脳神経外科速報

脳血管内治療はその低侵襲性がメリットであり，デバイスの進歩により治療可能な領域が拡大していることは，周知のとおりである．脳血管内治療の低侵襲性をより追求するための方法の一つとして，経橈骨動脈アプローチ（trans radial approach：TRA）は重要であり，今後の発展が期待される．　本稿では，筆者がこれまでに取り組んできた経橈骨動脈アプローチを紹介する．経橈骨動脈アプローチは施行件数が増えてきているが，まだまだ各施設で工夫がなされながら発展している状況で，手技や管理が標準化されているとは言い難い．　また，これまでに筆者が，安全性・確実性を追求し，試行錯誤してきた経験について述べる．一つの方法としてこれから経橈骨動脈アプローチを始めてみたいと考えている先生方に参考にしていただければ幸いである．

2015 年に5 つの無作為割付比較試験 1-6）でおおむね6時間以内の前方循環の急性脳主幹動脈閉塞に対してステントリトリーバー（stent retriever： SR） による機械的血栓回収療法（mechanical thrombectomy：MT）の有効性が示され，広く行われるようになった．　さらに2018 年には6 時間以上経過した症例に対して，脳灌流画像で一定以上のペナンブラ領域を有する症例に対しての有効性が示され 7，8），適応が拡大し，さらに多くの治療がなされている．　適応となる症例は増加しているものの，中大脳動脈M2 以遠，前大脳動脈A2 以遠や後大脳動脈P2 以遠のmedium vessel occlusion（MeVO）に対する治療などについては，未確定な部分も存在し，技術的な治療難易度も高くなるため，慎重に適応を判断することも求められる．

急性期脳主幹動脈閉塞症に対する血栓回収療法はエビデンスが確立された治療方法であり，アスピレーションカテーテルを用いた血栓回収療法（contact aspiration thrombectomy：CAT）は重要な位置を占める．本稿では，CATのエビデンス，手技，治療戦略，デバイス選択について説明する．

急性主幹動脈閉塞に対する血栓回収療法は有効性が確立し，より末梢の中頚動脈閉塞に対する治療適応が拡大している．血栓回収療法においては，stent retriever（SR）単独，aspiration catheter （AC）単独での治療が血栓回収療法適正使用指針で強く推奨されている．SRとACによる併用手技（combined technique）が神経予後，再開通率を改善するという優位性は示されていないが，first pass effectが得られやすいという報告 1-9）があり，本邦では多くの施設で選択されている．一方，手技が煩雑である点や複数の血栓回収機器を使用することにより医療コストが高くなるという問題がある．　Combined techniqueは，Solumbra 10），ARTS 9），CAPTIVE 7），SAVE 8），ASAP 6），PROTECT 11），PROTECT plus 12）などの様々な手技の報告がある．大まかなコンセプトにより，ACとSRをひとまとめの道具かのように血栓を挟み込んだ状態でguiding catheterに回収する“pinching technique” と，大口径のACをICAもしくはM1に誘導待機させておいて，SRで回収してきた血栓を大口径AC内に回収する“receiving technique”に分けられる（図1）が，いずれの手法も高い再開通率が報告されている．　ASTER2 試験は，SR 単独治療とSR とAC でのcombined technique での治療をランダム化し，比較した試験であるが，最終有効再開通率に差はなかったものの，割り付けされた治療方法，つまりは初手での有効再開通率（first pass effect）は，combined technique群で有意に高かった 1）．また，出血性合併症率もcombined technique が低減させる可能性も示唆されており，特にSR単独では牽引時の血管の直線化により出血性合併症が多くなると危惧される．また，中血管動脈閉塞（MeVO）に対しての血栓回収療法においてもcombined technique はSR 単独治療と比較してfirst pass effect が得られやすく，症候性頭蓋内出血を減らすとの報告がある 4）．　一方で，combined technique では，適切な手技が行われていない場合には期待される治療効果が得られない可能性があり，SR 単独治療と比較して手技時間が長く，pass回数が多くなるといった報告もある 13）．　そのため，combined technique で良好な治療結果を得るためには，提唱された手技のポイント・コツを十分に理解しておく必要がある．本稿では，提唱されている主なcombined technique について解説し，ポイントを考察する（表1）．

脳底動脈閉塞症は，重度の意識障害で搬送されることが多く，致死的になり得るため，当科でも積極的に介入してきた．しなしながら，治療合併症が起こると重篤な障害につながり得るため，適応についてはより慎重な判断が必要な局在でもある（図1）．　『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2023〕』 1）において，脳底動脈の急性閉塞による脳梗塞では，①発症前のmRSスコアが0 〜2，②NIHSSスコアが10以上，③Posterior circulation-ASPECTS（PCASPECTS）が6 点以上の場合に，発症または最終健常確認時刻から24時間以内に機械的血栓回収療法を開始することは妥当である（推奨度B エビデンスレベル中）との記載となり，2年間で明確に推奨度が上昇した．この背景には機械的血栓回収療法と内科的治療の比較試験であるBASICS 2）（発症6 時間以内を対象），ATTENTION 3）およびBAOCHE 4）（発症12時間以内および発症6〜24時間以内でNIHSS10以上を対象）において機械的血栓回収療法の有効性が示されたことがあり，これら3 つの試験にBEST 5）を含めたメタ解析 6）においても90日後のmRS 0〜3の症例が有意に増加し，死亡率が低下することが示されたことがある．　これにより前方循環と比較しこれまでエビデンスが少なかった後方循環症例も明確な裏付けを得られた．しかしながら，これらのstudyでは80 歳以上の高齢者の除外や症候性頭蓋内出血の増加などの問題点は残されており，引き続き慎重な適応判断と安全に治療を遂行することが必要である．　本稿では後方循環，特に脳底動脈閉塞症に対する治療方法について基本的な注意事項や我々が心がけていることについて概説する．

脳動脈瘤に対する瘤内コイル塞栓術におけるシンプル（シングルカテーテル）テクニックの位置付けは，破裂・未破裂にかかわらず，おそらく多くの術者が対象となる脳動脈瘤の手術戦略を講じる際に最初に考慮・検討する方法と思われる．　脳動脈瘤塞栓の基準的な順序として，脳動脈瘤壁の（可能な限りの）全域をカバーするフレーミング，ついでその内部を密に埋めていくフィリング，ネック周囲などの母血管に近接した部位を可及的に詰めるフィニッシングがある．マイクロカテーテル1 本でこの順序を遂行できるのであれば，シンプルテクニックを選択することになる．　一般的にはネックの狭い脳動脈瘤でシンプルテクニックが選択されることが多く，比較的にサイズの大きな脳動脈瘤であったり，高さに比してネック径が広い場合は，様々なデバイスによる支援措置を選択することになる．

脳動脈瘤の治療は，flow diverter（FD）の登場で大きく変わりつつある．特に，従来であればステントアシスト法が適応であった脳動脈瘤は，将来的なFD留置を念頭に，ステント使用の是非を考慮する必要がある．一方，破裂脳動脈瘤では，ステントやFDは適応外であり，ダブルカテーテル法 1，2）やバルーンアシスト法 3）がベーシックな技術であることに変わりはない．近年では，中間カテーテル（DAC） の使用が可能となり，DACを前提とした知識習得やテクニック習得が必要である．

脳動脈瘤に対するflow diverter（FD）を用いた治療は2015 年4 月に本邦で初めて承認され，8年余りが経過した．現在，本邦では，PIPELINE （日本メドトロニック，2015 年4 月承認），FRED （テルモ，2019 年8 月承認），Surpass Streamline（日本ストライカー，2021 年1 月承認）の3 種類のFDが使用できるが，安全かつ根治的な治療を行うためにはそれぞれの特徴をよく理解しておく必要がある．また，FDは動脈瘤内にカテーテルを挿入することなく留置でき，術中破裂という致命的な合併症を回避できる利点があるが，FD治療に共通のさまざまなピットフォールがあり，十分な術前検討を行ってこれらを回避することが重要である．そこで，本稿ではFD治療の基礎から留置方法，合併症回避など，FD治療において最低限身につけておきたい基本について概説する．

頚部内頚動脈狭窄症に対するステント留置術（carotid artery stenting：CAS）は，同側脳梗塞の発症，再発を防ぐ，あくまでも予防的な処置であり，その合併症率が低いことではじめて治療が正当化される．さらに抗血小板薬のみならず，動脈硬化リスク因子の厳格な管理により，内科的治療の成績も飛躍的に向上している昨今，CASの周術期合併症の発生を極力低下させる努力は常に怠ってはならない．本稿ではそれらCASの周術期合併症を防ぐstrategyに焦点をあてて概説し，また，頭蓋内血管狭窄病変に対する血管内治療の現状についても述べる．

脳動静脈奇形（brain AVM）は，1.12 〜1.42 人/10 万人の頻度と報告されており 1），各施設で治療する件数は多くない．特にARUBA study 2）以降，無症候性に対する治療は極めて慎重にならざるを得ないため，術者として治療する機会は以前よりも減少していると推測される．一方で治療の難易度は高く，ARUBAにおいてもinterventionがmedical managementと比較して症候性脳卒中および死亡が3倍程度高かった（30.7％ vs 10.1％）．Low gradeであれば，摘出術の成績は良好であり3），また塞栓術で根治を目指す場合もある 4）．

硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous fistula：dAVF）の治療のポイントは，解剖学的知識と画像診断に基づいた適切な治療戦略を立てることと，目的とする治療を完遂するためのテクニックである．本稿では代表的な発生部位である海綿静脈洞（cavernous sinus：CS） と横-S 状静脈洞（transverse-sigmoid sinus：TS）病変に対する治療について，実例を示し解説する．

頭蓋内腫瘍塞栓術は，開頭摘出術前の補助的な処置であり，その主な目的は，①腫瘍壊死による安全な摘出と摘出度の向上，②術中出血量の減少，③手術時間の短縮である．常に開頭術者と意見交換を十分に行い，risk & benefit を熟考した上で，適応と戦略を決定する必要がある．本稿では，脳腫瘍塞栓術を安全に実施するための安全性と有用性，押さえておくべき最低限の解剖学的知識および当科での塞栓術方法に関して述べる．

脊椎脊髄シャント疾患は，脳血管内治療医でも遭遇する機会は少なく，苦手意識のある方も少なくないだろう．脊髄シャント疾患が疑われる症例に遭遇した場合，脊髄血管造影により正確な血管構築を理解し，適切な治療を選択する必要がある．本稿では，脊髄シャント疾患に対応する上で，必要最低限の解剖学的知識と疾患分類，具体的症例を提示しながら解説する．

脳主幹動脈閉塞に対する血栓回収療法は，デバイスの発展と多くの治療成績により成熟された治療となりつつある．しかし，困難症例の代表として動脈硬化性（intracranial atherosclerotic disease：ICAD）閉塞がある．その理由は，早期の診断に難渋し，デバイスの選択に一定のコンセンサスがないからである．　本稿では，ICAD 閉塞における早期の診断およびデバイス選択に関して，現時点の当院におけるICAD 閉塞診断とデバイス選択に関して，代表例を提示し，診断から治療までを概説する．

分岐部動脈瘤やワイドネック動脈瘤において，ステント支援コイル塞栓術（stent assisted coiling：SAC）は一般的な手技として普及しているが，動脈瘤の形状によっては1本のステントでは十分なネック形成や分枝温存が困難な場合もある．対策としてはステントのbulging technique，shouldering technique，double catheter technique やintrasaccular deviceの使用など，様々な方法があるが，そのうちの一つにY-stent techniqueがある．本稿ではY-stent techniqueを用いたステント支援コイル塞栓術（Y-stent assisted coiling：Y-SAC）について症例を提示し，手技のポイントについて解説する．

Dolenc approach はDolenc らがIC-ophthalmic aneurysm のclipping 手術に「Combined epi- and subdural direct approach」として報告した手術手技である 1）．硬膜外から前床突起を削除し，内頚動脈C3 部や海綿静脈洞に到達するための頭蓋底手技であるが，視神経管開放など，傍鞍部病変に対して汎用性が高い手技である．図1 のようなparaclinoid 部の動脈瘤に対して直達術を行う際に必要な手術手技である．　さらに，Hakuba らはOrbitozygomatic approach を開発し，脳動脈瘤のみならず頭蓋底部腫瘍を広く露出する方法を報告した 2，3）．頭蓋底髄膜腫の手術では，①発生部硬膜を含む可及的切除，②神経機能温存，③頭蓋底閉鎖の3 つの要素の両立が理想と思われる．傍鞍部髄膜腫に対しては本アプローチを行うことで，発生部の頭蓋底硬膜を直接切除することが可能であり，Simpson グレード1 を目標とする場合は必須の手技と思われる．また，視神経の機能温存という観点においても，falciform ligament の切開，視神経管の開放による術中の早期減圧が可能であり，Dolenc やHakuba の本法は極めて有用と思われる．手術終了時の関門である頭蓋底の閉鎖については，当院では十分量の遊離脂肪片や人工硬膜，スパイナルドレナージの組み合わせで行っている．硬膜欠損が広くなった場合でも治療上問題となる髄液漏は今のところ経験していない．　動脈瘤に対しては，血管内治療の発展により傍鞍部の病変に対して直接手術を行う機会は減っている．むしろ，C2 部の動脈瘤手術において，術野の拡大や内頚動脈の中枢側での確保を目的として前床突起切除を行うことが多い．特に破裂脳動脈瘤の手術においては，中枢側内頚動脈の確保は安全に手術を行うためのリスク・マネジメントとして，習得しておきたい手技である．

2016 年にWHO 分類で分子診断と形態学的診断による統合診断が導入されて以降，特にグリオーマにおいては分子診断なしで正確な診断を下すことは困難となった．新たな分子生物学的知見がさらに集約された2021 WHO 分類では，成人型びまん性グリオーマは，astrocytoma （IDH-mutant），oligodendroglioma（IDH-mutant and 1p/19q codeleted），glioblastoma （IDH-wildtype）の3 つにまとめられた．実臨床の現場においては，病理診断の決定や治療方針の選択における問題点も残っており，多方面でのアップデートが待たれる状況にあるが，今後，がんゲノム診断の汎用化が進み，将来的にはテイラーメイド医療の充実化が期待されている．このため，本稿で扱う成人型びまん性グリオーマについては，2021 WHO 分類とその臨床応用に関する最新知見だけでなく，がんゲノム診断に関する内容も含めて十分に理解しておくことが重要である．

2023 年9 月14 〜17 日，韓国・ソウルで行われた国際頭痛学会（Congress of the International Headache Society）に参加しましたので報告します．　以前は，韓国渡航は電子渡航申請が必要でしたが，それも最近不要になりました．久しぶりの海外ですが，ワクチンの接種証明も不要で，パスポートのスタンプも省略（希望者のみ），韓国の入国審査では何も聞かれず，指紋と顔写真のみ，帰国時の税関申告も事前登録のQR コードを見せるだけなど，簡略化しています．　成田から仁川国際空港まで2 時間，空港からソウル市内まで1 時間です．アシアナ航空を選択し，サービスは良好で，機内食ではビビンバが出ました．運賃は，週末は高めで平日は安く，エコノミークラスでもビジネスクラスでもあまり変わらないようです．

2023 年9 月15 〜17 日にウズベキスタンのタシケントで開催されたJoint Congress of Central Asian neurosurgeons “Silk Road” & 7th Congress of ISMINS に参加しましたので，報告いたします．　本学会は，ウズベキスタンとカザフスタンで数年ごとに交互に開催されている Central Asian Congress of Neurosurgeons（ACNS）に，第7 回開催となったInternational Society on Minimally Invasive Neurosurgery（ISMINS）を統合するかたちで開催されました．　参加国は多岐に渡り，現宗主国のロシアの他，中央アジアからはカザフスタン，キルギス，タジキスタン，他のアジア諸国からは日本，中国，マレーシア，その他にはウクライナ，イタリア，ドイツ，エジプトなどの国々から先生方が参加されていました．本邦からは，血管外科，血管内，内視鏡の領域を専門とする先生方でチームを組織して参加するかたちとなり，私は血管外科チームの一員として参加しました．本会の立役者の1 人でACNS の会長，加藤庸子先生は，今回はあいにくのオンライン参加でした．