眼科ケア

　「糖尿病では糖尿病網膜症や緑内障になりますが、末期まで自覚症状が出ないことが多いです。末期になるまでに治療を開始すれば、失明せずに一生を送れることがほとんどです。治療の開始が遅れると社会生活に支障が出るくらい視力低下する危険性が高くなってしまいます。また、血糖コントロールの方法など内科的治療の判断材料にもなります。現在の網膜症がどの程度の状態にあるかをまず見極めることは不可欠です」

　「視力とかかわりの深いところに異常がなければ、網膜症があっても視力は下がりません。網膜の中心部にむくみが出てきたり、目の中で大きな出血を起こしたり、網膜が.がれてくると、見えかたは悪くなってきます。しかし、これらは網膜症が進んだ状態で起こります。初期の網膜症では、血管の瘤や小さな出血がポツポツと少数出てきますが、これだけでは視力は下がらないことが多いのです。網膜症があっても視力が1.0の方はたくさんいますよ」

　「たとえ視力が良くても、糖尿病網膜症は悪くなります。タイミングを逃さず治療を受ければ、失明を予防できる病気ですが、目の中で血が出てしまい急に視力が落ちてから眼科を初めて（または久しぶりに）受診しても、出血が邪魔をして眼底検査ができず、十分なレーザー治療が受けられません。今回異常がなくても、これから先も病気が悪くならないわけではないので、視力が良くても、定期的な眼底検査を続けて、治療が遅れないようすることが大切です」

　内科で糖尿病を指摘され、眼科を受診することになった患者さん。しかし、ほとんどの場合自覚症状がなく、眼科を受診するのは初めてという人も少なくありません。初診の患者さんは実際どのような検査を受けるのでしょうか。　一般的に眼科外来を受診すると、㈰問診、㈪視力検査、㈫眼圧測定、㈬細隙灯顕微鏡検査、㈭眼底検査の順に行われていきます。　眼底検査には瞳孔を広げる点眼をしたうえで行う「散瞳」眼底検査と、そのままの状態で行う「無散瞳」眼底検査があります。　糖尿病網膜症の病期を正しく把握するためには、散瞳眼底検査が必須となります。瞳孔を広げることにより、眼底周辺部までの網膜の詳細な観察が可能になります。

　「糖尿病網膜症は初期のうちは血糖値を良くすれば改善することもあるのですが、進行してある時点を超えると、もう血糖コントロールだけでは進行を止められなくなります。あなたの網膜症はすでにその段階まで進行していますから、血糖コントロールのほかにレーザー治療や手術治療もやらないと治りません。しかも、ここまで進行すると網膜もある程度傷んでいますから、いまから可能なかぎり治療をしていきますが、完全に元の視力に戻ることは難しいと思います」

　「糖尿病網膜症の進行具合と視力低下の程度が一致しないことが、糖尿病網膜症治療を難しくしている点です。患者さんは、視力低下がない＝自覚症状がない＝糖尿病網膜症も大したことがない＝定期検査も必要ない＝レーザー治療なんか必要であるわけがないと考えています。しかし実際は、視力低下してからの治療では、現状維持すら厳しいのです。病期に応じた定期検査を受け、必要な時期に適切な治療を受けるように、患者さんを指導することが大切です」

　「レーザーを行うことで見えなくなることはまずありません。そもそも糖尿病網膜症にレーザーをするのは視力に直接関係しない部分ですから、見えなくなることはありません。ただし、レーザーが当たった部分は、しばらくの間少し暗く感じることがあります。しかし、人間の目にはほとんど感じないほどのものですから、心配することはありません。まれにレーザーを行った後に見にくくなる方がいますが、ほとんどが一時的であり、現在ではそれも予防する処置があるので大丈夫です」

　「硝子体はもともと透明な組織ですが、糖尿病網膜症になると新生血管という悪い血管がのびるための足場になったり、新生血管から起こった出血が回り込んでしまってものを見る邪魔をすることがあります。このような場合には手術で悪い硝子体を取り除いてやります。硝子体はなくなりますが、その代わりに房水という目の中で作られる水が目の内部を埋めるので、眼球が空っぽになったり、つぶれてしまったりすることはありません。もちろん、視力にもほとんど影響はありません」

　「糖尿病網膜症は視力が悪くなる原因が一つではありません。硝子体出血などの目の中の濁りが原因であれば視力が大幅に回復する見込みがありますが、網膜の黄斑という部分がダメージを受けていれば大幅な視力の改善は望めません。また目の中に増殖膜という膜が張って網膜.離などが起こっていれば手術も難しく、失明を防ぐような治療になります。さらに視神経に萎縮があれば大幅な回復は難しく失明を防いだり視力の維持を目指す治療になります」

　このような患者さんに対しては、「目は悪くなっていなくても、糖尿病は悪化しているかもしれません。必ず、定期的に内科にかかってくださいね」と言います。　このほかにも、「長い間、血糖値は落ち着いているから、診察は受けずに、薬だけもらいに行っています」や「私は、糖尿病境界型だから、食事に気をつけているだけです」などといった答えが返ってくることもあります。前者の場合は、「（通院可能なのに）長い間、検査も受けず、薬だけもらっているのは良くないので、一度、糖尿病専門医の内科で診察を受けてください」と言い、糖尿病専門医のクリニックもしくは病院に紹介することもあります。後者の場合は、「自分で食事を気をつけることは良いことですが、将来、境界型から糖尿病へ移行する可能性もあるので、内科で定期的な診察、検査は受けてくださいね」と言います。

　角膜は元来血管が存在しない組織です。しかし炎症のある環境では、角膜に新生血管が角膜周囲の輪部血管より誘導されます。角膜の新生血管誘導の原因として臨床でよく認められるものには、角膜感染症、コンタクトレンズ装用による組織低酸素と考えられる組織障害、化学外傷、角膜移植後などがあります。これらに関係することは組織炎症が元にあることです。角膜には元来炎症誘導を抑制する物質が存在することが最近になりいくつか報告されています。この炎症抑制物質が角膜の無血管を維持していることが考えられています。ここでは、㈰なぜ角膜には血管を認めないのか、㈪角膜に血管を誘導する要因は何なのか、㈫最後に最近の角膜血管新生を抑制する研究について述べたいと思います。

　網膜は光や色を感じる神経細胞により形成された薄い膜で、視覚において重要な働きをしています。網膜新生血管とは文字通り網膜に生じる新しい未熟な血管で、この新生血管によりさまざまな病態がひき起こされます。網膜新生血管が生じる代表的な疾患として、糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分枝閉塞症、未熟児網膜症などがあります。いずれの網膜血管新生も網膜の虚血が原因です。たとえば、糖尿病網膜症では、高血糖状態が続くと網膜の毛細血管が障害を受け、毛細血管が詰まります。それにより、網膜に酸素や栄養分が行き渡らないという虚血状態に陥ります。すると、網膜の細胞は虚血状態から逃れようとして、血管内皮増殖因子（Vascular Endothelial GrowthFactor；VEGF）などの血管形成を促進させるタンパク質を分泌して、血管を延ばしてもらおうとします。やがて新生血管と呼ばれる血管が発生してきます。

　「オートレフラクトメータ（以下、オートレフ）ではできないけれど、検影法ではできる」ということが多々あります。検影法ができないということは、検査によって入手可能な情報の取得を放棄しているということにもなると思います。　今回から前・後編の2 回にわたり検影法について解説します。前編ではまず、検影法とどのような検査かを簡単に説明し、そのメリットを紹介します。

　多焦点眼内レンズは、その機能の長所・短所を理解し、長所を生かせる患者さんであれば、挿入した際の喜びは大きいです。今回は、①患者説明、②手術適応の判断、③手術、④その結果どうであったのか、について具体的な症例の手順を追ってみたいと思います。