脳神経外科速報

患者さんには，とにかくここに診療に来ていただいた以上は，何か得て帰ってもらいたいと思っています．「手術するほどじゃないよ」と言ってさっと帰すのではなく，その人に合わせて，食事や日常生活での注意点などをアドバイスしています．そうやって信頼を積み重ねていくと，本当に悪くなって「やっぱり手術」となったときに頼って来られますから，信頼を得ていくことは非常に大事です．あと，悪くなった人は最後まで診るというのが，私の譲れないポリシーです．手術で9 割くらいの人は良くなりますけれども，どうしても良くならない方が1 割くらいいて，100 人に1 〜2 人は悪くなる場合がある．そういう人に対しては，最後まできちんと責任を持って診ることを信条としています．

外科的血行再建術の適応となる頚動脈狭窄症のうち，long lesionかつ不安定プラーク，カテーテルアクセス困難かつCEAハイリスク，総頚動脈起始部病変，tandem lesion，偽閉塞などの頚動脈内膜剥離術（CEA）・頚動脈ステント留置術（CAS）ともにハイリスク症例には，ハイブリッド手術室（Hybrid OR）での治療が有用である．　頚動脈狭窄症に対するHybrid ORでの治療には，CEAとCASの同時施行，頚動脈を露出して直接穿刺によるCASなどがあり，病変の性状に応じて適切な術式を選択する．Hybrid ORを用いることにより，直達手術・血管内治療それぞれの欠点を補うような治療を行うことができるため，治療がより確実・安全になる．また，直達手術時に高精度の血管撮影所見が得られることや，複数の選択肢を持って治療に臨むことができるという利点も大きい．いずれの術式であってもその治療プロセスはやや複雑なものになるため，術前計画を綿密に策定し，それを治療チーム内で共有することが大切である．

Lateral Interbody Fusion（LIF）の歴史は2001年のPimentaらによるLateral Endoscopic Transpsoas Retroperitoneal Approach（LETRA）に端を発する1）．LETRAでは神経刺激装置を用いないアプローチであったことから高い神経合併症率が報告された．その後，レトラクターの改良や神経モニタリング装置の導入によってeXtreme Lateral Interbody Fusion（XLIF）へと発展した2）．一方，Oblique Lateral Interbody Fusion（OLIF）は2012年にHynesが報告した術式であり，mini-openで神経モニタリングを用いずに大腰筋の斜め前方から椎間板にアプローチするという術式である3）．本邦への導入はOLIFが2012 年9月，XLIFが2013 年2月とほぼ同時期である．いずれの術式も専用レトラクターを用いることで低侵襲かつ安全に椎間板腔にケージを挿入できるという点，靱帯を温存した状態で大きな専用ケージを椎間板腔に挿入することで脊柱を安定化させ，間接的に神経除圧を行い，強力な脊柱変形矯正力を有するという点で共通している．本稿ではわれわれが行っているOLIFに関連した臨床研究，OLIFの術式，LIFの合併症に関する全国調査の結果を紹介する．

脳卒中後の上下肢痙縮に対するボツリヌス療法は，2010 年に保険診療が認可され，『脳卒中治療ガイドライン2015』でグレードAとして推奨される治療法である．痙縮に対する治療は通常のリハビリテーションに加え，内服治療，バクロフェン髄注療法，選択的脊髄後根遮断術などがあり，なかでもボツリヌス療法は最も簡易で安全かつ有効性の高い治療法である．ボツリヌス療法の手技自体は簡易ではあるものの施注前後での評価，施注筋の同定，薬液の調製・準備など煩雑な作業が多い．そのため医師単独で行うには負担は大きいが，チーム医療を組み，役割分担をすることで効率の良い治療を実施することが可能となる．当院で取り組んでいるボツリヌス療法のチーム医療について紹介する．

Background: Patients presenting with angiographic demonstration of missing main trunk of middle cerebral artery (MCA) from the vicinity of its origin and multiple plexiform arterial networks (= Twigs) along M1 segment of MCA have been reported as Twig-like MCA due to an unknown underlying mechanism or embryonic development. Here we report three cases of Twig-like MCA and review of the literature. Case 1: A 73-year-old woman exhibited sudden onset of conscious disturbance and left conjugate eye deviation. CT scan showed SAH with an intracranial hemorrhage. DSA revealed left twig-like MCA complicated by a ruptured aneurysm (3 mm) in the plexiform arterial network (twigs). We performed STA-MCA bypass on day 26, following occlusion of the parent artery by coil embolization on day 27. She was transferred to a rehabilitation center on day 47 with mRS score 4. Case 2: A 52-year-old man was incidentally diagnosed as a lef t M1 severe stenosis on MR. DSA showed left twig-like MCA and a microaneurysm in the twigs. One half year ago, he experienced TIA-like episode with symptom of aphasia, administration of cilostazol was then started. No complications have been recognized to date. Case 3: A 63-year-old woman presented with sudden loss of consciousness and left conjugate eye deviation. CT revealed a left putaminal hemorrhage, and DSA showed left Twig-like MCA, but could not detect any aneurysm. We performed endoscopic hematoma evacuation, and she provided ADL improvement postoperatively. However, patient’s SPECT revealed significant low f low in the lef t MCA region, and she underwent STA-MCA bypass on day 25. She was transferred to a rehabilitation center on day 47 with mRS score 2. Conclusion: Twig-like MCA is associated with a relatively high risk of aneurysmal development and cerebral hemorrhage. Detailed examination of patients' DSA and clinical manifestations are essential. We suggest that direct bypass surgery may reduce a possible hemodynamic stress to the fragile Twigs vessels.It is feasible for neurosurgeons to perform occlusion of the MC parent artery after a bypass surgery for the ruptured cerebral aneurysm in Twig-like MCA.