ネオネイタルケア

新生児は出生後，肺呼吸が始まると，肺胞の「縮もうとする力（表面張力）」に打ち勝って呼吸を行わなければなりません．特に早産児は，サーファクタントの産生が不十分なため，呼気のたびに肺胞が潰れてしまい，一回一回の呼吸に大きな努力を要します．胸郭も柔らかく，呼吸による胸郭変形を来します．胸郭の変形は一回換気量の低下につながります1 ，2 ）．赤ちゃんの呼吸管理を行う上で，これらの病態生理は非常に重要です．

自発呼吸による換気が可能なとき，調節呼吸（controlled ventilation）を強制的に行う換気モード（mode of ventilation）をIMV（IntermittentMandatory Ventilation：間歇的強制換気（法））と呼ぶ．言葉の意味からは調節換気に陰圧換気を除外していないが，新生児乳幼児の人工換気療法が開発される中で成立した陽圧換気法（Positive Pressure Ventilation）の一モードである．

IMV（intermittent mandatory ventilation：間欠的強制換気）はあらかじめ設定された間隔で強制換気が行われ，必ずしも自発呼吸と同調するとは限りません．そのため，自発呼吸と強制換気がうまくかみ合わず，ファイティングを起こしてしまうと，有効な換気が得られずに呼吸状態の不安定や呼吸仕事量の増大をもたらしたり，人工換気に伴う気道の圧損傷の原因となったりすることがあります．また，循環動態に影響を及ぼし，脳室内出血の誘因となる可能性もあります．

PSV（pressure support ventilation）とは患児の吸気の開始を感知し，一定の気道内圧の付加によって吸気を補助し，吸気の終了を感知すると補助を終了し，呼気を開始する換気モードのことである．患児の自発呼吸に合わせて吸気および呼気のタイミングと呼吸回数が決まり，サポート圧の上昇に伴って，患児の吸気仕事量は軽減し，1 回換気量は増える．

高頻度人工換気療法（ high frequencyventilation：HFV）は生理的な換気回数を著しく超えた換気回数で行う人工換気療法のことで，中でも換気回数が10Hz以上で，1 回換気量が生理的死腔より小さいものが高頻度振動換気法（high frequency oscillatory ventilation：HFO）である．HFOは1 回換気量が少ないため肺胞の損傷が少なく，「赤ちゃんにやさしい」人工呼吸療法と言える．ここではHFOの原理，適応疾患，実際に使用する際の注意点についてポイントごとに解説する．

ドクター，ナース，認定看護師という枠組みにとらわれず，赤ちゃんのためにチームワーク良く働いている．赤ちゃんと家族にやさしい環境・ケアを提供するため，呉共済病院ならではの良さを追究していく熱心なスタッフが集まるNICUでお話を伺ってきました！

NICUは重症新生児を精力的に治療する施設であるが，生後早期に死亡する例も多い．とりわけ院外出生の子どもにおいては，母親と会うことなく死に至る場合がある．しかし近年,NICUにおける両親と子どもの愛着形成の重要性が認識されてきており，「看取りの医療」への関心も高まっている．このたびわれわれは，回復不能と判断された重症新生児を，死亡前の面会を目的に母親のいる産院へ搬送した事例を経験したので報告する．

ノアはわが家に来てくれた4 人目の子どもである．現在10歳の長女， 8 歳の長男，妊娠７週目で天国に召された子，ノアの順だ．重い疾患を抱えていたが，元気な産声とともに誕生，上の二人のときと同じく「ようこそこの世界へ，そしてわが家へ」と声をかけることができた．そして， 5 日で天国へと再び帰っていった．家族で過ごした時間の短さだけを捉えれば，こんなに悲しく切ないことはない．しかし，多くの方々の支えと祈り，そしてノア自身が小さな身体で伝えた大きな贈り物によって，悲しみは恵みに変化し，一輪の花が家族の輪の中で柔らかな光を浴びている，そんなふうに思えるようになった．

新生児専門病院で研修を開始したのは，小児科入局3 年目のことだった．その病院には産科がなく，産科施設に新生児専用救急車で迎えに行き，児と一緒にNICUへ帰ってくることを繰り返していた．毎日が新鮮で，夜中に起こされることも平気だった．

新生児・小児の頸部には胎生期の発生異常に基づく餒腫・瘻がときにみられる．その代表は正中頸餒胞（腫）と先天性頸瘻孔，餒胞，側頸餒腫である．ほかに，正中頸裂，胸腺餒腫，リンパ節炎，リンパ管腫，皮様餒腫などがみられる．正中頸餒胞は甲状腺発生の過程で甲状舌管が消退せずに頸部正中に遺残して餒胞を形成したものである．先天性頸瘻孔，側頸餒腫は，鰓性組織の発生，消失過程に起因するもので，いずれも臨床的には頸瘻からの分泌と頸餒腫，頸瘻の感染が問題となる．

初めてNICUの中に入ったときのことは，今でも鮮明に覚えています．モニタのアラームがあちこちで鳴る部屋の中，「適当に見ていって」とNICUの部長が去ってしまった後，何をしたらいいのかわからず，冷や汗が背中をつたうのを感じながら，NICUの中に立っていました．

日常よく使用するワゴンやイスを移動させるときに出る音が，大きな音として子どもに影響を与えていることを考え，減音のための工夫を行っています．

　私たちは，新生児・周産期医療の現場で，家族が新しい家族員を迎える発達の過程を支援しています．家族看護学では，家族をひとつの生命体ととらえ，患者だけでなく家族全体，つまり「一単位としての家族」をケアの対象にすることを基本とします．この連載では，家族看護学における学術的な視点・見解と，臨床におけるトピックを毎回一つずつ織り交ぜながら解説します．臨床で活かせる，家族にかかわるヒントを1年間一緒に学んでいきましょう．

NICU退院児は，体重が2,200〜2,500gあたりであることが多く，「低出生体重児」に相当する．市販のチャイルドシートは「正常新生児」を対象にしたものであるため，NICUを退院する児の親へは，わが子のサイズがチャイルドシートの規格よりも小さいことを認識させておく必要がある．

超低出生体重児にN-DPAPを使用するとき，鼻中隔や鼻孔周囲に潰瘍ができるので当院ではコロプラストRというドレッシング材をDPAPのマスクやピースが当たる部分に貼っているのですが，それでも時々潰瘍ができてしまいます．今のところ大きく残って困ったことはないのですが，何か良い方法がないか思案中です．

ミルクアレルギーと診断された赤ちゃんの中には，人工乳をやめて母乳だけを与えるようにしても下痢をしたり血便が出てしまう赤ちゃんがいます．このような赤ちゃんの中には，長い間経口摂取（経消化管栄養）ができなかったり，経口摂取できるようになってからも成分栄養剤しか受け付けないという赤ちゃんもいます．このような重症のミルクアレルギーの赤ちゃんとそのお母さんへの母乳育児支援について，事例を通して考えてみましょう．

今月は，問題に難易度をつけてみました．それぞれ勤務年数に応じてA・B・Cの3段階に設定しています．A：新人レベル（やさしい），B：NICUに1年以上の勤務レベル（やや難），C：NICUに3年以上の勤務レベル（難しい）です．まずは，チャレンジしてみてください．

今年の夏は週末ごとに岳杜を連れて、近郊の浜辺へ遊びに行くことができました。電車での日帰りを繰り返していると目的地がとても近くに感じられるようになり、遠かった海岸も実際に行動してみると何のことはない、気軽に遊びに行ける所でした。元気に今日を送れていることに感謝です。