インフェクションコントロール

　ウイルスの解説ということで順番上，本特集のスタートを任された．今度の新型インフルエンザのウイルスについては，すでに多くの総説がある．本稿もそのone of them ではあろうが，短編のことでもあり，詳しい話はそちらに任せることにして，医学の視点を大事にしつつ筆者なりに概説してみたい．

　21 世紀最初のインフルエンザパンデミック，Pandemic A（H1N1） 2009 の流行は，2009 年4月に始まり，感染は7 週間で5 大陸すべてに拡大し，2010 年8 月，パンデミック後期に移行した．病原性は低く，致死率はこれまでの季節性インフルエンザと同等あるいはそれよりも低いが，感染は若年者層に多くみられた．300 数件のオセルタミビル耐性株が報告されているがザナミビルへの感受性は保たれている．パンデミックワクチンは，有効性，安全性ともにこれまでのところ季節性インフルエンザワクチンと差異はない．

　2009 年4 月に，メキシコおよび北米における流行に端を発したブタ由来の新型インフルエンザA/H1N1（以下，新型インフルエンザ）は，その後世界的な流行をきたし，文字通りインフルエンザパンデミックとなった．日本では2009 年5 月16 日に神戸市と大阪府において患者発生報告があった．それぞれの地域内の一斉休校などによっていったんは患者発生数の減少がみられたが，その後流行対策に関する方針の転換などがあり，7月下旬以降からははっきりと発生動向調査のうえでも患者発生数の増加がみられるようになり，本格的な流行へと発展していった．　本稿では，「① 2009 年4 月下旬から開始された水際検疫」「② 5 月の国内発生時の疫学調査」「③8 月から始まった本格的な流行時のインフルエンザ発生動向調査結果とその推移」について，当時の対策を踏まえながら記述していく．

①世界保健機関（WHO）は2010 年8 月，新型インフルエンザA（H1N1）2009 は，ポストパンデミック期にあるとするとともに，現在も地域によっては感染者がみられ，今後も発生が継続することとしている．② 2010 年8 月現在，A 型インフルエンザ（H1N1 2009 およびH3N2）ならびにB 型インフルエンザがみられている．従来，みられていたH1N1 ソ連型の発生はほとんど報告されていない．③ 2010 年8 月現在，冬季である南半球のオーストラリアやニュージーランドの流行は低下しつつあるものの，インドや東南アジア，米国，南米などにおいて流行が継続している．

① 2010 年において，家禽や野鳥における鳥インフルエンザA（H5N1）例は，アジアを中心に発生している．② H5N1 ヒト感染例は，過去2 年間にカンボジア，中国，エジプト，インドネシア，ベトナムの5 ヵ国より報告されている．③持続的なヒトからヒトへの感染を認めていない．④新型インフルエンザA（H1N1）との遺伝子交雑による，パンデミックH5N1 の発生の可能性が存在する．

　新型インフルエンザパンデミックが起こると，短期間に多くの患者が集中的に発生し医療サービスなどが破綻する可能性があるため，流行時の患者発生の集中をできるだけ抑制し分散させる必要がある．また，新型用ワクチンが使用可能となるまでに数ヵ月を要するため，流行を遅らせ時間を稼ぐことも必要になる．このように患者発生のピークを低減させ，流行を遅らせることがパンデミック対策の要となる．　WHO は2005 年パンデミック準備計画を発表し（2009 年4 月に改定されている1）），これを受け，日本も同年新型インフルエンザ対策行動計画を策定した．行動計画は2009 年2 月に改定2）されたが，そのなかで日本独自のパンデミック段階分類，すなわち第一段階（海外発生期），第二段階（国内発生早期），第三段階（感染拡大期，まん延期，回復期），第四段階（小康期）ならびに再燃期が示され，この分類に従った対策が提案された．たとえば医療に関しては，流行早期にはウイルスの封じ込めを目的とした感染症指定医療機関への患者措置入院が，まん延期以降は措置入院の体制を解除したうえで本格的なパンデミック体制としてすべての医療機関が医療を担うこととされた．また，地域の流行程度の差に応じた医療体制も織り込まれていた．

　医療環境においてインフルエンザウイルスの施設内感染のリスクを軽減することは重要な課題であるが，インフルエンザの伝播様式が十分に解明されていない現在，飛沫予防策・接触予防策と，エアロゾルを発生させるような状況下ではさらに空気予防策の実施が必要となる．　咳エチケットや呼吸器防護に使用されるマスクや呼吸器防護具（レスピレータ）の適用やその防護性の規格化，防護係数の算出，運用などの課題が山積している．こうしたなか，2010 ～ 2011 年シーズンに向けて，CDC はインフルエンザに対する感染予防策と職業感染予防策に関するガイダンスの改訂をすすめている．

　通常のインフルエンザと同様の体制となった2009 年7 月下旬から9 月上旬までは，1 日あたりの患者数が10 数名であったため，通常の窓口とは別に設置したインフルエンザ外来（図1）で診療を実施していた．病院の外を通る経路で患者を誘導し，書類手続きはFAX を活用するなど，人の行き来を最小限にした．保険証確認や会計などは，医事課事務職員が専用PHS を持ち，当番制で行った．入院の場合は，インフルエンザ外来から直接エレベーターで感染症病棟に入院とし，入院後に手続きを実施していた．9 月の大型連休は，近隣の開業医が休診となるため，患者数が増加することが見込まれた．インフルエンザ外来の待合いは20 名ほどであふれてしまうため，患者が多数来院した際に備え，仮の待合所設置の検討を行った．9 月20 日には朝10 時の段階で患者数が20名を超え，ICN に相談の電話があった．病院幹部に電話連絡し指示を受け，緊急登院し対応を行った．　2009 年11 月は，週末の患者数が60 名を超え，いよいよインフルエンザ外来では対応が困難となった．このため，週末は病院内の内科外来ブースをインフルエンザ患者専用とし，患者誘導や事務手続き，会計処理をすべての事務職員がシフトを組んで担当した．また，土曜日は夕方から夜にかけて，日曜日は午前中に患者が増加していたため，看護職員の応援体制を強化した．これら事務・看護の応援体制は年末年始まで継続した．薬剤は約束処方を決め，電子カルテで簡易にオーダーできるようにし，薬剤師が窓口で服薬指導を実施した．流行期に相談や受診希望の電話が殺到し，対応が困難になったときに備えて，メッセージ応答を準備した．患者数が一時的に増加し，対応困難となった際に流すこととし，年末年始に実際に活用した．

　市立札幌病院（以下，当院）は，第1 種・第2種感染症指定医療機関として，国内初の感染者が発生した翌日（5 月17 日）より発熱外来を開始した．札幌市の発熱外来受診者数は287 名，封じ込め期は約3 ヵ月間と長期にわたった．当院の発熱外来受診者数は125 名，封じ込め期の感染症病床入院者数は2 名であった．1 日の平均受診者数は1 ～ 2 名（最大8 名）と少なかったため，当初予定していたドライブスルー診療を行わず感染症病棟内で診察を行った．3 ヵ月の間，別棟の感染症病棟に人員を配置することは大きな負担であり，職員のモチベーションの維持も容易ではなかった．　8 月10 日，保健所による積極的サーベイランスでの追跡が困難となり，すべての一般医療機関による診療体制に移行した．北海道では学童の夏休みが短く，8 月下旬には2 学期が始まる．以後，保育園や学校を中心に急速に流行が拡大し，第42 週にインフルエンザ定点74.02 で流行ピークを迎えた（図1）．急激な患者増加により，5 ヵ所の休日小児科当番病院に，平均300 人近い患者が殺到し長蛇の列となった．　当院は，後方支援病院として休日の2 日間, 小児科医師, 看護師, 検査技師, 医事課, 総務課, 薬剤部外来担当者など関係職員を緊急招集し, 小児外来を臨時稼動させて患者を受け入れた．市中蔓延後の一般外来患者数は約1,800 余名，一般病棟への入院者数は149 名であった（表1）．

　当院は，東京近郊の立川駅エキナカという生活動線に立地し，平日は夜21 時まで内科医，小児科医が診療している．立川市は多摩地区の中核都市で，駅前にはオフィスや飲食・小売店が多く，周囲にはベッドタウンが広がる．したがって，当院には，駅周辺の勤め人および近隣住民が受診する．内科受診者の90％程度を，20 歳から50 歳までの若年層が占める．その多くは，持病がなく，風邪のときはドラッグストアの売薬でしのいでいた「医療浮動層」であるため，インフルエンザの流行により，ワクチン接種希望者や患者数が急激な増加をきたしやすい状況にある．

　2009 年4 月にメキシコや米国で発生した新型インフルエンザが世界各地に拡大していくなか，5 月16 日に神戸市において海外渡航歴のない国内初の感染者が報告された．翌17 日には大阪府内でも感染者が発生し，5 月31 日までに府内で学校などにおける集団感染事例を含む158 名の確定患者が判明した．　大規模な集団感染が確認されたA 高校は大阪府茨木保健所管内に所在したが，通学者は他府県を含む近隣市町に及んでいたため実態の把握が困難であった．　また，後の積極的疫学調査の実施により，大阪府内の最初の発症者が5 月11 日に発症し，感染者が確認された17 日までに，当該高校だけでなく家族など98 人が発症し，大阪府内だけで10 市町に及んでいたことが明らかとなった（図1）．　5 月末までに当保健所管内では31 名の確定患者が判明し，大阪府内での最初の大規模な集団感染が確認された地域であったこともあり，住民からの問合せ・報道機関への対応に追われ，近隣医療機関への十分な情報の発信ができなかったことは反省すべき点であった．

　2009 年8 月以降，本邦においても新型インフルエンザウイルスA（H1N1）の本格的な流行が始まった．流行の拡大とともに重症例が増加し，日本国内では約200 人の死亡例が厚生労働省に報告されている1）．　これまで本邦では小児における季節性インフルエンザの重要な合併症として急性脳症が注目されてきた2，3）．しかし，今回のH1N1 ではウイルス性肺炎や急性呼吸窮迫症候群（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）など呼吸不全を呈する症例が多く報告されており，その特徴とされている4-6）．　今回，当科で入院加療を行ったH1N1 感染症について重症例を中心に報告する．

　2009/2010 シーズン，新型インフルエンザワクチンの接種方針は，ワクチンに関する意見交換会や諮問委員会などにおける議論を踏まえ，10 月に政府新型インフルエンザ対策本部において決定され，接種事業として推計約2,200 万人に接種された．本稿では，2009/2010 の新型インフルエンザワクチンの使用状況や検討経緯，制度面を整理するとともに，今後の動向について考察したい．

　2009 年4 月に新型インフルエンザ（A/H1N1）が海外で発生して以降，わが国においては，重症者や死亡者の数を最小限にすることを最大の目標として掲げ，広報活動，検疫の強化，サーベイランス，学校等の休業を始めとした公衆衛生対策，医療体制の整備，ワクチンの供給や接種などの努力を行ってきた．　第1 波が終息した現段階において，わが国の死亡率はほかの国と比較して低い水準にとどまっているが，これに満足することなく，これまでの対策を評価し，今後の新型インフルエンザ（A/H1N1）の再流行時の対応および鳥インフルエンザ（H5N1）発生時の対策の見直しに生かすことは重要である．　厚生労働省においては，2010 年3 月31 日に第1 回新型インフルエンザ（A/H1N1）対策総括会議（以下，総括会議）を立ち上げ，国の対策に直接関わった方と関わらなかった方計11 名の本委員のほか，現場でご苦労された医療従事者や検疫官，自治体関係者，学校関係者など40 名超の方々に特別ゲストとしてご参加いただき，計7 回の議論を経て2010 年6 月10 日に報告書をまとめていただいた．本稿では，同報告書に示された各テーマ共通の課題と，医療従事者の方との関連が深い医療体制とワクチンに関するテーマについての検証概要を述べ，次に今後行政として検討すべき課題等について触れる．

　インフルエンザパンデミック発生時に最も重大な問題点は，たくさんの患者が医療施設に押し寄せることから生じる対外的な混乱と，職員（と家族）がインフルエンザに罹患して多数が欠勤する内部的な混乱だ．状況が逼迫すると，日常医療サービスが維持できなくなり，非常事態下で診療を継続する必要が生じる．自施設のパンデミック記録を残す際には，これら患者と職員の2 つのパラメータについて，問題の発生状況を後日解析できるようにまとめるべきである（表1）．

　7 月末にチュービンゲン大学病院とカタリナ病院の中央材料部（以下，中材）を視察する機会がありました．チュービンゲン大学病院には，私の20 年来の友人である中材部長のトニー・ザネッティー氏がおり，普段からドイツや欧州の情報を提供してもらっており，訪問や視察をするたびにいつも刺激を受けています．ドイツには数年にわたり何度となく訪問しているので，いろいろと紹介したいことがありますが，今回はそのなかでも「中材の洗浄」に特化して，日本の方々にぜひ考えていただきたいことについて述べたいと思います．