脳神経外科速報

同じ道を歩いていても，貪欲に「何かええもん，落ちてないかな？」と思って歩いている人とそうでない人では見えるものが違います．留学中の恩師のDr. Tymianski は，「イーグルの眼で患者を見なさい」と言っておられた．患者一人ひとりについて，「何かおもしろい発見はないか」と思って過ごすのと，ルーチンワークで漫然とみるのとでは違いが出てくるんだということを，よく若い人たちに話しています．

バイパス手術の有用性に関する議論は今日までいくつか成されており，JET 試験とCOSS 試験に対する議論が代表的である．JET 試験においてバイパス手術が脳梗塞再発予防に有効であると証明された一方で，COSS 試験においてはその有効性が証明されておらず，結論が得られていないのが現状である．今回われわれは，バイパス手術に対して数値流体力学（CFD）解析を用いた流体力学的なアプローチを試みた．これは，バイパス手術にCFD 解析を導入することで，将来的にさまざまな術前予測が可能になるのではないかと考えたためである．今まで動脈瘤に関するCFD 解析研究の報告は数多くされてきたが，バイパス症例に対するCFD 解析は，その形状や境界条件の複雑さゆえにほとんど行われてこなかった．本研究では，ICA 閉塞に対するSTA-MCA バイパス手術を施された患者のDSA 画像から血管の形状モデリングを行い，CFD 解析の結果，施術後に各分枝の流量が増加しているという結果が得られた．

頚動脈内膜剥離術により認知機能が改善することが報告されているが，詳細なメカニズムは明らかではなかった．一方で，術後認知機能が低下したとの報告もある．主観的な認知機能の変化をもとに改善および悪化の定義を行うと，頚動脈内膜剥離術後の認知機能の改善および悪化はそれぞれ10％の症例にみられた．術後の認知機能改善には，脳循環の改善に加え，脳代謝の改善や大脳皮質神経細胞および大脳白質線維の機能改善というメカニズムが存在する．また術後の認知機能の悪化の原因としては，頚動脈遮断中の大脳半球虚血，術中微小塞栓，術後過灌流の3つが考えられる．最も影響を及ぼすのは術後過灌流であり，大脳半球の皮質・白質ともに障害をきたすためである．

ベバシズマブはヒト血管内皮増殖因子に対するモノクローナル抗体で，血管新生を阻害し抗腫瘍効果を呈する分子標的薬である．本邦では2013年6月に，再発悪性神経膠腫のみならず世界で初めて初発悪性神経膠腫に対しても承認された．初発膠芽腫を対象としたAVAglio 試験ではStupp レジメンへのベバシズマブ上乗せ効果としてPFS は有意に延長されたものの，OS に関しては延長を得ることができなかった．しかし，膠芽腫の対象をproneural subtype に限ったサブ解析ではOS の延長も認められた．また，MGMT プロモーター非メチル化初発膠芽腫を対象としたGLARIUS 試験では，ベバシズマブとイリノテカンを併用した放射線治療群は，Stuppレジメンによる標準的治療と比べてPFS の有意な延長が認められた．悪性神経膠腫以外に，ベバシズマブ治療は放射線壊死組織による浮腫に対しても有効である．副作用として，ベバシズマブはinfusion reaction をきたすことは稀であるが，出血合併症，高血圧，蛋白尿，血栓塞栓症のほか，頻度は少ないものの，創傷治癒遅延にも注意を要する．

Bilateral motor or sensory symptoms associated with carotid stenosis are rare. We report a 57-year-old woman who experienced episodes of transient bilateral limb weakness. Head computed tomography and brain magnetic resonance imaging showed no intracranial abnormalities, but the cerebral angiography revealed severe stenosis of the left cerebral artery （ICA）， Blood flow of the right anterior cerebral artery was merely supplied by the left ICA circulation, and the right posterior communication artery supplied the right middle cerebral artery region. Circulation of the vertebrobasilar system showed normal. Balloon percutaneous transluminal angioplasty was performed at the stenotic region of the left ICA, and fortunately the postoperative course was uneventful. Her limbs weakness was ameliorated after the angioplasty.

We report a rare case of dural arteriovenous fistula in the pterion region which developed after neck clipping of a ruptured a neurysm. The patient was a 47-year-old woman. She had experienced the onset of subarachnoid hemorrhage 1 year earlier and underwent left front-temporal craniotomy for neck clipping of the ruptured aneurysm. Follow-up magnetic resonance angiography 1 year later showed an abnormal vascular network in the pterion region. As cerebral angiography showed an arteriovenous shunt from the left external carotid artery to the superficial middle cerebral vein and confirmed the absence of a sphenobasal vein, which is the main drainage pathway, a dural arteriovenous fistula in the pterion region was diagnosed. The superficial middle cerebral vein was preserved by coagulating and separating the shunt segment in the superficial middle cerebral vein via craniotomy, which fully resolved the arteriovenous shunt. To our knowledge, there are no reports on dural arteriovenous fistula formation in the pterion region following craniotomy, making this case noteworthy. Separation and removal of the shunt segment via craniotomy, if feasible as in this case, may allow the middle cerebral vein to be preserved, and thus be a preferable treatment option.