癌と化学療法

光免疫療法は，近赤外線と抗体に結合させた光感受性物質を用いた新規がん治療法である。2020 年9 月より日本にお いて，頭頸部腫瘍に対して保険診療として認められている。本来，この光免疫療法は癌細胞を標的としているが，われわれ はがん微小環境を構成し腫瘍増殖にかかわる細胞を標的とした新規がん治療を開発した。一つ目の標的としてがん関連線維 芽細胞に着目し，細胞レベルで活性化した線維芽細胞を特異的に傷害させたことを証明した。次に骨髄由来免疫抑制性細胞 を選択的に除去し，宿主の獲得免疫の改善・活性化を捉えることに成功した。この光免疫療法は，光が照射された部位のみ 治療効果が発揮できるという利点があり，全身には最小限の影響しか与えない理想のがん局所療法の可能性を秘めている。 光免疫療法の現状と，われわれが開発したがん微小環境を標的とした新規がん治療の今後の展望について提示する。

当科では2019 年8 月よりDavinci XiTMによるロボット支援下胃切除術を施行している。小弯側のリンパ節郭清ならび に上部胃癌症例における食道‒消化管吻合の際には，食道裂孔周囲の視野確保が重要である。当科ではこれまでは視野確保目 的に肝の挙上をネイサンソンフックレバーリトラクターやsnake retractor を用いて施行していたが，周術期の肝障害や術 後の皮下気腫の拡大などを防ぐために，2022 年1 月よりシリコンディスク（株式会社八光メディカル製）と2‒0 PROLENE SH 90 cm を用いた肝に対して愛護的な術野確保を施行している。Davinci system をドッキングした後に，左三角間膜周囲 の腹膜，シリコンディスクのゴム膜，横隔膜脚の腱中心，シリコンディスクのゴム膜，肝円索，肝円索より患者右側の腹膜 の順にロボット支援下に運針する。糸の両端はエンドクローズにより，肝円索の左右から腹腔外に誘導することで，横隔膜 脚の腱中心が底となるV 字型となり，肝に対して愛護的かつ安定的で良好な視野が得られる。本挙上法導入後53 例のロボッ ト支援下胃切除術を施行した。術後1 日目のAST，ALT の中央値は37（14～1,556）IU/L，30（10～1,676）IU/L といず れも低値であり，前胸部および上腹部に限局する小範囲皮下気腫は2 例（3.8%）に認めたものの，頸部および四肢に及ぶ広 範囲皮下気腫の発症は認めなかった。本挙上法による肝挙上は肝に対して，愛護的でありかつ術後皮下気腫の発生を減少さ せる可能性がある。

背景: 近年，欧米において大腸癌罹患数は減少傾向であるが，若年発症大腸癌（EOCRC）の増加傾向を問題視する報 告が増えている。EOCRC は希少集団であり，その特徴について確立した知見はなく，当院の大腸癌症例を基にEOCRC の 特徴について検討した。対象と方法: 2011 年4 月～2021 年12 月に，当院で治療を施行した大腸癌3,501 例のうち39 歳以下 を対象とした。結果: 対象EOCRC は32 例であり，性別は男性11/女性21 例であった。組織型は，tub 31/por 1 例であっ た。術後補助化学療法は14 例に施行されており，12 例で予定コース完遂となった。R0 切除例は29 例であり，うち6 例で 再発を認め，原病死は5 例であった。まとめ: EOCRC 患者は全身状態がよく術後補助化学療法は完遂率が高いものの再発率 が高く，積極的な術後補助化学療法と術後サーベイランスを慎重に行う必要性が示唆された。

局所進行直腸癌患者の手術後の腫瘍学的転帰を改善するためには，術前補助化学放射線療法（NACRT）に対する治 療奏効が肝要であるが，その予測因子は不明である。Wnt/β‒catenin シグナルは，大腸癌の腫瘍形成に重要であることが知 られている。本研究では，Wnt/β‒catenin シグナルの活性化とNACRT に対する病理学的奏効の関連性を検討することを目 的とした。NACRT 後に根治術を受けた局所進行直腸癌患者60 例の生検サンプルを用いて，核および膜に染まるβ‒catenin の発現を解析し，Wnt/β‒catenin シグナルの活性化と臨床転帰の関連性を調べた。核内β‒catenin 低発現群で患者肥満度が 有意に高いことがわかった。核内β‒catenin 高発現群の患者は低発現群の患者よりも病期が進行し，脈管浸潤の陽性率が高 い傾向にあった。病理学的奏効率は核内β‒catenin 低発現群で有意に高かった（72.0 vs 37.1%，p＜0.01）。無再発生存期間 と全生存期間は，β‒catenin 核内低発現/膜高発現発現群（n＝9）のほうが，その他（n＝51）に比較してより良好な傾向に あった（それぞれp＝0.093，p＝0.214）。核内β‒catenin 蓄積に代表されるWnt/β‒catenin シグナル経路の活性化は，直腸 癌患者におけるNACRT に対する反応性の低さと有意に関連した。治療開始前の核内β‒catenin 発現の解析は，NACRT の 治療効果の予測に有用である可能性がある。

鼠径リンパ節転移（ILNM）を有する直腸・肛門管腺癌はまれであり，一般的に予後は不良である。本研究は臨床的 にILNM が疑われる直腸・肛門管腺癌に対して，術前療法後に選択的鼠径リンパ節郭清と直腸間膜全切除術を行うことの臨 床的意義を明らかにすることを目的とした。2005～2019 年にかけて当施設で臨床的にILNM が疑われる直腸・肛門管腺癌に 対して術前療法および治癒切除を受けた15 例を対象とし，短期および長期の転帰を後方視的に検討した。15 例の患者のう ち11 例が術前化学放射線療法，3 例が化学療法，1 例が化学放射線療法後に化学療法を施行した。14 例の患者に対して，術 前療法後にfluorodeoxyglucose（FDG）‒positron emission tomography（PET）スキャンが実施され，5 例の患者はFDG‒ PET スキャンで鼠径リンパ節へのFDG 集積が陰性であり，術後の病理診断においても鼠径リンパ節への転移は陰性であっ た。FDG 集積が陽性であった9 例の患者のうち4 例は病理学的にILNM が陽性であった。7 例に術後鼠径部漿液腫が認めら れた。5 年生存率77.5%，5 年無再発生存率は64.2% であった。鼠径部に再発を認めた患者はいなかった。臨床的にILNM を伴う直腸・肛門管腺癌の患者に，術前療法を伴う根治切除を施行することで良好な長期生存が得られた。

症例は74 歳，男性。前庭部進行胃癌に対し幽門側胃切除を施行，術後診断はpT1bpN2M0，pStage ⅡA。術後補助 化学療法S‒1 内服中にリンパ節転移を認め，二次治療としてweekly PTX＋RAM，三次治療としてnivolumab を施行する もリンパ節は増大，CA19‒9 は高値持続，四次治療としてCapeOX を施行した。CA19‒9 は著明に減少し正常化，6 コース施 行後のCT でリンパ節はすべて著明に縮小を認めたため，12 コースまで継続した。CT にてリンパ節の縮小維持，PET‒CT でFDG 集積を認めず，臨床的complete response（cCR）と診断した。末梢神経障害と患者希望により以後休薬とし，6 か 月現在cCR を維持することができている。今回われわれは，S‒1 療法中の胃癌術後リンパ節再発に対しCapeOX 療法を導入 することで著効し，cCR を得られた1 例を経験したので文献的考察を含めて報告する。

進行食道癌に対する術前化学療法として，similar DCF 療法であるUDON 療法（5‒FU，docetaxel，nedaplatin）の 安全性，有用性について検討した。2021 年6 月～2022 年12 月，当科で食道癌術前化学療法を行った後に根治手術を施行し た12 例を後方視的に検討した。有害事象として1 例でGrade Ⅲ以上の好中球減少（8%），2 例で食欲不振（15%）を認めた が，安全に施行可能であった。全例で栄養指標，ADL 低下なく2～3 コース施行後手術への移行も問題なく，手術可能であっ た。術後在院日数は14 日（中央値）で，重篤な術後合併症を認めなかった。組織学的効果判定は3 例でGrade 3 であった。 UDON 療法は安全で有効な治療法である。

早期膵癌の確実な診断法が求められるなか，画像所見と組み合わせた連続膵液細胞診（serial pancreatic juice aspiration cytological examination: SPACE）の有用性が多数報告される。当院で膵癌を疑い手術を施行した259 例のうち，術前に SPACE を施行したのは14 例（5.4%）であった。14 例のなかで最終病理診断が膵癌であったのは12 例（86%）で，Stage ⅠA の膵癌5 例（35.7%）を含み全例がCT かEUS で腫瘤を認めていた。一方，CT・EUS ともに腫瘤を認めず，限局性膵 萎縮や主膵管狭窄の画像所見から膵癌を疑った2 例（14.3%）はSPACE 結果はclass Ⅳであったが，最終病理診断はlow‒ grade PanIN であった。SPACE の実施は膵癌の早期診断に有用であったが，腫瘤を認めない膵上皮内癌の正診率について は今後の検討が必要であると考えられた。

Stage Ⅳ乳癌は完治が困難である。原発巣切除は予後を改善しないため，薬物療法が治療の中心になる。今回，内分 泌療法と原発巣切除で完全奏効が得られ，無治療で長期経過観察しているde novo Stage Ⅳ乳癌の症例を経験した。症例は 75 歳，女性。皮膚浸潤と肺転移を伴うLuminal A タイプの浸潤癌で，anastrozole による治療を開始した。原発巣，肺転移 ともに縮小し肺転移は消失したが，原発巣のみ再増大し，局所制御目的に乳房部分切除術を行った。内分泌療法を変更し継 続していたが，腋窩リンパ節再発，骨転移を来しfulvestrant に変更したところ完全奏効となり，計5 年間投与を行った。す でに87 歳で完全奏効を維持していたことから治療を終了し，以後1 年6 か月無治療で経過観察中である。内分泌療法が耐性 となった原発巣を切除したことで良好な局所制御が得られ，長期間治療が継続できたと考えられる。

症例は63 歳，女性。盲腸癌，cT3，N2a，M0 の術前診断で手術を施行したが，子宮壁およびダグラス窩腹膜などに 腹膜播種を認めた。術前に子宮付属器切除の同意が取得できていなかったため，初回手術は腹腔鏡下回盲部切除術（D3 郭 清）にとどめ手術を終了した。術後のFDG‒PET/CT 検査で集積は子宮周囲に限局していたため二期的切除の方針とした。 術中所見で膀胱浸潤の可能性が疑われたため，術前補助化学療法としてmFOLFOX6 を5 コース施行した。第2 回手術では 腹腔鏡観察で横行結腸など他領域に腹膜播種を認めたためP3 と診断したが，全切除可能な数および分布であった。膀胱浸 潤が疑われた病変もわずかな筋層合併切除で切除し得た。周術期合併症はなく，術後早期に補助化学療法を開始した。現在， 術後6 か月が経過し，再発所見を認めていない。

症例は87 歳，女性。左乳房腫瘤が徐々に増大したため近医を受診した。皮膚浸潤を伴う左乳癌と診断され，当科を受 診した。精査の結果，左乳癌に加え，上行結腸癌と胸部大動脈瘤を認めた。上行結腸癌（cT4bN1bM0，cStage Ⅲc，大腸癌 取扱い規約第9 版），左乳癌（cT3N0M0，cStage ⅡB，乳癌取扱い規約第18 版），胸部大動脈瘤（Stanford B 型）と診断し た。まず，胸部大動脈瘤に対して胸部大動脈ステント内挿術，両側鎖骨下動脈バイパス術を施行した。その6 日後，上行結 腸癌に対して結腸右半切除術，D2 郭清を施行した。病理組織診断の結果，pT3N0M0，pStage Ⅱa であった。上行結腸癌手 術の2 か月後に左乳癌に対して左乳房全切除術，全層植皮術を施行した。病理組織診断の結果，pT3N0M0，pStage ⅡB で あった。上行結腸癌術後20 か月，左乳癌術後18 か月無再発生存中である。

症例は27 歳，男性。下血，腹部膨満，肛門痛を主訴に当院を受診した。下部消化管内視鏡にて直腸に全周性type 2 腫瘍を認め，生検よりadenocarcinoma と診断した。腹部造影CT では肛門縁より9 cm 直腸Ra にT4a を疑う直腸周囲脂肪 織濃度の上昇，肝S7/8 に同時性肝転移を認めた。母親に家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis: FAP）にて大 腸全摘術の既往がありFAP を疑った。閉塞性大腸癌のため口側腸管の確認ができず，閉塞解除目的で一時的に人工肛門造 設施行とし，肝転移同時切除目的に術前化学療法としてmFOLFOX6＋panitumumab を施行する方針とした。大腸内視鏡で ポリープの数は50 個程度でありFAP の家族歴もあることから，臨床的にattenuated FAP（AFAP）と診断した。術式は 腹会陰式直腸切断術，大腸全摘術，永久回腸人工肛門造設，肝亜区域切除とし，R0 切除が可能となった。

乳腺葉状腫瘍のなかでもまれな骨・軟骨形成を示し，さらに短期間に局所再発を繰り返した症例を経験した。症例は 39 歳，女性。34 歳時右乳房C 区域に22 mm 大の腫瘤を自覚し受診した。病理組織学的診断で線維腺腫と診断された。39 歳 時，45 mm へ増大傾向を示し，診断的治療目的に腫瘤摘出術を施行した。病理組織学的診断で骨形成性肉腫の像を呈する乳腺 悪性葉状腫瘍の診断に至った。切除断端が陽性であったため，乳房切除術を施行した。術後9 か月目に右第5 肋骨頭側に超 音波検査で23 mm 大腫瘤を認め，細胞診でClass Ⅳ，胸腹部CT で他臓器に転移を認めず，切除術を施行した。病理組織学的 診断で原発巣と同様の組織像を認め，乳腺悪性葉状腫瘍の再発と診断した。さらに2 か月後，右第7 肋間に超音波検査にて 11 mm 大腫瘤を認め，切除術を施行した。病理組織学的診断で原発巣と同様の組織像を認め，再々発の診断に至った。乳腺 悪性葉状腫瘍は術後早期に再発することが多く，密な経過観察が望まれる。

症例は59 歳，女性。49 歳で左乳癌，53 歳で子宮体癌，57 歳で早期胃癌を罹患し，それぞれに対して手術治療を施行 した。50 歳での胆囊炎治療時に施行したMRCP 検査で膵頭部分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）の診断となり，当院の 消化器内科で経過観察していた。59 歳で施行した腹部造影CT 検査で，膵体尾部に主膵管拡張病変を新たに認めた。EUS‒ FNA で膵体部に7 mm 大の腫瘤を認め，膵癌の診断となった。腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行し，術後経過は良好であっ た。しかしながら，その後腹膜播種再発を来し，術後約14 か月で死亡した。IPMN に他臓器癌を合併する報告は認めるが， 多重複癌の報告はまれである。われわれは，異時性四重複癌（乳癌，子宮体癌，胃癌および膵癌）を合併した膵頭部IPMN の1 例を経験したため，文献的考察を加え報告する。

コロナ禍において，従来の術前呼吸機能評価のためのspirometry が中止されている。一方，胸部CT 画像より低吸収 領域（LAA）面積比を算出し，COPD の重症度を判定するGoddard 分類の有用性報告を散見する。LAA 容積比（LAAv%） が術後有害事象の指標となり得るか検討する。方法: 2020～2022 年，当院の胃・大腸癌手術で，術前CT からLAAv% が算 出可能の100 例を対象に術後呼吸有害事象の有無で区別し，各種臨床病理学的因子を2 群間比較する。比較項目にはLAAv% の他，背景因子，手術関連因子および腫瘍学的因子を含めた。結果: 有害事象は22 例。LAA の分布は5.7～36.3（中央値 18.3）%。2 群間比較の結果，有害事象率はLAAv%（p＝0.007），BMI（p＝0.049）で有意差を認め，多変量解析ではいず れも独立リスク因子に選択された。そこでLAAv% 高値群50 例で同様の解析を行うと，手術時間とBMI が独立リスク因子 に選択され，手術時間のcutoff 値は189 分（感度88.2%，特異度42.4%）となる。考察: 術前spirometry が困難とされる なか，CT 画像より算出のLAAv% が術後呼吸有害事象の予測因子となる可能性が示唆された。今後，術前LAA 高値症例 では3 時間を超える手術で，術後酸素需要の増加する期間が延長する可能性を考慮し，術後管理に当たることが肝要である。

症例は67 歳，男性。右季肋部痛の精査で肝後区域に肝腫瘍と血性腹水を指摘された。肝腫瘍破裂の診断でtranscatheter arterial embolization（TAE）を計2 回施行し，入院18 日後に肝拡大後区域切除術を施行した。病理診断は肝血管肉腫 であった。術後32 日目に退院したが，術後65 日目に肝内に再発した腫瘍の破裂による出血性ショックで再入院となった。 TAE および集中治療を施行したが，肝不全を併発し術後81 日目に死亡した。剖検病理診断では肝内多発血管肉腫と腹膜播 種を認めた。今回われわれは，腫瘍破裂に対してTAE 後に肝切除術を施行し，術後早期再発病変の破裂によって急激な転 帰をたどった肝血管肉腫を経験したため報告する。

はじめに: 切除可能膵癌に対するゲムシタビン（GEM）＋S‒1 併用術前化学療法（術前GS 療法）が予後延長に寄与す ることが示されたことにより，日常診療において切除可能膵癌に対して，術前化学療法が行われつつある。今回，当院にお ける切除可能膵癌に対する術前化学療法の忍容性とその治療成績について検討したので報告する。対象: 2019 年11 月～2023 年3 月の間に当院で切除可能膵癌に対して，術前GS 療法を施行した52 例を対象とした。臨床病理学的因子や有害事象，周 術期合併症について後方視的に検討を行った。結果: 年齢の中央値は75（47～85）歳で，男性28 例，女性24 例であった。 腫瘍部位は膵頭部32 例，膵体部13 例，膵尾部が8 例であった。full dose でGS 療法を2 コース完遂できたのは2 例のみで， 50 例は減量または治療延期を行った。相対用量強度はGEM 78.4%，S‒1 が66.7% であった。Grade 3 以上の有害事象は好 中球減少が21 例（40.4%），胆道感染6 例（11.5%），食思不振，倦怠感，便秘，肝機能障害がそれぞれ1 例（1.9%）であっ た。47 例（90.4%）はR0 切除を施行できた。術後合併症については4 例でClavien‒Dindo 分類でGrade Ⅲ以上の膵液瘻を 認め，うち1 例は仮性動脈瘤からの出血のため在院死となった。結語: 切除可能膵癌に対する術前GS 療法は有害事象に対す るマネジメントを適切に行うことにより実施可能と考えられた。

症例は51 歳，女性。併存疾患に統合失調症がある。41 歳時に両側乳癌に対し手術を施行した。両側ともLuminal type であり，右Stage ⅢC，左Stage 0 であった。術後化学療法を開始したものの，患者希望にて中断した。約3 年前，癌性胸 膜炎，多発肝転移，骨転移を認め化学療法を施行したものの，病勢は悪化した。BRACAnalysis を行い，BRCA2 病的バリ アントを認めた。オラパリブを開始したところ肝転移・癌性胸膜炎はいずれも縮小し，腫瘍マーカーも低下傾向となってい る。オラパリブに変更後約5 か月，副作用なく継続可能である。オラパリブは，アンスラサイクリン系およびタキサン系薬 剤の投与歴を有するBRCA1/2 変異陽性HER2 陰性進行・再発乳癌において良好な成績を示している。再発乳癌においては， 進行した状況であっても積極的にBRCA1/2 変異の有無を検索し，オラパリブの投与を検討すべきであると考えられた。

症例は56 歳，女性。約1 年前から右腋窩腫瘤が増大傾向となったため近医を受診し，精査加療目的に当院紹介受診と なった。右腋窩腫瘤の組織学的検査にて腺癌の診断となった。画像検査では明らかな遠隔転移の所見を認めず，根治切除の 方針となった。右腋窩腫瘍切除，腋窩リンパ節郭清，広背筋皮弁再建術を施行した。病理組織学的検査にて右副乳癌の診断 となった。乳癌に準じ術後補助化学療法を施行し，現在内分泌療法施行中である。副乳癌の発生頻度は乳癌全体の0.2～ 0.6% とされ比較的まれである。術後補助薬物療法に関してはまだ一定の見解が得られていないが，通常の乳癌に準じて内 分泌療法，化学療法，分子標的療法が行われている。今回われわれは，皮膚浸潤を伴う右腋窩副乳癌に対し，根治切除をし 得た1 例を経験したため報告する。

症例は52 歳，女性。下腹部痛を主訴に前医を受診し，腸重積症の疑いで当院に紹介受診となった。腹部造影CT では 拡張した横行結腸の内腔に囊胞性病変を認め，この腫瘤を先進部とした腸重積と考えられた。腸管に造影不良域はなく，翌 日腹腔鏡下回盲部切除術を施行した。責任病変を確認すると，先進部は腫大した虫垂で虫垂腫瘍が疑われた。用手的に重積 を解除し，D3 リンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下回盲部切除術を行った。術後の経過は良好で，第8 病日に軽快退院した。最 終的な病理組織学的所見は低異型度粘液虫垂腺腫（low‒grade appendiceal mucinous neoplasm: LAMN）であり，術後6 か 月の時点では再発の兆候はない。成人の腸重積症はまれな病態で，多くは悪性腫瘍などの器質的疾患が原因とされる。 LAMN の詳細な治療方針は未だ確立されていない。LAMN を先進部とした成人腸重積の症例はまれであり，若干の文献的 考察を加えて報告する。

症例は72 歳，男性。1 か月前より動悸，息切れが続き，体動困難となったため当院へ救急搬送された。来院時の血液 検査でHb 3.7 g/dL と高度の貧血を認め，下部消化管内視鏡検査にて直腸RaRb およびS 状結腸にそれぞれ全周性腫瘍を認 めた。生検では直腸腫瘍は扁平上皮癌，S 状結腸腫瘍は腺癌の所見であり，組織型の異なる多発大腸癌と診断した。画像検 査で直腸癌の精囊および前立腺浸潤を認めたため，術前化学放射線療法（50.4 Gy/28 Fr＋capecitabine）を施行後，骨盤内 臓全摘術を施行した。病理検査の結果，直腸癌およびS 状結腸癌はいずれも治療効果はGrade 2 と判定し，ともに ypT3N0M0，ypStage Ⅱa であった。今回われわれは，直腸扁平上皮癌とS 状結腸腺癌の多発癌の極めてまれな1 例を経験 したので，若干の文献的考察を加え報告する。

Luschka 管は明確な定義はないが，肝実質をドレナージせず門脈や動脈を伴わない1～2 mm の胆囊床に存在する胆管 枝とされている。今回，急性胆囊炎に対する腹腔鏡下胆囊摘出術後の病理組織学的検査にて，Luschka 管原発腺癌と診断さ れた症例を経験した。症例は75 歳，男性。当科にて急性胆囊炎に対して腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した。術後病理組織学的 検査にて胆囊壁深部にLuschka 管と思われる異型腺管が存在し，同部位に腺癌を認めた。4 か月後に追加切除として胆囊床 切除術を施行した。切除した胆囊床に癌の遺残やリンパ節転移は認めなかった。Luschka 管原発腺癌の報告は極めてまれで あるので，文献的考察を加えて報告する。

症例は90 歳，男性。早期胃癌（pSM2pN1M0，Stage Ⅰ）に対して，腹腔鏡下幽門側胃切除術後の3 年3 か月経過後 に腹痛で当院を受診した。大量の腹水と横行結腸狭窄を指摘され，開腹下に右半結腸切除術を施行した。病理組織学的には 以前の胃癌の腹膜播種再発と診断した。術後は誤嚥性肺炎により死亡した。早期胃癌術後の死因としては他病死が多く，原 病死は少ない。さらに腹膜播種再発は非常にまれで，貴重な症例と思われる。

症例: 70 歳台，男性。現病歴: 当院通院中に腹部エコー精査で新たな肝腫瘤を認め，肝細胞癌（HCC）と診断された。 また，CT で胃粘膜下腫瘍（SMT）を指摘され外科に紹介受診となった。腹部造影CT: 肝S8 のHCC と診断した。また，胃 前庭部前壁に径25 mm の極めて強く濃染されるSMT が動脈相で認められ，後期相まで遷延する濃染を認めた。上部内視鏡 検査: 胃前庭部前壁に径20 mm のSMT を認めた。EOBMRI: 胃SMT はT2 強調で胃壁に比べて淡い高信号，T1 強調で等 信号，拡散制限認めず。診断・手術: HCC（S8，25 mm），T1bN0M0，Stage Ⅱ，胃Glomus 腫瘍の疑いに対して開腹肝前区 域切除術＋胃局所切除術を施行した。病理組織学的検査: 中分化型HCC，S5/8，pT2，27 mm，胃Glomus 腫瘍と診断した。 原発性肝癌に併発した胃Glomus 腫瘍を術前診断し，同時手術を施行した1 例を経験したので報告する。

胃癌腹膜播種患者の腹腔内液中エクソソームでmiR‒29b が低下しているが，その意義は不明である。レンチウイルス を用いマウス骨髄由来間葉系幹細胞からmiR‒29b 内包エクソソーム（Exo‒miR‒29b）を作製し，播種抑制効果を検討した。 Exo‒miR‒29b は胃癌細胞の遊走能を抑制するとともに，腹膜中皮細胞（PMC）の中皮間葉転換（MMT）を抑制した。マウ ス同種胃癌細胞YTN16P を用いた腹膜播種モデルで，Exo‒miR‒29b を腹腔内投与すると播種の成立を有意に抑制した。 miR‒29b 内包エクソソームの腹腔内局所投与は，胃癌術後の播種再発に対する有用な治療法となり得ると考えられた。

Bulky N＋胃癌は予後不良である。JCOG0405 からBulky N＋胃癌に対する術前化学療法として，SP 療法（S‒1＋シ スプラチン）がみなし標準とされる。また，JLSSG0901 で進行胃癌に対して腹腔鏡手術の安全性・有用性が示されたが，高 度進行癌（T4b，傍大動脈リンパ節転移）に対する腹腔鏡手術の安全性は明らかではない。症例は75 歳，女性で，貧血を主 訴に当院を受診した。脾臓・膵体尾部への浸潤および傍大動脈リンパ節転移（#16a2lat）を認め，Bulky N＋胃癌と診断し た。DOS 療法（ドセタキセル＋オキサリプラチン＋S‒1）施行後に腹腔鏡下胃全摘術，膵体尾部切除術，D2＋ #16a2/b1 lat 郭清，Roux‒en‒Y 再建を施行した。病理結果では大動脈リンパ節転移の消失を認めた。術前化学療法を導入することで遠隔 転移を制御することができた。また，腹腔鏡手術で傍大動脈リンパ節郭清を安全に施行し得たことからも，Bulky N＋胃癌 に対する術前化学療法後の腹腔鏡手術も治療選択肢となり得る。

症例は100 歳，女性。1990 年ごろ，他院にて甲状腺乳頭癌に対して甲状腺右葉切除術を施行された。2010 年に局所再 発を来し，2017 年5 月に気管前部局所再発切除術を施行された。その後，外側頸部リンパ節転移を確認したが高齢のため TSH 抑制療法のみをされていた。2020 年11 月に多発肺転移，2021 年7 月に鎖骨上窩リンパ節転移を来したが，best supportive care の方針とし，訪問診療医のケアを受けていた。2022 年1 月には胸骨切痕部に皮膚腫瘤が出現し，徐々に増大す るため2022 年1 月に当院に紹介された。胸骨切痕部に可動性良好，境界明瞭，最大径19 mm の球形腫瘤を認めた。細胞診 では甲状腺乳頭癌の皮膚転移に矛盾しない所見であった。高齢で多発肺転移も伴っているため，いったんは経過観察とした が，2022 年6 月までに19 mm から33 mm にまで増大し，皮膚変色を伴ってきた。多発肺転移に関しては期間中に増大傾向 はみられなかった。皮膚転移の自壊によるQOL 低下を予防する目的に手術の方針とした。手術は全身麻酔下に皮膚変色部 を含めて腫瘍を切除し，菱形皮弁で再建した。術後は局所再発なく，肺転移の著明な増大もなく経過している。本症例のよ うに100 歳の高齢者であっても，悪性腫瘍皮膚転移の切除術はQOL を保つために有効である可能性があり，適応を検討す べきであると考えられた。

症例は86 歳，男性。主訴は食後のつかえ感。上部消化管内視鏡検査（EGD）にて胸部中部食道に2 型病変を認め， 生検の結果，扁平上皮癌（SCC）であった。胸腹部造影CT では中部食道に左主気管支に浸潤を伴う腫瘤を認め，Stage Ⅳa の進行食道癌の診断となり，化学放射線療法（CRT）の方針となった。FP 療法，60 Gy の放射線療法を施行し，CT および EGD で腫瘍の消失を認め，以降経過観察の方針とした。その後，再度つかえ感が出現，EGD を施行したところ胸部中部食 道に潰瘍性病変を認め，生検でSCC を検出，局所再発と診断した。本人の希望で化学療法による治療の方針となり，CRT 後の早期再発のためFP 療法は不応と判断し，二次治療としてニボルマブを8 コース施行した。フォローのEGD で潰瘍性病 変の消失を認め，現在でも腫瘍の出現は認めていない。CRT 後の局所再発した食道癌に対してニボルマブが奏効した1 例を 経験したので，若干の文献的考察を交えて報告する。

症例は57 歳，男性。嚥下困難と嘔吐の精査で進行食道扁平上皮癌（Ut，cT3N0M0）と診断した。経鼻栄養チューブ による栄養管理を行いながら，術前docetaxel，cisplatin，5‒fluorouracil 併用（DCF）療法を実施した。1 コース終了後に気 管浸潤を認めた（cT4bN0M0）。根治的化学放射線療法（CF 療法併用，照射60 Gy）を実施し，気管浸潤の解除を認めた （cT3N0M0）。生検では癌の検出はなかったが，肉眼的に遺残が疑われ狭窄の悪化も認められた。安全に根治切除が可能と判 断し，右開胸食道切除術（D0），胸骨後経路胃管再建を行った。病理診断ではpT1bN0M0 であった。術後補助治療は実施せ ず，術後5 年が経過して無再発生存中である。術前治療中の注意深い治療効果判定と適切な治療選択により，術前DCF 療 法不応例であっても根治の可能性を逃さないことが重要である。

肝細胞癌（HCC）の腹膜播種を含めた遠隔転移の予後は不良であり，HCC 腹膜播種の治療法については一定の見解は 得られていない。症例は74 歳，男性。肝S7 に80 mm，肝S8 に57 mm 大のHCC を認め，開腹肝前区域切除＋肝S7 切除 術を施行した。腹水細胞診は陽性で肝S8 腫瘍は横隔膜に強固に癒着しており，一部横隔膜を合併切除した。術後6 か月で 多発播種再発を認め，atezolizumab＋bevacizumab を3 コース施行したが播種病変の増大を認め，外科的切除の方針とした。 右肺下葉表面2 個，右腎上極後腹膜1 個，大網1 個，空腸に浸潤する1 個の播種病変を認め，それぞれ切除した。播種切除 後早期に肺表面を含む多発播種再発を来していることから，再発高リスク症例と考え，lenvatinib による1 年間の術後補助 化学療法を行い，術後1 年4 か月間，再発なく経過している。症例の蓄積が必要ではあるが，再発高リスクのHCC の播種 病変治療に外科的切除および術後lenvatinib 投与が有効な可能性が示唆された。

切除不能な肝内胆管癌に対して化学療法が施行されることが多いが，その効果は限定的である。一方，2022 年に肝内 胆管癌に対する陽子線治療が新たに保険適用となり，今後，症例の増加が見込まれている。しかしながら，消化管と腫瘍が 近接していることによって照射が難しい症例を経験するのも事実である。今回，管腔臓器に接する切除困難な肝内胆管癌に 対し，スペーサー留置によって陽子線治療を施行し得た症例を経験した。症例は69 歳，女性。胃癌に対し幽門側胃切除術 （BillrothⅠ 再建）の既往がある。肝S3 に生じた肝内胆管癌に対し腫瘍と胃十二指腸吻合部が接していたため，スペーサー を留置し陽子線治療を施行した。腫瘍の局所制御は良好であった。肝臓は解剖学的に消化管が隣接することが多いが，吸収 性スペーサーの留置によって有害事象を来すことなく陽子線治療が可能であった。

トリプルネガティブ（TN）乳癌脳転移に対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性については明らかでない。症例 は39 歳，女性。右外側上部乳癌（浸潤性乳管癌，cT3N1M0，cStage ⅢA，TN 型）に対してddAC 療法，ddPTX 療法に よる術前化学療法後，Bt＋Ax を施行した。病理で遺残腫瘍はypT2N0M0，ypStage ⅡA であった。術後はPMRT 後に capecitabine 8 サイクル施行するも，術後1 年目の胸部CT 検査で多発肺転移を認めた。原発巣のPD‒L1 検査でSP142 陽 性，22C3 陽性であり，atezolizumab＋nab‒PTX を投与したが，6 か月後に肺転移増大と右前頭葉に12 mm 大の転移性脳腫 瘍が出現した。脳転移に対してサイバーナイフを施行するも急速に増大するため，緊急で開頭腫瘍摘出術を施行した。しか し1 か月後に3 か所，脳転移巣の新出を認めた。ガンマナイフ治療とともにpembrolizumab＋carboplatin＋gemcitabine 療 法を施行した。骨髄抑制のため抗癌剤は十分投与できなかったにもかかわらず，治療開始後1 年間，肺・脳ともに再燃所見 を認めなかった。atezolizumab 療法抵抗性で予後不良なTN 型乳癌脳転移巣に対してpembrolizumab 療法が有効な可能性 が示唆された。

症例は74 歳，女性。乳癌［invasive ductal carcinoma，ER（＋），PgR（＋），HER2（－），Ki67: 30～40%］と腰椎 転移を伴う原発性右肺癌を認め，乳癌および肺癌の同時性重複癌と診断した。乳癌に対してはアナストロゾールの投与を継 続し，肺癌に対して胸腔鏡下右上葉切除術を施行した。転移性骨腫瘍に対しては放射線療法を行った。胸腔鏡下右上葉切除 術の13 か月後，乳房部分切除およびセンチネルリンパ節生検を施行した。乳癌の病理組織診断の結果はpT2，pN0，M0， pStage ⅡA で，組織学的治療効果はGrade 2a 相当であった。残乳房に対して，放射線療法を行った。乳癌に関しては術後 6 か月経過し，再発なく経過良好である。原発性肺癌に関しては術後19 か月経過し，再発なく完全寛解を得ている。

症例は乳癌診断時51 歳，女性。左乳癌診断後，乳房切除術＋腋窩郭清術を施行された。病理所見は浸潤性乳管癌，腫 瘍径25 mm，腋窩リンパ節は16 個摘出中2 個に転移を認めた。サブタイプはトリプルネガティブであり術後化学療法を施 行し，follow となっていた。63 歳時に超音波検査で局所再発を認め，局所腫瘤摘出術を施行した。同時に乳癌の家族歴があ り，再発症例であったため遺伝カウンセリング後に遺伝学的検査を施行したところ，BRCA1 病的バリアントを認めたため 画像サーベイランスを開始した。65 歳時に呼吸器症状のため胸部CT を撮像したところ多発肺腫瘤を認め，多発肺転移の診 断となりPARP 阻害剤投与を開始した。投与1 か月後の診察時には呼吸器症状改善，3 か月後のCT で転移腫瘤は縮小し， 再発6 か月後はほぼCR となった。現在もCR を維持し，呼吸器症状は出現していない。

症例は58 歳，女性。ホルモン感受性HER2 陰性閉経後乳癌の診断で，術前に遠隔転移検索を目的に骨シンチグラフィ およびCT を行ったところ，第7 頸椎棘突起に骨転移が疑われた。MRI で同部位はT1・T2 強調画像で低信号，拡散強調画 像で高信号，造影にて濃染される腫瘤で骨転移の診断となり，臨床病期はcT1N0M1，Stage Ⅳ（M: OSS）と診断された。 乳癌に対する手術は乳房部分切除術とセンチネルリンパ節生検を行い，骨転移の有無で進行度が異なる病態であった。 PET‒CT では第7 頸椎棘突起にRI 集積を認めたが，他に転移を示唆する所見は認めなかった。しかし頸椎棘突起単発の骨 転移は非典型的であり，治療方針の決定には確定診断が必要のためCT 下に針生検を行い，良性の線維性骨異形成の診断で pT2N0M0，Stage ⅡA の最終診断となった。線維性骨異形成は線維増殖を伴う骨形成不全で，頭蓋骨，顎骨，肋骨，四肢骨 に多いとされ，自験例の頸椎棘突起に発生した線維性骨異形成はまれで，臨床症状がなく病理学的に良性であることから治 療を要せず，温存乳房に対する放射線照射後に内分泌療法を行いながら経過観察中である。

症例は85 歳，女性。突然の上腹部痛を主訴に救急外来を受診した。1 か月前より食欲不振，心窩部痛があり，近医で 胃潰瘍を疑われ精査中であった。腹部CT で腹腔内遊離ガスを認め，胃壁は浮腫状に肥厚し凹凸不正で一部で菲薄化してい た。胃潰瘍穿孔を疑い緊急手術を施行した。手術所見では，胃幽門部～胃体部の壁は全体に肥厚していたが，胃体部前壁の 一部が菲薄化しており，5 mm 大の穿孔部を認めた。手術は幽門側胃切除術を施行し再建はBillroth Ⅱ法で行った。病理組 織学的診断は胃悪性リンパ腫（びまん性大細胞型B 細胞リンパ腫）であった。術後は年齢および全身状態を考慮し，化学療 法を施行しなかった。現在，術後8 か月経過し無再発生存中である。胃悪性リンパ腫の自然穿孔はまれであるため，若干の 文献的考察を加えて報告する。

症例は51 歳，女性。下腹部腫瘤と排尿困難を主訴に受診した。精査の結果，膀胱浸潤を伴い，骨盤腔を占拠する巨大 S 状結腸癌と診断した。mFOLFOX6＋panitumumab で術前化学療法を4 コース施行し，著明な腫瘍縮小が得られた。手術 は腹腔鏡下S 状結腸切除術＋膀胱全摘除術＋新膀胱再建＋子宮・両側付属器切除術＋回腸部分切除術を施行した。病理組織 学的診断は，ypT4b（膀胱），ypN0，ypStage Ⅱc，切除断端陰性であった。術後補助化学療法は希望されず，術後3 年を無再発生存中である。

症例は21 歳，男性。右下腹部痛で受診し，同部位に圧痛を認めた。腹部造影CT 検査で，右側横行結腸に連続して濃 染される45 mm 大の腫瘤を認めた。圧痛と反跳痛を来しており，粘膜下腫瘍の疑いの診断で，開腹手術を施行し，右側横行 結腸の漿膜側に5 cm 大の弾性硬の腫瘤を認めた。悪性の可能性も否定できないため，リンパ節郭清を伴う結腸右半切除術 を施行した。病理組織学的診断では，炎症細胞浸潤を伴う紡錘形の線維性細胞が増生の主体であり，炎症性筋線維芽細胞腫 瘍（inflammatory myofibroblastic tumor: IMT）と診断した。術後9 年の現在，再発なく経過中である。今後も，長期的な サーベイランスが必要である。

症例は74 歳，女性。便潜血検査で陽性となり，下部内視鏡検査を施行したところ直腸RS に20 mm 大の1 型腫瘍が あり，生検で腺癌（tub）であった。腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。病理結果はMiNEN（腺癌60%，NEC 40%）， RS，pT4a（SE），INF c，Ly1c，V1b，Pn1b，BD2，pN2a（5/28），cM0，pStage Ⅲc であった。リンパ節転移はすべてNEC 由来であった。本症例は転移・再発リスクが高いと思われ，NEC に焦点を当てた術後補助化学療法が必要であると判断し， カルボプラチン＋エトポシド療法目的に高次医療機関へ紹介した。直腸原発MiNEN は報告例が少なく，まれな病態であり， 予後が不良とされている。今後治療方針を確立するためには，さらなる症例やエビデンスの蓄積が重要と考えられる。

大腸癌の腋窩転移はまれである。横行結腸癌根治術後に腋窩リンパ節再発が疑われた1 例を経験した。症例は89 歳， 女性。便潜血陽性から横行結腸癌の診断に至り，結腸右半切除術（D3 郭清）を施行し，術後経過は良好であった。病理診断 は2 型，tub2＞sig，T4aN3（#223 転移）M0，pStage Ⅲc であり，リンパ節には特に印環細胞癌を認めた。RAS 野生型， BRAF 変異型，MSI high であった。術後補助化学療法なしで経過観察していたが，術後9 か月でCEA が41.3 ng/mL と急 上昇し，CT では右腋窩，右後腹膜，左副腎に陰影を指摘され，PETCT でも同部に集積を認めた。腋窩病変のCNB で印 環細胞癌を認め，横行結腸癌の再発と診断した。手術適応は限定的と判断し，切除不能に準じた化学療法を提案したが，BSC を希望された。再発診断後3 か月の経過でCEA は248.4 ng/mL まで上昇し，CT では特に腋窩病変の増大を認め，右肺門 リンパ節に陰影も出現している。

症例は66 歳，男性。既往歴，併存症なし。直腸癌，cT4aN3M0，cStage Ⅲc に対し，術前化学放射線療法後に腹腔鏡 下直腸低位前方切除術（D3 郭清，R0 切除）を施行した。術後補助化学療法としてCAPOX を8 コース施行した。術後1 年 目の腹部造影CT 検査にて前立腺浸潤を伴う吻合部近傍の骨盤内再発を指摘され，術前化学療法としてFOLFIRI＋panitumumab を12 コース施行後，再発病変の縮小および他の遠隔再発が存在しないことを確認した上でロボット支援下腹会陰式 直腸切断術，前立腺合併切除，尿道膀胱吻合術を施行した。術後経過は良好で，術後12 日目に軽快退院となった。術後7 か 月現在，再発なく経過しており，また手術直後に認めた尿失禁も徐々に改善し現在は排尿障害を認めていない。今回われわ れは，前立腺浸潤を伴う直腸癌術後局所再発に対して，尿道再建を含めロボット支援下で安全に治療し得た1 例を経験した ので報告する。

本邦では超高齢社会に伴う悪性腫瘍の罹患率の上昇により重複癌が増加傾向にあり，特に頭頸部癌患者では重複癌を 発症する頻度が高いとされている。しかし，われわれの渉猟し得る範囲では耳下腺癌と舌扁平上皮癌の異時性重複癌の報告 はなく，今回その概要を報告する。患者は70 歳，喫煙歴を有する男性。2017 年に当院耳鼻咽喉科にて右耳下腺の腺癌に対 し右耳下腺全摘出術ならびに右頸部郭清術を施行し，後療法として放射線化学療法が施行された。病理組織学的検査結果は 腺癌NOS（pT4aN2bM0，Stage ⅣA）であった。その後は再発や転移を認めることなく良好に経過していたが，2022 年10 月，右舌縁部の疼痛を主訴に来院した。初診時，右舌縁部に最大径15 mm 程度の境界やや不明瞭な潰瘍性病変を認めたが一 部で上皮化を認めていたため，難治性口内炎の診断の下，いったんは経過観察とした。しかし1 か月後の診察にて治癒傾向 を認めなかったため，悪性腫瘍の可能性も考慮し全切除生検術を施行した。病理組織学的検査結果は高分化型扁平上皮癌 （pT1N0M0，Stage Ⅰ）であった。今後，さらなる異時性重複癌発症の可能性を念頭に厳重な経過観察を行う予定である。

はじめに: 腹腔鏡下噴門側胃切除（LPG）において食道残胃吻合を選択する場合，胃の切離を郭清後に創外で行うた め，膵上縁郭清の際は胃の排除が良好な術野を得るためのポイントとなる。対象: 2018 年5 月～2023 年4 月に前施設および 当科にて，同一術者によってLPG を行った高位胃癌症例34 例。手術手技: 胃の小弯郭清を先行することで胃を下垂させ，良 好な術野で膵上縁郭清を行い胃脾間膜を頭側から切離する。同手技による手術症例（S 群）の短期手術成績を従来法（G 群） と後方視的に比較検討した。成績: 手術時間226 vs 249 分（p＝0.02）と，手術時間においてS 群は有意な短縮を認めた。結 語: 膵上縁先行アプローチによるLPG の短期成績は良好であり，簡便な方法であると考えられた。

症例は64 歳，男性。便潜血陽性の精査で直腸癌と肺腫瘍を認めた。精査で直腸癌および原発性肺癌疑いの診断となっ た。腹腔鏡下低位前方切除術を施行し，2 か月後に系統的肺葉切除術を施行した。術後の免疫染色検査を含めた病理検査で 直腸癌同時性肺転移，肺門リンパ節転移の診断となった。化学療法は辞退され，1 年8 か月経過現在，無再発生存している。 大腸癌治療ガイドラインでは，肺転移において肺門・縦隔リンパ節転移は予後不良因子とされ，手術回避される可能性が高 い。今回われわれは，直腸癌同時性肺転移，肺門リンパ節転移であった症例において，手術療法単独にて1 年8 か月無再発 生存している1 例を経験したため報告する。 姻姻

症例は82 歳，男性。X－6 年，肛門管癌，左鼠径リンパ節腫大に対して腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術および左鼠径リ ンパ節郭清を含むD3 リンパ節郭清術を施行した。左鼠径リンパ節に転移を認め，最終病理診断はpT1bN2aM0，pStage Ⅲa であった。術後補助化学療法としてCAPOX 療法を8 コース完遂した。術後5 年間無再発にて経過し終診となった。X 年， 会陰部の皮下腫瘍を自覚し再発の可能性を疑われ，精査加療目的に当院を紹介受診した。針生検の結果，肛門管癌術後再発 と診断し，会陰部皮下腫瘍切除術を施行した。今回われわれは，肛門管癌術後6 年目に会陰部皮下腫瘍を契機に発見された 肛門管癌術後晩期再発の1 例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は50 歳，男性。主訴は糞尿。精査の結果，直腸膀胱瘻を伴う直腸癌（RS，cT4bN1M0，cStage Ⅲc）の診断と なった。診断時での根治手術には膀胱全摘術が必要であると判断した。膀胱温存の可能性を念頭に置き，横行結腸人工肛門 造設後にmFOLFOX6＋panitumumab を6 コース施行したところ，腫瘍の著明な縮小が得られ手術の方針となった。ロボッ ト支援下直腸低位前方切除術，膀胱部分切除術を施行し，病理学的根治治療が得られた。術前化学療法が奏効し，膀胱温存 が可能となった直腸膀胱瘻を伴う直腸S 状部癌の1 例を経験した。

異物肉芽腫は遺残異物に対する慢性炎症で発生する肉芽腫で，消化器外科領域では遺残ガーゼや縫合糸によるものが 問題となることが多く，食物残渣によるものはまれである。縫合不全による食物残渣の腹腔内異物肉芽腫で腹膜播種と鑑別 困難であった症例を提示する。症例は74 歳，男性。直腸癌切除術後に縫合不全を起こし洗浄ドレナージおよび回腸人工肛門 造設術を施行した。切除後1 年6 か月にCT で肝転移を認め，PETCT で腹膜播種が指摘されたため同時に切除術を施行し た。病理結果は肝転移と異物肉芽腫であった。洗浄ドレナージ術後も遺残した食物残渣に対する異物肉芽腫と推察された。 ガーゼによる異物肉芽腫で特徴的とされるPETCT でのリング状の取り込みが認められず，肝転移を同時に認めたため腹 膜播種以外の鑑別診断をあげていなかった。縫合不全後の腹腔内結節では，腹膜播種に加え異物肉芽腫を念頭に置く必要が ある。

症例は75 歳，男性。直腸RS 癌（pT3N2aM0，Stage Ⅲb）術後，異時性肝転移切除術後。RAS 野生型，BRAF 野生 型，MSI 陰性，HER2 陰性。残肝再発および肺転移に対し，FOLFIRI＋PANI，mFOLFOX6，FTD/TPI，REG 療法を行っ てきたが，後方治療の最終ラインでPD と判定した。全身状態が安定しておりliquid biopsy でRAS 野生型であったため， 抗EGFR 抗体薬リチャレンジ療法（CET＋IRI）を導入した。4 コース終了後に転移巣の著明な縮小を認め，また腫瘍マー カーも正常化した。現在も治療継続中である。抗EGFR 抗体薬は一定の休薬期間を置くことで感受性の高い集団が再度増加 し，再投与によって治療効果が得られる場合がある。自験例のような最終ライン不応例において，治療選択肢の一つとして 有用であると考えられた。

はじめに: 大腸癌の予後因子として炎症・栄養指標について検討した。対象と方法: 2008 年1 月～2022 年9 月まで当院 で根治手術したpStage ⅡⅢ 大腸癌で手術前に小野寺のprognostic nutritional index（OPNI），CRP アルブミン比，modified Glasgow prognostic score，好中球リンパ球比，血小板リンパ球比，リンパ球単球比のすべてを測定した600 例で全生存期間 （OS），無再発生存期間（RFS），再発後生存期間（PROS）の予後因子を単変量・多変量解析した。OS，RFS，PROS でOPNI を高値群，低値群に分類し生存曲線を比較した。結果: 再発22.7%，死亡19.5% であった。多変量解析では，OS で性別， 年齢，OPNI，組織型，pStage，RFS で性別，OPNI，静脈浸潤，pStage，PROS でOPNI，組織型，再発巣切除が独立因子 であった。生存曲線ではいずれもOPNI 低値群で有意に不良であった。結語: OPNI は大腸癌の予後予測に有用である。

症例は54 歳，男性。前日からの下腹部痛を主訴に当院を受診された。右下腹部を中心とした圧痛を認め，腹部骨盤造 影CT 検査で虫垂は12 mm と腫大しており，急性虫垂炎と診断した。同日，緊急で腹腔鏡下虫垂切除術を施行した。虫垂先 端部は球状に腫大して，漿膜面は紫色で壊死様の所見を認めた。術後病理組織学的検査で虫垂杯細胞腺癌（goblet cell adenocarcinoma: GCA）・深達度T4 で断端陽性の診断を得た。追加腸管切除の方針となり，初回手術から24 日目に腹腔鏡下回 盲部切除を行った。切除標本で虫垂開口部に虫垂切離断端が腫瘤として触知され，病理組織学的検査で虫垂GCA の遺残が 確認されたが，所属リンパ節に転移は認めなかった。chromogranin A とsynaptophysin は陽性で，Ki67 は約50% であっ た。補助化学療法として6 か月間の5FU 系経口内服薬を行い，術後1 年経過現在，再発や転移は認めていない。今回，比 較的まれな虫垂GCA の1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

切除不能肝細胞癌に対するアテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法の治療成績について検討したので報告する。方法: 当科で同療法を行った切除不能肝細胞癌14 例を対象として，抗腫瘍効果，有害事象について後方視的に検討を行った。結 果: 年齢は66～91（中央値77.5）歳，男性11 例，女性3 例，投与回数は2～26（中央値13）回，観察期間は31～790（中央 値427）日であった。抗腫瘍効果はCR 3 例，PR 3 例，SD 6 例，PD 2 例であった。PD の1 例は投与開始後650 日で死亡し たが，他は生存中である。有害事象として蛋白尿でベバシズマブを中断した症例は9 例，レボチロキシンナトリウム水和物 錠を必要とした甲状腺機能低下は7 例，皮膚炎2 例，入院を要した大腸炎を2 例認めた。考察: 14 例と少数例ではあるがCR 率21% と高い抗腫瘍効果が認められた。有害事象として蛋白尿と甲状腺機能低下が比較的多く認められたが，いずれもコン トロールは容易であり臨床上大きな問題とはならなかった。

膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）に由来する腹膜偽粘液腫（PMP）はまれである。当院では，IPMN に由来するPMP に対して完全減量手術を施行した3 例を経験している。症例1 は70 歳，男性。膵管内乳頭粘液腺癌に由来するlowgrade の PMP であった。術後68 か月に再発を認め，術後78 か月で死亡した。症例2 は69 歳，男性。膵管内乳頭粘液腺癌に由来す るsignetring cell を伴うhighgrade のPMP であった。術後8 か月で死亡した。症例3 は77 歳，女性。膵管内乳頭粘液腺 腫に由来する一部highgrade を伴うlowgrade 主体のPMP であった。術後14 か月後に再発を認め，術後32 か月で化学療 法を継続中である。IPMN に由来するPMP について，文献的考察を加えて報告する。

症例は69 歳，男性。体上部に進行胃癌を認め，胃全摘術，D2 郭清が施行された。病理所見ではpT2N3M0，Stage ⅢA であり，術後補助化学療法としてS‒1 を1 年間内服した。術後2 年が経過したところで腫瘍マーカーの上昇を認め， PET‒CT 検査にて左鎖骨下から左腋窩のリンパ節再発と診断した。全身化学療法を希望されず，放射線療法56 Gy/28 Fr を 行った。いったん完全奏効を得られたが，放射線療法後1 年6 か月（初回手術後3 年7 か月）にCT にて，右頸部，鎖骨上， 縦隔リンパ節転移を認めた。これらの病変にも放射線療法40 Gy/20 Fr を行い，完全奏効を得られた。2 回目の放射線療法 後5 年（初回手術後8 年7 か月）が経過した現在，無増悪生存中である。放射線療法が限局した遠隔転移に奏効を来す可能 性もあり，化学療法ができないような症例にも治療の選択肢になり得るものと考えられた。

症例は64 歳，男性。S 状結腸癌，T3N1M1b（肺，肝，左副腎，傍大動脈リンパ節転移），Stage ⅣB（UICC 第8 版）， 大腸閉塞の診断で腹腔鏡下横行結腸人工肛門造設術を施行した。RAS 遺伝子はKRAS 変異型であった。CAPOX＋bevacizumab 療法を施行し，5 コース施行後の評価判定はPR で，肝S8 転移巣は消失した。S 状結腸切除術，傍大動脈リンパ節郭 清，左副腎切除術を施行した。術後3 か月に，右肺S3 区域切除，右肺S8，S10 部分切除術を施行した。原発巣および胸腹 部の転移巣のR0 切除が得られた。術後補助化学療法として，UFT＋LV 療法を施行した。2 コース後に，嘔吐，めまいを自 覚，受診した。造影MRI 検査で転移性脳腫瘍と診断した。薬物療法が奏効し，conversion surgery の適応となる切除不能大 腸癌症例は，転移性脳腫瘍の可能性を念頭に置くべきであると考えられた。

症例は62 歳，男性。下血，肛門部痛を主訴に当院を受診した。所属リンパ節・右鼠径リンパ節転移，前立腺および肛 門挙筋浸潤を伴う下部直腸癌と診断された。RAS G12D 変異型であり，mFOLFOX6＋bevacizumab 療法を開始した。5 コー ス終了後原発巣・転移リンパ節の縮小を認め，R0 手術が可能と判断した。さらにmFOLFOX6 を1 コース追加で行った後 に腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術，両側側方郭清，右鼠径リンパ節摘出術を行った。切除後の病理組織学的診断で原発巣およ び摘出リンパ節に癌の遺残を認めず，pCR の結果であった。術後補助化学療法としてmFOLFOX6 を6 か月間行う方針と し，術後4 か月間無再発生存中である。他臓器浸潤や遠隔リンパ節転移を有する進行直腸癌に対し，本治療は生命予後改善 のみでなく，根治性を保ちつつ機能温存と手術侵襲の軽減に寄与する可能性があると考えられた。

症例は68 歳，男性。人間ドックで膵腫瘤を指摘され，当院に紹介となった。精査の結果，膵尾部浸潤性膵管癌と診断 し，明らかな非治癒因子はなく手術適応と判断した。術中，胃後壁に2 mm 大の白色結節を認めたが，迅速病理診断で平滑 筋腫またはGIST の診断であったため，予定どおり膵体尾部切除術，D2 郭清を施行した。しかし白色結節は永久標本で膵癌 の腹膜播種と確定され，最終診断はinvasive ductal carcinoma，pT3，pN1a，M1（PER），pStage Ⅳであった。術後1 か月 から化学療法を開始した。レジメン変更をしながら化学療法を継続し，現在33 か月生存中である。

症例は78 歳，女性。心窩部痛を主訴に前医を受診し，胃癌と診断された後，手術目的に当科を紹介受診された。上部 消化管内視鏡検査で胃体中部小弯に40 mm 大の3 型腫瘍を認め，生検でtub2 であった。腹部CT 検査にて胃体中部に壁肥 厚および造影効果を認め，周囲のリンパ節腫大を認めた。以上より，臨床的進行度分類cT3N＋M0，Stage Ⅲと診断し，腹 腔鏡下幽門側胃切除術（開腹移行），D2 リンパ節郭清術，BillrothⅠ 法再建術を施行した。手術時間275 分，出血量は70 mL であった。術後経過は良好であり，術後12 日目に退院した。病理学的検査において胃原発巣は低分化腺癌の像を認め，また 十二指腸の固有筋層から漿膜下層に5×2 mm の癌巣が認められ，原発巣と同じ低分化腺癌の像を呈した。主病変から離れた 癌巣であることから胃癌の十二指腸転移と診断し，進行度分類pT4aN3bM1（OTH），Stage Ⅳと診断した。胃癌の十二指腸 転移はまれであり，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は72 歳，男性。閉塞性黄疸で発症し，精査にて十二指腸乳頭部癌と診断した。造影CT にて腹腔動脈起始部狭窄 による総肝動脈狭窄および膵頭部アーケード（PDA）拡張を認め，肝動脈血流は上腸間膜動脈からPDA を介して供給され ていると推察した。正中弓状靱帯圧迫症候群を示唆する所見はなく，腹腔動脈（CA）起始部に石灰化を認めたため，成因は 動脈硬化性と診断した。術中の胃十二指腸動脈（GDA）クランプテストにて明らかな肝動脈血流の低下を認めなかったが， CA の術後の開存性を懸念し，左大伏在静脈グラフトにて下膵十二指腸動脈‒GDA バイパス術および亜全胃温存膵頭十二指 腸切除術を施行した。術後経過は良好で，術後24 日目に退院となった。自験例と同様の病態下では，本再建法は一つの選択 肢として考慮できる再建法である。

症例は80 歳台，男性。スクリーニング目的に施行された単純CT で，膵頸部の限局性膵萎縮を指摘された。続いて行 われたMRI/MRCP でも限局性膵萎縮以外に明らかな異常所見は指摘できず，連続膵液細胞診を施行したところ異型細胞を 認めた。限局性萎縮を来している膵頸部に膵上皮内癌が存在するものと考え，腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行した。切除標 本で限局性膵萎縮部に一致してhighgrade pancreatic intraepithelial neoplasia（PanIN）を認め，膵上皮内癌（pTisN0M0， Stage 0）と診断した。限局性膵萎縮を基に診断した腫瘤非形成性の膵上皮内癌の1 例を報告する。

症例は88 歳，男性。87 歳時に左肺癌に対して胸腔鏡下肺下葉切除術を施行された。10 か月後，腹部膨満感と便秘が 度々出現し，Hb 6.1 g/dL と貧血を認めたため精査を行った。CT で空腸に造影効果のある不整な腫瘍が描出された。小腸 悪性腫瘍と診断し開腹すると，空腸に径5 cm の腫瘍を認め小腸切除を行った。病理検査で肺癌の小腸転移と診断された。7 か月後現在外来通院中で，癌の再発を認めていない。

症例は53 歳，男性。呼吸困難と咳嗽を主訴に受診した。CT 検査で10 cm 大の肺腫瘍および15 cm 大の小腸腫瘍を認 めた。肺腫瘍に対しCT ガイド下生検を施行した結果，肺小細胞癌と診断した。小腸腫瘍に対しては外科的切除を施行した が，骨盤壁浸潤部は一部遺残した。病理検査の結果，肺癌小腸転移と診断した。術後にcarboplatin＋etoposide＋atezolizumab による化学療法を開始したが，治療中に腹腔内遺残腫瘍を介した腸管皮膚瘻を生じた。化学療法奏効に伴い一時的に 瘻孔閉鎖が得られたが，有害事象のため治療継続困難となり腸管皮膚瘻も再燃した。術後325 日で死亡した。

症例は78 歳，男性。胃neuroendocrine carcinoma（NEC）に対して手術を施行し，最終診断はpT2N3bM0，Stage ⅢB であった。術後2 か月目にリンパ節再発を来し，CDDP＋CPT‒11 療法を開始した。3 コース施行後にはPR となった が，ADL 低下とCEA の上昇を認めたため，術後5 か月目よりnab‒paclitaxel＋ramucirumab 療法に変更した。2 コース施 行後も画像上CR を維持していたが，5 コース後の術後9 か月目には吻合部後面に12 cm 大のリンパ節腫大と残胃周囲およ び大動脈周囲にもリンパ節腫大を認めPD と判断し，nivolumab を開始した。4 コース施行後にはPR，6 コース施行後には CR となり，以降現在まで1 年4 か月の間CR を維持している。

症例は72 歳，女性。慢性心房細動に対してリバーロキサバン内服治療中であったが，貧血の進行を認めたため内服を 中止し緊急入院した。腹部造影CT 検査にて上行結腸に30 mm 大の腫瘤を認め，下部消化管内視鏡検査にて上行結腸癌 （cT3，cN0，cM0，cStage Ⅱa）を認めた。腫瘍は易出血性であり，貧血の原因と考えられた。内服中止後6 日目に胸腹部 造影CT 検査を再検したところ，左房内に入院時には認めなかった造影不良域の出現を認め，経食道心臓超音波検査にて左 心耳血栓を2 か所（27 mm，17 mm）確認した。血栓には一部浮遊性も認めており早期の抗凝固療法開始が必要と考え，出 血源排除のため緊急で開腹右結腸切除術を行った。術翌日よりヘパリン持続静注療法を開始し，術後4 日目からはアピキサ バン内服治療へと移行した。術後経過は良好であり，これまで血栓性イベントの発生は認めていない。速やかな方針決定お よび治療介入開始が有用であった。

症例は77 歳，男性。202X 年3 月に貧血・腹痛を認め，当院紹介となった。腹部骨盤部CT 検査でS 状結腸に内腔を 閉塞し，膀胱壁との境界不明瞭な腫瘤を認めた。閉塞解除目的に，腹腔鏡下横行結腸人工肛門造設術を施行した。腫瘍部精 査の結果，S 状結腸癌，cT4b（膀胱），cN0，cM0，cStage Ⅱc と診断し，腹腔鏡下直腸切断術を施行した。術後4 日目にダ グラス窩に留置した腹部ドレーンより便汁の排出を認めたため，同日腸管穿孔の診断で緊急開腹手術を施行した。術中所見 で下行結腸盲端部に穿孔を認めたため，横行結腸人工肛門の肛門側約5 cm の部位から下行結腸盲端部まで切除を行い，手 術を終了した。閉塞性大腸癌に対する減圧目的とした人工肛門造設後に施行したハルトマン術後残存腸管に生じた内圧上昇 のため，穿孔を来したと推測された。今後，人工肛門作成時には盲端部残存腸管管理に対してさらなる注意を要すると考え る。

近年，胃癌治療においてもlaparoscopy and endoscopy cooperative surgery（LECS）の有用性が報告されている。 今回われわれは，超高齢者の残胃癌症例と肺癌患者の胃癌症例に対しclosed LECS を行ったので報告する。症例1 は85 歳， 男性。胃癌術後の残胃に早期胃癌を指摘された。病変の大きさからESD 適応外と判断されたが，超高齢・併存疾患多数であ り，残胃全摘は過大侵襲と考えclosed LECS を行った。術後病理診断で，pT1a（M），pPM0，pDM0，Ly0，v0 であった。 症例2 は56 歳，男性。左肺癌・胸膜播種で抗癌剤治療中であった。上腹部痛の精査で行った上部消化管内視鏡検査で早期胃 癌を認めた。cN0 であったが，SM 浸潤疑いでESD 適応外と判断された。予後規定因子は肺癌胸膜播種でありリンパ節郭清 を伴う幽門側胃切除は過大侵襲と考え，closed LECS を行った。術後病理診断で，pT1b2（SM2），pPM0，pDM0，Ly1c， v1a であった。cN0 でESD 適応外の早期胃癌には，closed LECS が治療の選択肢の一つとして有用であると考えられた。

症例は72 歳，男性。腹部違和感を主訴に前医を受診し，腹部単純CT 検査で12 cm 大の左副腎腫瘍を指摘され当院 へ紹介となった。内分泌スクリーニング検査では主項目は正常値であり，副腎機能亢進は認めなかった。病変の大きさから 悪性を疑い，質的診断目的に腹部造影CT 検査を施行したところ，S 状結腸に約6 cm にわたる壁肥厚を認めた。下部消化管 内視鏡検査を施行したところ，S 状結腸に全周性の2 型腫瘍を認めた。生検結果は中分化管状腺癌であった。腫瘍マーカー はCEA 23.1 ng/mL，CA199 962 U/mL であった。副腎腫瘍に関してはその大きさから悪性を疑ったが，画像検査では原 発性，転移性の診断には至らなかった。S 状結腸と副腎以外に病変は認めず，原発性副腎癌，転移性副腎癌のいずれにせよ 完全切除が可能と判断し，診断と治療を兼ねてS 状結腸切除術および左副腎合併切除術を施行した。病理組織学的検査にて 副腎腫瘍の組織像が大腸癌の組織像に類似していたため，S 状結腸癌の左副腎転移と診断した。

今回われわれは集学的治療を行い，長期生存している傍大動脈リンパ節転移を伴う進行胃前庭部癌症例を経験した。 症例は70歳，女性。嘔吐で入院となり，内視鏡検査で前庭部に全周性の3型病変を認めた。L，Circ，Type 3，cT4aN3M1（LYM）， cStage ⅣB の診断にて一次治療でmFOLFOX6 療法を9 コース施行，その後左水腎症を併発したため二次治療PTX＋Rmab 療法に移行，7 コース施行した。三次治療のnivolumab 療法10 コース施行後に，審査腹腔鏡でP0CY0 を確認しconversion surgery に移行した。conversion surgery（幽門側胃切除＋D2＋#16a2＋b1）を行い，最終診断はypT0N1M0，組織学的効 果判定はGrade 3 であった。S‒1 による術後補助療法6 か月後に右鎖骨上窩リンパ節再発を認めたためnivolumab 療法を4 コース施行したが，増大したためirinotecan 療法に変更した。現在まで16 コース施行，初回治療より5 年経過しているが無 増悪生存中である。

症例は77 歳，男性。胸部違和感と嘔気のため前医を受診し，血液検査で肝胆道系酵素上昇を認め精査目的に当院紹介 となった。画像検査で下部胆管の狭窄を認め，胆管ブラシ細胞診でadenocarcinoma を認めた。以上より，下部胆管癌の診 断で膵頭十二指腸切除術を施行した。術後病理診断はsmall cell neuroendocrine carcinoma，pT3N2M0，Stage ⅢA であっ た。術後補助化学療法は行わず経過観察としていたが，3 か月後のCT で多発肝転移を認めたため化学療法の方針とし，firstline シスプラチン＋イリノテカン療法，secondline シスプラチン＋エトポシド療法，thirdline アムルビシン療法を施行し たが，術後1 年3 か月で死亡した。胆管原発の神経内分泌癌は非常にまれであり，小細胞肺癌に準じて化学療法を行うこと が推奨されているが，極めて予後不良とされている。若干の文献的考察を踏まえて報告する。

当科で2020 年1 月～2022 年8 月までに経験した大腸癌部穿孔5 例を対象とし，後方視的に臨床病理学的特徴につい て検討した。男性3 例，女性2 例，平均年齢74.8 歳。癌の部位は盲腸1 例，下行結腸1 例，S 状結腸3 例であった。内視鏡 検査に関連した医原性の癌部穿孔は2 例認めた。主訴は全例腹痛で，結腸右半切除術1 例，Hartmann 手術4 例，すべて緊 急手術を施行した。進行度はStage Ⅱ 2 例，Stage Ⅳが3 例であった。平均ICU 滞在期間2.8 日，術後平均入院期間は71.8 日であった。転帰は3 例が自宅退院，2 例が転院した。自宅退院した3 例は化学療法を施行した。癌部穿孔は再発のリスク 因子であり，早期回復と追加治療を考慮すべきと思われる。

症例は72 歳，女性。黄疸精査のCT で膵頭部に12 mm 大の乏血性腫瘤を認め，超音波内視鏡下穿刺吸引法で膵癌と 診断した。術前化学療法としてGEM＋nabPTX 療法を施行し，2 コース終了後に肝十二指腸間膜リンパ節転移，腫瘍マー カーの上昇を認めた。modified FOLFIRINOX 療法へレジメン変更を行い，5 コース終了後，リンパ節転移の縮小，腫瘍マー カーの低下を認めたため亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。S1 による術後補助化学療法を施行し，膵癌切除後2 年9 か月間，無再発で経過したが，敗血症で他病死した。切除可能膵癌に対する術前化学療法中，病勢進行時にはレジメン 変更が有用な可能性がある。

進行肝細胞癌において，切除不能と診断されても薬物療法後にconversion surgery が可能となる症例も報告されてい る。当院では切除可能境界肝細胞癌に対するneoadjuvant chemotherapy（NAC）としてのNewFP 療法（hepatic arterial infusion chemotherapy: HAIC）を行ってきた。脈管侵襲を伴う進行肝細胞癌に対するNewFP 療法は奏効率が70% と高い。 NAC 後の肝切除では，前治療として奏効率が高いことが求められ，初回治療としてNewFP 療法は有用である可能性があ る。進行肝細胞癌に対するconversion surgery における14 例の低侵襲肝切除（NewFP 後10 例，Atez/Bev 後4 例）は， 安全に施行可能であった。進行肝細胞癌において各種治療により腫瘍の縮小が得られ症例を選択すれば，低侵襲肝切除も安 全に施行可能と思われる。

症例は70 歳台，男性。5 年前に食道癌に対し胸腔鏡腹腔鏡下食道中下部切除，後縦隔経路胃管再建術が行われた。3 日前からの腹満，左胸痛に嘔吐を伴ったため当院を受診した。CT にて左胸腔に横行結腸の脱出を認めたため緊急手術とし た。挙上胃管と左横隔膜脚の間より横行結腸の嵌入を認め，へルニア門を一部切開拡張して腹腔内に還納した。脱出腸管に 血流障害は認めず，ヘルニア門は連続縫合で閉鎖した。食道癌術後の食道裂孔ヘルニアの報告は，内視鏡下手術で後縦隔経 路による再建のものが多い。従来より考えられている要因に加え，内視鏡下手術による癒着形成減少の影響が大きいと考え られる。食道切除後の挙上胃管と横隔膜脚との縫合固定に関しては一定した見解はないものの，本症の予防のためには行う べきと思われた。術後5 年を経過しての発症は比較的珍しく，長期経過後にも発症する可能性は念頭に置くべきと思われる。

食道癌穿孔は致死的なoncologic emergency の一つであり，迅速かつ的確な治療方針の決定が求められる。われわれ は，術前化学療法中に穿孔を来した進行食道癌に対して集学的治療で救命し，かつ癌の根治切除をし得た症例を経験した。 食道癌穿孔は感染制御のための初期治療と，その後の癌治療を適切に組み合わせた集学的治療によって治療成績の向上が期 待できる可能性がある。

症例は81 歳，男性。既往に脳出血による左半身麻痺がある。黒色便を主訴に近医を受診した。上部消化管内視鏡で十 二指腸下行脚に出血を伴う腫瘍性病変を認め，当院に救急搬送された。内視鏡的止血は困難であり，interventional radiology （IVR）にて栄養血管をcoiling し止血が得られた。この際に弓状靱帯症候群による腹腔動脈の閉塞とinferior pancreaticoduodenal artery（IPDA）動脈瘤が指摘された。再出血の可能性があったため，全身状態の安定した第13 病日に亜全胃温存十 二指腸切除を施行した。弓状靱帯の切開を行ったが肝動脈血流の改善はなく，中結腸動脈と胃十二指腸動脈の動脈直接吻合 を施行した。また，前述のIPDA 動脈瘤はsuperior mesenteric artery（SMA）に近く，残す形で切除を行った。術後8 日 目にIVR にてIPDA 動脈瘤をcoiling し，術後57 日目にリハビリ転院となった。病理結果はinvasive intraductal papillary mucinous carcinoma（IPMC）であった。術後1 年，無再発で外来通院中である。本症例は複雑な病態を伴うoncologic emergency であったが，術式の工夫とIVR の併用により，比較的根治性を保ちつつ過度な侵襲を避け救命することができ た。

症例は75 歳，女性。腹痛と下血の精査目的に施行した下部消化管内視鏡検査で虫垂開口部に2 型病変を認め，生検結 果は腺癌であった。胸腹部骨盤部造影CT 検査で，虫垂を主座とした盲腸および終末回腸に進展する11.8×6.7 cm 大の腫 瘤影を認めた。領域リンパ節や遠隔臓器への転移所見は認めなかった。領域リンパ節郭清を伴う回盲部切除術を施行した。 病理組織学的検査では中分化管状腺癌・粘液癌・印環細胞癌などの多彩な組織型を示し，BRAF V600E 変異と高頻度マイク ロサテライト不安定性（MSI‒H）を認めた。病理組織学的診断による進行度分類は，pT4bpN1bcM0，pStage ⅢC であっ た。術後補助化学療法としてCapeOX 療法を8 コース施行し，術後12 か月現在無再発で生存中である。虫垂腺癌における BRAF V600E 変異およびMSI‒H の臨床的意義は不明であり，今後の検討が必要である。

2006～2021 年に，大腸癌原発巣切除術時にストーマ造設を行い，その後ストーマ閉鎖した27 例のうち担癌状態で施 行した7 例をA 群，非担癌状態で施行した20 例をB 群とした。A 群とB 群を比べると，男女比は6：1 と13：7，平均年齢 は63.7 歳と65.0 歳であった。ストーマ造設の要因は，A 群：B 群で，大腸癌イレウス5：13，腹壁浸潤・播種などが2： 2，covering stoma 0：5 であった。A 群7 例の非治癒切除の要因は腹膜播種4 例，肝転移1 例，膀胱浸潤1 例，大動脈周囲 リンパ節転移が1 例であった。術式はA 群：B 群でHartmann 手術4：10，結腸切除・ストーマ造設3：5，低位前方切除・ カバーリングストーマが0：5 であった。原発巣切除からストーマ閉鎖までの期間の中央値はA 群10 か月，B 群6 か月（p ＜0.05）であった。縫合不全は1 例もなく，吻合部狭窄が1 例（抗癌剤非投与例）あり。ストーマ閉鎖後1 年以内の癌死例 はなかった（A 群のストーマ閉鎖後の生存期間中央値は＞26.0 か月）。担癌症例のストーマ閉鎖の時期は，非担癌症例に比 して有意に遅れたが安全に実施できた。

症例は70 歳，男性。水疱性類天疱瘡に対してプレドニゾロン10 mg，ミゾリビン100 mg を内服加療中に貧血を認 め，精査にて上行結腸癌と診断した。腹部CT では遠隔転移は認めず，上行結腸癌，cT4aN0M0，cStage Ⅱb と診断した。 手術は腹腔鏡下結腸右半切除術（D3 郭清）を施行した。病理組織学的検査ではpT3N0M0，pStage Ⅱa であった。術後抗 BP180 抗体は低下を認めず，皮膚症状は改善も増悪も認めなかった。今回，水疱性類天疱瘡の加療中に上行結腸癌を合併し， 根治手術を施行した症例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

当院で経験した75 歳以上の高齢者胃癌切除症例のうち，pStage Ⅰ，Ⅱの症例を対象に術前の栄養学的指標と術後合 併症・予後の関連について検討した。2012 年1 月～2021 年3 月までの75 歳以上の胃切除施行のうちpStage Ⅰ，Ⅱ 79 例を 対象とした。これら症例の短期成績と，長期成績と栄養学的因子との関連について検討した。なお，栄養学的指標には CONUT，GPS，GNRI を用いた。術後合併症の発症と術後在院日数の延長にはCONUT，GPS が関連していたが，GNRI は 関連はなかった。死亡原因をみると原病死7 例，他病死16 例で，他病死が多かった。CONUT，GPS，GNRI 別にみると生 存率に差はなかった。結語: 高齢者胃癌で癌再発が少ない群では，術前の栄養学的指標が合併症発症に関連するが，予後には 関連しなかった。

口腔癌に対する根治腫瘍切除は形態審美，顎口腔機能に様々な障害を与える。特にAYA 世代では社会生活に困難を 来す。一方，若年者に対する化学放射線療法は妊孕性や放射線晩期障害などの問題があり，治療法選択には慎重な検討を要 する。今回，動注化学放射線療法後の再発舌癌に対し救済手術と口腔機能再建を施行したAYA 世代の1 例を経験したので 報告する。患者は30 歳，女性，妊娠20 週であった。右舌扁平上皮癌（cT3N0M0，Stage Ⅲ）と診断し，人工妊娠中絶の 上，超選択的動注化学放射線療法を施行し完全奏効が得られた。しかし13 年後に舌癌再発（rcT4aN2bM0， Stage ⅣA）を 認め，放射線性顎骨壊死を合併していた。根治腫瘍切除および遊離腓骨皮弁による顎口腔再建術と，広範囲顎骨支持型装置 を用いて咬合再建治療を行った。現在術後3 年が経過するが，腫瘍の再発を認めず形態審美および顎口腔機能の回復が得ら れている。

レゴラフェニブによる重大な副作用のなかに肝障害がある。症例1 は54 歳，女性。直腸癌にて手術を施行し，その後 多臓器に転移し，thirdline としてレゴラフェニブを開始した。開始後8 日目に多形滲出性紅斑が出現し，レゴラフェニブ をいったん中止し，皮膚症状が軽快した21 日目に減量して再開した。しかしその後AST，ALT，TBil の著明な上昇を認 め27 日目に中止し，ステロイドパルス療法を施行し，その後軽快した。症例2 は61 歳，女性。上行結腸癌，卵巣転移，腹 膜播種にて手術を施行し，その後多発肺転移，癌性胸膜炎にてfifthline としてレゴラフェニブを開始した。16 日目には播 種状紅斑，22 日目には肝障害が出現した。その後AST，ALT の上昇が進行，遷延し，原因精査目的にて45 日目に肝生検 を施行し，薬物性肝障害と診断した。その後肝酵素は低下した。レゴラフェニブによる肝障害は重篤化しやすい可能性があ り，注意が必要である。

最近，医療経済の問題からバイオシミラー（BS）製剤の導入が推進されている。今回，ベバシズマブ（Bmab）のBS 製剤にアレルギーが出現したが，lateline でオリジナルのBmab に変更することで治療継続が可能であった1 例を報告す る。症例は66 歳，男性。同時性の多発肝転移を伴う切除不能大腸癌に対して原発巣切除後にオリジナルのBmab を含む化 学療法を行った。secondline でBS 製剤に対するアレルギーによりBmab の投与は中止したが，lateline では再びオリジナ ルのBmab に切り替えることで治療を安全に継続できた。バイオ製剤のswitching は化学療法の治療継続に貢献できると考 えられる。

症例は74 歳，男性。もともと完全内臓逆位を指摘されていた。便潜血陽性の精査で横行結腸癌と診断された。腹腔鏡 下横行結腸切除術を施行し，合併症なく術後8 日目に退院した。病理組織学的にpT1aN0M0，pStage Ⅰと診断した。本症 例では3DCT 検査を用いて解剖学的位置関係や血管の走行を把握することで，安全に腹腔鏡下手術を行うことができた。

症例は88 歳，女性。手術の3 年前に肝門部胆管癌と診断されたが積極的治療を拒否，経過観察されていた。手術の3 日前に右下腹部痛を主訴に入院，血液検査にて炎症所見の上昇とCT 検査にて胆囊と虫垂の腫大・周囲脂肪織濃度の上昇・ 右傍結腸溝の液貯留を認め，穿孔性虫垂炎と胆囊炎合併疑いと診断し，腹腔鏡下虫垂切除術と胆囊摘出術を施行した。術中 所見で虫垂先端が穿孔しており，右傍結腸溝に膿汁の貯留を認めた。胆囊も炎症性変化が著明であったが，明らかな腫瘍性 変化は認めなかった。他腹腔内に明らかな転移性・播種性病変は認めなかった。虫垂は病理組織学的に，筋層内を中心に漿 膜面にかけて異型細胞が腺管構造を形成しながら浸潤性に増生する像を認め，免疫染色にてCK7 陽性，CK20 陰性，CDX2 陰性であり肝門部胆管癌の転移と診断され，胆囊は壊疽性胆囊炎で悪性所見なしと診断された。転移性虫垂腫瘍はまれな疾 患で虫垂切除例のうち0.14% と報告されている。今回文献的考察を加え報告する。

症例は卵巣癌（44 歳時），上行結腸癌（52 歳時），下行結腸癌（62 歳時），皮膚癌（75 歳時）の四つの癌病変に対する 手術歴がある77 歳，女性。貧血の精査にて横行結腸癌と診断した。十二指腸浸潤が疑われ，R0 手術は困難と判断し，術前 化学療法（NAC）の方針とした。CAPOX を3 コース施行したところ腫瘍閉塞を来し，回腸ストーマを造設した。切除不能 進行再発病変の治療に準じたMSI の測定からMSI‒H が判明し，pembrolizumab を開始した。CT にて腫瘍は縮小・維持を 認め，PET でも集積なくcCR と判断した。ストーマ閉鎖の希望が強く根治切除可能と判断し，狭窄を疑う病変部を含め結 腸亜全摘，十二指腸合併切除を施行した。病理検査で腫瘍細胞を認めず，pCR と判断した。術後1 年間，無再発で経過観察 中である。pembrolizumab は切除不能症例に適応とされ，pCR の報告は少なく若干の文献的考察を加えて報告する。

症例は66 歳，男性。頻回の下痢のため前医を受診し，通過障害と骨盤内膿瘍を伴う直腸癌を認めた。横行結腸人工肛 門造設後に当科を紹介受診した。直腸癌，RbaRS，cT4aN1bM0，cStage Ⅲb，腫瘍穿通による骨盤内膿瘍の診断で，抗菌薬 投与，術前化学療法としてFOLFOXIRI 6 コースを行った。膿瘍は消失し遠隔転移は出現せず，ロボット支援下低位前方切 除術，D3LD2 を施行した。病理組織学的検査で少量の炎症性肉芽組織と混在する腺癌組織の残存を認め，ypT3N1aM0， ypStage Ⅲb と診断した。術後補助化学療法としてCAPOX 4 コースを施行し，術後9 か月無再発生存中である。

症例は51 歳，女性。右乳房の疼痛を伴う20 cm 大の腫瘤にて受診，針生検では線維腺腫または良性葉状腫瘍の診断 であり，乳房切除術を施行した。病理結果では境界悪性葉状腫瘍に浸潤性乳管癌が併存していた。術後に乳癌の併存が判明 したため腋窩リンパ節手術が必要になることを説明したが，画像検査による経過観察を希望された。術後補助療法として内 分泌治療を行い，無再発で経過観察中である。

妊娠期乳癌の治療においては，医療者と患者の協働意思決定（shared decision making: SDM）が重要である。妊娠中 期に診断された乳癌に対し，SDM により治療方針を決定した1 例を経験したので報告する。症例は30 代，女性。妊娠20 週 に病期Ⅰの乳癌と診断した。手術についてのSDM では，医療者側は乳房全切除術とRI 法による腋窩センチネルリンパ節生 検を提示したが，患者側は乳房温存療法とトレーサーを用いない腋窩リンパ節の評価を求めた。リスクを共有認識し，妊娠 22 週に乳房部分切除術と腋窩リンパ節サンプリングを行った。出産後の術後補助治療についてのSDM では，放射線治療を 早期に開始することを提示したが，患者はしばらく母乳を与えたいという願いが強かった。最終的に出産後6 週，乳癌手術 後24 週に放射線治療を導入した。SDM によって導かれる治療は医学的に最良の選択ではないこともあるが，妊娠期乳癌で はエビデンスレベルの高い推奨治療が少なく，SDM が重要と思われる。

症例は50 歳台，女性。左乳房発赤腫脹を主訴に当科に紹介受診され，精査にてトリプルネガティブ乳癌（TNBC）， cT3N1M0，cStage ⅢA の診断となり，術前化学療法（NAC）の方針となった。NAC 後，lt.Bt＋Ax（Ⅱ）を施行した。病 理診断にて腫瘍遺残を認めたため，術後カペシタビンで加療した。術後1 年8 か月のCT で左臀部腫瘍を指摘されたため， 同腫瘤に対して針生検を施行したところ，乳癌の再発（TNBC，PDL1 陽性）と診断された。再発後アテゾリズマブ＋nab パクリタキセル療法を施行したがPD となり，エリブリンに変更した。一度腫瘍の縮小を認めたが，その後徐々に増大した。 腫瘍のため座位時の違和感があり，また他臓器に転移巣を認めなかったため左臀部腫瘍摘出術を施行した。現在外来通院で ベバシズマブ＋パクリタキセル療法を継続している。

症例は78 歳，男性。副腎腫瘍術後経過観察中に，造影CT 検査で胆囊管に造影効果を伴う壁肥厚と回結腸動静脈沿い の腫大リンパ節，左肺下葉の結節影を指摘され，胆囊管癌とリンパ節転移，肺転移を疑われた。内視鏡的逆行性胆管造影で は胆囊管に限局した狭窄像があり，胆汁細胞診では悪性所見を認めなかった。審査腹腔鏡では明らかな腹膜播種はなく，腫 大したリンパ節生検と腹腔洗浄細胞診で悪性所見を認めなかった。左肺下葉の結節を診断的治療目的で切除したが，病理診 断では肺原発腺癌の診断であった。肺切除後に肝内側区域の腫瘤像ならびに胆管狭窄が出現し，診断目的に手術を行う方針 とした。開腹下に肝内側区域腫瘤を針生検し，迅速病理診断で悪性リンパ腫が疑われたため胆囊摘出術を施行し，DLBCL の 診断に至った。術後にリツキシマブ＋CHOP 療法を6 コース施行され肝腫瘤像と胆管狭窄は改善し，術後15 か月無再発生 存中である。

症例は73 歳，男性。心窩部痛を主訴に受診し，精査にて遠位胆管を首座とした左右肝管にも進展する広範囲胆管癌と 診断された。広範囲進展のため治癒切除不能の診断でGC 療法を施行した。約1 年にわたり計11 コース施行し，新規病変や 腫瘍の進行を認めなかった。conversion surgery の可能性を検討するため，左右胆管からマッピング生検を施行した。その 結果，反応性異型の診断となった。膵頭十二指腸切除術を施行し，病理組織学的に断端陰性を得た。治療効果判定はEvans 分類でGrade Ⅱa であった。治療開始後23 か月および術後12 か月現在，補助化学療法は施行せず無再発生存中である。胆 道癌のconversion surgery の治療戦略についてエビデンスは確立されていないものの，長期成績が良好である可能性が示唆 された。

症例は81 歳，男性。傍大動脈リンパ節への転移を伴う進行食道胃接合部癌に対し，nivolumab＋S‒1＋oxaliplatin 化 学療法を施行後，conversion surgery を施行した。術後合併症なく退院したが，退院後2 か月経過した時期に発熱および倦 怠感，食思不振を主訴に受診した。精査の結果，急性腎盂腎炎の診断となり，入院下で抗生剤加療を開始したが症状が改善 しなかった。尿生化学検査にて，N‒acetyl‒β‒D‒glucosaminidase およびβ‒microglobulin の異常高値を認めたため，急性間 質性腎炎を疑い，ステロイド治療を開始したところ症状は著明に改善した。治療開始と同時期に行われた腎生検では， nivolumab による免疫関連有害事象としての間質性腎炎との確定診断に至った。免疫チェックポイント阻害薬による免疫関 連有害事象は腸炎や間質性肺炎，内分泌障害が代表的であるが，間質性腎炎も起こり得る。さらに免疫関連有害事象は投与 後2 か月以上経過しても発症し得ることは常に念頭に置くべきである。

症例は70 歳，男性。傍大動脈リンパ節転移を有する進行胃癌の診断で審査腹腔鏡の後に術前補助化学療法を2 コース 施行し，開腹幽門側胃切除術，D2＋傍大動脈リンパ節郭清を施行した。術中所見として腫大したNo.　16b2 リンパ節を認め， 病理組織学的診断でypT4b，ypN3b，cM1（LYM; No.　16），Stage ⅣB の診断であった。手術後6 週間でラムシルマブ＋ナ ブパクリタキセルによる化学療法を開始したが，2 コース終了後に手術創部からの排膿を認め，腹部造影CT 検査で十二指 腸穿孔に伴う腹腔内膿瘍の診断となった。腹膜炎の所見はなく，経皮的ドレナージで軽快した。以降パクリタキセル，ニボ ルマブ，トリフルリジン/チピラシル塩酸塩による化学療法を施行したが，脳転移の出現により緩和治療となり，2 年7 か月 で原病死した。

症例は33 歳，女性。腹痛，嘔吐を主訴に前医より紹介され，当院を受診した。腹部造影CT 検査でtarget sign およ び口側腸管の拡張を認め，小腸腫瘍を先進部とした腸重積および腸閉塞と診断した。緊急手術の適応と判断し，同日手術を 施行した。手術は単孔式腹腔鏡手術で行い，鏡視下に整復を試みたが解除不能のため，体外にてHutchinson 手技により整 復した。近傍のリンパ節が著しく腫脹していたため，このリンパ節を含む腸間膜を扇状に郭清し腫瘍を摘出した。腫瘍は長 径40 mm，半周性の隆起性病変で，組織学的には短紡錘形の腫瘍細胞が錯綜配列を示していた。免疫染色ではKit，DOG1 が陰性，αSMA， desmin が一部陽性で平滑筋肉腫と診断した。免疫染色検査による分類が確立し，現在では平滑筋肉腫は まれな疾患となった。今回われわれは，小腸平滑筋肉腫による腸重積に対し単孔式腹腔鏡手術を施行し，良好な結果を得た 症例を経験したので報告する。

症例は78 歳，男性。外来受診時にふらつきと眼前暗黒感を自覚し，血圧が87/51 mmHg と低下していた。腹部造影 CT 検査で空腸に血管外漏出像を認め，小腸出血と診断した。出血性ショックの状態であり，緊急手術を行った。開腹する と出血部位と一致して腫瘍を認めたため，腫大したリンパ節を含め小腸部分切除を行った。病理学的所見と血清抗HTLV1 抗体陽性から成人T 細胞性白血病/リンパ腫（adult Tcell lymphoma/leukemia: ATLL）が強く疑われた。上下部消化管内 視鏡検査，骨髄検査，PETCT 検査を施行したが，他に病変を認めなかった。空腸原発性のATLL が疑われたT 細胞性リ ンパ腫の1 例を経験したため報告する。

単形性上皮向性腸管T 細胞リンパ腫（monomorphic epitheliotropic intestinal Tcell lymphoma: MEITL）は，穿孔 を生じやすく極めて予後不良でまれな消化管原発悪性T 細胞リンパ腫である。症例は60 歳，男性。腹痛を主訴に当院を受 診し，近位小腸に限局性の壁肥厚を認め入院となった。第3 病日に同部に穿孔を生じ腹膜炎の診断で小腸部分切除を施行し， 病理組織学的検査でMEITL と診断した。術後諸検査で遺残病変のないことを確認した後に化学療法を開始した。3 コース 目に2 回腸閉塞を生じたため再発を疑い，審査腹腔鏡手術を行ったが癒着による腸閉塞であった。術後5 か月後に化学療法 を終了し，以後無治療経過観察とし術後1 年6 か月現在，無再発生存中である。今回われわれは，穿孔を来した小腸の MEILT の1 例を経験したので報告する。

症例は74 歳，男性。血便精査にて進行直腸癌を認め，ロボット支援下低位前方切除術と一時的回腸人工肛門造設術を 施行した。術中と術後1 日目までcefmetazole（CMZ）の投与を行った。術後経過はおおむね良好であったが，術後8 日目 に腹満，嘔吐，腎機能低下，高カリウム血症を来した。単純CT では人工肛門部までの小腸拡張を認め，同部位の排出障害 を疑った。経鼻胃管と回腸人工肛門部から口側回腸へバルーンカテーテルを挿入して経過観察とした。同日ショック状態と なり，造影CT では小腸壁内気腫，門脈ガスを認めた。小腸壁の造影効果は保たれており，腸管壊死には至っていないと判 断し，経過観察を行い全身管理にて状態は改善した。術後10 日目に回腸人工肛門からの便培養検査でClostridium difficile （CD）トキシン陽性が判明し，CD enteritis（CDE）による麻痺性イレウスと診断した。CMZ を中止し，イレウスは改善し た。術後52 日目にも再度麻痺性イレウスを来しCD トキシン陽性となったが，経過観察で改善した。術後70 日目にリハビ リテーション目的で転院となった。CDE はまれであり，重症化することが多い。今回，直腸癌手術における一時的回腸人工 肛門造設後に発症したCDE の1 例を経験した。

症例は52 歳，男性。2 型の進行上行結腸癌に対して腹腔鏡下結腸右半切除術，D3 郭清を施行した。術後補助化学療 法を施行し，その後再発なく経過していた。術後7 年後に左肺転移を認め切除した。2 年後に腸間膜リンパ節転移を認め， 開腹小腸部分切除＋リンパ節切除術を行った。さらに2 年後に縦隔リンパ節転移を認め化学療法を開始したが，縦隔リンパ 節は増大傾向であった。切除を試みたが，気管への癒着が強固であり切除は困難であった。その後，化学療法・縦隔への放 射線療法を行ったが，縦隔リンパ節の気管内浸潤が増大し，他院で気管支鏡下レーザー腫瘍焼灼術を行った。化学療法を再 開したが，開始後4 か月，術後18 年にて死亡した。大腸癌の肺転移・縦隔リンパ節転移に対して集学的治療を行い，長期生 存が得られた1 例を経験したため報告する。

症例は80 歳台，男性。多発肝転移を伴う閉塞性S 状結腸癌の診断にて大腸ステント留置術を施行した。約1 年間に わたり全身薬物療法を施行した結果，肝転移が消失したため原発巣に対して腹腔鏡下S 状結腸切除術を施行した。以後しば らく無再発であったが，CT で肝S4 に肝転移を認めラジオ波焼灼療法を施行した。続いて出現した肝S2 の肝転移に対して は放射線療法を施行した。以後約2 年間の無再発期間を経て，肝S2 の肝転移の急激な再増大を認めたため初診から4 年3 か 月後肝外側区域切除術を施行した。初診より5 年経過した現在，無再発生存中である。本症例は切除不能肝転移を伴う閉塞 性大腸癌であったが，大腸ステントで閉塞が解除されたため薬物療法を優先して施行した。結果的に肝転移は制御され原発 巣を切除し得た。さらにその後出現した肝転移に対しては各種局所療法を駆使し，cancer free の状態にたどり着くことがで きた。

症例は初診時60 歳台，男性。喫煙歴: 1 日25 本×50 年。家族歴: 特記事項はなし。200a 年左尿管癌，膀胱癌に対し左 腎盂尿管全摘術（pT2N0M0，Stage Ⅱ），経尿道的腫瘍切除術を施行した（pTisN0M0，Stage Ⅰ）。200a＋2 年，胃癌，癌 性胸水（cT3N0M1，Stage Ⅳb）に対し化学療法を施行しダウンステージが得られた。200a＋5 年，幽門側胃切除およびD1 郭清術を施行した（高分化腺癌，pT2N0M0，Stage ⅠA，Ef 1）。200a＋5 年，左下葉肺癌に対し胸腔鏡下肺楔状部分切除術 を施行した（低分化腺癌，pT1aN0M0，Stage ⅠA1，R0，Ef 1）。200a＋13 年，右上葉肺癌に対し胸腔鏡下肺楔状部分切除 術を施行した（低分化腺癌，pT1bN0M0，Stage ⅠA2，R0）。200a＋17 年，左上葉肺癌に対し免疫療法を施行した（低分化 腺癌，cT3N1M1a，Stage ⅢA）。6 回の癌は手術・生検組織の免疫組織化学的検査を行い，同時性尿路上皮多発癌（第二癌）， 胃癌，異時性肺多発癌（第三癌）の6 多重癌と診断した。多重癌では各癌に対する全身状態に応じた集学的治療，発癌高リ スクに対する厳重な経過観察が必要である。

症例は59 歳，女性。2022 年8 月に臍のしこりを自覚し当院を受診した。腹部CT で臍に1.6 cm 大の腫瘤を同定する とともに，骨盤内に腹水と大網の脂肪織濃度の上昇，不均一な肥厚といった所見を認めた。上部および下部消化管内視鏡検 査では異常を認めなかった。以上より，原発不明癌の腹膜播種および臍転移（Sister Mary Josephʼs nodule）を疑った。確 定診断を得るために臍腫瘤摘出術および審査腹腔鏡を施行した。手術所見として，腹腔内全体に及ぶ無数の白色結節を認め た。臍腫瘤および大網の白色結節の一部を切除し，病理組織学的検査により上皮型悪性腹膜中皮腫と最終診断した。腹膜中 皮腫は予後不良で早期の治療が望まれるが，迅速な確定診断が難しいのが現状である。腹痛を伴う原因不明の腹水を認めた 際には，希少疾患ではあるが本疾患も念頭に置き，確定診断を得るための審査腹腔鏡や生検が肝要であると考えられた。

消化器外科領域においてロボット支援下手術の保険適用が拡大され，肝胆膵外科領域でも普及しつつある。その結果， 転移巣を有する悪性腫瘍において，原発巣と転移巣のいずれに対してもロボット支援下手術が選択される場合が多くなると 予想される。症例は67 歳，女性。腰痛精査のCT で偶発的に膵尾部および肝S4 に腫瘍を指摘された。膵尾部に対する超音 波穿刺吸引細胞診により神経内分泌腫瘍（NET）G2 と診断された。肝腫瘍は画像所見上，NET の肝転移と診断された。膵 腫瘍に対してロボット支援下膵体尾部切除術（RDP）を施行し，病理組織診断はNET G2 であった。RDP 術後63 日目に転 移性肝腫瘍に対してロボット支援下肝部分切除術を施行した。二期的なロボット支援下手術により根治切除が行われ，術後 合併症なく経過した。ロボット支援下手術は低侵襲であり，二期的手術を行う際にも有効であると考えられた。

症例は51 歳，男性。左頸部腫脹を主訴に来院し，精査の結果，胸部食道癌，Lt 5a 型，扁平上皮癌，T3N4（16LN） M1（皮膚，骨，後腹膜，肺），cStage Ⅳb と診断され，化学療法5‒FU＋CDDP＋pembrolizumab の方針となった。1 コー ス後，左頸部リンパ節転移，左前胸部皮膚転移は増大し，疼痛の悪化のため症状緩和目的に同部位と第3 腰椎に放射線治療 （Σ24 Gy/6 Fr）を行った。Grade 3 の白血球，好中球減少が持続したため2 コース目以降はpembrolizumab 単剤での治療し かできなかったにもかかわらず，6 コース施行後，病変はすべて消失し，完全奏効（CR）と診断した。

胃上部胃癌に対する腹腔鏡下噴門側胃切除術（LPG）の評価は未だ不十分である。2014 年1 月～2022 年12 月の間に 当施設で腹腔鏡下手術を施行した胃上部胃癌29 例を対象とし，LPG 15 例（PG 群）と腹腔鏡下胃全摘術（LTG）14 例（TG 群）の治療成績を比較することで，LPG の術式の妥当性を検討した。患者背景として，PG 群はTG 群と比較してより高齢 で（p＝0.03），Charlson comorbidity index は高い傾向にあった（p＝0.12）。腫瘍因子として，PG 群でより早期のものが多 い傾向にあった（p＝0.05）。手術（短期）成績として，PG 群で郭清範囲が狭く（p＜0.01），出血量は有意に少なかったが （p＝0.01），手術時間や術後合併症に差はみられなかった。中期的（術後1 年）な体重減少率，栄養指標の変化率において も差はみられず，長期予後にも差はみられなかった。LPG の治療成績はLTG と遜色なく，胃上部胃癌に対する術式の妥当 性はあるものと考える。

症例は78 歳，女性。2021 年1 月に貧血と便潜血陽性を指摘され，精査で3 型進行胃癌と診断された。No. 16a2 lat に リンパ節転移を認め，胃体上部癌，cT4aN1M1，cStage Ⅳの診断で，導入化学療法としてS1＋ oxaliplatin＋nivolumab を 3 コース施行した。リンパ節は縮小傾向でPR 相当と判断し，手術の方針とした。腹腔鏡下噴門側胃切除術，食道残胃吻合， D2＋傍大動脈リンパ節郭清（No. 16a2 int/lat）を行い，病理組織学的検査ではpT3N0M0，pStage ⅡA で根治切除を得た。 合併症なく術後21 日目に退院し，術後69 日目よりS1 内服を開始した。術後10 か月現在，無再発生存中である。

症例は61 歳，女性。頻回の噯気を主訴に近医を受診した。前庭部から体下部小弯にかけての胃癌で幽門狭窄を伴って いた。胃切除術の予定で開腹するも膵浸潤と腹膜播種を認めたため切除不能胃癌と判断し，ブラウン吻合を伴う胃空腸吻合 術を施行した。腹水洗浄細胞診は陽性（CY0）であった。S‒1＋oxaliplatin（SOX）療法を約2 年にわたり19 コース施行し， 腫瘍の縮小を認めたためconversion surgery として開腹での幽門側胃切除術を施行した。病理所見はpor2＞muc＞tub2＞ tub1，ypT2（ypMP），INF c，int，Ly1a，V0，pPM0，pDM0，pN0（0/43），ypStage ⅠB，R0，Grade 2b であった。 ypStage ⅠB であったが術後補助化学療法としてS‒1＋docetaxel（DTX）を施行し，途中4 コース目からS‒1 およびDTX を一段階減量したが完遂した。術後1 年6 か月経過し，再発徴候は認めていない。

症例は63 歳，女性。1 年前からの右乳房のしこりを主訴に受診した。右乳房A 区域に20 mm 大の腫瘤を触知し，右 乳頭乳輪にびらんを認めた。術前検査にて腋窩リンパ節転移陽性のHER2 タイプのpagetoid 癌と診断した。術前化学療法と してpertuzumab＋trastuzumab＋docetaxel，adriamycin＋cyclophosphamide を施行し，病理学的完全奏効（pCR）が得ら れた。術後補助療法として抗HER2 療法を行い，再発なく経過している。今回われわれは，pagetoid 癌に対して術前化学療 法を行いpCR が得られた症例を経験したため報告する。

症例は49 歳，女性。左乳癌術後，二期的deep inferior epigastric perforator（DIEP）flap による乳房再建を施行し た。術後1 か月後より腹部膨満感を自覚し，近医を受診した。CT で下腹部皮下に被膜形成を伴う液貯留を認め当科を受診 した。画像所見や診察上，腹壁瘢痕ヘルニアは否定的と考えられた。外来で穿刺吸引を数回施行するも再度液貯留を認めた ことから，慢性拡張性血腫（CEH）の可能性を疑い被膜を含めた血腫除去術を施行した。病理学的所見では悪性所見を認め なかった。治療は奏効し新たな液貯留は認めていない。画像評価で被膜形成を伴う血腫を認める場合は，CEH の可能性を考 慮し，被膜を含めた血腫除去術を行うことが望ましいと考えられる。

胃癌術後オリゴリンパ節再発に対し，放射線化学療法を行い完全奏効（CR）となった1 例を経験したので報告する。 症例は70 歳台，男性。幽門前庭部進行胃癌に対し幽門側胃切除術を施行後，術後補助化学療法を1 年間施行した。術後3 年 目に腫瘍マーカーの上昇とリンパ節の腫大を認め，リンパ節再発と診断した。放射線化学療法を施行してCR となり，2 年 間CR を維持し無再発生存中である。胃癌オリゴリンパ節再発に対する放射線化学療法は，治療選択肢の一つとなると考え られた。

切除可能食道胃接合部癌は食道浸潤長やリンパ節転移，病理学的診断などに基づいて術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy: NAC）が行われるが，本邦においてコンセンサスは乏しく未だに議論の余地がある。今回，当科で2018～ 2022 年にかけてNAC 後に外科的切除を施行した6 例を検討した。全例が男性であり，年齢の中央値は67 歳であった。 SP 療法3 例，SOX 療法2 例，SOX＋HER 療法を1 例に行った。術式は胃全摘3 例，噴門側胃切除1 例，食道亜全摘＋胃管 再建が2 例であった。組織型はtub2 3 例，tub1＋pap 1 例，por1＋pap 1 例，NEC が1 例であった。ypStage はⅠA 1 例， ⅠB 2 例，ⅡA 1 例，ⅡB が1 例で，1 例はpCR であった。現在，全例で無再発生存中である。今後の症例の蓄積が必要で あるが，食道胃接合部癌に対するNAC は有効な治療戦略であることが示唆された。

はじめに: 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除（LPD）は，2016 年に脈管の合併切除およびリンパ節郭清切除を伴わないもの に限り保険収載され，2020 年にはロボット支援下膵頭十二指腸切除（RPD）も保険収載された。75 歳以上の高齢者に対す るR/LPD の短期成績を報告する（関西労災病院臨床研究承認番号2001019）。対象と方法: 2020 年7 月～2023 年4 月までに 施行した他臓器合併切除を除くRPD 67 例とLPD 62 例を75 歳以上の高齢者（R/LPD E）55 例と74 歳以下（R/LPD non‒ E）74 例に分け，同じく血管他臓器合併切除を除く開腹膵頭十二指腸切除（OPD）138 例を75 歳以上の高齢者（OPD E）60 例と74 歳以下（OPD non‒E）78 例に分け各々を比較検討した。患者背景はR/LPD E とR/LPD non‒E の比較では，年齢 79.0・60.5（p＜0.0001），性別が男性/女性35/20・45/29，疾患が浸潤性膵管癌（IDC）か否か（non‒IDC）が7/48・9/65， 術式RPD/LPD が29/26・38/36 と年齢以外に差を認めなかった。R/LPD E とOPD E の比較では，年齢79.0・79.5，性別 が男性/女性35/20・31/29 と差を認めなかった。疾患はIDC/non‒IDC が7/48・30/30（p＜0.0001）と有意差を認めた。結 果: R/LPD E とR/LPD non‒E の比較では，手術時間644.6・675.2 分（p＝0.2088），出血量が220.8・134.4 g（p＝0.1716）， 膵液漏が（－）/BL/Grade B/C が24/18/13/0・28/25/21/0（p＝0.7623），胃排出遅延が（－）/Grade A/B/C が48/0/4/3・ 61/2/6/5（p＝0.6395），術後在院日数が27.9・25.9（p＝0.6921）と差を認めなかった。膵液漏，胃排出遅延以外の術後合 併症はClavien‒Dindo 分類でGrade Ⅲa 以上が8（15.7%）・3（4.4%）（p＝0.0319）とR/LPD E で多かった。R/LPD E とOPD E の比較では，手術時間644.6・492.1 分（p＜0.0001），出血量が220.8・534.8 g（p＝0.0004），ISGPF 2016 の膵液 漏は（－）/BL/Grade B/C が24/18/13/0・27/8/24/1（p＝0.0442），術後在院日数が27.9・42.0（p＝0.0490）とR/LPD E で良好な成績であった。胃排出遅延は（－）/Grade A/B/C が48/0/4/3・56/0/1/3（p＝0.3325），膵液漏，胃排出遅延以外 の術後合併症はGrade Ⅲa 以上が8（15.7%）・8（14.0%）（p＝0.8201）と差を認めなかった。結語: 75 歳以上の高齢者に対 するR/LPD の成績は良好であり，低侵襲性を活用すれば高齢者に対しても同等に外科的治療が可能であると考えられた。

症例は86 歳，女性。高齢ではあるが，ADL の低下や認知機能低下は認めなかった。精査の結果，多発リンパ節転移 を伴う切除不能進行食道癌と診断した。年齢や全身状態から手術や従来の化学療法は困難と判断し，腫瘍狭窄に伴う食事摂 取困難に対して胃瘻造設を行った後に，ipilimumab＋nivolumab 療法を行った。2 サイクル施行後，上部消化管内視鏡検査 で腫瘍は縮小し，PET‒CT で原発巣と多発リンパ節転移への集積は著明に低下しており，部分奏効を得た。その後，免疫関 連有害事象を含む明らかな副作用の出現なく経過していたが，5 か月目に食事摂取困難となり，病勢増悪を認めた。二次治 療にpaclitaxel 療法を選択し，一時は症状改善を認めたが，治療開始後11.4 か月で病勢進行に伴い死亡した。ipilimumab＋ nivolumab 療法は既存の抗癌剤の投与が困難な切除不能進行食道癌患者に対する積極的治療の選択肢となり得る症例を経験 したので報告する。

症例は69 歳，男性。嚥下困難を自覚し，当院を受診した。精査の結果，胸部食道に進行食道癌を認めた。既往歴とし て53 歳時に膵癌に対して膵体尾部切除，横行結腸部分切除，60 歳時に肺サルコイドーシスの診断目的に右肺門部リンパ節 生検，右肺下葉部分切除術を施行されていた。造影CT 検査にて縦隔のリンパ節腫大は経時的変化はなく，進行食道癌，Mt， type 2，T2N0M0，cStage Ⅱと診断した。DCF 療法2 コース後に手術を施行した。胸腔内の癒着，膵尾部切除による胃管の 挙上性，血流が問題となる可能性があり，二期分割手術とした。胸腔鏡下食道亜全摘術，食道瘻造設後，第17 日目に胸壁前 胃管再建を行った。本症例のように経時的画像検査を行っている場合は診断の一助となるが，サルコイドーシスの診断はも とより，腫大したリンパ節が反応性変化か，転移かの鑑別は困難であり診断に難渋する。今回われわれは，縦隔リンパ節が 腫大したサルコイドーシスを併存した胸部食道癌の手術例を経験した。

局所進行切除不能食道癌では化学療法が奏効し，切除可能と判断された場合にコンバージョン手術が行われ得る。ま た，食道癌の化学療法においても免疫チェックポイント阻害薬が使用可能となり，今後コンバージョン手術が検討される症 例が増えると予想される。本症例ではStage Ⅳa 食道癌と診断したが，腎尿管摘出後であったためプラチナ製剤の使用は難 しいと判断し，導入化学療法としてnivolumab＋ipilimumab 療法を施行した。効果判定はSD であったが，食道狭窄症状の 悪化を認め手術を行った。切除標本では原発巣中のviable な癌細胞は50% 以下となっており，特に増大傾向にあったリンパ 節では癌細胞の遺残は認めなかった。

症例は69 歳，女性。心窩部不快感，嘔気を自覚し，近医で内服加療にて経過をみていたところ，2 週後に高度の右季 肋部痛を自覚し前医に入院した。精査にて幽門前庭部から十二指腸球部前壁に5 cm 大の腫瘤を認め，十二指腸腫瘍の肝へ の浸潤を認めた。腫瘍組織の生検組織診にて，poorly differentiated adenocarcinoma，HER2（－）と診断され，加療目的に 当院を受診した。S1＋ CDDP による化学療法を1 コース施行したところ腫瘍出血を認め，食事摂取も困難なため腹腔鏡下 胃空腸バイパス術を施行した。その後も摂食障害，腫瘍出血が続き，腫瘍の増大傾向を認めたためバイパス術1 か月後に肝 左葉切除術，十二指腸球部を含めた幽門側胃切除術を施行した。切除標本の病理組織所見にて，肝への浸潤を伴う十二指腸 球部神経内分泌癌，large cell type と診断された。リンパ節転移は認められなかった。術後補助化学療法は行わず，術後7 年3 か月の現在，再発なく健存中である。

症例は62 歳，女性。3 年前に直腸転移，腹膜播種を伴う卵管癌に対して腹式単純子宮全摘術，両側付属器切除術，大 網部分切除術および骨盤腔内の播種病変の摘出術が施行された。切除標本の病理組織所見で右卵管原発のhigh grade serous carcinoma と診断された。術後TC 療法（PTX＋CBDCA）を4 コース施行し，術4 か月後に直腸低位前方切除術および骨 盤・傍大動脈リンパ節郭清を施行した。リンパ節転移は右閉鎖リンパ節にのみ認められた。その後TC 療法を4 コース施行 後，維持療法としてbevacizumab の投与を施行した。今回，初回手術3 年後のCT およびPET にて孤立性脾転移および単 発性腹膜播種再発と診断され，腹腔鏡下に脾臓摘出術および腹膜播種結節の切除術を施行した。術後TC 療法を4 コース施 行した後，olaparib による維持療法を施行中で，脾臓摘出術後4 年，初回手術後7 年の現在，再発病変を指摘されることな く健存中である。

対象: 2018 年1 月～2022 年10 月までの膵癌に対する膵体尾部切除術32 例を腹腔鏡群（LDP 群）11 例，開腹群（ODP 群）21 例に分類し，手術成績，病理結果，補助化学療法について検討した。2018 年1 月～2021 年2 月までの20 例をLDP 群5 例，ODP 群15 例に分類し，2 年無再発生存率，全生存率，再発形式を検討した。結果: LDP 群では有意に手術時間が長 く，出血量が少なかった。在院日数，術後合併症，郭清リンパ節個数，リンパ節転移陽性率，術後補助化学療法施行率に差 を認めなかった。ODP では手縫いによる膵断端切離の割合が多く，有意差はないものの膵液漏が多かった。長期成績の比較 では，2 年無再発生存率はLDP 60%，ODP 33%，2 年生存率はLDP 60%，ODP 71% と有意差は認めなかった。再発形式 は，LDP の再発2 例はともに血行性転移で局所再発は認めず，ODP では局所再発と血行性転移が6 例ずつであった。結語: LDP はODP と比較して短期，長期成績ともに安全性や根治性，局所制御能が劣る結果ではなかった。