脳神経外科速報

医学部の学生にもいつも言っていることなんですが，narrativebased medicine，物語に基づいた医学ということをわれわれは認識しないといけないと感じています．医師という職業は，病気になった患者さんの人生という物語に直接かかわるんですね．それが場合によっては，その人の物語のストーリーを変えるぐらいの重要な役割を持っている．小児では特にそうですよね．だから，大変な職業だけれども頑張って勉強して，良い医師，良い小児脳神経外科医にならないといけない

立位・歩行機能は健側下肢機能と理解・学習能力が良好であれば，基本的には自立が可能である．しかし，脳卒中患者の高齢化が加速している現状では，歩行困難例の増加が予測される．このため，発症早期からの端座位・立位・歩行訓練による廃用症候群の予防，歩行機能の早期再獲得が重要になる．歩行訓練は理学療法士が導入するが，歩行機能が安定すれば，作業療法士による応用歩行訓練，看護師や介護福祉士による食事歩行やトイレ歩行などの日常生活歩行訓練，言語聴覚士による移動時歩行等のチーム医療による豊富な歩行訓練の介入が歩行機能の早期向上を可能とする．重症片麻痺や高齢者に対しても，歩行機能獲得のための理学療法士による長下肢装具歩行戦略が確立されてきた．急性期・回復期リハビリにおける早期端座位・立位・歩行訓練の現状について概説する．

後遺症をのこさずに最大限の脳腫瘍摘出を行うために，さまざまな術中モニタリングが行われている．そのなかで汎用性の高い運動誘発電位（MEP）について概説した．大脳皮質運動野を含む開頭が行われる場合を除き，経頭蓋電気刺激によるMEP が用いられる．経頭蓋刺激装置には定電流型と定電圧型がある．経頭蓋電気刺激によって四肢の筋肉だけでなく顔面筋からもMEP を記録することができる．最近では皮質下（白質）電気刺激によるMEP も用いられている．MEP が消失したり，振幅がコントロール値の50％未満となった場合には術者に警告を発し，MEP が回復するまで手術操作を休止することが原則である．しかし腫瘍摘出操作中に皮質脊髄路を傷害したり，穿通動脈を損傷したりして，突然に運動誘発電位（MEP）が不可逆的変化を起こすこともまれではないので，手術部位と進行状況や手術操作を総合的に判断して術中モニタリングを行う必要がある．

わが国では人口の高齢化に伴い，脳卒中患者も高齢化している．脳を含む全身臓器の予備能の低下や，さまざまな全身合併症を有する高齢のくも膜下出血患者の治療には，治療技術が向上した近年でも難渋する面が多い．コイル塞栓術は全身に対する侵襲が少なく，高齢者にとって第一選択となる治療法ではあるが，アプローチルートや動脈瘤の形状によっては，むしろクリッピング術が適応となる症例もある．周術期管理では，特に再出血，術中血栓塞栓症および呼吸循環系合併症の回避が非常に重要となるが，Quality of Life という視点からは，術後早期からの急性期リハビリテーションによる廃用症候群の回避が必須である．高齢者のくも膜下出血では，病前の全身状態が良好で術前グレードも良く，かつ周術期合併症を結果的に回避できた症例のみ良好な転帰が期待できる．そこには迅速かつ集学的な急性期治療と急性期リハビリテーションの介入が必須である．