ネオネイタルケア

血管腫およびリンパ管腫などの脈管系異常は，総じて血管腫といった範疇で取り扱われることが多く，病態を中心に体系的に捉えた表現法がないことから，実際の治療を行う上での障害となってきた1）．1982 年にMulliken らは臨床経過および内皮細胞の増殖性といった組織学的な違いから，これら脈管系異常を示す疾患を真の血管腫と血管奇形とに大別する分類を報告し，より病態を考慮した分類法としてこの渾沌とした分野に一石を投じた2）．さらに1992 年にInternational Society for the Study of VascularAnomalies（イスバァ：ISSVA）が血管腫・血管奇形を扱う専門の学会として正式に認められ，1996 年には，Mulliken らの分類を発展させた新しい分類法が提唱されるに至った3）．これらの分類法を理解することは，それぞれの疾患の位置づけを明確にし，その治療法を考える上で大変有用となる．この項ではこの分類法の概略を示すとともに，現在行われている治療法についてまとめたいと思う．

乳児臍ヘルニアは出生児の5 〜 25％にみられ，臨床的には鼠径ヘルニアに次いで多い疾患である．1 〜 2 歳までに90％が治癒するとされ，自然治癒傾向が高いことから，実際の治療に際し，その適応および専門科への紹介時期などの判断が難しい疾患と考えられる1，2）．われわれは現在までに，無治療例でヘルニア門の閉鎖には至ったものの，臍形態に対する不満による臍形態の修正を数多く行ってきたが，一度伸展された臍形態の，特に横方向のサイズを縮小させることの困難さを痛感している．そのため早期よりガーゼなどを用いた圧迫による管理が必要だと考える．近年このように無治療で自然治癒した症例における臍形態の醜形の問題，さらに自然治癒までの期間が短縮されることから，出生早期からの圧迫固定法が再度見直されてきている．圧迫固定法に対する批判的な意見も多いものの，正しい手技で行われた圧迫固定法の成績は良好である3 〜 6）．しかし多くの経験者が指摘するように，この圧迫固定法における最大の問題は，皮膚炎などのスキントラブルであろう7 〜 11）．この点を踏まえ，この項では当院で行っている皮膚に優しい圧迫固定法を紹介するとともに，無治療症例や不十分な圧迫固定により残った臍ヘルニア，当院での臍突出に対する手術法について解説したいと思う12）．

1990 年初頭に，成人外科にやや遅れる形で小児外科領域にも鏡視下手術が導入され，その後多くの疾患に対してその適応を広げてきている1）．しかし小児においては，その適応となる疾患が多岐にわたる上，それぞれの適応疾患の絶対数が比較的少ないことと小児用の手術器械が未だ不十分であることなどから，解決していかなければならない問題点は今もなお多い1，2）．特に体格の小さい新生児・乳児においては，その術野はさらに狭いことから手技が難しく，的確な鉗子操作が必要であり，高い技術が要求される2，3）．また気腹ガスによる高炭酸ガス血症に加え，新生児の場合，低体温が術中問題となる．手術侵襲に関しては，新生児・乳児でも低侵襲であるとされているが4），一方で術中・術後の合併症も幼児・学童に比べて多く経験されている5）．　今回は，現在新生児・乳児に対して施行されている鏡視下手術の実際と，今後期待される術式などについて述べる．

水頭症とは，脳室ないしその他の頭蓋内腔に非常に大量の脳脊髄液が貯留し，これらの腔が拡大し，現在あるいは過去において頭蓋内圧が亢進した状態をいう．その発生機序として，髄液の産生過剰，髄液循環路の閉塞，髄液の吸収障害が考えられ，一般的に交通性水頭症と非交通性水頭症に分けられる．

新生児にみられる泌尿器科疾患は多岐にわたり，緊急を要する疾患から，ゆっくり対応すればよい疾患までさまざまである．これらの疾患をいくつかの観点に分け，それぞれについて代表的な疾患を示して解説する．

家族にとって，生まれてきた子どもとの出会いは喜びに満ちている．しかし，子どもに医療的な問題がある場合，家族はわが子と新生児病棟（以後，NICU）で出会うなど予想もしておらず，驚きと不安の中でNICU の医師と看護師と初めて出会うことになる．そして，その出会いは家族の今後の人生を左右する．NICU での出会いの重さの中で，口腔とその口腔に生じる問題とがどのように対処されるのかは重要である．

先天性および新生児期に発症する聴覚障害の発生頻度は，出生1,000 人に約1 人と言われており，先天性疾患の中では最も高頻度に認められる疾患の一つである．最近，①新生児聴覚スクリーニングによる早期発見（言語発達の臨界期より前の発見）と，②高度難聴に対する人工内耳の登場，で難聴児を取り巻く環境が大きく変化している．長野県の統計でも，2002 年10月〜 2007 年3 月までに検査を実施した60,571名のうち47 名（0.078％）で両側中等度以上の難聴が検出されている．

金沢大学医学部附属病院のNICU は2007 年11 月にNICU施設基準の承認を受けた．勉強会，プリセプター制度で若いスタッフを育てて安全性を確保し，NICUを癒しの場にするためさまざまな工夫を行っている．その取り組みについてお話を伺った．

ところで1 ヵ月検診の外来において，約9 割の確率で，泣いている赤ちゃんをたちどころに泣き止ませる方法があるのをご存じでしょうか．この月齢の赤ちゃんだけに存在する「反射」を利用するものです．

アメリカの病理学者Beckwith とドイツの小児科医Wiedemann らが1963 〜 1964 年にかけて報告した過成長症候群の一つで，臍帯ヘルニア（exomphalos）・巨舌（macroglossia）・巨大児（gigantism）を3 主徴とし，その頭文字をとってEMG syndrome とも呼ばれるようになった．その他，顔面火.状母斑や耳朶の奇形，内臓肥大，半側肥大，新生児低血糖症など，種々の臨床的特徴を有し，約10％にWilms 腫瘍，肝芽腫，横紋筋肉腫などの胎児性腫瘍を発症する．わが国では入来が最初に報告した．病因は85％が孤発例で，15％が常染色体優性遺伝を示し，その責任遺伝子座は11p15 領域と判明し，複数の遺伝子とゲノム刷り込み現象が関与する複雑な発症機序が解明されつつある．

ミシガンから帰国する飛行機の中でこの原稿を書いています．2008 年8 月に横浜で開催される第11 回世界乳幼児精神保健学会世界大会のプログラム委員会に出席した帰りです．遠いアジアの地で初めて開催される大会に，いったいどれだけの人が参加してくれるのだろうかと心配していましたが，世界各地から質の高い演題が実にたくさん寄せられました．

クアンチ省立病院の新生児死亡率の大幅な低下に伴い，この小さな新生児室も少しずつ院内外からの注目を浴びるようになり，新聞や地元テレビに出るまでとなった．新生児室の変化は院外からの評価も高く，その評判を受けてかクアンチ省の各郡病院の助産師が私たちの病院に2 ヵ月間派遣され，新生児ケアの研修を受けることになった．といっても，私たちは当日まで研修のことを知らされておらず，何の前触れもなくある日突然「今日からよろしく！」という具合で研修生がやって来た．本人たちも上司から「省病院に行って来い！」と言われただけで，何を学びに来たのかいまいち理解していない様子で，お互いに少々困惑気味……．そこらへんがまたベトナムらしいのだろうか．

3 ヵ月頃から，足裏を刺激することで下肢の発達を助けます．母親は児の目を見て話しかけたり歌ったりしながら，楽しくマッサージを行いましょう．

本疾患はHemophagocytic Lymphohistiocytosis（HLH）と報告されるものもある．新生児発症例は，稀有疾患として日本未熟児新生児学会でも登録されて実態が調査された．その結果，3 年間に全国で10 例がまとめて報告された．この診断は難しく，ウイルス感染の関与が示唆され，治療方針は示されつつあるものの，発症が生後5 日以内もしくは胎児発症例は，極めて救命が難しい．

NICU 内での臨床工学技士（CE，Clinical Engineer） の関与についてお尋ねします．　当院では，臨床工学技士は以前は人工透析と血液浄化を専門に従事していたのですが，業務拡大を考えて，現在は人工呼吸器業務， 心カテーテル業務，ME 機器管理業務も行っています．NICU での業務はME 機器管理を中心に行ってきたものの，機器のトラブルがあった際に依頼を受けて行く程度のものでした．　今後，定期的にNICU に常駐してみようと考えていますが，具体的に臨床工学技士が携わることができる業務にはどんなものがあるのでしょうか？　現在は，保育器内の温度，酸素濃度のチェック，外観チェックなどを行っていますが，もっと臨床で医師，看護師の手助けになるような業務はないでしょうか？

在胎29 週0 日，1,148g で出生した女児．母親は今回初めての妊娠で，切迫早産のため2 週間前から入院して，塩酸リトドリンの点滴を受けていた，しかしコントロールがつかず骨盤位のために帝王切開で出産した．児のアプガースコアは1 分後7 点，5分後9 点で，出生後多呼吸のため一時的に酸素を使用したのみで，翌日には投与不要となった．急性期の循環動態は比較的安定しており，出生後の経過は順調であったが，無呼吸発作のため，アミノフィリン投与とNasal-CPAP による治療を必要とし，Nasal-CPAP は29 日間使用した．出生後の脳エコーですでに脳室周囲が高輝度であり，生後3 週間頃からその部分が.胞化してきた．　エコー上の高輝度の範囲が通常よりも広範囲に思われ，実質内出血の合併が否定できなかったので，生後2 週間で頭部CT 検査を行った．脳MR 検査は退院前の生後8 週で施行した（写真）．

在胎28 週，体重852g で出生し，日齢3 から著明な腹部膨満を来した1 例

今回は日常行っているケアにおける感染対策についてのお話です．ルチーンケアはたくさんあると思いますが，当院で行っているケアに関する　感染対策の一部を2回の連載に分けて，ご紹介します．

お陰様で、岳杜は十四歳になりました。三分間で過ぎてしまったような一年間でした。それでいて「一週間が長いよぉ……」とぼやくときもあります。時間は不思議な生き物です。長いのか短いのか、どんな形なのか？　その正体は時計などでは計ることができないものかもしれません。