脳神経外科速報

日本には9,000 人近くの脳外科医がいますが，海外への支援は非常に少ないように思います．例えば，リタイアしてお金も時間もある人が，1 カ月でも3 週間でもいいので，外国へ行って何かしてあげられないか．確かに，私たち日本の脳外科医は超急性期から在宅までみているので，普通の海外の脳外科医とは違うかもしれませんが，それにしても相当の人数がいるわけですから，そういった意識をもう少し高めてほしいですね．日本の脳外科は充実していると思うんですが，対外的な交流ももう少ししっかりやったほうがよいと感じます．それが，9,000人近くいる脳外科の社会貢献の1 つのかたちではないでしょうか．

膠芽腫は遺伝子，染色体，およびエピジェネティックなゲノムの変化が多く認められる腫瘍であり，その結果，生物学的に非常に悪性度が高く，また臨床的には治療困難である．今回，遺伝子解析に関してはゲノムの異常，発現遺伝子の異常，エピジェネティックな変化を網羅的に解析したThe Cancer Genome Atlas（TCGA）の結果を中心に概説した．膠芽腫においてグリオーマ癌幹細胞（GCSC）の理論が導入されて以来，GCSC に関する多くの研究成果が報告されているが，まだ混沌としている．しかし，膠芽腫の治療抵抗性を論じるためには現在GCSC の概念は必要と考えられる．GCSC に関しては実験結果に基づくある程度確証されたデータについて概説した．膠芽腫の生物学的特性を反映している腫瘍細胞の代謝に関してはグルコース代謝を取り上げ，Warburg 効果についての知見を報告した．これらの研究に基づき膠芽腫の生物学的特性を解明したうえで，現在いろいろな分子標的治療の臨床的治験が施行されており，代表的なものを紹介した．

血栓溶解剤の動注，バルーンカテーテルによる血栓破壊に加え，新たに血栓を回収する専用器具（Merci リトリーバー，Penumbra system）が本邦に導入され，急性期再開通療法の領域が注目されている．Merci はコルクの栓抜きのような形状で，先端に7巻きのループを用いて血栓を引き抜くデバイスである．内頚動脈のような太い近位部血管に対して効果が高い．デバイスの硬さに注意しながら，症例選択と手技を行う必要がある．Penumbra は閉塞部手前から血栓を少しずつ吸引しながら再開通させる手技であり，血管損傷は少ない．目的血管によりカテーテルのサイズを選択でき，高い再開通率が期待できる．再開通療法もmulti device 時代となり，どう使い分けるかが課題である．今後も新製品が次々と出てくると予想され，知識のアップデート，経験の共有が大切である．

小児期に治療を受けた二分脊椎患者が，成人して社会生活を営むことはごく一般的になった．その一方で，成人に達した二分脊椎患者を総合的， 継続的に診療する医療体制は整備されておらず，小児期から成人期への医療移行がうまくいかないキャリーオーバーの問題が生じている．その背景には，二分脊椎患者を総合的に診療する小児専門医療施設が増加したことで，二分脊椎に関する情報に乏しい脳神経外科医や医療機関が増加した医学的要因と，長期にわたる管理を通して小児医療者との感情的絆が強く，成人医療への移行を望まない患者家族の心理的要因とが存在している．移行を阻害する要因を解消しキャリーオーバーを問題化しないためには，成人した二分脊椎患者がもつ医学的な問題点とその対応を一般の脳神経外科医も熟知するとともに，思春期前から患者家族の不安を解消するための移行支援のプログラムを準備し，時間をかけて実行する必要がある．

Fusion images have recently been used for preoperative evaluation of skull base surgery and microvascular decompression． However, only a few studies have reported its use in clipping surgery．Preoperative evaluation of the anatomical relationship between an aneurysm and other structures is essential for clipping surgery of paraclinoid internal carotid artery（ICA） aneurysms．We evaluated the perianeurysmal environment using fusion images of threedimensional computed tomographic angiography（3-D CTA） and magnetic resonance images（MRI）．These images enabled visualization of the relationship between aneurysms and not only skull bones but also cranial nerves．During the process of preoperative simulation of ICA aneurysms, the fusion images showed the anatomical relationship between the aneurysm, optic and oculomotor nerves, and anterior clinoid process． Fusion images are created on the workstation using original images of 3-D CTA and MRI scans．We adjust the position of both original images and manually extracted data regarding the cranial nerves from the MRI scans．Creating a fusion image takes only approximately 10 minutes．Fusion images can be moved and rotated and parts of structures can be easily cut out from images． In this article, we have reported 3 representative cases of ICA aneurysms which this technique was used．Intraoperative findings were similar to the findings obtained from the fusion images．Fusion images were useful for preoperative simulation in clipping surgery．

A case of the trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar dolichoectasia is documented．A 58-year-old man with medically intractable left-sided maxillary division trigeminal neuralgia was performed microvascular decompression surgery．Preoperative evaluation with 3-D multi-fusion imaging of MR cisternogram, MR angiogram（non-contrasted and contrast-enhanced），and CT angiogram, revealed the precise anatomical relationship of the neurovascular contact causing the neuralgia．The left trigeminal nerve showed flatten with bow-shaped running course due to severe compression by the left posterior inferior cerebellar artery directly and the left vertebral artery indirectly; those were originated from the dolichoectasic vertebrobasilar system．According to the simulation images for the preoperative surgical planning, the left tortuous vertebral artery was moved little by little from the caudal side along to the rostral side, then slung to the petrous dura by Teflon bundle．The left posterior inferior cerebellar artery was dissected from the trigeminal nerve gently, and then transposed by interposition of Teflon material．Those operative findings were closely in consistent with simulated images presumed by 3-D multi-fusion imaging．Postoperatively, the success of surgical decompression was confirmed by superposed pre- and post-operative 3-D multi-fusion images． The affected trigeminal nerve was decompressed completely and restored its normal nerve configuration．Usefulness of 3-D multi-fusion imaging for the pre- and post-operative evaluation in patients with trigeminal neuralgia caused by the vertebrobasilar dolichoectasia was discussed with a brief literature review．

2012年7月25日にGPI主催の勉強会が関西学院大学大阪梅田キャンパスにて開かれた．講演は兪 炳匡氏（カリフォルニア大学デービス校医学部公衆衛生学准教授）．参加者は医師，薬剤師，学生ほか．講演の中から，経済不況下で叫ばれる「医療の抜本改革」の危うさについて要約していただいた．