癌と化学療法

進行食道癌に対する術前化学療法としてsimilar DCF 療法(docetaxel,cisplatin,5FU) であるUDON 療法(5FU, docetaxel,nedaplatin)を有害事象なく施行し,病理学的完全奏効(pCR)が得られた2 例について報告する.症例1 は58 歳,男性.つかえ感を主訴に精査で胸部中部食道癌(Mt,SCC,cT3rN1M0,cStage Ⅲ)を認めた.UDON 療法を施 行した.計3 コ-スを有害事象なく施行し,腫瘍縮小を認めた.根治術として縦隔鏡下食道切除術を施行した.病理組織学 的検査はpCR であった.症例2 は72 歳,男性.虚血性心疾患加療中に検査で食道癌(Mt,SCC,cT3rN0M0,Stage Ⅱ) を認めた.UDON 療法を有害事象なく2 コ-ス施行し,腫瘍縮小を認めた.根治術として縦隔鏡下食道切除術を施行した. 病理組織学的検査はpCR であった.docetaxel の分割投与,心・腎機能負担軽減効果のあるnedaplatin を用いる術前UDON 療法は高齢やハイリスクの進行食道癌症例にも施行可能な安全かつ有効性の高いレジメンと考えられる.

背景: 大腸癌肝転移は切除が推奨され,再発病変に対するrepeat resection も有用とされるが,治療成績が不十分な群 も存在する.対象: 2010~2021 年に当院で,大腸癌肝転移に対し初回肝切除を施行した180 例.切除後再発の有無,再発巣 切除成績,予後因子を検討した.結果: 初回肝切除180 例中124 例に再発を認め,うち58 例にrepeat resection を施行した. 切除の内訳は肝のみ34 例,肺のみ12 例,リンパ節転移4 例などであった.repeat resection でoverall survival(OS)は延 長し,単変量,多変量解析より再発病変3 個以上が切除不能のリスク因子と考えられた.再発病変3 個以上の群は,3 個未 満の群に対しtime to surgical failure(TSF)が短く,再切除後も早期に切除不能となる可能性が高いと考えられた.結語: 再発病変の個数がOS,TSF 不良のリスク因子であり,再発病変3 個以上の症例は再切除後も早期に切除不能再発を来す可 能性が高く,化学療法などの併用が必要と考えられる.

laparoscopy endoscopy cooperative surgery(LECS)関連手術としてのclosed LECS は,腫瘍を内反し切除するこ とで胃壁の変形を軽減し,腫瘍の腹腔内播種を防ぐことができる優れた術式である.しかし漿膜側にスペ-サ-を留置して 腫瘍を内反させた後に,腫瘍近傍の境界粘膜を内視鏡で見極めて安全に切開する難しさがあった.さらに内視鏡ESD 手技で 漿膜筋層切開を行うことに時間を要することが課題であった.今回,腫瘍境界の粘膜切開を行ってからスペ-サ-を留置し, その後にスネアで一括に漿膜筋層切開をして腫瘍を簡便に切除し,最後に腹腔鏡で胃内腔の粘膜欠損部を閉じるように 3-0V ロックで全層連続縫合閉鎖する方法　(early mucosal resection and late snare seromuscular resection in closed LECS: easy closed LECS)を開発した.われわれの開発したeasy closed LECS 法は,小さな内腔突出型GIST や播種リスク のあるハイリスク腫瘍を安全かつ簡便に行うLECS 手技として有用である.

食道癌診療ガイドライン第12 版では,切除不能進行・再発食道癌の一次治療として免疫チェックポイント阻害薬 (ICI)を含んだレジメンが推奨され治療選択肢が増えた.なかには遠隔転移巣が制御される症例も認め,コンバ-ジョン手 術に持ち込める症例も存在する.現状コンバ-ジョン手術に関しては明確な根拠はないが,適切な時期における手術介入が 患者の予後改善に寄与する可能性もある.今回われわれは,切除不能進行食道癌に対しICI を含めた治療が奏効しコンバ- ジョン手術を施行した2 例を経験したので文献的考察を含め報告をする.自験例のように初診時に遠隔転移を有する切除不 能進行食道癌であっても,集学的治療のなかにICI を組み入れコンバ-ジョン手術に持ち込めるような症例は今後増えてく ることが予想される.切除不能進行・再発食道癌に対し,様々な治療モダリティを駆使しながら予後の改善を図る治療戦略 の構築が望まれる.

症例は66 歳,男性.肝機能障害のため紹介され,精査にて肝門部領域胆管の壁肥厚および肝S8 を局在とする腫瘤を 認めた.精査にて肝門部領域胆管癌と肝細胞癌の同時性重複癌の診断となり,右肝切除+肝外胆管切除術にていずれも治癒 切除可能と判断し,一期的切除を施行した.術後は合併症なく経過し,最終病理診断も同様となった.肝炎ウイルス既往や, 膵・胆管合流異常などリスクファクタ-を有する症例における重複癌の報告は散見されるが,本症例のようにそれらを有さ ない肝胆道の重複癌はまれである.また,重複癌診断には各々が一方からの転移でないこと,連続性がないことなどの証明 が必要であるが,本症例は明らかな連続性はなく,生検により転移性病変が否定できたことから術前に重複癌と診断するこ とができた.複数の病変を認めた場合は重複癌の可能性も念頭に置いた精査を行い,根治的かつ侵襲を考慮した適切な手術 を施行することが重要と考えられた.

症例は41 歳,女性.原発性胆汁性肝硬変,胆囊ポリ-プにて経過観察目的に定期通院していたが胆囊ポリ-プ径の増 大傾向を指摘され,手術目的に当科紹介となった.腹部CT 検査にて胆囊体部に早期濃染する10 mm 大のポリ-プがあり, 腹部MRI 検査でもT2 強調画像にて胆囊内腔に信号欠損があり,ポリ-プに矛盾しないものの質的診断は困難であった.経 過で増大傾向であり,診断的治療目的に腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した.摘出標本の肉眼所見では,胆囊体部に12 mm 大の 乳頭状隆起性病変がみられ,病理組織学的にはlow grade の胆囊内乳頭状腫瘍(intracystic papillary neoplasm: ICPN)と診 断した.浸潤像はみられず断端は陰性であった.ICPN は胆管内乳頭状腫瘍(intraductal papillary neoplasm of bile duct: IPNB)の胆囊内病変と考えられており,比較的新しい疾患概念である.その多くは癌と併存して診断されるが,今回,癌が 併存しないまれな症例を経験した.

症例は75 歳,女性.貧血および下腿浮腫を主訴に当院を受診した.下腿浮腫は,経口摂取障害による低栄養状態が原 因であると考えられた.精査の結果,胃幽門部に全周性の2 型腫瘍を認め,生検の結果,腺癌(sig>por2>muc)と診断 した.CT 画像検査で遠隔転移は認めず,根治切除可能な胃癌であると判断した.しかし,消化管狭窄による経口摂取障害 から低栄養状態であったため,周術期合併症の発生のリスク回避目的に術前化学療法を行う方針とした.術前化学療法とし てS1+ cisplatin 療法を6 コ-ス施行した.化学療法開始後は速やかに消化管の通過障害が改善したため,経口摂取が可能 となり低栄養状態は改善された.低栄養状態からの改善後,幽門側胃切除術(RouxenY 再建)を施行した.周術期合併症 の出現はなく術後経過は良好であり,術後20 病日に退院となった.

当院では進行直腸癌に対し病理学的外科的剝離断端(circumferential resection margin: CRM)1 mm を確保困難な症 例に対し,術前化学療法としてFOLFOXIRI+bevacizumab 療法を行っている.2018 年1 月~2023 年7 月までに当院で術 前化学療法(FOLFOXIRI+bevacizumab)後に手術を施行した進行直腸癌13 例を対象とした.CTCAE Grade 3 以上の好 中球減少を8 例(61.5%)に認めた.術前化学療法の奏効率は92.3%(SD 1 例,PR 12 例)であり,病理学的効果判定で pCR を2 例(15.3%)認めた.術後再発は遠隔転移を2 例(肺1 例,肝1 例)認めたが2 例とも転移巣切除術を行い,現在 全例生存中である.進行直腸癌に対する術前FOLFOXIRI+bevacizumab 療法は,CRM 1 mm を確保困難な進行直腸癌に対 し有用な治療法であると考えられる.

症例は62 歳,男性.膵鉤部IPMN の経過観察中であったが,近接部位に30 mm 大の腫瘤性病変の出現が指摘され た.生検にて腺癌が検出され,上腸間膜動脈への半周以上の接触も認められたため,局所進行切除不能膵癌と診断された. mFOLFIRINOX による治療開始後,腫瘍の著明な縮小を認め,9 か月間同状態が維持された.審査腹腔鏡後にS‒1 併用放射 線療法を施行したが,終了後も動脈周囲の軟部影は遺残していた.治療開始11 か月目に開腹術を行い,動脈周囲神経叢の剝 離を行ったところ外膜にて剝離可能であったため,亜全胃温存膵頭十二指腸切除術にて病変切除を行った.病理組織診断で は癌遺残を認めず,病理学的完全奏効と診断された.術後13 か月が経過した現在も無再発生存中である.膵癌に対する conversion surgery に明確な切除基準はなく,議論を要するところである.画像上は動脈周囲神経叢への癌遺残を疑う症例 ではあったが,切除後に癌細胞の消失が明らかとなった症例を経験したので報告する.

症例は51 歳,女性.約1 年9 か月前に穿孔性S 状結腸癌に対して,腹腔鏡下S 状結腸切除術・回腸人工肛門造設術 を施行した.術後化学療法を施行していたが腹痛が増強し,救急搬送された.腹部CT 検査で小腸閉塞を認め,多発閉塞起 点に伴う閉塞のため減圧困難と判断し,緊急手術施行した.術中所見で後腹膜浸潤のため小腸間膜は挙上困難であり,多発 部位に腸管狭窄部を認めておりTreitz 靱帯より約60 cm から回腸末端までの狭窄部位を含めた腸管を切除し,空腸横行結腸 バイパス術を施行した.経過は経口摂取可能となり,術後54 日で退院となった.手術を含めた積極的な緩和治療がQOL 改 善につながったことが示唆された.

症例は79 歳,男性.大腸腺腫のフォロ-アップ中の大腸内視鏡検査にてS 状結腸憩室内に腫瘍性病変を認めた.内 視鏡的治療は困難であり,当科に手術目的に紹介となった.患者は狭心症,間質性肺炎,糖尿病性腎症など多くの基礎疾患 をもち,低侵襲治療として局所切除の方針となった.手術は腹腔鏡下にS 状結腸を授動した後に小開腹を行い,術中内視鏡 を併用し結腸を開窓し局所切除を行った.病理結果は5 mm のTis 病変でR0 切除であった.憩室内の早期癌は,操作スペ- スが狭く内視鏡治療が困難なことが多い.本症例のように多くの基礎疾患をもつ場合,低侵襲治療として局所切除も有用な 治療選択肢となる.

症例は56 歳,女性.41 歳時,右乳癌に対して右乳房円状部分切除術+センチネルリンパ節生検を施行した.55 歳時, 転倒し左前胸部を打撲した.左乳房に8 cm 大の皮下出血斑・腫脹を認め,左乳房内血腫と診断した.乳房血腫腔内止血・ ドレナ-ジ術を施行した.対側乳癌術後であり,BRCA1/2 遺伝子変異陽性の可能性を考え,手術時に血腫腔の内壁の一部 を切除,病理組織診断へ提出し,左乳癌の診断となった.HBOC の可能性を考え,BRCA1/2 遺伝学的検査を施行し,BRCA2 遺伝子変異陽性と判定した.追加で左乳房全切除術+センチネルリンパ節生検を施行した.乳癌は検診発見や腫瘤の自覚を 主訴に来院することが多いが,乳房内血腫で見つかることはまれである.今回,対側乳癌術後でBRCA 遺伝子変異陽性の可 能性が高い症例の乳房内血腫に対して,血腫腔内壁の病理組織診断にて乳癌と診断できた1 例を経験したので報告する.

症例は74 歳,男性.結腸癌(T4aN0M0,pStage Ⅱb),術後2 年4 か月前で左肺に増大傾向のある結節を指摘され た.既往歴には前立腺癌(13 年前,T3bN0M1 にて放射線治療後ホルモン治療中),心筋梗塞後,副甲状腺腫術後,2 型糖尿 病があった.CEA,CA199, SCC,CYFRA,ProGRP,PSA はいずれも正常範囲内であった.胸部CT では左肺S3 に1.2 cm,左肺S9 に0.9 cm の結節を認め,PET ではいずれもFDG 集積を認めた.胸腔鏡下に部分切除を行い,迅速診断にて原 発性肺癌と結腸癌の肺転移と診断されたため,胸腔鏡下左肺上区域切除術,ND2a1 を施行した.術後病理診断ではS3 およ びS9 病変はそれぞれ前立腺癌,結腸癌の肺転移と診断された.再発なく経過観察中である.治療方針決定のため原発巣の 特定は重要であり,多発病変であっても切除を検討すべきである.その際,術式決定において術中迅速診断では必ずしも正 確な診断が得られるとは限らないことも考慮する必要がある.

症例は46 歳,女性.33 歳時に右A 領域の径5.6 cm 非浸潤性乳腺アポクリン癌に対し,部分切除術,センチネルリ ンパ節生検を施行した.断端陰性で術後温存残乳房に放射線治療を行った.13 年後の46 歳時,右A 領域に径2.1 cm の腫 瘤を認め,針生検にて浸潤性アポクリン癌,ER(-),PR(-),HER2(+)と診断した.遠隔転移はなく,術前化学療法 としてdoxorubicin,cyclophosphamide(AC)療法,trastuzumab+pertuzumab+docetaxel(HPD)療法を施行したとこ ろ腫瘍は臨床的に消失し,手術にて病理学的完全奏効が確認された.

乳癌は脳転移を来しやすい代表的な悪性腫瘍である.近年トラスツズマブ　デルクステカン(TDXd) の脳転移に対 する有効性が複数の試験から報告されている.当院では,これまで脳転移を有する10 例に対しTDXd を使用した.10 例 中9 例では脳転移に対し,定位放射線照射または全脳照射が実施されていた.また,全例が脳転移による症状を呈していた. 初期の症例では後方ラインでTDXd が投与されているため,TDXd 投与中に脳転移や髄膜播種による症状が悪化した症例 が散見された.直近の4 例はいずれもTDXd 使用後に脳転移の悪化を認めず,脳転移による症状も認めていない.今後, 症例を蓄積し,無症状の脳転移に対し放射線照射よりTDXd の投与を優先することができるかなど検討していきたい.

リンパ浮腫治療は複合的治療が通常行われるが,用手的リンパドレナ-ジ(MLD)やセルフリンパドレナ-ジ(SLD) はセラピストによる施術や指導がある程度必要であり,実際在宅での治療は困難なことが多い.新たなリンパ浮腫治療とし て空気圧式リンパ流促進装置(pneumatic lymphatic drainage: PLD)が開発され,2024 年6 月に医療機器として承認され た.PLD は,患肢を盲目的に圧迫する従来型間欠的空気圧迫装置(IPC)と異なり,16 個のエアセルをリンパル-トの方向 に応じて配置することで残存するリンパル-トを効率的にドレナ-ジする装置である.2023 年11 月~2024 年6 月に転移・ 再発のないリンパ浮腫患者20 名[乳がん患者15 名,婦人科がん5 名(卵巣がん3 名,子宮がん2 名)]にPLD を行った. 結果としてPLD により上肢・下肢リンパ浮腫はともに有意に減少した(p<0.05).よってリンパ浮腫治療にPLD は新たな 治療になる可能性が示唆された.

胃癌の卵巣転移の予後は不良で,診断が付いてから予後1~2 年以内とされている.症例は64 歳,女性.下腹部痛で 近医を受診し,子宮筋腫でフォロ-中であったため当院婦人科へ紹介された.MRI 検査で右卵巣腫瘍を認め,上部消化管内 視鏡検査で胃体上部に胃癌を認めた.両側付属器合併子宮全摘術を行ったところ,胃癌の子宮・卵巣転移と診断された. SOX 療法を行い,腹腔鏡下噴門側胃切除術,食道残胃吻合(観音開き法再建)を行った.術後病理診断で,U,Ant,pType 5,38×21 mm,por‒tub,ypT4a(SE),Ly1b,V0(VB),ypPM0,ypDM0,ypN0,P0,CY0,H0,M1(OTH),ypStage Ⅳ,R0 と診断された.術後2 年10 か月経過した現在,再発兆候はない.本症例では卵巣転移・胃原発巣ともに癌遺残なく 切除でき,化学療法も奏効し,良好な予後を得た.胃切除で抗癌剤治療の忍容性が低下するため胃切除のタイミングは検討 する必要がある.術後補助化学療法のため胃全摘を避ける術式選択も集学的治療の一環としての局所療法には重要である.

緒言: 局所進行切除不能膵癌(UR‒LA 膵癌)の予後は極めて悪い.今回,UR‒LA 膵癌に対して化学放射線療法を行 い,無再発で3 年2 か月の長期生存を得られている症例を経験したので報告する.症例: 55 歳,女性.1 型糖尿病で通院中, フォロ-アップのCT で膵頭部に35 mm の乏血性腫瘤を指摘された.腫瘤は門脈と全周性に接しており,腹腔動脈から固有 肝動脈にかけて浸潤しUR‒LA 膵癌と診断された.mFOLFIRINOX を施行した.腫瘤縮小も門脈の狭小化は残存していた. 放射線治療(IMRT 48 Gy/15 Fr)を行い,完全著効が得られた.現在無治療経過観察とし,3 年2 か月間の長期生存が得ら れている.考察: UR‒LA 膵癌に対して化学放射線療法を行い,長期生存が得られている症例は少ない.また,本症例はコン トロ-ル不良な耐糖能異常や高度肥満もあり手術における全身リスクも高く,根治術は施行せず経過観察を選択した.結語: UR‒LA 膵癌に対して化学放射線療法を行い,その後3 年2 か月間の長期生存が得られている症例を経験したので報告する.

症例は70 歳,女性.主訴は肛門部搔痒感.前医で肛囲の乳房外Paget 病と診断され当院を紹介受診した.身体所見 として肛門を中心とした境界明瞭な円形の径6 cm の紅色皮疹を認めた.肛門部皮膚生検の結果は腺癌で免疫染色はCK7+, CK19+,CK20+,CDX2+で肛門腺癌のPagetoid spread を疑った.下部消化管内視鏡で明らかな病変を認めなかったが, 免疫染色の結果を重視しPagetoid spread を伴う微小な肛門腺癌と診断した.全周性であることと根治性を考え,腹腔鏡下 腹会陰式直腸切断術D1LD0 を施行した.肛門皮膚部は1 cm のマ-ジンを付け切除した.病理診断で移行上皮近傍の導管内 にPaget 細胞が埋め尽くす像を認めたため,同部位を原発巣と考え肛門腺癌(PE,pTisN0M0,pStage 0)と診断した.6 か 月無再発生存中である.

乳癌センチネルリンパ節生検後の領域再発は1% 未満とまれであり,またT1a 乳癌における腋窩リンパ節転移率はTis 乳癌と同等に低い.今回,センチネルリンパ節生検後のT1a 乳癌の腋窩再発症例を2 例経験した.2 例とも遠隔再発は有せ ず,腋窩郭清術,化学療法,内分泌療法,放射線治療を行った.2 例に共通する背景は初発時の多発浸潤癌であった.現在 は,浸潤径は最大浸潤径でのみ評価されており,多発病巣であることは病期診断には影響しない.しかし多発病巣であるこ とは予後不良因子である可能性があり,適切な初期治療について検討の余地がある.また,領域再発の切除後にはリンパ節 転移がある早期乳癌の初期治療と同様に,根治をめざした集学的治療を行うことが重要である.

症例は診断時71 歳,女性.右乳房腫瘤などを主訴に当院救急外来を受診した.CT では巨大な右乳房腫瘤,腫瘤の皮 膚露出を認めた.生検を施行し,LuminalHER2 タイプの浸潤性乳管癌の診断となった.化学療法の方針とし,パクリタキ セル+トラスツズマブ+ペルツズマブの投与を開始した.投与初期の段階では腫瘍は平坦化し著明に縮小したが,治療開始 9 か月後にはPD となり順次TDM1, TDXd にレジメン変更したが,腫瘍は急速増大を来した.治療開始13 か月後抗癌剤 での治療効果が期待できず,全身麻酔下に右乳房腫瘍切除+大胸筋合併切除+植皮術を行った.化学療法治療効果判定は Grade 1b,腫瘍断端はintermediate の診断であった.術後は胸壁に放射線照射を行い,その後トラスツズマブ+ペルツズマ ブを投与したが術後2 年で再発は認めていない.

乳癌の転移は肺,肝,骨などへの頻度が高く膀胱への転移は非常にまれである.今回われわれは,乳癌の膀胱転移の 1 例を経験したので報告する.78 歳時に左乳房腫瘤を主訴に当科を受診した.左乳癌(cT2N2M0,cStage ⅢA)の術前診 断で左乳房切除術+腋窩郭清(Level Ⅱ)を施行した.病理結果はleft breast cancer,2 lesions,AC area,46×31 mm, mixed type(invasive lobular carcinoma 80% and invasive ductal carcinoma 20%),margin(-),ly1,v0,pT2,pN2 (32/41),組織学的Grade 2,f,ER(>95%),PgR(1%),HER2(1+),Ki67( 5%),CD area,8×4 mm,ductal carcinoma in situ,high grade,margin(-).pTis,pStage ⅢA であった.術後補助化学療法を勧めるも希望せず,放射線治 療とアロマタ-ゼ阻害剤の内服を開始した.術後3 年の定期検査でCEA 値の上昇と単純CT にて左水腎症,左水尿管の所 見あり,MRI 検査にて膀胱癌,尿路系の疾患を疑い泌尿器科を受診,経尿道的膀胱腫瘍切除を実施し,結果は乳癌の膀胱転 移であった.PET 検査では膀胱転移以外の所見はなかった.内分泌治療を開始し,現在再発治療開始後1 年5 か月,腫瘍 マ-カ-の低下を認めている.

症例は70 歳台,男性.腹部造影CT にて肝S3/4 に38 mm 大の腫瘤を指摘され,肝細胞癌として肝左葉切除術,胆囊 摘出術を施行された.術後病理組織学的診断にて肝細胞癌,pT3,pN0,pM0,pStage Ⅲと診断された.術後10 か月の腹 部造影CT にて肝尾状葉に再発を指摘されたため,尾状葉部分切除術を施行された.再手術の9 か月後に膵周囲リンパ節再 発を指摘され,リンパ節摘出術を施行された.その6 か月後に右肺S3 に転移を認め,アテゾリズマブ+ベバシズマブ療法 を開始され,19 か月間施行したところ肺転移は消失したため化学療法を中止して経過観察されていた.初回手術から5 年2 か月の腹部CT で,膵周囲リンパ節の腫大および十二指腸球部に隆起性病変を認めた.十二指腸の隆起性病変は,生検にて 肝細胞癌の再発と診断された.現在は薬物療法を再開している.

症例は81 歳,男性.つかえ感を主訴に前医で上部消化管内視鏡検査を施行したところ,食道胃接合部に腫瘍を認め当 院紹介となった.腫瘍は下部食道から胃噴門部までに連続した3 型病変で,食道胃接合部癌(cT3N2M0)の診断となり,手 術(左開胸開腹噴門側胃切除+下部食道切除)を施行した.病理組織検査で組織型は腺癌であったが,免疫染色でSALL4 と AFPが陽性であったため胎児消化管類似癌の診断となった.胃癌の特殊型である胎児消化管類似癌は胎児消化管上皮に類似 する細胞から構成されている腺癌で,免疫染色にてAFP,Glypican3, SALL4 のいずれかが陽性のものと定義されている. 今回われわれは,食道胃接合部に生じた胎児消化管類似癌の1 例を経験したため,文献的考察を加え報告する.

症例は61 歳,女性.右季肋部痛を主訴に精査した.閉塞を伴う脾弯側横行結腸癌の診断でステントを留置し,腸閉塞 を解除した後,腹腔鏡下結腸左半切除術+D3 リンパ節郭清術を施行した.病理結果はpT4a(SE),pN1b,cM0,pStage Ⅲ b の診断であった.術後補助化学療法は本人希望で行わず経過観察となっていた.術後30 か月目の造影CT 検査では再発を 認めなかったものの,CEA の著しい増加(17.3 ng/mL)を認めたためPET 検査を追加で施行,右卵巣に異常集積を認め, 大腸癌卵巣転移の疑いで単孔式腹腔鏡下両側子宮付属器切除術を施行した.術中明らかな腹膜播種は認めず,病理結果は CK7(-),CK20(+),CDX2(+),PAX8(-),ER(-)から大腸癌卵巣転移の診断であった.術後化学療法の希望は なく,術後12 か月の現在,明らかな再発は認めず切除後CEA 値は低下している.

症例は72 歳,男性.腹部超音波検査で肝腫瘍を指摘され,当院を紹介受診した.造影CT 検査で13 cm 大の肝腫瘍 が認められ,門脈右枝に腫瘍栓を伴っていた.肝細胞癌,T4N0M0,Stage ⅢB(UICC 第8 版)と診断した.バルセロナ臨 床肝癌病期分類のadvanced stage(BCLCC) に該当すると判断し,atezolizumab+bevacizumab 療法を施行した.2 コ- ス施行後の評価判定で,門脈腫瘍栓は消失し,11 コ-ス後に肝腫瘍は8 cm 大に縮小した.19 コ-ス後に右肝切除術を行 い,R0 切除を施行し得た.術後6 か月,無再発生存中である.局所進行肝細胞癌では,集学的治療が有用な治療となり得る と考えられた.

症例は68 歳,女性.腹部腫瘤を指摘され当院紹介となった.CT で胃後壁に壁外性に発育する長径167 mm の囊胞成 分や石灰化巣を含んだ腫瘤を認め,EUSFNA でGIST と診断された.安全に切除することが困難と考えられたこと,同時 に左肺S3 にすりガラス影が指摘されたことから,術前治療としてイマチニブ400 mg/day 内服を開始し,肺病変の精査を進 める方針とした.イマチニブ開始後腫瘍は著明に縮小し,3 か月後に肺上葉切除術を先行して行い原発性肺癌と診断された. 8 か月後にRECIST PR(縮小率60%)の判定で,胃部分切除・膵体尾部脾合併切除術を施行した.病理所見では腫瘤内に viable な紡錘形細胞を認めず,膵・脾への進展像も認めなかったことから組織学的CR と判定した.術後17 か月時に肝下面 に40 mm 大の不整形腫瘤を認め,GIST の腹膜播種再発の診断でイマチニブ400 mg/day 内服を開始した.内服開始後10 か 月でRECIST CR となり,65 か月を経過してCR を維持している.

症例は56 歳,男性.下血を主訴に受診し,下部消化管内視鏡検査で下部直腸(AV 4 cm)に3 型病変を認め,生検で 中分化管状腺癌と診断された.MRI では,直腸外膜への浸潤が疑われる腫瘤と直腸間膜内リンパ節の腫大を認めた.CT で 遠隔転移は確認されず,直腸癌Rb,cT3N1aM0,cStage Ⅲb と診断した.術前化学療法(NAC)としてCAPOX 療法を4 コ-ス施行後,直腸癌Rb,ycT2N0M0,ycStage Ⅰと再診断され,ロボット支援腹腔鏡下括約筋間直腸切除術(partial ISR)および回腸瘻造設術を施行した.NAC 前後で右内腸骨リンパ節の縮小が認められたため,両側側方リンパ節郭清も併 施した.病理組織学的診断より組織学的効果判定はGrade 3 であった.本症例はNAC による病理学的完全奏効に至った局 所進行下部直腸癌の1 例であり,治療戦略としての有用性を示唆するものである.

背景: 超高齢化時代に突入しているわが国で,今後さらに増加が見込まれる90 歳以上大腸癌手術の現状と問題点につ いて検討し報告する.対象と方法: 2014~2023 年に原発巣切除した大腸癌90 歳以上(超高齢群)24 例と,50~74 歳(非高 齢群)491 例を後方視的に比較検討した.結果: 超高齢群は栄養指標不良,貧血,右側結腸が有意に多かった.超高齢群で開 腹手術が多くD3 郭清の頻度が少なく,手術時間が有意に短かった.3 年全生存率(OS)は有意に超高齢群が悪かったが, 3 年疾患特異的生存率(DSS)は同等であった.超高齢群にGrade 2 以上の併発症は多い傾向を認め,脳梗塞2 例,心不全1 例を認めたが非高齢群にはいずれも認めなかった.自宅退院は超高齢群で少なかった.結論: 90 歳以上超高齢大腸癌症例は 貧血や栄養指標不良例を多く認め,OS は不良であった.併発症は多い傾向を認め,術後脳梗塞や心不全などに注意が必要 である.

症例は50 歳台,女性.右乳癌から多量に出血し当院に救急搬送となった.両側乳癌の診断で右Bt+Ax+左Bt を施 行した.術後腰痛精査で全身多発骨転移を認め,転移性乳癌(MBC)の診断にて治療目的はQOL の長期保持となった.病 理検査で両側ともHR 陽性HER2 陰性の乳癌であった.患者は脱毛に対する拒否感が強く,tamoxifen による術後ホルモン 療法を行ったが転移巣が増大した.S1+ denosumab に変更したところ著効し,術後9 年現在腫瘍マ-カ-は正常で骨症状 もなくQOL が十分保たれた状態である.S1 はQOL を維持し抗腫瘍効果も高いためMBC の治療薬として重要な選択肢の 一つである.

症例は77 歳,男性.貧血にて当科を受診し,腹部CT,超音波内視鏡下穿刺にて高リスク胃GIST の診断となった. イマチニブによる術前化学療法の方針としたがイマチニブ投与開始1 か月後,発熱を主訴に当院入院となった.胃GIST の 腫瘍内感染の診断で抗生剤投与を開始した.上部消化管内視鏡検査では胃と腫瘍内に瘻孔を認め,同部より内視鏡的ドレ ナ-ジを施行した.炎症所見は速やかに改善し,ドレナ-ジ6 日目に胃局所切除術を施行した.術後合併症は認めず6 日目 に退院した.術後6 週間目にイマチニブによる補助化学療法を開始し,14 か月が経過した現在,再発なく治療継続中であ る.胃GIST が腫瘍内感染を来すことは比較的まれであり,適切な手術のタイミングなどは明らかではない.本症例は内視 鏡的ドレナ-ジを施行し,感染のコントロ-ルがついた段階で早期に手術を施行したことで良好な経過が得られたものと思 われ,文献的考察を交え報告する.

症例は76 歳,男性.膀胱癌に対する術前検査のMRI で膵囊胞性病変を指摘された.EUS ではNEN などの悪性腫瘍 が疑われたが,EUSFNA は施行されなかった.また,肝S5 に10 mm 大の単発腫瘤を認め,肝転移が疑われた.NEN の 肝転移であれば切除も有用と判断し,尾側膵切除,脾臓摘出,肝部分切除を施行した.病理組織学的検査で破骨型多核巨細 胞を伴う退形成性膵管癌,肝転移と診断された.化学療法としてmodified FOLFIRINOX を4 コ-ス,nalIRI+ 5FU/ LV を3 コ-ス施行したが,各々有害事象のため中止とした.その後S1 を7 か月施行し,術後1 年8 か月現在無再発生存中で ある.退形成性膵管癌は術後早期再発も多く,R0 手術を行っても長期生存を得ることは難しい.今回われわれは,同時性肝 転移を伴う退形成性膵管癌において切除および化学療法を施行し,無再発生存中の症例を経験したので若干の考察を加えて 報告する.

症例は74 歳,男性.近医で肝機能異常と肝内胆管の拡張を指摘され当院に紹介された.画像診断で十二指腸前門脈, 十二指腸前総胆管,腸回転異常,多脾症,下大静脈奇静脈結合などの解剖学的変異を伴う遠位胆管癌と診断された.手術は 亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した.上腸間膜動脈から分岐する右肝動脈は術前に塞栓しておき,手術時には根部で 切離した.本症例のように門脈の走行異常を伴う症例に対する膵頭十二指腸切除では,術中操作の困難性,炎症による胆管 や血管の癒着,易出血性が報告されている.切除の際には術前の画像評価を十分に行うことが重要であり,手術操作にも留 意が必要である.

症例は50 歳,男性.手術の9 か月前に検診のGIF にて十二指腸乳頭部に粘膜下腫瘍を指摘された.EUS では十二指 腸乳頭部に30 mm 大の内部がheterogeneous な低エコ-腫瘤を認め,Oddi 括約筋が貫通する部位では第3 層が不明瞭となっ た.生検結果はneuroendocrine tumor(NET)Grade 1(G1)という診断であった.腹部造影CT にて明らかなリンパ節転 移・遠隔転移も認めず,亜全胃温存膵頭十二指腸切除術,リンパ節郭清術を行った.腫瘍は粘膜下層およびOddi 括約筋内 に1.8×1.5 cm 大,好酸性の細胞質と類円形の異型細胞が管状および小胞巣状構造を形成する像を認め,synaptophysin, chromogranin A,CD56 が陽性,MIB1 labeling index 1% 未満でNET G1,pT2N1M0 と診断された.十二指腸乳頭部NET はリンパ節転移が高頻度に認められるとの報告もあり,リンパ節郭清を伴う切除術が望ましいと考えられるが,特に2 cm 未 満の腫瘍に対しては内視鏡的乳頭切除術の適応など議論の余地があると考える.今回われわれは,術前診断が可能であった 十二指腸乳頭部NET の1 切除例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

消化器悪性腫瘍の腋窩リンパ節転移はまれであり,その報告は少ない.今回われわれは,直腸癌が左腋窩リンパ節に 転移を来した症例を経験したので報告する.症例は61 歳,女性.腹痛を主訴に近医を受診した.下剤を処方されたが改善な く,嘔吐症状が出現したため当院救急外来を受診した.腹部造影CT にて直腸Rs に造影効果を示す不整な壁肥厚を認め, その口側腸管の拡張を認めた.また,病変部近傍・下腸間膜動脈周囲・傍大動脈領域に至るまで多発した腫大リンパ節を認 めており,直腸癌の多発リンパ節転移が疑われ,その他に播種結節を疑った.直腸癌による腸閉塞に対して大腸ステント留 置を施行し,局所切除を検討していたが,術前の胸部CT で左腋窩・左鎖骨上窩を中心に多発リンパ節腫大があり,同時に 左乳腺CD 領域に腫瘤性病変を認めたためリンパ節転移を伴う乳癌を疑った.腋窩リンパ節のFNAC ではClass Ⅴの所見で 乳癌由来として矛盾しなかったが,左乳腺の腫瘤性病変に対してCNB を施行したところ悪性所見はみられなかった.この ことから腋窩リンパ節転移について乳癌由来は否定的,かつ原発不明もしくは直腸癌由来と考え,直腸癌閉塞・Stage Ⅳに 対して腹腔鏡下低位前方切除術・D2 郭清・左腋窩リンパ節生検を施行した.病理結果では,左腋窩リンパ節に認められた腺 癌の形態は大腸癌病変と類似しており,免疫染色の結果から大腸癌のリンパ節転移が疑われ,形態上も大腸癌のリンパ節転 移に矛盾しない所見であった.以上より,左腋窩リンパ節転移を伴う直腸癌Rs,pStage Ⅳと診断し,5 週目より術後化学 療法を開始し,現在術後6 か月を経過し担癌生存中である.

直腸癌術後の補助化学療法中にカペシタビンとフェニトイン(PHT)の相互作用によるPHT 中毒症状を呈したが, 血中濃度モニタリング(TDM)を併用し8 コ-スを完遂した症例を経験した.症例は42 歳,女性.15 歳時にてんかんと診 断されPHT を内服中であった.直腸S 状部癌術後補助化学療法としてCAPOX 療法を開始したが,カペシタビン内服開始 後23 日目よりめまい,下肢脱力を呈した.血中PHT 濃度が45.8μg/mL と上昇していたことからPHT 中毒症と診断した. 2 コ-ス目以降は頻回の血中PHT 濃度測定を行い,投与量を調整しながらCAPOX 療法8 コ-スを終了した.経過中てん かん発作の出現やPHT 中毒症状の再出現はなかった.カペシタビンとPHT の併用時には,その相互作用によるPHT 中毒 に留意する必要があるが,TDM による投与量調節が有効であった.

症例は46 歳,女性.右乳房腫瘍より出血したため当院へ搬送された.臨床所見よりまずは乳癌を疑ったが,US 下の 針生検で悪性葉状腫瘍の診断であった.一時的にモ-ズペ-ストにより止血されたため,より精査が必要と判断し予定手術 の方針となった.乳房切除後の植皮術までは要せず,手術を終了した.本症例では術後補助療法を行わず,術後12 か月経過 したところで左肺に23 mm の腫瘤を認め,胸腔鏡補助下左肺下葉切除術を施行した.病理結果では再発の診断であった.今 後も再発時には肉腫の治療に準じた化学療法や放射線治療,手術可能部位には手術を検討している.当院で経験した悪性葉 状腫瘍について若干の文献的考察を加えて報告する.

症例は67 歳,女性.同時性肝転移(S8)を有するS 状結腸癌穿孔に対して緊急でS 状結腸切除術を施行した(pT4aN0 M1a,pStage Ⅳa).術後に化学療法としてSOX+bevacizumab 療法を7 コ-ス,FOLFIRI+bevacizumab 療法を7 コ-ス 施行した.術後1 年2 か月のPETCT 検査,EOBMRI 検査で肝転移(S8)のみであり,肝部分切除術を施行した.肝転移 切除2 か月後の腹部CT 検査で新規の肝転移(S4)を認めたため,経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)を施行した.RFA 施 行後9 か月の胸部CT 検査で左肺下葉(S9)に単発の転移を認めた.6 か月後の胸部CT 検査で同病変は増大傾向があり, 胸腔鏡下左肺部分切除術を施行した.肝および肺の摘出病変は病理組織学的にS 状結腸癌転移であった.肺転移切除後,補 助化学療法なしで5 年無再発生存中である.S 状結腸癌の肝転移および肺転移に対して集学的治療を行い,長期生存を得ら れた症例を経験したので報告する.

欧米の複数の臨床試験で,条件を満たせばセンチネルリンパ節(SN)のマクロ転移陽性でも腋窩リンパ節郭清(Ax) を省略できることが示されてきた.一方,日本の乳癌診療ガイドライン2022 年版ではSN マクロ転移陽性Ax 省略は弱い推 奨にとどまっており,日本人でもAx 省略は可能か当院における46 例で検証した.平均年齢60 歳,平均腫瘍径2.2 cm, Luminal type が90%,平均SN 採取数3.2 個,平均転移陽性数は1.4 個であった.平均1,672 日の観察期間で遠隔転移2 例, 他臓器癌による死亡1 例,対側乳癌発症を2 例に認めた.腋窩リンパ節再発・リンパ浮腫の発症は認めなかった.日本人の SN マクロ転移陽性症例に対しても条件を満たせばAx 省略は可能と思われる.

胆道出血を伴う急性胆囊炎の術前診断で手術を施行し,術後の病理検査で胆囊癌肉腫と診断された1 例を経験したの で報告する.症例は84 歳,男性.腹痛を主訴に救急外来を受診した.精査の結果,急性出血性胆囊炎と診断し,緊急開腹胆 囊摘出術を施行した.切除標本では胆囊内腔に突出する結節性腫瘍を認めた.病理組織学的には管状から充実性に増生する 腺癌とともに肉腫様変化を示す領域,さらに軟骨肉腫または骨肉腫に相当する所見が混在して認められ,胆囊癌肉腫と診断 された.高齢などの理由で追加切除は行わなかったが,術後3 か月のCT で再発を認め,現在抗癌剤治療中である.胆囊癌 肉腫はまれな疾患で,切除後も再発が多く通常の胆囊癌より予後不良とされている.

症例は63 歳,女性.食欲不振で当院を受診した.CT で盲腸から連続する壁肥厚や毛羽立ちが目立つ鉛管様構造を認 めた.膿瘍を伴う虫垂炎を第一に考えinterval appendectomy の方針とし,抗菌薬加療を行った.しかし腹痛がほとんどみ られず虫垂癌の可能性も考え,入院8 日目に下部消化管内視鏡検査を行い虫垂口を圧排する隆起性病変を認めた.病理検査 でadenocarcinoma が検出され,虫垂癌の診断に至った.入院16 日目,腹腔鏡下回盲部切除術,D3 郭清を行った.最終診 断は虫垂粘液癌,T1,N1a,M0,Stage ⅢA であった.術後補助化学療法としてmFOLFOX6 を10 コ-ス行い,術後29 か 月現在,無再発で経過している.原発性虫垂癌は術前診断が困難である.非特異的な身体所見の虫垂炎は虫垂癌の合併に留 意する必要がある.

症例は93 歳,女性.人工肛門部の排便時痛で他院を受診し,人工肛門に腫瘤を認めたため精査目的に当院紹介となっ た.本症例は18 年前に直腸癌に対して,直腸切断術の施行歴がある.人工肛門の先端に3/4 周性の可動性が乏しい硬い腫瘤 を認め,人工肛門排出口は狭窄を呈していた.腫瘤の生検にてadenocarcinoma が検出され,人工肛門癌と診断された.CT 検査ではリンパ節転移,遠隔転移を認めず,手術加療の方針となった.人工肛門周囲の皮膚への浸潤はなく,人工肛門腸管 から5 mm 離して全周性に皮膚切開を行った.人工肛門腸管を腹膜手前まで腹腔側へ剝離を行い,腫瘍から口側5 cm で腸 管を切離した.リンパ節郭清は腸管沿いのD1 郭清を施行した.人工肛門は術前と同部位で再造設した.切除標本の病理組 織診断は,tub2,pT3N0M0,pStage Ⅱa であった.術後は補助化学療法を施行せず,定期フォロ-としている.

膀胱浸潤を伴う局所進行S 状結腸癌3 例に対し,根治性と膀胱温存を目的とした術前補助化学療法を8 コ-ス施行し た.3 例とも腹部造影CT で腫瘍の縮小を認め,腹腔鏡下S 状結腸切除術,膀胱部分切除術を施行した.全例R0 切除が可能 であった.病理組織学的診断で組織学的効果判定はGrade 3 2 例,Grade 2 1 例であった.3 例とも術後補助化学療法を4 コ- ス施行し,全例再発なく経過している.

手術の根治性と術後創部の整容性を保つために,菱形皮弁を用いた再建が有用であった乳癌の1 例を経験したので報 告する.症例は84 歳,女性.以前より右乳腺腫瘤に気が付いていたが放置していた.右乳腺に鶏卵大の腫瘤を指摘され,当 科に受診となった.触診にて右乳腺B 区域に42 mm 大で,皮膚浸潤を伴う腫瘤を認めた.精査の結果,invasive ductal carcinoma,ER+,PgR+,HER2(0)で,cT4bN0M0,Stage ⅢB の局所進行乳癌と診断し,手術を施行した.センチネ ルリンパ節生検を施行後,右乳腺B 区域の腫瘤と右乳輪を含め菱形に皮膚切開を行って乳房全切除を施行し,DC 区域の皮 弁を移動させて皮膚欠損を再建した.菱形皮弁とは皮膚欠損部を菱形に見立て,その近傍に菱形の局所皮弁をデザインし移 動させる方法である.本症例のように腫瘍周囲の皮膚を十分に切除する必要がある場合には,原発巣の部位によっては非常 に有効である.

高悪性度の胃神経鞘腫はまれであるが,今回,貴重な症例を経験したので過去文献の考察を含めて報告する.症例は 76 歳,女性.心窩部痛を主訴に近医から当院消化器内科を紹介受診された.上部消化管内視鏡検査で胃体中部大弯に30 mm の粘膜下腫瘍を認め,EUSFNA を行い免疫組織学的染色の結果胃神経鞘腫の診断となった.腹部造影CT では周囲リンパ 節腫大を認め,FDGPET では原発巣にFDG 集積を認めたことから悪性の可能性が考慮され,手術加療を行う方針とした. 腹腔鏡下幽門側胃切除,D2 郭清を施行した.術後経過は良好で術後10 日目に退院した.病理学的組織診断ではリンパ節転 移は認めなかったが,MIB1 index 10.9% と高値で高悪性度の神経鞘腫の診断であった.現在約2 年再発なく外来経過観察 中である.悪性が疑われる胃神経鞘腫の治療方針は定まっておらず,今後さらなる症例の集積と検討が必要と考えられる.

症例は70 歳,男性.心窩部痛の精査で膵頭部の囊胞性病変が指摘された.1 年後に囊胞の増大と囊胞内部に結節影が 出現したため当院に紹介となった.CT 検査では膵頭部から膵鉤部および門脈背側にかけて65 mm の囊胞性病変を認め,囊 胞内部に境界不明瞭な結節を認めた.浸潤性膵管内乳頭状粘液癌の診断で膵頭十二指腸切除術を施行した.術中所見にて, 門脈の背側で腫瘍から連続する膵鉤状突起の背側膵への癒合を認め,門脈輪状膵であることが判明した.鉤状突起癒合部の 膵実質は自動縫合器で離断し,主膵管のある背側膵を離断した後に膵空腸吻合術を行った.術後Grade B の膵液瘻を認めた が保存的加療で治癒した.門脈輪状膵は膵頭十二指腸切除術を施行する際には,術後膵液瘻のリスクが高いと報告されてい る.膵鉤状突起に腫瘍が存在したため,門脈輪状膵の術前診断が困難であった1 例を経験したため報告する.

症例は66 歳,男性.腹痛を伴う嘔吐の精査で施行した腹部CT で小腸腫瘍による腸閉塞が疑われた.経鼻イレウス管 で腸管減圧後に小腸内視鏡検査を施行したところ,回腸に全周性2 型腫瘍,生検で低分化腺癌を認めたため,原発性回腸癌 (cT2N1M0,cStage ⅢA)の診断で当科紹介となった.治癒切除目的に腹腔鏡下小腸部分切除術,リンパ節郭清を施行し た.小腸部分切除術は原発巣から10 cm の距離を確保,リンパ節郭清はSMV 左縁までのリンパ節郭清とした.術後診断は 原発性回腸癌(pT3N1aM0,pStage ⅢA)であり,術後補助化学療法としてCapeOX を6 か月間施行し,再発なく経過し ている.標準治療が定まっていない回腸癌に対して集学的治療を施行し,良好に経過した1 例を経験したため報告する.

症例は72 歳,女性.子宮体癌,膀胱癌,左乳癌,直腸癌で手術歴があった.腹痛・嘔吐を主訴に救急外来を受診し た.腹部・骨盤CT にて回腸末端の腫瘤性病変を起点とした腸閉塞を認め,PET では同部位の他に骨盤内に集積を伴う腫瘤 性病変を認めた.手術加療目的に当科紹介となった.回腸末端の腫瘍は回腸導管,腹壁,右側結腸,口側回腸に浸潤してお り,結腸右半切除術を施行した.また,骨盤内の空腸に亜全周性腫瘤を触知したため,小腸部分切除を同時に行った.病理 学的診断にて,回腸末端の腫瘍は悪性リンパ腫,空腸腫瘍は管状腺癌であった.悪性リンパ腫と小腸癌の同時性重複癌は極 めてまれであり,文献的考察を加えて報告する.

症例は73 歳,女性.左下腹部痛を主訴に近医を受診した.大腸内視鏡検査で横行結腸に2 型全周性病変を認めた.生 検より高分化腺癌の診断で当院を紹介受診された.腹部造影CT 検査でトライツ靱帯の形成不全があり小腸が右腹部に存在 し,上行結腸が腹部正中を走行していた.上腸間膜静脈(SMV)が上腸間膜動脈(SMA)の左側に存在しており,腸回転 異常症と診断した.腫瘍は横行結腸中央部に認め,腹腔鏡下結腸部分切除術(横行結腸)を施行した.中結腸動脈(MCA) と右結腸動脈(RCA)を根部で処理しD3 郭清とした.結腸が左側に集まり大網や結腸間膜どうしが強固に癒着していたた め剝離に難渋した.病理診断はtub1,pT3,pN0,pM0,pStage Ⅱa であった.術前に腸回転異常症と診断することで通常 とは異なる血管の位置関係を把握することができ,安全に過不足のないリンパ節郭清を行うことが可能であった.

症例は80 歳,男性.精査にて胸部食道癌,Mt,cT3rN1M1a,cStage ⅢA と診断し,術前化学療法として5‒FU+シ スプラチン療法(FP 療法)を開始した.1 コ-ス終了後のCT 検査で大動脈弓部から下行大動脈にかけて壁在性血栓を認 め,リバ-ロキサバン内服による抗凝固療法を開始した.抗凝固療法を併用しながらFP 療法を継続した.術前CT 検査で は,血栓は著明な縮小を認めた.胸腔鏡下食道切除,2 領域リンパ節郭清術を施行し,術後合併症なく退院した.現在,血 栓の再燃なく経過観察中である.今回われわれは,食道癌に対して術前FP 療法中に大動脈血栓症を発症し,抗凝固療法併 用下にFP 療法を継続した後に食道癌根治切除術を施行した1 例を経験したので報告する.

症例は81 歳,男性.Rb 直腸癌,同時性肝転移に対して二期的に腹腔鏡下直腸切断術,肝切除を施行し,術後補助化 学療法を施行した.肝切除後1 年で肝肺転移を認め,術前術後化学療法施行とともに二期分割で2 回目の肝切除および右肺 部分切除を行った.肝肺切除後1 年で右横隔膜転移を認めた.孤立性であったため局所切除を行う方針とし,J 字切開で開 胸開腹した.腫瘍は横隔膜を主座として前回手術の肝切離面および右肺に固着しており,横隔膜部分切除に加えて肝および 肺を部分切除して局所切除した.病理は中~高分化型腺癌で,大腸癌の転移に矛盾しない所見であった.横隔膜転移を含む 直腸癌オリゴ転移に対して四度の手術を行い,長期生存を得た1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する.

症例は76 歳,女性.排尿時痛,尿混濁(糞尿)を主訴に近医から泌尿器科紹介となり,画像所見からS 状結腸癌の 膀胱浸潤の診断で当院外科紹介となった.下部消化管内視鏡検査では,全周性5 型進行癌を認めた.腹部造影CT 検査では, S 状結腸に全周性の壁肥厚を認め,膀胱壁との境界が不明瞭なため膀胱への浸潤が疑われた.術前診断はcT4b(bladder), N1b,M0,cStage Ⅲc にて人工肛門造設後に術前化学療法(CAPOX+BEV)を開始した.4 コ-ス施行後に腫瘍の縮小を 認めたため,根治手術としてD3 郭清を伴う腹腔鏡下S 状結腸切除,小腸・膀胱の部分切除を行った.病理組織学的診断は ypT4b(small intestine),N1a,M0,ypStage Ⅲc,病理組織学的治療効果判定はGrade 2 であった.術後補助化学療法と してCAPOX 療法2 コ-スとcapecitabine 療法1 コ-スを施行し,現在術後14 か月無再発経過観察中である.

フッ化ピリミジン系薬剤は癌薬物療法においてkey drug の一つであるが,希少な有害事象に関しては診断・治療に しばしば難渋する.今回われわれは,胃癌に対するS‒1 を用いた化学療法中に,横紋筋融解症と難治性腸炎という比較的ま れな有害事象を発症した患者を経験した.S‒1 は日常診療で頻用する薬剤であるからこそ,重症化する希少な有害事象が生 じることを常に念頭に置いてマネジメントすべきである.

症例は78 歳,男性.胃前庭部の全周性狭窄を伴う5 型腫瘍を認め,生検でsignet cell carcinoma を認めた.造影CT 検査でcT4aN0M0,cStage ⅡB の診断となり,手術目的に当科紹介となった.開腹幽門側胃切除術の方針としたが,広範囲 な膵臓浸潤を認め切除不能と判断し,胃空腸バイパス術に変更した.術後約1 か月後からSOX+nivolumab 療法を開始し た.有害事象なく経過し,開始10 か月後(計12 コ-ス終了)SD であった.開始13 か月(計15 コ-ス)に嘔吐を認め, 腹膜播種による胃空腸吻合部の狭窄と診断した.PS 不良となりbest supportive care(BSC)の方針となった.経過観察 中,しだいに食事摂取可能となった.SOX+nivolumab 療法終了時点より10 か月後のCT では,原発巣の縮小と腹膜播種結 節の消失を認めた.経過からpseudo progression と考えられた.今後も手術や化学療法などの積極的治療の希望はなく,外 来で経過観察中である.

症例は45 歳,女性.右乳房腫瘤を自覚し,近医を受診した.針生検で化生癌が疑われ,腫瘍は1 か月の経過で13 mm から21 mm 大へと増大傾向を認め,精査加療目的に当院当科へ紹介受診となった.画像検査では腋窩リンパ節転移や遠隔転 移を疑う所見は認めず,右乳癌(cT2N0M0,Stage ⅡA)と診断した.サブタイプはER 弱陽性のLuminal タイプであっ た.術前化学療法も検討されたが手術先行の方針とし,右乳房部分切除術およびセンチネルリンパ節生検を施行した.病理 組織学的には紡錘形核が混在する不揃いな腫瘍細胞で,化生癌と診断した.術後診断はpT2,N0(sn),M0,Stage ⅡA で あった.化生癌は乳腺悪性腫瘍の約1% とまれであり,予後不良な疾患とされる.化学療法の効果が乏しいとの報告もあり, 未だ確立された治療法はない.本症例の治療経過を若干の文献的考察を加え報告する.

症例は80 歳台,女性.80 歳時に心房細動および洞性徐脈に対して,カテ-テルアブレ-ション,ペ-スメ-カ-植 え込み術の既往があった.左乳房外側の腫瘤を自覚し,当科初診となった.左鎖骨下尾側の皮下にペ-スメ-カ-が留置さ れており,触診で左D 区域に20 mm 大の弾性硬腫瘤を認めた.精査でnon‒Luminal(HER2 positive)の浸潤性乳管癌, T1cN0M0,cStage Ⅰの乳癌と診断した.ペ-スメ-カ-を露出しない形で周囲の脂肪組織を温存し,左乳房亜全切除+セ ンチネルリンパ節生検および腋窩リンパ節郭清術を施行した.術中にペ-スメ-カ-のモニタリングを行い,異常は認めな かった.経過良好で術後6 日目に退院となった.病理結果はpT2pN2aM0(7/16),pStage ⅢA であった.術後はペ-スメ- カ-を避けての胸壁への放射線照射および化学療法を施行予定である.

症例は38 歳,女性,閉経前.左乳癌,HR 陽性HER2 陰性乳癌,cT2N3cM1(OSS),Stage Ⅳに対してアナストロ ゾ-ル,リュ-プロレリンおよびアベマシクリブとデノスマブの投与を開始した.治療開始2 か月後に頭痛と嘔気を認めた. 頭部造影MR で右前頭葉に3 mm,左前頭葉皮質に7 mm の脳転移を二つ認めた.脳転移に対して放射線治療や外科的切除 を検討した.しかし同治療がもたらす神経学的合併症の可能性があり,アベマシクリブを投与して間もないため治療効果判 定まで同治療を継続した.その3 か月の頭部MRI では脳転移は消失していた.原発巣は縮小し,リンパ節の一部は不明瞭化 した.脳転移消失後15 か月経過したが新規病変は認められず,アベマシクリブ療法を継続中である.アベマシクリブは血 液‒脳関門を通過し,他のCDK4/6 阻害剤と比較して脳内停滞時間が長く,中枢神経系転移への効果を示唆している.脳転 移のあるHR 陽性HER2 陰性乳癌において,アベマシクリブ併用療法が有用な治療選択肢になると考えられる.

症例は70 歳,女性,閉経後.トリプルネガティブ乳癌(TNBC),cT2N0M0,Stage ⅡA に対してカルボプラチン, パクリタキセルおよびペムブロリズマブによる術前化学療法を開始した.3 コ-ス目投与後より,1 日に10 回以上の水様性 下痢と発熱を認めた.便培養検査でCD トキシンやサイトメガロウイルス抗原は陰性であった.下部消化管内視鏡検査によ る生検では,上皮細胞内へのリンパ球浸潤,アポト-シスと膠原線維性腸炎を示唆する所見を認めた.irAE による下痢およ び大腸炎と診断し,NCCN の治療ガイドラインに沿って高用量ステロイドを投与した.ステロイド投与後,下痢や発熱は速 やかに消失した.irAE の腸炎の診断において,生検粘膜の上皮細胞内のリンパ球浸潤やアポト-シス,collagen band の存 在が診断に有用である.PD‒1 による腸炎は頻度が少なく,発症初期は各検査所見において軽微な変化にとどまることが多 い.治療開始が遅れると重症化するため,発症早期の診断と治療介入が必要である.

nivolumab 併用化学療法後にconversion 手術を行ったStage Ⅳ胃癌の1 例を報告する.症例は81 歳,男性.幽門前 庭部に2 型腫瘍,傍大動脈リンパ節の腫大と同部位のFDG 異常集積を認め,cT4aN2M1(LYM),cStage ⅣB と診断し, SOX+nivolumab 療法を開始した.7 コ-ス終了後,胃の原発巣は瘢痕化し,傍大動脈リンパ節は消退したためconversion 手術を行った.幽門側胃切除術,D2 郭清+傍大動脈周囲リンパ節郭清を施行した.病理組織学的診断では,原発巣,傍大動 脈リンパ節を含むリンパ節とも治療効果判定Grade 3(pCR)であった.術後補助化学療法は施行せずに8 か月間無再発生 存中である.

症例は60 歳台,男性.2 型糖尿病にて当院内科通院中,著明な体重減少,消化器不快症状を認め当科に受診となっ た.腹部CT にて膵体尾部に長径100 mm の低濃度腫瘤を認め,周囲脈管に浸潤していた.また,リンパ節転移および腹膜 播種を疑う結節も認め,膵体尾部癌,cT4N1bM1,Stage Ⅳと診断した.上部消化管内視鏡検査にて胃体上部後壁への腫瘍 の浸潤を認め,生検にて印環細胞癌の診断となった.審査腹腔鏡を行い,胃小弯リンパ節,大網の播種結節,臍部皮下結節 を切除したところ,こちらも印環細胞癌の診断であった.化学療法mFOLFIRINOX 療法,GnP 療法を施行した.病勢は安 定の状態が長期にわたり継続した.最終的には腫瘍の増大傾向を認め,診断から14 か月後に死亡した.膵の印環細胞癌は報 告例が少なく,治療に関しても一定の見解を示唆する報告に乏しい.われわれは,化学療法が奏効した膵印環細胞癌の1 例 を経験したので報告する.

症例は76 歳,男性.2021 年に右季肋部痛を主訴に当院を受診し,各種画像検査により胆囊癌腹膜播種を疑い,2021 年10 月審査腹腔鏡を施行し播種結節をサンプリングし,胆囊癌Stage Ⅳの診断となった.病理組織検査の結果,明細胞型 の腺癌で他臓器に腫瘍性病変を認めないことから,胆囊原発明細胞癌と診断した.胆囊癌,Stage Ⅳに対して,gemcitabine+ cisplatin(GC)療法を約1 年間施行した.CT 検査で病変の著明な縮小を認めたが,PET‒CT 検査で剣状突起のみに 集積を認め遠隔転移の診断となった.gemcitabine+S‒1(GS)療法に変更するも増悪を認め,診断後1 年8 か月後に死亡し た.胆囊原発明細胞癌はまれであり,文献的考察を加え報告する.

胃癌における同時性重複癌は比較的まれである.胃癌と大腸癌との重複癌2 例,腎癌との重複癌1 例に対してロボッ ト支援下同時手術を施行した.症例1: 胃癌cStage Ⅰ,直腸癌cStage ⅡB,下行結腸癌cStage ⅢB.術中に直腸癌由来の播 種を認め,ロボット支援下高位前方切除,結腸左半切除,D3 郭清を施行後に幽門側胃切除,D1 郭清を施行した.手術時間 600 分,出血量は少量.症例2: 胃癌cStage ⅡA,直腸癌cStage ⅡB.ロボット支援下幽門側胃切除,D2 郭清,低位前方切 除,D3 郭清を施行した.手術時間648 分,出血量は少量.症例3: 右腎癌cStage Ⅰ,胃癌1: cStage ⅡA,胃癌2: cStage Ⅱ A.ロボット支援下右腎部分切除,胃全摘,D2 郭清を施行した.手術時間926 分,出血量は447 mL.考察: 重複癌に対する 同時手術は長時間・高度侵襲となるが待機中の腫瘍増大リスク,再手術時の癒着を回避できる利点がある.本症例は定型的, 安全に実施でき,手術室運用,コスト面で有用であった.結語: 胃癌との重複癌に対するロボット支援下同時手術は有用な選 択肢となり得る.

肝切除術における術中ナビゲ-ションとしてICG 蛍光イメ-ジングが普及しつつある.特に腹腔鏡下肝切除において は術野モニタ-にICG 蛍光イメ-ジングをオ-バ-レイできるため親和性が高い.当科で施行したロボット支援下肝切除術 (robotassisted liver resection: RALR)の全例でICG 蛍光ナビゲ-ション下に肝切除が可能であった.RALR においてICG 蛍光法は腫瘍の同定と断端確保に有用であった.ICG 蛍光法はRALR の触覚の欠如を補完し得る方法と思われる.

症例は76 歳,女性.直腸癌に対して腹腔鏡下直腸低位前方切除術を施行し術後9 日目に軽快退院した.しかし,退院 後4 日目より膣から便汁の漏出がみられたため来院し,注腸造影検査の結果,直腸膣瘻と診断した.下部消化管内視鏡検査 を施行すると吻合部前壁に潰瘍がみられ,その中心部に20 mm の瘻孔が存在した.縫合不全に伴う直腸膣瘻と診断し,回腸 瘻造設術を施行した.術後,抗菌薬投与により感染は鎮静化し,約3 週間で軽快退院した.人工肛門造設後2 か月が経過し た時点で下部消化管内視鏡検査を施行したところ,瘻孔は2 mm に縮小していたが膣への造影剤漏出を認め,瘻孔は開存し たままであった.瘻孔閉鎖を目的にホルモン治療としてエストリオ-ル錠内服を開始した.エストリオ-ル錠内服開始より 1 か月半後に下部消化管内視鏡検査を施行したところ,瘻孔の閉鎖が確認できたためホルモン治療は終了となった.初回術 後約1 年6 か月経過するも明らかな直腸癌の再発,直腸膣瘻の再燃は認めていない.直腸癌に対する低位前方切除術後の直 腸膣瘻はまれな合併症であるが,難治性で長期間の治療を要する場合が多い.治療法としては吻合部切除+再吻合という選 択肢もあるが,再手術ということもあり難易度は高く,肛門機能低下も危惧される.自験例では,人工肛門造設のみでは瘻 孔の閉鎖には至らなかったが,エストリオ-ル錠開始後,速やかに瘻孔閉鎖が得られたため,ホルモン治療が有効であった と考える.直腸癌術後に生じた直腸膣瘻に対するホルモン治療は,低侵襲で有効な治療法の一つになる可能性が示唆され た.

背景: BRCA 病的バリアント(pathogenic sequence variant: PSV)に基づく乳癌治療は,周術期化学療法におけるオ ラパリブの適応拡大を受け新たな時代を迎えている.本研究では,自施設でのBRCA 検査の実施状況およびBRCA‒PSV が 認められた症例におけるオラパリブ投与のタイミングを検証した.対象と方法: 当施設において,2019 年4 月~2023 年10 月 までの期間でBRCA 遺伝学的検査を行った281 例を診療録を基に後方視的に検討した.結果: BRCA‒PSV は,17 例(6.0%) に認められた.BRCA1‒PSV(+)6 例,BRCA2‒PSV(+)11 例,Stage Ⅰ 6 例,Stage Ⅱ 5 例,Stage Ⅲ 2 例,Stage Ⅳ 4 例であった.また,triple negative breast cancer(TNBC)6 例,ホルモン受容体陽性乳癌11 例であった.オラパリブの 使用のタイミングは,1 例は再発前再発高リスクとして,残り7 例は再発確認後,病状増悪時に投与開始となっていた.結 語: 適応拡大を受け,オラパリブの投与症例は今後も蓄積されることが予想されるため,BRCA‒PSV の適切な拾い上げを実 践していきたい.

症例は35 歳,女性.右乳房腫瘤を自覚し前医を受診し,精査にてトリプルネガティブ乳癌(TNBC)と診断され当院 紹介となった.明らかな遠隔転移は認めなかったが,原発巣に加えて右腋窩・鎖骨上窩・内胸リンパ節の転移を認め,さら に対側鎖骨上窩リンパ節への転移が確認されたためcT2N3M1,cStage ⅣのTNBC と診断した.PD‒L1 発現は,SP142 陽 性,さらに22C3 でCPS 10 以上であった.また,BRCA 病的バリアントも有していた.atezolizumab+nab‒paclitaxel　(PTX)　 療法から開始したが,明らかな縮小効果を認めずPD と診断した.second‒line としてpembrolizumab+carboplatin+gemcitabine 療法を開始したところ,PR を獲得するも6 か月でPD に至った.その後olaparib に変更するもPD となり,PTX+ bevacizumab を投与後,現在はeribulin を投与中である.

症例は70 歳,女性.主訴は残便感.腹部CT 検査および下部消化管内視鏡検査にて下部直腸に50 mm 大の粘膜下腫 瘍を指摘され,生検によりgastrointestinal stromal tumor(GIST)の診断となった.腫瘍は骨盤内を占拠しており,被膜損 傷で播種を来す可能性を考慮し,術前補助化学療法としてメシル酸イマチニブ(imatinib mesylate: IM)400 mg/日の投与を 行うこととした.IM 投与28 週目の画像検査で腫瘍径は40% の縮小を認め,ロボット支援下括約筋間直腸切除術および一時 的回腸瘻造設術を施行した.術後経過は良好で,術後13 日目に退院となった.術後IM を継続し8 か月経過しているが,再 発や転移は認めていない.直腸巨大GIST に対し,IM による術前化学療法を施行することで安全に根治切除を施行し得た症 例を経験したので報告する.

症例は99 歳,女性.便通異常,血便を認めたため前医を受診し,直腸癌と診断された.PS は1 で,認知機能の低下 は認めなかった.下部消化管内視鏡検査では,直腸Rb に半周性の2 型腫瘍を認めた.精査の結果,直腸癌,cT2N0M0, Stage Ⅰと診断した.心電図,心臓超音波検査,呼吸機能検査を行い,循環器内科,麻酔科と協議の上,耐術は可能と判断 し,ロボット支援下直腸低位前方切除術(ハルトマン手術)を施行した.術後経過は良好であり,術後9 日目に自宅退院と なった.退院後1 か月の時点でADL の低下はなく,ストマ管理を除けば術前と同等の生活を営むことができている.高齢 者は全身状態,様々な併存疾患によりハイリスクな手術となることが多いため,耐術能の評価,合併症のリスク,術後の QOL 維持,根治性などを総合的に判断し,手術適応,術式を決定しなければならない.今回われわれは,超高齢の直腸癌患 者に対して安全にロボット支援下手術を施行し得たため報告する.

症例は80 歳,女性.左乳癌に対して左乳房部分切除術後,22 年目に左乳頭部の腫脹および血性分泌物を認め前医を 受診した.精査にて乳頭再発の診断に至り,加療目的にて当院紹介となった.他部位への転移を認めず,乳癌術後局所再発 の診断で,左残存乳房全摘術を施行した.最終病理診断は乳頭部のみの非浸潤癌であった.本人と相談の上で術後補助療法 は実施せず,現在術後6 か月が経過しているが無再発生存中である.術後20 年以上経過後の乳頭への単発再発はまれであ る.良好な予後が予測されるため,適切な術後経過観察が重要と考えられた.

症例は66 歳,女性.下腹部痛と発熱を主訴に近医を受診した.腹部CT 検査により,S 状結腸癌による消化管穿孔, 汎発性腹膜炎が疑われ,精査・加療目的に当院へ紹介となった.術前CT 検査にて,左乳房および右肺野に腫瘤影が確認さ れた.乳腺超音波検査では,左乳腺上外側区域に8 mm 大の不整形腫瘤を認め,針生検にて原発性乳癌と診断された.さら に肺病変は,気管支鏡下生検にて原発性肺癌との診断を得た.FDG‒PET/CT 検査ではS 状結腸癌の大動脈リンパ節転移や 腹膜播種,肝転移や脾臓転移も確認された.以上より,遠隔転移を伴う高度進行性の同時性三重複癌との診断に至った.今 回われわれは,S 状結腸癌・乳癌・肺癌というまれな同時性三重複癌の1 例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

症例は81 歳,女性.約2 年前にS 状結腸癌の診断で,腹腔鏡下S 状結腸切除術が施行された.病理組織学的検査の 結果,pT1bN1bM0,pStage Ⅲa であった.本人の希望により術後補助化学療法はせず経過観察としたが,術後2 年目に施 行した胸腹部CT 検査にて頸部や縦隔,上腹部大動脈周囲に多数のリンパ節腫大を認めた.腫瘍マ-カ-はCEA が5.1 ng/ mL と軽度高値を示すのみで,肝転移や肺転移,腹膜播種はみられなかった.6 か月前の胸腹部CT 検査では明らかな再発所 見はなく,急激な病勢進行であり,リンパ節腫大のみを呈したことから悪性リンパ腫や肺小細胞癌などの大腸癌の再発以外 の可能性も考慮した.頸部リンパ節生検ではadenocarcinoma が検出され,免疫組織学的には大腸癌のリンパ節再発に矛盾 しなかった.その後,全身化学療法を施行するも再発診断から約9 か月後に死亡した.今回われわれは,大腸癌の再発とし ては比較的まれな頸部・縦隔リンパ節転移を契機に診断されたS 状結腸癌術後再発の1 例を経験したので報告する.

症例は57 歳,女性.46 歳時,左乳癌の診断で乳房温存手術(Bp+Ax)施行した.病理組織学的診断はinvasive ductal carcinoma(tubule forming type),pN0(0/17),Ly0,V0,NG1,HG1,pT1aN0M0,Stage Ⅰ,ER 100%,HER2 score 0.術後温存乳房への放射線治療のみ行い,補助薬物療法は行われなかった.今回,健診腹部超音波検査で肝S4/3 に 45 mm の腫瘤を認め,当院を受診した.超音波検査で腫瘍は造影効果不良,CT で石灰化を伴う境界不明瞭な腫瘤,MRI で 拡散低下は目立たず,PET でFDG 集積は認めなかった.悪性を疑う典型的画像ではなかったが,肝内胆管癌や転移性肝癌 も否定できず,確定診断目的で腹腔鏡下肝切除を施行した.病理組織学的診断で肝腫瘍は原発性乳癌と類似し,乳癌肝転移 と診断された.早期乳癌術後12 年目に単発性肝転移と診断されたまれな症例を経験したので報告した.乳癌は全身病との概 念が定着しているが,本症例は術後補助薬物療法を行っていれば再発しなかった可能性もあり,術後補助薬物療法の重要性 が示唆されたと思われる.術後約3 年が経過したが,再発なく経過観察中である.

はじめに: ロボット支援下幽門側胃切除(RDG)においてBraun 吻合を付加したBillroth Ⅱ再建を選択する場合, Braun 吻合はRDG における右手操作ポ-トにとても近い位置となる.そのため,ロボット用自動縫合器を使用したBraun 吻合は操作性が悪く困難である.そこでわれわれは,Braun 吻合を完全にロボット手縫い縫合で行うことでこの問題を克服 している.対象: 2021 年4 月~2024 年5 月までに当科および前施設において,Braun 吻合をロボット手縫い縫合で行った RDG Billroth Ⅱ再建の症例19 例とした.手技: RDG 後,まず残胃空腸吻合をロボット用自動縫合器にて側々吻合で行い,共 通孔を有棘縫合糸で閉鎖した.その後,Braun 吻合をロボット手縫い縫合,Albert‒Lembert 法にて行った.成績: 同手技を 2021 年4 月~2024 年5 月まで19 例に対し施行した.手術時間中央値337(273~550)分,再建時間中央値は54(42~63) 分であった.周術期合併症は認めなかった.結語: RDG 後ロボット手縫い縫合によるBraun 吻合を付加したBillroth Ⅱ再建 は,短期成績において安全に施行可能であった.

はじめに: 大腸癌術後予後予測におけるmodified controlling nutritional status(mCONUT)値の有用性を検討した. 対象: 2007 年10 月~2018 年12 月まで当院で根治手術をしたpStage ⅠⅡ Ⅲ 大腸癌で,術前mCONUT 値を測定した651 例を対象とした.方法: mCONUT 値4 以下を低値群,5 以上を高値群とし臨床病理学的因子を比較した.両群の全生存期間 (OS),無再発生存期間(RFS),疾患特異的生存期間(DSS)の生存曲線を比較した.OS,RFS,DSS の予後因子を多変量 解析した.結果: mCONUT 高値群では低値群に比し,女性,75 歳以上,緊急手術,結腸,右側病変,静脈侵襲陽性,再発, 死亡が有意に多く,有意にpStage Ⅰが少なかった.生存曲線では高値群は低値群に比し,OS,RFS,DSS とも有意に不良 であった.多変量解析では,OS,RFS,DSS ともmCONUT 高値が独立予後不良因子であった.結語: mCONUT 値はpStage ⅠⅡ Ⅲ 大腸癌の予後予測に有用である.

小野寺のprognostic nutritional index(OPNI)のpStage Ⅲ大腸癌予後予測と補助化学療法(ACT)適否における意義を検討した.2007 年9 月~2023 年8 月まで当院で術前OPNI を測定し根治手術をしたpStage Ⅲ大腸癌301 例を対象とし た.OPNI が40 未満を低値群,40 以上を高値群とし臨床病理学的因子を比較した.全生存期間(OS),無再発生存期間(RFS) の予後因子を多変量解析した.両群のOS,RFS および両群それぞれでACT 有無のOS,RFS の生存曲線を比較した.ACT 中止例を両群で比較した.多変量解析ではOPNI 低値はOS,RFS それぞれで独立予後不良因子であった.生存曲線では低 値群は高値群に比し有意に不良であった.また,高値群ではACT 群で有意に良好であったが,低値群では有意差はなかっ た.ACT 中止例はOPNI 低値群で高値群に比し有意に多かった.OPNI はpStage Ⅲ大腸癌予後予測に有用であり,ACT 適 否判断にも一助となる可能性が考えられた.

自宅で人生の最期を迎えたいと希望する患者や家族は増加しており,今後口腔がんにおいても在宅での終末期医療を 行う機会が増加することも考えられる.今回われわれは,認知症を伴った在宅緩和ケア希望の終末期口腔癌患者の緩和的治 療を経験したので報告する.患者は87 歳,男性.既往歴にアルツハイマ-型認知症,慢性心不全を認めた.2022 年9 月下 旬,食思不振と右側上顎歯肉部の疼痛を主訴に近医内科を受診し,精査加療目的に県内の三次医療機関へ紹介となった.初 診時,右側上顎臼歯部歯肉に40×30 mm 径の易出血性の潰瘍性病変を認め,各種検査の結果,右側上顎歯肉扁平上皮癌 (cT4bN0M0,Stage ⅣB)と診断した.しかし,認知症と重度の心機能低下のため化学放射線療法の適応がなく,緩和的治 療を行う方針となった.患者は在宅ならびに地元の病院での治療を強く望み,在宅緩和ケアも視野に入れた緩和的治療を開 始した.11 月中旬に当院内科に入院した.当科は腫瘍に対する局所的な対応や歯科衛生士による専門的口腔ケアを継続した が,2023 年1 月初旬に心肺停止にて死亡した.今回,在宅医療への移行前に死亡となったが,在宅緩和ケアを円滑に進める ためには病院のみならず地域全体での連携が求められ,包括的な在宅医療のサポ-ト体制の構築が重要であると考えられた. 姻姻

症例は42 歳,女性.左乳房腫瘤を自覚して紹介受診した.マンモグラフィで左乳房にC4 の腫瘤を認め,エコ-で 左C 区域に径27 mm の不整形低エコ-腫瘤を認め,腋窩・内胸リンパ節からの穿刺吸引細胞診でともにClass Ⅴであった. BRCA1 変異陽性,cT2N3bM0,cStage ⅢC の診断で術前化学療法(KEYNOTE522 レジメン)を施行した.小児期白血病 の既往によりアンスラサイクリン系薬剤の使用歴があり,EC 投与量の調節を要した.副作用はほとんどなく,術前診断cCR で左乳房全切除+腋窩郭清を施行した.病理結果はypT0N0,Grade 3 で,現在術後放射線療法およびペムブロリズマブ投 与も終了し,良好に経過中である.免疫チェックポイント阻害剤の使用によりトリプルネガティブ乳癌に対する化学療法は pCR 64.8% と飛躍的に向上したが,その副作用リスクも懸念される.小児期白血病でアンスラサイクリン系薬剤投与量の制 約はあったが,pCR を獲得して良好な治療効果を得られた症例を経験したため報告する.

乳腺に発症する浸潤性小葉癌は増加傾向にある.小葉癌のなかでも多形型浸潤性小葉癌は悪性度の高い亜集団とされ ている.症例は38 歳,女性.健診で左乳房に腫瘍を指摘され,当科を受診した.来院時,理学的に左乳房AB 領域に直径 20 mm 程度の可動性のある腫瘤を触知した.マンモグラフィ検査では局所的非対称性陰影として描出された.超音波検査で は,境界不明瞭な低エコ-腫瘤として描出された.造影MRI 検査では,造影効果のある20 mm 程度の腫瘤として描出され た.針生検では多形型浸潤性小葉癌と診断された.明らかな遠隔転移を認めず,胸筋温存乳房切除術とセンチネルリンパ節 生検術を施行した.摘出標本の病理検査では,多形型浸潤性小葉癌,腫瘍径40 mm,切除断端陰性,ER 陽性,PgR 陽性, HER2(1+),Ki67 17.2% と診断された.術後に化学療法を施行後,LHRH agonist+tamoxifen を施行しながら経過を観 察している.術後1 年6 か月後の現在,明らかな転移・再発を認めていない.

症例は87 歳,女性.腹痛精査で腸間膜腫瘍と直腸癌の診断となり,同時切除術を施行した.術後病理検査では直腸癌 はStage Ⅰであり,腸間膜腫瘍は脱分化型脂肪肉腫の所見であった.外来経過観察中のCT 検査で腸間膜脂肪肉腫の局所再 発を認めたため,初回手術30 か月後に局所再発切除を施行した.術後病理検査では高分化型脂肪肉腫の診断で断端陽性で あった.化学療法は施行しなかったが術後52 か月経過現在,明らかな再発所見は認めていない.脂肪肉腫治療は切除が第一 選択である.本症例は初発時に脱分化成分を有し,再発病変では高分化型成分のみ認めた.切除断端は陽性であったものの, 長期間無再発である.腸間膜原発の脂肪肉腫はまれで,病理像の変化を伴った腸間膜脂肪肉腫の再発切除を行い,断端陽性 であったが長期予後を得られている高齢患者の1 例を経験したため報告する.

症例は60 代,女性.膵胆管合流異常を伴う胆囊癌の診断で,拡大胆囊摘出術および肝外胆管切除術を施行した.肉眼 的には結節浸潤型の胆囊癌で,病理診断は一部低分化腺癌を含む高分化型管状腺癌,pT3aN1M0,Stage ⅢB であった.術 後5 か月のCT で多発性肺転移を認めたが,S1 療法により完全奏効を得た.術後2 年9 か月のCT で左卵巣腫瘍を認め, 原発性または転移性卵巣癌と診断し手術を施行した.病理組織学的には胆囊癌の低分化腺癌成分に類似性を認め,免疫組織 化学的所見と併せ胆囊癌卵巣転移と診断した.卵巣は様々な原発巣からの転移が起きやすい臓器である一方,胆囊癌由来の 卵巣転移はまれである.転移性卵巣癌の予後は一般に不良であるが,卵巣以外に転移を認めない場合には積極的に切除すべ きと考えられる.

症例は73 歳,男性.約40 年前から肛門周囲膿瘍および痔瘻を自覚していた.肛門痛を主訴に受診した.初診時に肛 門腫瘤を認め,同部位の生検で腺癌の診断であった.下部消化管内視鏡検査では肛門腫瘤の他に肛門縁から15 cm の直腸S 状部に全周性の腫瘍があり,生検で腺癌であった.痔瘻癌,T3N0M0,Stage ⅡB および直腸S 状部癌,cT3N0M0,cStage Ⅱa の診断となった.腹会陰式直腸切断術および腹直筋皮弁再建を施行した.病理組織学的診断では,肛門病変・直腸病変 ともに中分化管状腺癌が主体であり一部に粘液癌の組織型を有していた.また,遺伝子検査では肛門病変・直腸病変ともに KRAS G12V,BRAFV600E wild,microsatellite stable であった.長期間の痔瘻の既往,組織型の類似性,遺伝子変異の類似 性から直腸癌管腔内implantation による転移性痔瘻癌と診断した.

症例は75 歳,男性.食事のつかえ感の精査の結果,胃および胸部中部食道の壁内転移と左鎖骨上リンパ節転移を伴う 進行食道扁平上皮癌,LtMtJzG,cT3rN2M1b,cStage ⅣB と診断された.術前docetaxel,cisplatin,5‒fluorouracil 併用 (DCF)療法を3 コ-ス施行された後,部分奏効判定を得て,胸腔鏡下食道亜全摘と3 領域リンパ節郭清(D3)を施行され た.病理診断の結果,病理学的完全奏効と判定された.術後5 年間経過し,無再発生存中である.術前化学療法の進歩に伴 い,これまで予後不良とされてきた胃壁内転移を伴う高度進行症例であっても,強力な術前化学療法と手術を組み合わせた 集学的治療により,根治が得られる可能性がある.

症例は70 歳台,男性.約1 年前より計5 回の腸閉塞を繰り返すも診断には至らず経過観察されていた.再度下腹部 痛・嘔吐が出現したことから精査を行ったところ,小腸腫瘍による腸閉塞が疑われたことから開腹手術を行った.開腹した ところ回盲部より約20 cm 口側の回腸に腫瘤性病変を同定し,間膜リンパ節郭清を伴う小腸部分切除術を施行した.病理診 断は,Type 2,49×28 mm,tub1,pT3N0M0,pStage Ⅱa であった.原発性小腸癌は診断時には,すでに進行癌に至って いる症例が多く,本症例のように原因不明の腸閉塞などを認めた場合は小腸腫瘍を念頭に置く必要がある.

症例は75 歳,男性.内科に定期通院をしていたところ背部痛があり,腹部CT 検査を行った.左下腹部に8 cm 大の 脂肪成分と充実成分からなる腫瘤を認めた.腹部MRI 検査では腫瘤の位置が移動しており,充実成分は拡散強調像で高信号 を認め,小腸間膜由来の脂肪肉腫を疑った.診断および治療のため腹腔鏡補助下に手術を行った.腹腔鏡観察にて小腸間膜 内に可動性のある腫瘤を認め切除可能と判断し,小開腹して腫瘍を切除した.組織学的には高分化成分と脱分化成分が混在 した脂肪肉腫であった.腹腔鏡補助下に手術を行い,術後6 年間無再発で経過した腸間膜の脱分化型脂肪肉腫を経験したた め報告する.

症例は79 歳,男性.左鼠径ヘルニア囊内でのS 状結腸癌穿孔に対してS 状結腸部分切除施行後4 か月目に,下腹部 に有痛性の腫瘤を触知した.精査の結果,左腹直筋を中心とした7 cm 大のS 状結腸癌の腹壁再発腫瘍と診断した.化学療 法の適応も考えたが有痛性で患者のQOL を大きく低下させており,他部位に明らかな転移がなかったことから,腹壁腫瘍 の摘出と二層のメッシュによる腹壁再建を行った.術後化学療法を開始し,現在術後1 年無再発生存中である.

症例1: 49 歳,女性.左乳癌に対し,NAC 後手術を施行した.術後2 年でリンパ節・肝転移が再発した.9 か月後に 多発脳転移が出現したが,全脳照射で縮小した.照射後1 年で再増大し,T‒DXd を投与して奏効,22 か月後PD となった. 26.6 か月後に癌性髄膜炎のため死亡した.症例2: 48 歳,女性.右乳癌に対し,NAC 後手術を施行した.術後1 年9 か月で 脳転移再発に対して切除およびガンマナイフを施行した.6 か月後に再増大して切除した.1 年後に多発脳転移が出現し,全 脳照射を施行した.照射後縮小していた脳転移が再増大したためT‒DXd とし,CR が得られた.19.1 か月後肺転移でPD と なり,21.9 か月後に癌性髄膜炎で死亡した.症例3: 47 歳,女性.Stage Ⅳ左乳癌(肺・肝・骨転移)で化学療法を継続し た.多発脳転移出現後,全脳照射,T‒DM1 を投与して縮小した.その後脳転移が急速に再増大し,T‒DXd を開始して奏効 した.10.4 か月後PD となり,17.7 か月後に癌性髄膜炎のため死亡した.

当院で胃切除を施行した90 歳以上の7 例の治療成績について検討した.患者背景は,男性4 例,女性3 例.腫瘍はU 領域1 例,M 領域2 例,L 領域4 例で,全周性4 例,通過障害あり3 例,うち1 例は胃穿孔での発症であった.術前PNI は 40 未満が4 例で,cStage Ⅰ 1 例,ⅡB 3 例,Ⅲが3 例.手術は開腹4 例,腹腔鏡下が3 例であり,術式は幽門側胃切除6 例,噴門側胃切除が1 例であった.郭清はD1 が2 例,D1+が2 例,D2 が3 例で,R0 切除6 例,R2 が1 例であった.術後 合併症を4 例に認めたがいずれも保存的に軽快し,術後在院期間は11(9~18)日,5 例(71.4%)が自宅退院した.術後化 学療法はR2 の1 例にのみ施行し,転帰は原病死1 例,他病死2 例であった.90 歳以上の超高齢者では栄養状態不良例が多 く合併症に注意が必要だが,十分な対策の下,手術適応を検討することで比較的安全に胃切除を行うことが可能と思われた.

閉塞性大腸癌に対するself‒expandable metallic stent(SEMS)による減圧後に手術を行うbridge to surgery(BTS) は,本邦で広く行われるようになっている.2015 年1 月~2020 年12 月までに当院で閉塞性大腸癌に対してSEMS 留置後, 根治切除を行ったStage ⅡおよびⅢの大腸癌症例31 例の治療成績を検討した.患者の平均年齢は70.3 歳で,男性17 例, 女性14 例であった.SEMS 留置から手術までの待機日数の中央値は23 日であり,全例で腹腔鏡下手術が施行された.Clavien‒ Dindo 分類Grade Ⅱ以上の合併症は4 例に認められた.リンパ節転移陽性の症例は15 例であった.術後補助化学療法 は15 例に施行され,3 年無再発生存率(RFS)69.3%,3 年全生存率(OS)は79.7% であった.これらの結果から,当院に おける閉塞性大腸癌に対するSEMS 留置後のBTS は安全に施行できていると考えられた.

症例は67 歳,男性.嘔吐,ふらつきで救急搬送され,精査により胃癌,多発リンパ節転移,左副腎転移と診断した. その他の遠隔転移を認めず,胃全摘術,左副腎摘出術を施行した.胃癌,pT4aN3bM1,pStage Ⅳの診断で術後S‒1,CDDP 併用療法を開始するも下痢,急性腎不全,汎血球減少で中止した.化学療法の副作用で入院中に転倒し,頭部CT,MRI に て小脳梗塞と診断した.その後CEA の上昇を認め,RAM,PTX 併用療法を開始したが,倦怠感が強く中止した.術後207 日目に意識障害で救急搬送され,頭部CT,MRI にて多発脳転移と診断した.昏睡状態のまま術後264 日目に死亡した.胃 癌の副腎転移,脳転移は比較的まれであり,予後も不良である.副腎転移を認めた際は全身の血行性転移を疑い,頭部を含 めた全身精査が必要と考える.

今回われわれは,乳房温存術後に発生した放射線誘発性血管肉腫を2 例経験した.症例1 は95 歳,女性.84 歳時に 左乳がんに対して左Bp+Ax,術後補助療法として残存乳房照射を施行した.術後11 年目に左乳頭紅斑と疼痛を主訴に受診 した.疼痛緩和を目的に左Bt を施行した.術後病理学的診断で血管肉腫と診断した.症例2 は61 歳,女性.56 歳時に左乳 がんに対して左Bp+SLNB,術後補助療法は残存乳房照射を施行した.術後6 年目に左乳頭搔痒と硬結を訴え受診,生検の 結果,血管肉腫の診断を得た.左Bt を施行した.術後補助療法はw‒PTX を施行した.2 例は乳がん術後かつ放射線照射後 であり,発症までの期間から放射線誘発性血管肉腫と考えられた.治療の第一選択は外科的切除であるが,標準術式は確立 されていない.

症例は86 歳,男性.心窩部痛で近医より紹介された.肝浸潤を伴う胃癌と診断され,幽門側胃切除術(D2 郭清, RouxenY 再建),肝部分切除術を施行した.術後病理検査で,低分化腺癌の成分とともに扁平上皮癌の成分が混在してい たことから,腺扁平上皮癌(pT4bN2M0,pStage ⅢB)と診断した.術後,補助化学療法S1+ DTX を開始したが,全身 倦怠感が強く中止した.術後1 年,明らかな再発の徴候なく経過している.胃腺扁平上皮癌は胃癌取扱い規約(第15 版)で 特殊型に分類され,その発症頻度は胃癌のうち0.4% 程度と比較的まれな疾患である.今回,胃腺扁平上皮癌の1 例を経験 したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

症例は70 歳台,男性.4 年前に膵体部癌に対してendoscopicultrasound guided tissue acquisition(EUSTA) を施 行し,その後に膵体尾部切除術,D2 リンパ節郭清を施行した.病理組織学的所見は,高分化型腺癌,pT3N0M0,pStage Ⅱ A であった.術後S1 による補助化学療法を完遂した.1 年ごとに上部消化管内視鏡検査を施行していたところ,術後3 年 目に胃体下部後壁に0Ⅱ c 病変を認めた.最初の生検では悪性所見は認めず,6 か月後の再検で高分化型腺癌を認めた.そ の他転移所見なく,gemcitabine+nabpaclitaxel 療法を施行後に胃局所切除術を施行した.病理組織学的所見は既往の膵癌 と同様の組織像であり,漿膜下層から粘膜層へ広がるような浸潤様式からneedle tract seeding(NTS)と診断した.現在, 術後12 か月無再発経過中である.膵癌では診断目的にEUSTA を実施するが,その穿刺部胃壁へのNTS をまれに認める. 今回われわれは,膵癌術後3 年目に発見され胃局所切除術を施行したNTS の1 例を経験したので報告する.

転移性乳腺腫瘍は乳腺悪性腫瘍の0.5~2.0% とされているが,腎細胞癌の乳腺への転移は非常にまれである.今回わ れわれは,腎細胞癌に対して腎全摘術後28 年目に孤立性乳腺転移を認め,切除を行った症例を経験したので報告する.症例 は52 歳,女性.24 歳時に右淡明細胞型腎細胞癌に対して根治的右腎摘除術が施行された.術後28 年目に右乳房腫瘤を自覚 し,前医を受診した.超音波検査にて右C 領域に約1.5 cm 大の乳腺腫瘤が認められたため,針生検にて質的診断を行った. 病理組織学的所見は原発の腎細胞癌に類似しており,腎細胞癌の乳腺転移が考慮された.PET‒CT において他臓器の集積は 認められなかったため孤立性乳腺転移と診断し,外科的切除の方針とした.右乳房部分切除術を施行し,摘出標本の病理組 織学的診断にて転移性腎細胞癌との診断に至った.術後補助療法は行わず,乳房手術後約1 年にて無再発生存中である.

症例は74 歳,男性.S 状結腸癌術後,リンパ節再発術後のフォロ-のCT にて左尿管癌が疑われ,腹腔鏡下左腎尿管 摘出術を施行した.原発性尿管腺癌または転移性尿管癌が疑われたが,病理組織学的検査および臨床経過からS 状結腸癌の 左尿管腔内播種再発と診断した.大腸癌術後尿管腔内再発は極めてまれであり,定期的画像フォロ-の際に鑑別疾患の一つ と考えられ注意深い画像検索が必要である.

巨大十二指腸GIST に対し化学療法と動脈塞栓術を先行させ,patient blood management(PBM)の周術期管理を行 い,無輸血にて安全に切除し得た膵頭十二指腸切除術の1 例を報告する.症例は73 歳,女性.エホバの証人で6 か月前に黄 疸を主訴に近医を受診した.CT 検査で膵頭部~肝門部に及ぶ113.7×96.2 mm 大の腫瘍を認めた.上部消化管内視鏡検査 では十二指腸球部~下行脚に粘膜下腫瘍を認め同部位を生検し,十二指腸GIST の診断を得た.size reduction を企図し,イ マチニブを使用した術前化学療法を行い,治療開始約6 か月後に手術方針とした.腫瘍径は87.5×56.0 mm と縮小を認め た.また,増血療法として鉄剤,ビタミン製剤の投与を一定期間継続し,術直前にはHgb 12.6 g/dL に増加した.術中出血 量を制御する目的で腹腔動脈造影下に胃十二指腸動脈を塞栓し,9 日後に膵頭十二指腸切除術を施行した.本症例では術前 化学療法を加え,血液温存を目的とした腫瘍血管塞栓術とPBM の周術期管理を行うことで,患者の自律性を尊重した無輸 血治療を完遂できた.

症例は74 歳,男性.肛門周囲の疼痛を主訴に受診した.直腸診では肛門縁よりすぐの直腸前壁に弾性硬の腫瘤を触知 した.CT 検査では直腸と前立腺の間に最大径10.3 cm の腫瘤を認め,MRI 検査では同腫瘤は辺縁の造影効果と拡散低下を 認め,内部は出血や壊死を伴っていた.経会陰式針生検にて,直腸gastrointestinal stromal tumor(GIST)と診断した.完 全切除困難な可能性が高いため,腫瘍縮小効果を期待しメシル酸イマチニブ(imatinib mesylate: IM,400 mg/day)の投与 を開始した.CT 検査での投与1 か月後,3 か月後,5 か月後の腫瘍径(縮小率)はそれぞれ7.4 cm(28%),7.0 cm(32%), 6.2 cm(40%)と著明に縮小していた.外科的完全切除可能と判断し,IM 投与後171 日後にロボット支援下直腸切断術を施 行し,腫瘍損傷なく手術を終了した.病理学的検査では直腸GIST として矛盾なく,切除断端は陰性であった.直腸巨大 GIST に対しIM による術前補助化学療法により,根治手術を達成し得た症例を経験したので報告する.

症例は71 歳,男性.進行直腸癌に対して術前化学放射線治療(chemoradiotherapy: CRT)が行われた.治療開始後 より,大腿外側,臀部の皮膚の灼熱感が出現していた.CRT 後に腹腔鏡下直腸切断術を行った.術後2 か月ごろから下肢の 脱力症状が出現し,術後4 か月ごろから歩行困難となった.MRI 検査などを行うも,器質的異常を認めなかった.末梢神経 電動検査にて高度軸索障害が疑われ,radiation‒induced lumbosacral plexopathy(RILP)の診断となった.ミロガバリンの 投与とリハビリテ-ションを開始し術後1 年9 か月現在,軽い杖歩行可能なまで回復した.末梢神経障害のなかで骨盤腔腫 瘍に対する治療により生じるものをRILP という.本邦では子宮頸癌に対する放射線治療後に発症したRILP の報告はある が,直腸癌のCRT に関連した報告はない.晩期障害としても重篤な有害事象であり,病態の理解が重要であると考えられ た.

症例は64 歳,男性.2018 年1 月,直腸癌同時性肝転移・腹膜播種に対し腹腔鏡下低位前方切除術,腹膜播種切除術 を施行した.病理組織診断では中分化腺癌・粘液癌,pT4aN2aM1c2,Stage Ⅳc であった.術後CapeOX+bevacizumab (Bmab)を5 コ-ス施行し,2018 年6 月に肝切除術,腹膜播種切除術を施行した.化学療法を再開し3 コ-ス施行したが, 脾転移を認めたためCapeIRI+Bmab に変更し11 コ-ス施行し,2019 年10 月脾摘出術,腹膜播種切除術を施行した.術後 capecitabine 4 コ-ス施行後に化学療法を中断したが,胃壁内転移と腹膜播種再発,横行結腸癌を認め,2020 年7 月胃局所 切除術,腹膜播種切除術,横行結腸部分切除術を施行した.その後,capecitabine+Bmab を8 コ-ス施行し,化学療法を終 了した.初回手術より6 年6 か月経過した現在も無再発生存中である.

S 状結腸癌術後の孤立性脾転移の1 切除例について報告する.症例は75 歳,女性.S 状結腸癌に対し腹腔鏡下S 状結 腸切除術を施行した.術後補助化学療法としてCAPOX 療法を施行したが,術後1 年6 か月後に脾臓に腫瘤を指摘された. 各種画像検査で脾転移が疑われ腹腔鏡下脾摘出術を施行した.術後化学療法を再開し経過観察中である.悪性腫瘍の脾転移 はまれとされる.孤立性脾転移に対しては切除が有効であるとの報告が散見されるが,術後補助療法は必要とされる.脾転 移に対する腹腔鏡手術は有用な術式である.

症例は40 歳台,男性.便潜血陽性で受診し,大腸内視鏡検査で直腸Rb に15 mm 大の0Is 病変を認め,内視鏡的粘 膜切除術(EMR)を施行した.病理組織診断では,0Is, 15×15 mm,adenocarcinoma(tub1>tub2)in adenoma,pT1a (SM,500μm),INF b,Ly0,V0,BD1,pHM0(1 mm),pVM0(1 mm),ER0,pCurEA であった.経過観察していた ところ,EMR 後11 か月目に倦怠感を認めた.胸腹部造影CT 検査と大腸内視鏡検査にて,早期直腸癌EMR 後の局所再発 とリンパ節転移,多発肺転移多発肝転移と診断した.全身薬物療法,肝動注療法,緩和的放射線療法を行うも,EMR 後1 年 9 か月(再発後10 か月)に死亡した.早期大腸癌の内視鏡切除後には定期的なサ-ベイランスが必要であると考えられる が,間隔については症例の蓄積が必要である.

症例は66 歳,男性.胸背部痛にて受診し,胸腹部CT で膵尾部癌,多発肺肝転移を認めた.全身化学療法を行った が,経過中に発語障害が出現し頭部MRI 検査を行ったところ,膵癌の脳転移が疑われた.この時点で原発巣および肺肝転移 に対しては化学療法による病勢コントロ-ルが良好であったことより,脳腫瘍摘出術を施行した.術後は軽度の失語と耳鳴, 難聴がみられたが,その他の症状は出現することなく経過した.その後,多発骨転移が判明し初診から4 年9 か月後,脳腫 瘍手術から1 年8 か月後に原疾患により死亡した.経過中に脳内再発は認めなかった.脳転移を伴う膵癌はまれであり治療 法は確立されておらず,またその予後は極めて不良である.原発巣や他の転移巣の病勢コントロ-ルが良好な場合において は,膵癌における転移性脳腫瘍に対する外科的切除は予後を改善させる可能性があると思われた.

症例は39 歳,女性.当院における腹部超音波検査(US)で膵体部腫瘍を指摘した.US では29×17 mm 大の内部石 灰化を伴う等エコ-腫瘤で,内部に血流をわずかに認めた.腹部CT とMRI 検査では,漸増性の造影効果のある充実性腫瘍 であり石灰化も伴っていた.血液検査上,腫瘍マ-カ-や血中内分泌ホルモン値の上昇は認めなかった.以上より,膵solid pseudopapillary neoplasm(SPN)を第一に疑い,若年女性であることから腹腔鏡下に脾臓温存の膵体尾部切除術を施行し た.病理組織学的検査では,均一な小型細胞が線維血管軸を有する偽乳頭状または充実性に増成しており,硝子様間質が不 規則に介在していた.免疫組織学的検査では,vimentin,βcatenin, synaptophysin,CD10 は陽性,chromogranin A,bcl 10,trypsin は陰性であり,SPN と診断した.膵SPN はまれな疾患であるが,その画像的特徴などから機能温存をめざした 縮小手術を行ったので,文献的考察を加えて報告する.

症例は76 歳,男性.15 年前にS 状結腸癌に対して,S 状結腸切除術(D3 郭清)が施行された.病理組織学的検査で は,adenocarcinoma(tub1,pap),pT3,pN0,cM0,pStage Ⅱa であった.術後補助化学療法としてS‒1 療法を約1 年間 施行し,経過観察されていた.術後15 年が経過し,掛かりつけ医での腫瘍マ-カ-のCEA とCA19‒9 が上昇していた.CT 検査で肝外側区域に肝腫瘍を認め,穿刺吸引細胞診を施行した.細胞を免疫染色で確認すると,大腸癌肝転移に矛盾しない 所見であり,肝外側区域切除術を施行した.切除後の標本の病理組織学的所見でも免疫染色を行い,大腸癌の転移として矛 盾しない所見であった.このため,術後15 年経過し発生したS 状結腸癌の異時性肝転移と診断した.術後10 年以上経過し て発生した異時性肝転移は,本邦において自験例を含めて8 例であり,まれな症例であった.

近年,様々な固形癌で免疫チェックポイント阻害剤(immune‒checkpoint inhibitor: ICI)の有効性が明らかとなって いる.今回,胃癌術後のimmune‒related adverse events(irAE)関連吻合部狭窄症例を経験した.症例は61 歳,男性.胃 癌術後進行肺癌(cT1aN3M0,Stage Ⅲb)と進行胃癌の重複癌患者に対して,まず肺癌に対するICI 含む多剤化学療法を施 行したところ,間質性肺炎,皮膚筋炎など重度のirAE を発症した.症状軽快とステロイド,免疫抑制剤の減量を待ち,ロ ボット支援下幽門側胃切除術を施行した.術後経過は良好で粥食摂取可能であったが,術後10 日目ごろから進行性に通過障 害を認めた.内視鏡で高度リンパ球浸潤を伴うirAE 関連残胃炎,吻合部狭窄を認めたが,ステロイド大量療法で術後44 日 目に軽快退院した.今後,irAE 発症後の胃切除患者に対しては,術後irAE 関連吻合部狭窄の可能性も念頭に置く必要がある.

今回,pembrolizumab 治療が奏効した尿路上皮癌,胃癌,盲腸癌の症例を経験したので報告する.症例は64 歳,男 性.血尿を主訴に受診した.CT 検査で骨盤内に9 cm 大の巨大腫瘍を認め,浸潤性尿路上皮癌と診断された.腫瘍の急激な 増大のためGC 療法が開始された.6 コ-スでPD となり,二次治療としてpembrolizumab を導入した.治療4 コ-ス終了 時に上部内視鏡検査で残胃癌(0‒Ⅱc,tub2),盲腸癌(Type 1,tub1)を認めたが,尿路上皮癌の治療が優先され,pembrolizumab 7 コ-ス終了後に左腎尿管切除術を施行した.病理検査では腫瘍脱落後瘢痕のみであった.術後に残胃癌のESD が 予定されたが病変が不明,盲腸癌に対しては回盲部切除術を行った.盲腸には潰瘍瘢痕のみで癌は確認できなかった.複数 の癌既往歴および多家族歴に基づきLynch 症候群が疑われた.pembrolizumab 治療を継続しているが,4 年経過した現在も 再発はみられていない.

後腹膜平滑筋肉腫はまれな疾患であり,予後は比較的不良である.今回,後腹膜平滑筋肉腫に対して下大静脈左腎静 脈合併切除再建で根治切除可能であった症例を経験した.症例は81 歳,男性.近医整形外科術後のCT 検査で偶発的に後腹 膜腫瘍を認め,当院紹介となった.精査の結果,下大静脈から左腎静脈への浸潤と腫瘍栓を伴う5 cm 大の多血性充実性腫 瘍を認め,切除術を施行した.手術は腫瘍浸潤を認めた下大静脈と左腎静脈を合併切除し,下大静脈は端々吻合,左腎静脈 断端と下大静脈を端側吻合した.病理診断はleiomyosarcoma であり,術後1 年6 か月無再発,経過観察中である.後腹膜 平滑筋肉腫はまれな疾患であり,治療は下大静脈を含めた腫瘍の完全切除が唯一の治療法である.完全切除が施行されても 予後不良であるが,少数例ではあるが完全切除し長期生存例も報告されており,積極的治療が望まれる.

症例は71 歳,男性.7 年前にS 状結腸ポリ-プに対し,内視鏡的粘膜切除術(EMR)を施行した.病理組織所見は adenocarcinoma(pap+tub2+tub1)であったが,深達度はpTis であり脈管侵襲も陰性であったため,その後は経過観察と なっていた.今回,EMR 後瘢痕の近傍に20 mm 大の粘膜下腫瘍様の所見を認め,生検でadenocarcinoma(tub2)の診断 となった.CT ではS 状結腸に接するリンパ節腫大を認めた.非切除因子はなく,腹腔鏡下S 状結腸切除術を施行した.病 理結果はadenocarcinoma(tub2)で,一部で粘膜と連続しているものの腫瘍の大部分は粘膜下から漿膜下に存在し,壁外の リンパ節に直接浸潤との診断であり,リンパ節再発の可能性が疑われた.術後は補助化学療法(CAPOX)を施行した.大 腸粘膜内癌の至適サ-ベイランスの確立には,今後さらなる症例やエビデンスの蓄積が重要である.

ER 陽性HER2 陰性手術不能乳癌において,化学療法施行困難例では内分泌療法後も手術には至らない場合がある. 手術不能乳癌の一次治療として本邦での適応承認後,CDK4/6 阻害薬が使用されるようになった.当院におけるER 陽性 HER2 陰性手術不能乳癌の一次治療およびその有効性について検討した.2017 年3 月~2022 年10 月までに診断された14 例 を対象とした.治療内容は内分泌療法単独3 例,CDK4/6 阻害薬併用6 例,化学療法が5 例であった.診断時年齢中央値は それぞれ83 歳,74.5 歳,67 歳であった.内分泌療法単独群では2 例死亡,1 例は転移により中止,CDK4/6 阻害薬併用群 では2 例は副作用により中止,4 例は手術施行,化学療法群では5 例とも手術施行に至った.化学療法施行が困難な例でも CDK4/6 阻害薬併用により手術可能なほどまで腫瘍の縮小が得られる例があり,一次治療としての有効性が示唆された.

症例は76 歳,男性.Stage Ⅲb の上行結腸癌に対して術後補助化学療法としてS1 単剤の内服を開始した.7 コ-ス 開始予定日に労作時の呼吸苦を認め,画像検査を施行したところ両側下肺野にすりガラス様陰影を認めた.経気管支肺生検 では肺胞壁の肥厚や炎症細胞浸潤を認めた.病歴,検査結果からS1 により薬剤性間質性肺炎と診断した.prednisolone (PSL)内服により労作時の呼吸苦は著明に改善した.以降S1 は再開せず,PSL を漸減しながら外来経過観察を行った.S1 の間質性肺炎の頻度は0.3% とされるが,これは併用化学療法の有無を問わないため,S1 単剤での発症頻度はさらに少な いものと考えられる.今回われわれは,S1 単剤内服中に間質性肺炎を来した大腸癌の1 例を経験したため,文献学的考察 を加えて報告する.

症例: 70 歳台,男性.S 状結腸癌,cT3N0M0,cStage Ⅱa に対して腹腔鏡下S 状結腸切除術+D3 リンパ節郭清を実 施した.術後翌日の腹水の排液量が600 mL/day であった.腹水はその後も増加し,食事開始後には排液の白色混濁を認め リンパ漏と診断した.中心静脈栄養による保存的治療を実施したが改善せず,術後2 週間経過した時点で診断的治療目的に リピオド-ルによるリンパ管造影を実施した.リンパ管造影は左側鼠径リンパ節をエコ-ガイド下に穿刺しリピオド-ル 10 mL を,また右側鼠径リンパ節からも4 mL の注入を行った.注入されたリピオド-ルは総腸骨動脈から腹部大動脈に沿っ てリンパ管内を走行し,血管処理を行った下腸間膜動脈(IMA)根部付近から漏出を認めた.造影検査翌日に排液量が 1,900 mL と増加したものの,検査4 日目には排液量が50 mL に減少した.その後も排液量の増加は認めず,経口摂取を開 始後も排液の増加や性状の変化は認めなかった.腹部CT 検査でも腹水の貯留は認めなかった.

症例は74 歳,男性.1 か月前より間欠的な右側腹部痛を自覚し,近医を受診した.右側腹部に腫瘤を触知し当院を紹 介受診され,下部消化管内視鏡検査で上行結腸に2 型腫瘍を認めた.cT4(SE),cN2,cM0,cStage ⅢC であり,腹腔鏡下 右半結腸切除術,D3 郭清を施行した.術後補助化学療法としてCAPOX 療法を計8 コ-ス施行したが,術後1 年6 か月で 右精巣転移と陰囊皮膚の一部自壊,両側鼠径部・腹部傍大動脈リンパ節腫大を認めた.右高位精巣摘除術と皮膚切除を行っ た.病理学的検査で大腸癌精巣転移,MSIhigh であったためpembrolizumab の投与を開始した.投与開始1 か月後には両 側鼠径部・腹部傍大動脈リンパ節が著明に縮小しcCR となった.投与開始2 年以上が経過後もcCR を維持している.今回 われわれは,大腸癌術後のMSIhigh 精巣転移に対して,精巣摘除術+pembrolizumab の投与が著効した1 例を経験したた め,若干の文献的考察を含めて報告する.

症例は72 歳,男性.虫垂炎の診断の下,保存的加療後に待機的虫垂切除術を施行した.切除標本の組織病理学的所見 では,虫垂固有筋層を中心に進展しているgoblet cell adenocarcinoma(GCA)と診断された.漿膜下層まで腫瘍の浸潤を 認めたため,後日追加切除としてロボット支援回盲部切除術(D3 郭清)を行った.最終病理診断はGCA(pT3N0M0,pStage ⅡA)であった.虫垂腫瘍においてGCA はカルチノイドと腺癌の性質を併せもったまれな病態とされており,今回われわれ は貴重な症例を経験したので文献的考察を交えて報告する.

pancreatic intraepithelial neoplasia(PanIN)では,high‒grade PanIN が上皮内癌に相当し同病変に対する治療介入 は大きく予後を改善する可能性がある.当科では,2020 年9 月よりロボット支援下膵体尾部切除(RDP)を導入している. 今回,主膵管狭窄を伴う症例に対してRDP を行いhigh‒grade PanIN であった症例を経験したので報告する.症例は70 代, 男性.前医通院中に腹部超音波検査で膵腫瘤を指摘された.内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)では膵体部に主膵管狭 窄を認め,膵液細胞診で正常であった.腫瘍マ-カ-はいずれも上昇を認めなかった.膵体部癌疑いとして,2023 年9 月 RDP を施行した.術後病理組織診断にてhigh‒grade PanIN の結果であり,リンパ節転移は認めなかった.術後第12 病日 に膵液瘻を伴ったためドレナ-ジを行い,術後第36 病日に退院となった.現在,術後10 か月で無再発生存中である.今回 われわれは,high‒grade PanIN に対してRDP を施行した症例を経験した.PanIN の診断,外科的切除の適応については, さらなる症例蓄積と検討が必要である.

はじめに: 当院では食道癌治療に対して術前化学療法(5FU, docetaxel,nedaplatin: UDON),低侵襲縦隔鏡下食道 切除術,術後夜間経腸栄養療法を取り入れ治療成績向上を図っている.目的: 2021 年からこれら食道癌集学的治療の周術期 クリニカルパスを導入し,その有用性について検討した.対象と方法: 低侵襲縦隔鏡下食道切除術を施行した57 例を後方視 的に治療成績について検討した.結果: クリニカルパス導入前(35 例)と導入後(22 例)で比較検討した.術後合併症(Clavien Dindo 分類Ⅱ以上)は導入後で減少し(48.6→22.7%),術後在院日数も有意に短縮した(中央値17→14 日).周術期経 腸栄養療法,術後3 か月の在宅夜間経腸栄養療法の導入により,術後3 か月,6 か月時点での体重減少率(35 例)を4.4%, 4.6%(非経腸群10 例は8.4%,11.9%)に抑えることが可能であった.結語: UDON 療法,持続神経モニタリング併用の低 侵襲縦隔鏡下手術,術後経腸栄養療法を含むクリニカルパスの導入により,栄養状態・ADL を悪化させない集学的治療が可 能である.

背景: da Vinci surgical system がSi からXi へと複数の機能が刷新された.今回当院でのロボット支援下直腸癌手術 における手術侵襲について,Si とXi で検討した.対象と方法: 2018 年8 月~2024 年1 月までに施行したロボット支援下直腸 癌手術124 例のうち,骨盤内臓全摘術2 例を除いたSi 使用60 例(Si 群)とXi 使用62 例(Xi 群)を比較検討した.結果: Si 群とXi 群で患者背景に差は認めなかったが,腫瘍局在はXi 群でより低位であった.病理因子は両群間で差を認めず,手術 時間,出血量,ClavienDindo( CD)分類Grade Ⅱ以上の合併症と術後在院日数はいずれもXi 群で有意に少なかった.術 後3 日目の白血球数と,術後1,3,7 日目のCRP 値はXi 群で有意に低値であった.CD Grade Ⅱ以上の合併症症例を除外 して検討しても,術後炎症は同様の結果であった.総括: 手術手技が定型化・習熟化されることにより,より低侵襲な直腸癌 手術をめざすことができる可能性が示唆された.

S 状結腸癌の化学療法中に大腸憩室穿通による後腹膜膿瘍を発症した1 例を経験した.症例は56 歳,男性.既往の慢 性関節リウマチの通院中にS 状結腸癌による同時性多発肝転移,肺転移を指摘された.抗腫瘍剤が奏効し原発巣の摘出術を 施行したが,肝転移の病態進行のため化学療法を継続した.分子標的薬をbevacizumab に変更した後に大腸憩室炎の診断で 入院となり,保存的加療で軽快退院となった.退院2 か月後に発熱と歩行困難のため入院となり,CT 検査で右後腹膜腔の 腎周囲に12×7 cm 大の膿瘍に連続し,右腸腰筋に沿って右股関節部に至る15×4 cm の膿瘍を認めた.右腰部および右鼠径 部から後腹膜腔の切開排膿を行い後腹膜膿瘍の消失を認め,歩行可能となり退院となった.bevacizumab 投与後に後腹膜膿 瘍を発症した症例に対し,観血的に腹腔外での切開排膿を行うことにより後腹膜膿瘍を消失させることが可能であった.