ネオネイタルケア

「呻吟」は，新生児の呼吸不全兆候の一つで，声帯を半分閉じることで呼気終末陽圧（PEEP）を高め，肺が虚脱することを防ぐ自己防御反応である．しぼんだ風船（PEEP ＝ 0 の状態）を膨らませるときは大変であるが，ある程度膨らんだ風船であればスッと楽に膨らませることができる，あの感覚である．この自然の防御反応を応用した呼吸管理が持続陽圧換気（CPAP：continuous positive airway pressure）である．1990 年代にinfant flow systemTM を用いた新しいNasal-CPAP が開発され，DPAP（directionalpositive airway pressure）と呼ばれている．CPAP，DPAP はともにNICU になくてはならない呼吸管理法の一つである．

IMV（間欠的強制換気）は，自発呼吸とは関係なく，一定の換気回数，換気圧で強制的に換気を行う呼吸管理法である．自発呼吸と同調しないため，肺に優しい呼吸管理法とはいえないが，操作が簡単で扱いやすい．

IMV（intermittent mandatory ventilation：間欠的強制換気）はあらかじめ設定された間隔で強制換気が行われ，必ずしも自発呼吸と同調するとは限らない．そのため，自発呼吸と強制換気がうまくかみ合わずファイティングを起こしてしまうと，有効な換気が得られずに呼吸状態の不安定や呼吸仕事量の増大をもたらしたり，人工換気に伴う気道の圧損傷の原因となることがある．また，循環動態に影響を及ぼし，脳室内出血の誘因となる可能性もある．　このようなIMV の問題点を解決するために，自発呼吸を感知（トリガー）し，同調（シンクロ）して強制換気を行うのがSIMV（synchronizedIMV，同期型間欠的強制換気）である（図）．

自発呼吸が十分あり，その上トリガーに要する吸気仕事量がそれほど多くない症例や，人工呼吸器からの離脱時に適応となる．無呼吸発作など呼吸中枢が抑制されている症例には適応できない．早産児では，慢性期ないし人工呼吸器からの離脱時で，無呼吸発作がコントロールされている場合に適応となる．満期産児では，胎便吸引症候群（MAS）や肺炎などの吸気仕事量が多い疾患の急性期以外なら，多呼吸および陥没呼吸時にも一回換気量の増加が期待できるので適応となり得る．ファイティング時には自発呼吸との同調性に優れ適応となる（マトリックス［PSV］参照）．

高頻度振動換気法（以下，HFO）1）は，生理学的死腔を下回るような非常に小さな一回換気量と，極めて早い換気回数（通常は10 〜15Hz，つまり600 〜 900 回／分）を組み合わせた，従来とは異なった様式による人工呼吸方法である．駆動源の種類によりピストン方式（ハミングV R，Calliope αR），ダイアフラグマ方式（D.rager Babylog 8000 R，SensorMedics３１００A R），flow interrupter 方式（Infant Star R）などがある．ピストン方式では吸気に肺に送り込んだガスと同量のガスを呼気時にactive（能動的）に引き出すので，air-trapping（エアートラッピング）を起こしにくい．また，一回換気量（SV）と平均気道内圧（MAP）を独立して設定することができるため，PaO2 とPaCO2を個別に調整することができるという大きな利点がある．ハミングV R，Calliope αRは容量が大きいため，体重が10kg 程度の乳児に対しても使用することができる．

BiPAP（bi-level positive airway pressure）は患者の自発呼吸を生かし，吸気量をトリガーして吸気時の圧（inspiratory positive airwaypressure：IPAP） と呼気時の圧（expiratorypositive airway pressure：EPAP）を別々に設定し，気管挿管を行わずにマスクで管理を行うことができる呼吸補助法である．機器としてはBiPAP R Vision R，BiPAP R harmony R，BiPAP R Synchrony Rなどがあり，在宅で用いる場合には後者2 機種が使用可能である．BiPAP R harmony Rは患者データの記録が可能である．また， 小さな児にはProfile TM Lite Small Childrenネーザルマスクがフィット性がよく，体重5kg 以上で使用可能である．

当院ではダウン症乳児の子育てサポート教室が開設30 年を迎えた．1970 年代の知的障害児は，早期療育や義務教育からシャットアウトされ，家族だけが子育ての担い手であった．人類遺伝学を大学で研究していた私は，1970 年秋から非常勤医師として，当院小児科に新設された染色体外来を担当し，たくさんの病院からダウン症の診断依頼を受けることになった．

今にも寝息が聞こえてきそうな小さな男の子の柔らかな寝顔．その男の子の姉が愛情を持ったやさしい眼差しでシャッターを切りました．この写真が表紙になった『KidsPhotographers』という写真集があります．この写真集に収められている写真のどれもが温かく，それぞれ確かなメッセージが込められた秀作です．そして驚くことに，この本に登場する23 人の写真家たち全員が，横浜市立盲特別支援学級（盲学校）に通う子どもたちなのです．

ベトナム人の研修に対する考え方は日本とは少し違う．ベトナムでは研修に行くと報酬として日当がもらえる．これにはベトナムのお給料のシステム事情があり，働かなければその日の給料は削られてしまうので，日当は必要不可欠なのだ．研修に行くとお金がもらえる，そしてお金がもらえない研修に行くくらいなら仕事をしていたほうがよいという図式ができてしまうのが本当のところ．そのためこちらが研修を開くと言うと莫大な費用がかかるというイメージがあり，大問題に発展してしまうのがいつものパターンなのだが，今回は研修を行う側と受ける側の双方に青年海外協力隊員がいるため，日本スタイルの研修をさせていただいた．

「臍ヘルニア」と「臍帯ヘルニア」は1 文字の違いだが，まったく異なる疾患である．今回は腹壁破裂と臍帯ヘルニアについて考える．胎生7 週では，「臍帯ヘルニア形成」は正常過程として起きる．腹腔が急速に発達するために，腸がいったん臍帯内へ入ることで生じる．

在胎36 週2 日で出生した四肢短縮型骨系統疾患の疑いがある男児の出生直後の写真を示す．母は0 経妊0 経産で，在胎34 週時点の胎児エコーで羊水過多と四肢短縮の疑いのため当院に母体搬送となった．35 週で施行された超音波検査（US）では羊水過多があり軽度の胎児水腫も疑われたが，骨盤位のため下肢の評価は困難であった．同日施行された MR画像は次ページに示す．予定帝王切開が施行され，出生体重2,665g，身長40cm，頭囲29.0cm で四肢が短く，アプガースコアは1 分後1 点，5 分後３点で，気管挿管後に人工呼吸管理となった．HFO 下に長期呼吸管理を施行したが，日齢177 に呼吸不全で永眠した．

下肢の発達と成長は立位で生活していく人間にとって，基礎体力をつけていく上で重要になります．3 〜 6 ヵ月は成長発達に大切な時期なので，やさしく丁寧にマッサージを繰り返して，心身の発達促進を助け，母子関係を構築していきます．この時期は，特に脳の発達促進につながります．

前号に引き続き日常行っているケアにおける感染対策についてのお話です．今回はルチーンケアの中から児に使用する物品などに関する感染対策について，ご紹介します．

在胎40 週，2,900g で出生し，日齢2 より胆汁性嘔吐と血便が見られるようになった1 例

このところ私は、肩こりと眠気とともに暮らしています。帰宅して何かとりあえずものをお腹に入れると、どっと力が抜けてそのまま寝てしまい、気づくと夜中、はたまた朝になっています。