaxel を 5 コース施行し，胃壁転移の縮小を認めた。初回手術より 3 年 7 か月後に幽門側胃切除，横行結腸間膜合併切除，Billroth Ⅰ法再建を施行した。病理組織学的診断では粘膜下層を中心とした管状腺癌の増殖を認め，臨床経過と合わせて膵癌胃壁内転移と診断した。術後 6 か月現在，補助化学療法を継続しながら再発なく経過中である。胃壁への needle tract seeding は腹膜播種の一亜型でありながら，早期発見により切除を検討することができる再発形式であり，EUS-FNA の穿刺経路が切除範囲に含まれない膵体尾部切除術では needle tract seeding のリスクを考慮するべきである。

われわれは，腎癌術後に発症した孤立性肝腫瘍に対して術前に肝細胞癌を疑い手術を施行し，その後腎癌肝転移と最終診断した 1 例を経験した。症例は 81 歳，男性。2017 年 1 月に左腎癌で後腹膜鏡下腎摘除術を施行した。その後再発なく経過していたが，術後 1 年時のフォロー CT 検査で肝 S6 に 42 mm 大の腫瘤を指摘された。診断のため肝生検術を施行したが，病理組織学的所見では診断が困難であった。総合的に肝細胞癌と診断し，2018 年 6 月に腹腔鏡下肝部分切除術を施行し，摘出標本の病理組織学的所見で腎癌肝転移と最終診断した。一般的に肝転移を併発する腎癌の予後は不良であるが，腎癌診療ガイドラインでは転移巣切除は完全切除が可能な場合には推奨されている。近年，肝切除に対して低侵襲な腹腔鏡手術が増加し，安全性も向上しているため，今回のように孤立性肝腫瘍に対して術前診断が困難な症例には，診断的治療として腹腔鏡下での肝切除は有効な治療戦略の一つになり得ると考えられた。

症例は 80 歳，女性。直腸 S 状結腸部癌に対して腹腔鏡下高位前方切除術，D3 郭清が施行された。病理組織学的診断は pStage Ⅲa であったが，補助化学療法は行っていなかった。術後 1 年の大腸内視鏡検査で，吻合部に一致して 10 mm 大の粘膜下からの隆起を疑う腫瘤を認め，生検結果は adenocarcinoma（tub1），Group 5 であった。PET‒CT 検査では，同部位に集積を認めた以外は遠隔転移を示唆する所見はなかった。直腸吻合部再発と診断し，吻合部切除を行うためにロボット支援腹腔鏡下低位前方切除術，AN3rt（左下腹神経合併切除）が施行された。病理組織学的診断は R0，tub2＞tub1，rpT2（MP），Ly0，V0，BD1 であり，根治切除が施行されていた。術後経過は良好で退院となり，現在無再発で経過観察中である。直腸 S 状結腸部癌術後の吻合部再発に対してロボット支援下吻合部切除を行い，R0 根治切除が可能であった症例を経験したので報告する。

症例は 89 歳，女性。左乳頭部の異常を主訴に受診した。皮膚生検にて腺癌と診断された。マンモグラフィ検査，乳腺超音波検査，CT 検査では左乳頭直下に腫瘤を認めたが，皮膚生検で確定診断が付かなかった。診断と治療目的に乳輪乳頭を含む乳房部分切除術とセンチネルリンパ節生検を行った。切除標本の病理組織学的診断は浸潤性乳管癌（硬性型）の皮膚浸潤，腋窩リンパ節に転移があった。術後放射線照射とホルモン療法を行い，現在術後 5 か月再発なく生存中である。乳頭部に限局する乳癌はまれであり，若干の文献的考察を加え報告する。

症例は 40 歳台，女性。便潜血陽性を指摘され，精査で肝転移を有する直腸癌と診断された。原発巣の直腸癌に対しては腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。肝転移巣は根治切除不能で conversion surgery をめざし mFOLFOX6＋panitu_x0002_mumab 療法を開始した。5 コース施行時点で，肝転移巣の著明な縮小と残肝容量の増加を認めた。経皮経肝門脈塞栓術（PTPE）を行い，最終的に 42% の残肝容量を確保し得た。肝予備能は良好で，肝転移巣に対して根治切除を行うことができた。術後補助化学療法として CAPOX 療法を施行し，肝切除術後 11 か月現在無再発生存中である。根治切除不能の直腸癌肝転移に対して conversion therapy を施行し得た 1 例を経験したので報告する。

症例は 61 歳，女性。38 歳時に常染色体優性多発性囊胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease: ADPKD）と診断され，42 歳より血液透析開始となった。61 歳時に直腸癌（RS）を指摘され，腹腔鏡下高位前方切除術・D3 郭清を施行した。術中，巨大な左右腎囊胞により腹腔内スペースは限定されるものの，ポート配置や利用法・体位などを工夫することで安全に腹腔鏡手術が可能であった。ADPKD 合併大腸癌に対する腹腔鏡手術は有用なアプローチ方法と考えられた。今回，直腸癌を合併し腹腔鏡下に切除し得た ADPKD の症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は 70 歳，男性。便潜血陽性を認めたため近医を受診し，十二指腸癌および盲腸癌の重複癌が疑われ，当院を紹介受診した。精査の結果，盲腸癌の十二指腸浸潤と診断し，手術を施行した。術中所見では移動盲腸のため盲腸癌が十二指腸に直接浸潤しており，一括切除を施行した。今回，移動盲腸であったため十二指腸に直接浸潤を来した盲腸癌の 1 切除例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

今回われわれは，膵神経内分泌癌術後再発に対し carboplatin＋etoposide（CE）療法を施行し，long SD を得た症例を経験したので報告する。症例は 70 歳，男性。下腹部違和感にて精査され，腹部 CT にて膵頭部近傍に造影効果を伴う 2．6cm の腫瘤を指摘された。生検にて膵神経内分泌癌と診断された。膵頭十二指腸切除＋門脈合併切除＋横行結腸部分切除が施行され，病理組織学的検査にて neuroendocrine carcinoma，pT3，pN1b，M0，pStage ⅡB との結果であった。術後補助化学療法として CDDP＋CPT-11 療法を 6 サイクル施行した。術後 15 か月目の CT 検査にて腸間膜リンパ節再発および大腸内視鏡では横行結腸吻合部に再発病変を指摘された。術後 16 か月目より CE 療法を開始した。術後 23 か月目の CT にてリンパ節の再増大傾向を認めたが，27 か月目に骨転移を指摘されるまで計 10 サイクルを施行した。横行結腸吻合部の病変は，画像上指摘できないほどの縮小を維持できていた。その後，GEM＋nab-PTX，nal-IRI＋5-FU/LV の投与を行ったが画像上縮小は認めず，しだいに増悪した。術後 37 か月目に死亡した。

症例は 60 代，男性。十二指腸乳頭部癌，pT3，N1，M0，pStage ⅡB に対し膵頭十二指腸切除の施行歴あり。手術から約 1 年でリンパ節再発を認め gemcitabine＋cisplatin 療法を導入し，いったん病勢のコントロールを得たが，6 コース目前後より高度の食思不振，全身倦怠感などにより化学療法の忍容性が悪化し化学療法の中断を余儀なくされた。外来にて経過観察を行っていたが経時的に performance status の著しい低下を認め，経口摂取不良となり精査加療目的に入院となった。入院時血液検査では Alb 1.9 g/dL，T‒Bil 2.0 mg/dL，PT 36.2%，NH3 159μg/dL と肝不全徴候を示し，CT で著明な脂肪肝の悪化と新規の腹水貯留を認めた。Child‒Pugh 分類 C（12 点）の著明な肝予備能の低下を認め，膵切除後の膵外分泌機能低下に起因する NAFLD と判断し，パンクレリパーゼ 1,800 mg/day の投与を開始した。その後，経時的に肝機能は改善し，入院後 17 日目に退院となった。退院後 1 か月の CT では脂肪肝は著明に改善を認め腹水も消失し，化学療法再開が可能となった。

症例は 30 代，女性。下血を主訴に来院し，大腸内視鏡検査で AV 2 cm に 1 型腫瘍を認め腺癌と診断された。造影 CTで肝左葉にびまん性に広がる肝転移と右葉に孤立性肝転移を認め，切除不能と判断した。FOLFOXIRI＋bevacizumab（BEV）を開始し，著明な縮小を確認し肝切除術を行った。その後，腹腔鏡下 ISR 手術で原発巣を切除した。1 年後，肝転移を再発したが FOLFOXIRI＋BEV を再導入し再肝切除を実施，さらに 1 年後肝再々発を認めたが，現在治療開始から 7 年，担癌生存中である。

HER2 陽性乳癌の術前化学療法（NAC）における pertuzumab の併用は，NeoSphere 試験で病理学的完全奏効（pCR）率の有意な改善が示されている。今回，自験例での HER2 陽性乳癌に対する pertuzumab 併用 NAC の有効性を，pCR 率を含め後方視的に検討する。化学療法後に根治的手術を施行した HER2 陽性乳癌患者 11 例を対象とした。サブタイプは，ホルモン受容体陽性・HER2 陽性 4 例，ホルモン受容体陰性・HER2 陽性が 7 例であった。10 例で 5‒fluorouracil，epirubicin，cyclophosphamide（FEC）療法 4 コース後に docetaxel，trastuzumab，pertuzumab（HPD）療法を 4 コース施行し，1 例で HPD 療法のみ 4 コース実施した。pCR（ypT0/is かつ ypN0）率は 81.8% で，NeoSphere 試験および TRYPHAENA 試験より良好な結果であった。この結果は，4 コースの FEC 療法の後に 4 コースの HPD 療法を実施する上乗せ効果を示唆していると考える。

症例は 92 歳，男性。意識レベル低下を主訴に当院に救急搬送された。腹腔内膿瘍と診断，抗生剤・ドレナージ治療を開始した。治療開始 2 日目にドレーン排液が腸液様に変化したため腸管穿孔を疑い，緊急手術を施行した。術中，回腸に 1cm の穿孔部位を認め小腸穿孔と診断し，小腸部分切除術を施行した。術後発熱継続のため，抗生剤治療を継続するも改善は認めなかった。術後 18 日，病理組織学的検査で悪性リンパ腫の診断に至るも，全身状態不良のため積極的治療は施行できず，術後 24 日に原病死した。病理解剖で全身リンパ節へ extranodal NK/T⊖cell lymphoma（ENKL）の転移を認め，原病死と診断した。小腸穿孔を来した ENKL の 1 例を経験したので報告する。

2013 年 4 月～2020 年 12 月までに，一次化学療法が奏効せず二次化学療法を施行した根治切除不能進行胃癌 56 例中conversion surgery を施行した 8 例を対象とし，臨床病理組織学的因子，治療内容，生存期間について検討した。二次化学療法からの conversion surgery は 8 例であった。年齢は中央値 69（64～76）歳，男性 7 例，女性 1 例。切除不能因子は 1 因子 5 例，2 因子 2 例，3 因子が 1 例であり，全例 R0 手術が行われた。一次化学療法からの conversion surgery（n＝37）と二次化学療法からの conversion surgery（n＝8），化学療法単独（n＝95）とで生存期間を比較してみると，一次化学療法群では中央値 22．9 か月，二次化学療法群では中央値 73．4 か月，化学療法単独群では 12．3 か月であり，一次・二次化学療法からでも conversion surgery が行えれば，化学療法単独群と比較して生存期間の有意な延長が認められた。

目的: 医療用ソーシャルネットワーキングサービス（SNS）を利用した服薬支援，副作用モニタリングの取り組みを報告する。対象と方法: 経口抗がん剤を含む化学療法を導入する胃がん患者で，情報通信技術（ICT）端末が利用可能な患者 32例を対象とした。患者・家族は毎日，服薬状況と有害事象の状況を ICT 端末に入力し，薬剤師は PC 端末で入力内容を確認した。重篤な有害事象があれば当該科看護師が有害事象の状況確認を電話で行う手順を構築した。結果: 32 例の登録例のうち，治療途中 2 か月未満で入力を中止したのは 3 例（9．3%）であった。長期休暇中でも有害事象の対応ができた症例や，訪問看護ステーションとの情報共有で治療を継続できた症例を経験した。アンケート調査では，不安軽減や安心感につながるといった高評価が多かった。結語: 医療用 SNS を利用した経口抗がん剤の服薬支援システムは，安全・有用なツールとなり得る。

症例は 55 歳，男性。腹膜播種を伴う胃癌，幽門狭窄に対し胃空腸吻合術を施行後，S‒1＋paclitaxel 併用療法を開始した。CT 検査で腫瘍縮小を認めたため 1 年 7 か月後に審査腹腔鏡で P0CY0 を確認後，幽門側胃切除術を施行した。術後はpaclitaxel 療法を 1 年間行い無治療で経過観察したが，胃切除後 1 年 8 か月で CA19‒9 値が上昇したため，ramucirumab＋paclitaxel 療法および S‒1＋oxaliplatin 療法を実施した。胃切除後 2 年 6 か月で傍門脈リンパ節の孤立性腫大を認め，放射線治療を導入した。その 1 年後に左総腸骨動脈近傍リンパ節の腫大が指摘され，nivolumab 療法を開始した。肝機能障害により休薬中であったが，胃切除術後 7 年経過した現在，腫瘍マーカーは正常で再発所見なく生存中である。血液検査や画像診断を基に病勢増悪を適切に判断し，治療をつなぐことの重要性が示唆された。

症例は 60 歳台，女性。関節リウマチ（RA）に対して生物学的製剤使用の可能性を考え，悪性疾患スクリーニング目的の CT を撮影したところ甲状腺左葉に腫瘤影を認めた。超音波検査で小範囲に低エコー域を認めたが，悪性を示唆する所見を認めず経過観察とした。RA に対してはメトトレキセート（MTX）による治療を開始した。4 か月後の超音波検査では大きな変化を認めなかった。1 年後の CT で甲状腺腫瘤は増大し，超音波検査では低エコー域が拡大していた。穿刺吸引細胞診で悪性リンパ腫と診断が付き，治療方針決定のため組織生検を施行して濾胞性リンパ腫と診断した。メトトレキセート関連リンパ増殖性疾患（methotrexate‒associated lymphoproliferative disorders: MTX‒LPD）の可能性も否定できなかったが，RA の活動性が高く MTX の休薬は困難であったため MTX は継続して，リンパ腫に対しては rituximab による治療を行った。甲状腺の腫瘍は 3 か月後に消退し，4 年後の現在も再燃の徴候は認めない。

症例は 31 歳，女性。主訴は左乳房腫瘤。既往歴，家族歴ともに特記事項なし。上記主訴のため精査加療目的に当科を紹介受診し，左乳癌（cT1cN0M0，cStage Ⅰ，triple negative type）の診断となり，Lt. Bp＋SN を施行した。最終病期は術前と同様であったが，BRCA 遺伝子検査で BRCA1 遺伝子変異陽性が認められた。術後補助化学療法（epirubicin，cyclo_x0002_phosphamide，paclitaxel）投与，温存乳房切除，tissue expander 挿入，silicone implant による乳房再建術がそれぞれ施行された。初回手術の 1 年 10 か月後に自然妊娠が判明し，2 年 6 か月で自然分娩となった。初回手術より 2 年 11 か月後に頭痛，めまい，食事摂取困難を訴え，造影 CT にて脳転移，肺転移，肝転移，骨転移が発覚した。グリセオール，ステロイド投与，全脳照射により脳浮腫症状改善を得て，その後 olaparib 開始となった。現在も PR を保持したまま加療継続している。

若年発症遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）の症例を経験したので報告する。症例は 31 歳，女性。家族歴に叔母の卵巣癌の既往があった。超音波検査で左乳房 D 区域に 16 mm の不整形腫瘤を認め，針生検にて浸潤性乳管癌の診断となった。左腋窩および左内胸に臨床的リンパ節転移を認めたが，明らかな臓器転移はなく手術を先行し，Bt＋Ax（Ⅱ）を施行した。組織型は硬性型，腫瘍径は 16 mm，腋窩リンパ節転移 3 個陽性，病理組織学的病期分類は pT1cN3bM0，stage ⅢC，ER 陽性，PgR 陽性，HER2 陰性，Ki-67 45% であった。術後化学療法および放射線療法を施行し，現在内分泌療法施行中である。若年発症かつ卵巣癌の家族歴があり，遺伝学的検査の結果，HBOC の診断となった。推奨されるサーベイランスに加え，予防的臓器切除の将来的実施も視野に入れている。

症例は 85 歳，女性。既往として 42 歳時，右乳癌に対し乳房切除術を受けていた。2020 年 9 月，胸壁腫瘍を主訴に当院を受診した。身体所見は胸壁中央右側に 3×3 cm の潰瘍性病変を認めた。局所麻酔下で腫瘍より皮膚生検を施行し，右乳癌の再発（ER 陽性，PR 陽性，HER2 陰性）と診断した。PET-CT では胸骨右側に限局性の皮膚肥厚と同部位の FDG の集積を認め，他に遠隔転移を疑う所見は認めなかった。治療はアナストロゾールを開始し，現在も継続中である。今回われわれは，術後 43 年目での再発という極めてまれな症例を経験したので報告する。

症例は 56 歳，女性。左腋窩に腫瘤を自覚し，近医を受診した。精査目的に当院に紹介受診となった。視触診，マンモグラフィ，乳房超音波検査では乳房には異常所見を認めなかったが，左腋窩に 29 mm の腫大リンパ節を 1 個認めた。細胞診では悪性リンパ腫を疑う所見であったため，腋窩リンパ節の摘出生検を施行したところ，乳癌の腋窩リンパ節転移の診断を得た。原発巣検索目的に乳腺造影 MRI 検査と PET-CT 検査を行ったが，いずれも異常所見を認めなかった。以上より，潜在性乳癌，cT0N1M0，Stage ⅡA と診断し，乳房照射を前提とした乳房非切除＋レベルⅡまでの腋窩リンパ節郭清を行った。転移陽性は摘出生検したリンパ節のみであった。潜在性乳癌の治療方針は未だ確立されておらず，文献的考察を加え報告する。

男性乳癌の頻度は乳癌全体の 1% 程度とされるが，左乳頭下に乳癌を疑う約 6 cm 大の腫瘤を形成，多彩な病理組織学的所見を示すまれな男性囊胞型乳管内乳頭腫の 1 例を経験した。症例は 73 歳，男性。5 年前に左乳頭下に数 mm の腫瘤を自覚していたが放置，3 か月前から乳頭を中心に発赤・疼痛の出現と腫瘤増大があり受診した。触診で乳頭陥凹を伴う 6 cm 大の表面平滑な腫瘤を認め，画像診断で内部充実構造のある囊胞型腫瘍を認めた。穿刺吸引細胞診（FNA）や針生検（CNB）では確定診断に至らず，乳癌の術前診断で左乳房切除術とセンチネルリンパ節生検を行った。病理診断では梗塞による出血壊死像，間質と上皮の増殖，アポクリン化生，扁平上皮化生など多彩な病理組織学的所見を伴う乳管内乳頭腫（囊胞内乳頭腫）の診断であった。男性に発生する乳管内乳頭腫で乳癌を疑わせる腫瘍径の大きな乳管内乳頭腫の報告例はまれで，外科的切除による腫瘍全体の詳細な検討が必要であった。

症例 1 は 74 歳，男性。精査にて食道神経内分泌癌（cT3N4M0，cStage Ⅳa）と診断された。放射線療法併用 etopo_x0002_side＋cisplatin 療法を計 6 コース行い完全奏効（CR）となり，治療開始後 1 年が経過した現在も CR を維持している。症例2 は 78 歳，男性。精査にて食道神経内分泌癌（cT3N0M0，cStage Ⅱ）と診断された。右開胸開腹胸部食道亜全摘＋3 領域リンパ節郭清を施行した。術後補助化学療法として irinotecan＋cisplatin 療法を計 2 コース行い，術後 1 年が経過した現在も無再発生存中である。

症例は 56 歳，男性。検診で食道に病変を指摘され精査の結果，頸部食道癌（cT3N2M0，cStage Ⅲ）の診断で根治的化学放射線療法を行った。治療から 1 年 3 か月後に左頸部と左腋窩リンパ節に再発を認め，R0 手術と術後化学療法を施行し，治療後は complete response（CR）となり経過観察を行っていた。初回治療より 3 年 10 か月後に左腋窩部のリンパ節に2 回目の再発を認め，化学放射線療法を施行した。再び CR になり経過観察をしていたが，初回治療より 6 年後に左腋窩部リンパ節に 3 回目の再発を認め化学療法を 6 か月間施行し CR と判定した。その後は経過観察しているが，現在も無再発生存中である。

食道癌術後の乳び胸はまれな合併症であり，治療法は確立されていない。今回われわれは，ロボット支援下食道亜全摘術後に乳び胸を発症した症例を経験したため報告する。症例は 50 歳，女性。進行食道癌のため術前化学療法を施行後，ロボット支援下食道亜全摘術を行った。術後経過は良好であったが，術後 15 日目に突然の呼吸苦が出現，CT 検査で右胸水を認めた。右胸腔穿刺を施行し，乳び胸と診断した。完全中心静脈栄養管理・ソマトスタチンの投与を行ったが改善なく，術後 20 日目に右鼠径部よりリピオドールによるリンパ管造影検査を施行した。明らかな造影剤の漏出は認めなかったが，胸水は徐々に減少し術後 28 日目に胸腔ドレーンを抜去した。リピオドールによるリンパ管造影は，術後乳び胸に対する診断のみならず治療的観点からも有用な手技の一つと考えられた。

症例は 70 歳，男性。2010 年に胃癌に対し腹腔鏡下胃全摘術を施行し，pT4a，pN3，M0，pStage ⅢC の病理診断であった。術後補助化学療法は嘔気のため4コースしか継続できなかったが，その後明らかな再発所見なく経過していた。2019年に左鼠径部から陰囊部にかけての腫脹が出現した。生検は adenocarcinoma の所見で胃癌の皮膚転移再発と診断した。全身化学療法として CapeOX 療法を開始し病変の縮小を認めたが，副作用のため SOX 療法へ変更後，病変は消失し S‒1 単剤で治療を継続していた。2020 年 11 月に排便量減少・排便回数増加が出現，CT 検査で直腸に造影効果を伴う全周性の壁肥厚を認めた。下部消化管内視鏡検査で直腸狭窄を認めたが，生検では悪性所見は認めなかった。胃癌腹膜播種による直腸狭窄を疑い，人工肛門造設術を施行した。術中所見では直腸壁は著明に肥厚し，漿膜面は発赤を伴っていた。腹水細胞診は癌細胞陽性であった。その後，nab‒paclitaxel＋ramucirumab 療法を開始したが，右腹壁結節の増大を認めたため現在はnivolumab による加療を行っている。

症例は 78 歳，男性。貧血の精査目的に前医を受診し，進行胃癌が疑われ当院へ紹介となった。上部消化管内視鏡検査を施行したところ，胃体下部に亜全周性の 2 型腫瘍を認め，生検で poorly differentiated adenocarcinoma を認めた。CT 検査ではリンパ節転移，肝転移を認めた。cT4bcN2cM1（HEP），cStage Ⅳに対して XP 療法を開始した。5 コース施行後，原発巣，肝転移ともに縮小を認め，効果判定 PR と診断した。幽門側胃切除術，肝部分切除術を施行した。病理結果は ypT4b（横行結腸間膜），ypN0，ypM1（HEP），ypStage Ⅳであった。術後は S‒1 を開始したが，6 か月後の CT 検査にて傍大動脈リンパ節，左総腸骨～外腸骨周囲リンパ節の再発を認め，XP 療法を再開した。しかし XP 療法 2 コース施行後もさらなるリンパ節増大を認め，効果判定 PD のため PTX＋RAM 療法に変更した。7 コース施行後，リンパ節増大を認め CPT‒11 を開始した。しかしながらリンパ節はさらに増大を認め，効果判定 PD で nivolumab に変更した。nivolumab 開始後にリンパ節は縮小を認めた。経過中に骨転移を認めたため，nivolumab と denosumab を併用しているが，これまで PS の低下や免疫関連有害事象もなく，3 年間以上奏効を維持している。

目的: 80 歳以上の大腸癌手術成績について検討した。対象と方法: 2013 年 1 月～2018 年 12 月までに原発巣切除を施行した 80 歳以上の大腸癌患者 200 例を対象とし，患者背景と手術の短期・長期手術成績への影響について検討した。患者背景因子は performance status（PS），geriatric nutritional risk index（GNRI），併存症，抗血栓剤の内服，悪性疾患既往とし，術式およびリンパ節郭清範囲を手術因子とした。結果: Clavien‒Dindo（CD）分類Ⅱ以上の合併症は PS 2 以上の症例，抗血栓剤内服例で有意に多く，腹腔鏡手術例では有意に少なかった。全体の 5 年全生存率は 62.8% であり，D3 リンパ節郭清施行例と GNRI 正常例で予後良好であった。まとめ: 高齢者大腸癌のなかでも抗血栓剤内服例と PS 不良例は慎重な周術期管理が必要である。D3 リンパ節郭清を伴う腹腔鏡手術は短期・長期成績の改善に有用であり，GNRI が予後予測因子の可能性が示唆された。

婦人科悪性疾患に対する腫瘍減量手術は予後を改善できる可能性がある。しかし再発病変は腸管浸潤や腹膜播種を併発していることもあり，婦人科医だけではなく消化器外科医と合同に手術することで安全に管理することができる。その際の連絡方法や周術期管理などの運用には，綿密な連携が必要不可欠である。当院では，産婦人科医が術前精査にて他臓器浸潤が疑われた時は事前に消化器外科医に連絡し，術前検査で他臓器浸潤が明らかでなかった時や手術中の腸管損傷時には，緊急に消化器外科医へ連絡を行っている。円滑な連携方法の一つとしては，定期的な合同カンファレンスを行うことが有用ある。事前に情報共有を行い，各科の専門分野を組み合わせることで根治性が高く，かつ安全な手術を行うことができ得る。

多形低悪性度腺癌（polymorphous low‒grade adenocarcinoma: PLGA）は，小唾液腺由来の低悪性度腺癌で比較的まれな腫瘍である。根治的切除が行われれば予後は良好である。今回，口蓋に発生した PLGA を経験したので報告する。症例は 62 歳，女性。2019 年 4 月に口蓋の腫瘤を自覚し，受診した。口腔内所見で右側硬口蓋から軟口蓋にかけて 10 mm 大の境界明瞭，圧痛を伴わない腫瘤を認めた。臨床診断にて硬軟口蓋移行部良性腫瘍を疑い，全切除生検手術を施行し PLGA と診断された。同年 5 月に全身麻酔下に腫瘍摘出術を行った。術後は，軟口蓋挙上装置（PLP）を装着した。その後，再発・転移所見なく，軟口蓋欠損部の二期的再建として 2020 年 7 月に遊離尺側前腕皮弁再建術を施行したが，皮弁全壊死がみられた。そこで有茎頬筋粘膜弁による再々建を施行した。現在，初回手術から約 2 年を経過し，再発なく良好である。

口腔癌切除後の形態および機能再建には，広範囲顎骨支持型装置（以下，歯科インプラント）が有用である。しかし，まれにインプラント周囲炎を契機に腫瘍が再発することが報告されている。今回，下顎インプラント周囲に扁平上皮癌（SqCC）の再発を認め，手術加療を行った症例を報告する。患者は 80 歳，女性。2013 年に左舌縁部から左下臼歯部歯肉に及ぶ SqCC に対して，腫瘍切除術を施行した。その後経過は良好であり，2014 年に両側下顎犬歯相当部に歯科インプラントを 2 本埋入し，可綴式補綴装置（インプラント義歯）を装着した。今回，原発腫瘍切除後 6 年経過時に，左側下顎犬歯部インプラント周囲炎部に腫瘤性病変を認めた。精査にて SqCC 再発と診断し，腫瘍切除術およびオトガイ下皮弁と下顎骨再建用プレートによる即時再建術を施行した。同時に，残存骨に歯科インプラントの追加埋入を行った。現在，再発所見なく経過観察を行っている。

浸潤性乳管癌術後に子宮転移を認めた1例を経験したので報告する。症例は浸潤性乳管癌の診断で右乳房部分切除術，センチネルリンパ節生検を施行され，術後治療としてタモキシフェン内服を開始し，経過観察していた。術後 4 年目に不正性器出血を契機に近医を受診し，細胞診で子宮体癌の疑いにて当院に紹介となり，PET-MRI で子宮体癌と診断され同時に骨転移も認めた。手術を施行し，病理組織学的所見で乳癌の子宮転移を認め，治療方針としては乳癌再発に対してアロマターゼ阻害薬と分子標的治療薬である CDK4/6 阻害薬の投薬を行うことになった。現時点まで 5 か月経過し，無増悪無再発にて経過している。