臨床精神薬理

高齢者の精神疾患において抗精神病薬療法が考慮される疾患としては統合失調症, 妄想性障害,気分・感情障害,せん妄,認知症の行動・心理症状(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia:BPSD)などが挙げられる。若年成人の精神疾患にお ける薬物療法に関するエビデンスに比較すると,老年期のこれら疾患に対する抗精神病薬 の有効性に関するデータは乏しいと言える。しかし,高齢者の増加に伴い抗精神病薬の投 与を考慮せざるを得ない臨床場面は増えていると推測される。本稿では,抗精神病薬の投 与が想定される主な老年期精神疾患におけるその有効性や留意すべき点について述べる。 臨床精神薬理 21:1533-1540, 2018 Key words :: schizophrenia, dementia, bipolar disorder, antipsychotic, elderly

せん妄の治療は早期発見早期対応に始まり,原因の探索と除去・補正の対応を行う が,併せて薬物療法を行うことが一般的である。治療として抗精神病薬がしばしば用いら れるが,近年は“GABA受容体に作用しない”睡眠薬によるせん妄予防が注目されてい る。抗精神病薬を安易に使用することは適応外使用でもあり勧められない。リスクとベネ フィットを慎重に検討し,使用する場合はまず鎮静作用が少ないものを考慮すべきであろ う。せん妄に抗精神病薬を投薬する医療者の心理的負担が少なくないことも考慮する必要 がある。せん妄に対する抗精神病薬を中心とした薬物療法の変遷と抗精神病薬による治療 のエビデンス,当院での実際の使用方法を概説する。 臨床精神薬理 21:1541-1552, 2018 Key words :: delirium, antipsychotics, prevention, treatment, burden

第二世代抗精神病薬の開発は,抗精神病薬の用途を気分障害にも広げた。さらに脱 ベンゾジアゼピンの動きが活性化しつつある昨今では,その睡眠促進作用にも注目が集ま り,一部の抗精神病薬の難治性不眠へのオフラベル使用が増えつつある。しかしながら, その睡眠促進のプロファイルの裏側にあるリスクには,生命予後にも影響しうる深刻なも のも含まれ,決して過小評価されてはならない。「これらのリスクを上回るベネフィット がそこに存在するか」という観点では,多くの精神疾患の不眠への使用では許容されてい るが,少なくとも原発性不眠症への使用を積極的に支持するエビデンスはない。逆に3ヵ 月以上BPSD症状の安定が持続している認知症患者や原発性不眠症に使用されている抗 精神病薬は,継続使用のベネフィットがないために中止すべきという勧告がなされてい る。今後は不眠に抗精神病薬を少量・短期使用した際の,効果と安全性の評価が期待され る。 臨床精神薬理 21:1553-1562, 2018 Key words :: sleep, antipsychotics, primary insomnia, depression, PTSD

抗精神病薬は広く使用されているが,特に統合失調症と同じくらい双極性障害に処 方されている。本稿ではまず,気分安定薬としての抗精神病薬について考える。気分安定 薬の定義について考え,ふさわしい薬剤は何かについて検討する。また,双極性うつ病に 対する抗うつ薬と抗精神病薬の使用との関係性から双極スペクトラム障害について考察す る。 臨床精神薬理 21:1563-1570, 2018 Key words :: antipsychotics, bipolar disorder, guideline, mood stabilizer, off-label use

うつ病に対して抗精神病薬を使用する機会は,うつ病の治療薬として抗精神病薬を 単剤にて処方する場合,精神病性の特徴を伴ううつ病に対して抗うつ薬と併用する形で抗 精神病薬を処方する場合,抗うつ薬による治療が不十分であったさいに抗うつ薬の増強療 法薬として抗精神病薬を追加処方する場合などが考えられる。うつ病に対するsulpiride の単剤療法は,わが国では広く行われているが,治療ガイドラインでは推奨されていな い。精神病性うつ病に対しては,抗うつ薬と抗精神病薬の併用の方が,各々の単剤療法と 比較して有効性が高い。Aripiprazoleをはじめとした非定型抗精神病薬による増強療法 は,抗うつ薬の切り替えと比較して有効性が高い。うつ病に対する抗精神病薬の使用は, 一部の薬剤を除いてすべて適応外使用となるので注意が必要である。 臨床精神薬理 21:1571-1576, 2018 Key words :: antipsychotics, augmentation, guideline, major depressive disorder, psychotic depression

易刺激性は自閉スペクトラム症における薬物療法の主要な標的症状として検討が積 み重ねられてきた。現在のエビデンスを概括すると,自閉スペクトラム症の易刺激性に対 する薬物療法は我が国でも承認されているaripiprazoleやrisperidoneが第一選択となり, その他の第2世代および第1世代抗精神病薬,抗うつ薬などの使用は限定されるべきであ る。しかしaripiprazoleとrisperidoneの使い分けに明確な指針はなく,この2剤の使い分 けは易刺激性に含まれる行動障害の種類,副作用の発現とそのリスクを考慮して行うこと になる。臨床場面においては様々な評価尺度を用いた効果判定と血液検査といった定期的 なモニタリングにて有効性と安全性を確認することが,この2剤の使い分けに繋がると考 えられる。自閉スペクトラム症に伴う易刺激性は薬物療法のみで治療を完結することがで きず,環境調整,療育や行動療法,精神療法といった様々な治療と合わせ,その治療に当 たることが肝要である。 臨床精神薬理 21:1577-1586, 2018 Key words :: autism spectrum disorder, irritability, antipsychotic, pharmacotherapy, metabolic monitoring

パーソナリティ障害(personality disorder:PD)の薬物療法は,まだその有効性 が十分確立されてはいないものの,広く実施されている治療である。そこでは,精神病様 症状を示す統合失調型PDに抗精神病薬が,境界性PDや反社会性PDの衝動性や感情不 安定に抗精神病薬や気分安定薬が,回避性PDの不安や抑制に選択的セロトニン再取り込 み阻害薬などがそれぞれ有効だと考えられている。抗精神病薬は,境界性PD治療の実態 調査においてもっとも多く使用されていることが明らかにされており,統合失調型PD, 境界型PDを対象とする対照比較研究においてもっとも多くの研究の対象となっている薬 剤である。実際の使用には,随時その有効性をチェックして停止・変更を検討すること や,多剤併用をできるだけ避けることなどの注意が必要である。また,十分に確立された 治療でないことから,その実施においては,説明と同意の原則の導入やShared Decision Makingの実施が推奨されている。 臨床精神薬理 21:1587-1595, 2018 Key words :: atypical antipsychotics (second generation antipsychotics), personality disorder, conventional (first generation) antipsychotics, schizotypal personality disorder, border line personality disorder

神経性やせ症の治療は,栄養療法および心理社会的治療が中心で,薬物療法の有効 性については,第2世代抗精神病薬でプラセボを対照とした無作為化対照試験(RCT)お よびメタ解析が行われているものの,エビデンスは限られており,現時点で推奨される薬 剤はない。本症の本質的な精神病理の中核症状は,体重増加の恐怖に対する強迫的な思 考・認知とそれに基づくカロリー摂取制限や,低体重の深刻さに対する認識の持続的欠如 であり,カロリー制限の結果引き起こされる低体重や栄養失調状態は生命の危機に直結す るものの副次的な症状と位置づけられる。一部の第2世代抗精神病薬の中には副次症状の 体重増加に対する効果が認められるものの,中核症状である体重増加への恐怖から服薬ア ドヒアランスは欠如することが予想され,本症の薬物療法は困難を極める。 臨床精神薬理 21:1597-1605, 2018 Key words :: weight gain, anorexia nervosa, antipsychotics, eating disorder, olanzapine

全般性強直間代発作を有する4歳以上の日本人小児及び成人てんかん患者に対する levetiracetam(以下,LEV)長期併用療法の安全性と有効性を評価するため,多施設共同 非対照非盲検,長期継続投与試験(N01361試験)を実施した。患者は2つの先行試験 (N01363及びN01159試験)から移行した。安全性解析対象集団(44 名)におけるLEV の平均投与期間は 1098.8 日(約3年),投与継続率は77.3%と高率であった。有害事象及 びLEVとの因果関係が否定できない有害事象の発現率はそれぞれ97.7%及び50.0%であ り,最も多い事象はそれぞれ鼻咽頭炎(79.5%)及び傾眠(18.2%)であった。LEVの投 与中止に至った有害事象の発現率は9.1%,死亡は認められず,重篤な有害事象(29.5%) のほとんど(1例の乳腺腺腫以外)及び高度の有害事象(9.1%)はLEVとの関連なしと 判断された。有効性解析対象集団(43 名)の評価期間における週あたりの強直間代発作 回数減少率の中央値(Ql-Q3)は92.1(38.4-99.2)%であった。本試験により,強直間代 発作を有する4歳以上の日本人てんかん患者に対するLEV長期併用療法は,新たな安全 性の問題が認められず忍容性が良好であり,発作抑制効果が持続することが示唆された。 臨床精神薬理 21:1609-1622, 2018 Key words :: efficacy, generalized tonic-clonic seizure, levetiracetam, long-term, safety/tolerability

近年,統合失調症治療の中心は入院から外来に移行しつつある。そのため,精神症 状の改善だけでなくQOLや社会生活機能の改善といった観点が導入されeffectiveness (治療有用性)が重要視されるようになった。今回,aripiprazole持続性注射剤(AOM) 治療によるeffectivenessを評価するため,AOMを長期継続投与した統合失調症患者にお ける主観的QOLおよび精神症状について前向き調査を行った。AOMの導入により主観 的QOLであるJSQLSの心理社会関係,動機と活力,症状と副作用はいずれも有意に改善 した。精神症状はPANSSスコアが有意に改善した。12 例中9例が治療継続し,中断例に ついて考察した。病気と共存しながら地域で暮らしていく中でQOLの維持・向上を目指 すために,AOMはQOLの改善を含めたeffectivenessの向上において第一選択肢の1つ になると考えられるが,持続性注射剤導入に際し患者の転居の可能性や服薬の意思確認な ども十分に考慮する必要性があると考える。 臨床精神薬理 21:1623-1633, 2018 Key words :: effectiveness, remission, aripiprazole, quality of life, long-acting injection, schizophrenia

統合失調症患者を対象としたbrexpiprazoleの国内長期投与試験において,前治療 抗精神病薬から本剤へ切り替えた 200 例を対象とし,8週間(切り替え期4週間+切り替 え後4週間)の中止症例について追加解析を実施した。本治験では,brexpiprazole 1mg⊘ 日を上乗せ後,前治療抗精神病薬を減量し,4週時に2mg⊘ 日に単剤化する方法を推奨 し,切り替え後は,忍容性に問題がなければCGI-Iの基準に応じ最大4mg⊘ 日まで使用可 能とした。8週時点のbrexpiprazoleの1日用量別の被験者の割合は1mgが1.8%,2mg が23.2%,3mgが25.0%,4mgが50.0%であった。8週間中止率は17.0%であり,中止 理由は同意撤回(9.5%) ,有害事象(5.5%),医師判断(2.0%)であった。主な有害事象 は,鼻咽頭炎(13.5%) ,統合失調症(9.0%),不眠症(6.5%) ,頭痛(5.5%),アカシジ ア(5.5%)であった。前薬の主剤がaripiprazoleの場合の中止率は4.9%,それ以外では 25.4%であった。中止に至った有害事象の重篤性から,前薬の主剤がolanzapineの場合に は,慎重に切り替える工夫が必要と考えた。 臨床精神薬理 21:1635-1644, 2018 Key words :: schizophrenia, antipsychotics, brexpiprazole, switching, dopamine partial agonist

6~ 17歳の日本人注意欠如・多動症(ADHD)患者を対象とした,guanfacine塩酸 塩徐放錠(GXR)の9週間のプラセボ対照無作為化二重盲検比較試験を終了した患者のう ち,長期投与試験への参加に同意の得られた患者を対象に,GXRの 53 週間投与における 安全性及び有効性を評価した。被験者 222 例にGXR(1 ~ 6mg)を非盲検下で1日1回投 与し,160 例(72.1%)が治療期を完了した。有害事象は 222 例中 215 例(96.8%)に発現 した。死亡例,及びGXRとの因果関係が関連ありと判定された重篤な有害事象は認めら れなかった。発現頻度10%以上の有害事象は傾眠,鼻咽頭炎,インフルエンザ,胃腸炎, 頭痛,腹痛であった。有害事象は1例を除きいずれも軽度又は中等度であった。有効性に 関して,ADHD-RS- Ⅳ合計スコアは1週から 51 週までの全ての評価時点でベースライン と比較して有意に減少した。以上よりGXRは長期投与において忍容性と有効性を示すこ とが確認された。 臨床精神薬理 21:1645-1661, 2018 Key words :: guanfacine, ADHD, long-term, safety, efficacy