脳神経外科速報

「脳血管内治療 専門医への道」も本特集で第4弾となった．今回は，受験者が増えている脳神経内科医にも理解しやすい構成を目標に，脳神経内科医で脳血管内治療の経験が豊富な先生方を中心に執筆を依頼した．執筆者の先生方は，もちろん脳血管内治療のエキスパートであり，脳神経外科医にも満足できるレベルの高い内容になったと自負している．　専門医取得に向けた「知」の部分に加えて，実臨床でも役に立つ知識やテクニックも入れていただいた．一方，専門医取得はゴールではなく，あくまで治療医としてのスタートラインであり，取得後も研鑽を積み，治療医としてのレベルを上げていくことが重要である．そのため，各執筆者の先生方には，専門医取得後の心得について書いていただくよう依頼した．自分がどのような専門医になりたいのかを考えながら試験対策のモチベーションとしていただきたい．私からは，脳血管内治療医を目指すきっかけや専門医取得前の経験，そして脳血管内治療を行う脳神経内科医（Interventional neurologist）としての私自身の心得について述べさせていただく．

近年，脳血管内治療の進歩とともに脳神経血管内治療専門医試験の受験者数は年々増加しています．また，新規デバイスや重要な臨床試験が次々と発表され，学ばなければならないことが毎年増えてきています．そのため，専門医試験合格のためには，より効率良く，より深く勉強する必要があります．　今回，脳神経外科医の立場から，私の専門医試験合格までの経験を書かせていただきたいと思います．

2019 年2 月，脳神経血管内治療専門医試験を目前に控えた私を鼓舞してくれたのは，『脳神経外科速報』第29 巻2 号に掲載された山上宏先生と里見淳一郎先生の対談「内科・外科で共に行う脳血管内治療：脳卒中診療はチーム医療」でした．脳卒中内科医として，チームの中で信頼される医師になることの重要性を再認識し，受験へ向けて身の引き締まる思いでした．　私は広島大学脳神経内科に入局後，1 年間大学病院で脳神経内科診療に従事した後，国立循環器病研究センター脳神経内科で3 年間の研修を致しました．またこの期間中には，唐澤記念会大阪脳神経外科病院や兵庫医科大学脳神経外科でも勉強させていただきました．卒後7 年目に大学院生として広島に戻って以降は，広島大学病院の脳神経外科や荒木脳神経外科病院の先生方から研修の機会を与えていただき，丁寧にご指導いただきました．

脳主幹動脈閉塞の緊急血行再建術において，ガイディングカテーテル誘導に経大腿動脈・経上腕動脈アプローチでアクセスが困難な場合は，最終手段として Direct carotid puncture による経頚動脈アプローチが選択される．Direct carotid puncture は，穿刺部合併症などの手技リスクが高くなる，シース抜去が煩雑というデメリットがあるが，胸腹部大動脈や大腿，上腕動脈などの解剖学的要因に左右されず治療可能な点，脳主幹動脈閉塞部位までの距離が短い点などメリットも多い．

血管内治療において，ガイディングカテーテル誘導は治療の成功の鍵ともなる手技である．急性期機械的血栓回収療法では，迅速な対応が要求されるため，誘導困難な症例での対処方法を事前に決めておく必要があり，“ガイディングカテーテル誘導の最強兵器”とも言うべき Neuro EBU も積極的に使用すべきである．そのため，Neuro EBU の誘導方法も事前に十分に習熟しておく必要がある．

急性期動脈閉塞に対する脳血管内治療は，再開通までの時間が臨床転帰に影響する．しかしながら，高度な血管の屈曲や閉塞性動脈硬化症などを合併する症例では，標準的な経大腿動脈アプローチでは閉塞血管に到達できない場合や，アクセスに時間を要して良好な機能的改善を得られないことがある．本稿では，大動脈から頚部血管のアクセス困難例に対するガイディングシステムの誘導の工夫や代替アプローチの選択に関して自験例を供覧しながら解説する．

A long-term treatment strategy cannot be considered for cases of acute large vessel occlusion（LVO）．The physician must complete mechanical thrombectomy as soon as possible，because early recanalization of the LVO improves patient outcome．In this paper，we discuss mechanical thrombectomy procedures for anterior circulation LVO from the point of puncturing the femoral artery until thrombus retrieval．

WHO2016 改訂以降，手術後に病理診断に加えて分子診断を確定して，その後の治療を選択する，という流れが確立しました．最近になりdigital PCR など最新の機器を駆使することで，体液中の微量核酸の解析法が格段の進歩を遂げ，脳腫瘍でも liquid biopsy（体液を用いた非侵襲的生検）による分子診断が可能になりました．また，T2-FLAIRミスマッチに代表される，分子診断と相関する画像所見が明らかになってきています．このような，分子診断法や画像診断の発展に伴い，術前検査の段階で分子診断が先に得られる時代になりつつあり，分子診断に基づいて手術を含めた治療戦略を構築することが必要となってきます．そういった視点を踏まえて，低悪性度神経膠腫の最新知見と治療戦略について，現在のトピックをまとめていきます．

※この記事は書評です。