脳神経外科速報

いつも何かに燃えているという姿勢を持ち続けていただきたい．そうすれば，いろいろなことを経験できてよいと思います．それから，置かれた立場というのは人それぞれいろいろあって，例えば私は，最初の2年間，外科全般の研修をやりました．そのために脳神経外科医としては非常に遅れてしまったかもしれないけれども，そこで学んだことは後々，非常に役立ちました．どこに行っても学ぶことはいっぱいあると思います．そこで得られるものに，燃えて興味を持って取り組むのがよいと思います．

脳卒中治療ガイドライン2009 では，狭窄率が中等度ないし高度（50％以上）の症候性頚動脈狭窄病変，および高度（60％以上）の無症候性頚動脈狭窄病変に対しては，内科的治療（抗血小板薬と脂質異常症改善薬を含む最良の内科的治療）＋頚動脈内膜剥離術（CEA）のほうが，最良の内科的治療よりも脳卒中再発予防効果が優れている，とされている．一方，内頚動脈狭窄症で，CEA の治療成績を不良にする因子（心臓疾患，重篤な呼吸器疾患，CEA 再狭窄例，80 歳以上など）を持つ症例に対して，遠位塞栓を予防するprotection device を使用した頚動脈ステント留置術（CAS）はCEA に劣らない短期および長期治療効果があることが期待されており，日本においてもその施行数は急激に増えている．　ガイドラインに，「無症候性狭窄に対するCEA の施行には3％以下の低い合併症発生率で治療できるという高い水準を持つ術者と施設が要求される」とあるとおり，その技術の維持と継承が不可欠である．今回，CEA の現状と課題，未来について検討すべく，座談会を開催した．3 回にわたってお届けする．

ヘッジホッグシグナルは，形態形成と細胞増殖において中核的な役割を果たし，特に髄芽腫や基底細胞癌などの腫瘍形成において治療標的となる重要な経路である．Gorlin 症候群（母斑基底細胞癌症候群）は，ヘッジホッグ受容体であるPTCH 遺伝子の異常により生じる先天性奇形症候群であり，肋骨異常，手掌足底小陥凹，大脳鎌の石灰化を主とした多彩な身体奇形と角化囊胞性歯原性腫瘍，髄芽腫，基底細胞癌などの易腫瘍形成を特徴とする．Gorlin 症候群では髄芽腫に対する全脊髄照射により二次性に基底細胞癌を生じるため注意が必要である．現在，同経路を阻害する低分子化合物の臨床応用が進んでおり，髄芽腫で効果が報告されている．したがって脳腫瘍の治療においてもヘッジホッグ経路を理解することが望ましい．

脳卒中患者における頭蓋内動脈狭窄有病率は，アジア人に多いことが報告されている．頭蓋内動脈狭窄は進展しやすく，頭蓋内動脈狭窄を有する脳梗塞の再発率は高いことから，その管理の重要性が示されてきた．頭蓋内動脈狭窄患者に対する薬物治療は，危険因子に対する厳格な管理とともに，適切な抗血栓療法が求められる．WASID の結果からは，頭蓋内動脈狭窄患者の脳卒中再発予防には，ワルファリンでは安全性に問題があり，アスピリン単剤では効果が不十分である可能性が高く，現在，抗血小板薬の併用療法が注目されている．出血リスクを増やさずに頭蓋内動脈狭窄進展を抑制し，さらに血管イベントを抑制する薬剤の選択が重要となるが，現時点ではエビデンスは十分ではない．多面的作用を有するシロスタゾールは，頭蓋内動脈狭窄に対する至適治療の一つとなる可能性があり，現在，進行中のCATHARSIS の結果に期待がよせられている．

Intradural spinal metastases（ISM）are a rare complication of malignancy, associated with a poor prognosis．As therapeutic advances increase overall survival for patients with systemic malignant tumors, the incidence of ISM is likely to increase, but management strategies remain unclear．We describe case of ISM which was treated by surgery followed by radiation therapy．A 52-year-old woman had a history of breast cancer for which she had undergone a right radical mastectomy 10 years ago．Left cerebellar metastasis was detected 1 year 10 months ago, and the tumor was totally removed by left suboccipital craniotomy．Leptomeningeal recurrence was seen 8 months ago and treated with whole brain radiation （30 Gy/10 fr）．She was well until 3 days ago, when she noticed mild pain in thoracodorsal area, felt dysuria and both legs became paralyzed．Subsequently, the symptoms developed and she was brought to our department．On MRI obtained at admission, multiple lesions were observed in the spinal canal between C3/4 and Th4 level．After admission, emergency surgery was performed with the aim of alleviating the pressure and decrease the tumor volume to make radiation therapy after surgery more effecive．During surgery, the tumor in Th1, Th3, C6 and C7 level was observed on the surface of spinal cord and adhered to it severely．The tumor was removed partially to alleviate pressure on spinal cord．In C3/4 level, tumor was attached to arachnoid and surface of spinal cord was normal．After surgery, deep sensation disturbance in both legs was obvious．But motor weakness and dysuria were alleviated．48 Gy bilateral irradiation（24 fr）was given between C2-Th5．After 7 weeks rehabilitation her gait disturbance improved to walk without cane．3 months after surgery, all lesions disappeared on an MRI．In patients with metastatic brain tumor, especially located in posterior fossa and leptomeningeal dissemination is detected, then a spinal MRI should be performed to check up ISM．

Introduction: Causal relationship between refractory essential hypertension（e-HTN） and neurovascular compression （NVC） at the rostral ventrolateral medulla（RVLM） has been well documented．However, an appropriate indication of surgical treatment for refractory e-HTN remains unclear．The purpose of this paper is to clarify the indication of microvascular decompression（MVD） for e-HTN．Clinical cases: The authors present four cases who underwent MVD for NVC at the RVLM．Preoperative magnetic resonance imaging revealed compression of the left vertebral artery（VA） at the ipsilateral RVLM in all four patients． All cases underwent MVD via the left lateral suboccipital approach and the left VA made indentation on the ipsilateral RVLM, and the distal part of VA was successfully transpositioned．In 2 patients who preoperatively showed high levels of plasma aldosterone and renin and/or urine norepinephrine, decompression surgery was effective to normalize blood pressure．In one of these 2 patients（49-year-old, female），long time suffering high blood pressure became completely normalized without taking any antihypertensive drugs at all and the other one（40-year-old, male） needed to take only a small amount of such drugs to control blood pressure for many years postoperatively．On the other hand, in 2 patients who even revealed NVC on neuroimaging study without showing elevated hormonal levels, complete normalization of blood pressure was not obtained postoperatively．Conclusion: To obtain successful surgical result of MVD for e-HTN, not only preoperative neuroimaging studies, but also hormonal examinations, i.e. renin-angiotensin-aldosterone system and catecholamine group in plasma and urine are mandatory．