糖尿病ケア

　1980 年代から90 年代にかけて、種々の領域で大規模な前向き研究の報告が相次ぎ、それらの結果に基づいた診断や治療、いわゆる科学的根拠に基づく医療（Evidence based medicine：EBM）が日常の臨床の前面に押し出されてきました。厚生省は1999 年にEBM に基づいた診療ガイドラインの作成を開始し、その結果ここ10 年あまりのあいだに、糖尿病の分野に限らず臨床のさまざまな分野で、診断や治療のガイドラインが数多く公表されています。　しかし、臨床現場の医師やコメディカルスタッフに、「○○のガイドラインについてご存知ですか？」「ガイドラインを日常臨床で積極的に使っていますか？」という質問をすると、「自分の専門分野であってもすべてを把握していない」という返事や、「普段の診療では必ずしも活かしているわけではない」という答えが返ってきます。興味深いのは、自分の専門以外の分野では比較的ガイドラインを意識しているのに、専門分野の領域に関しては、逆にガイドラインを知ってはいるが遵守していないことが少なくない点です。

　高齢者の場合は、加齢によって耐糖能が低下するため糖尿病の頻度が高くなり、糖尿病合併症や大血管症の危険は高くなります。　高齢者糖尿病の治療でもっとも重要なことは「適切な治療を行い、生活の質（QOL）を維持すること」にあります。高齢者は身体状況（糖尿病のコントロール状況、合併症の程度、大血管症の有無、併発症の存在、ADL の程度など）、認知心理状況（認知症の有無、うつなど）、社会的状況（一人暮らしか家族と同居しているか、生活場所は自宅か施設か、経済的な問題はないか、など）が個々の患者さんで大きく異なり、時期によっても病状が大きく変化するのが特徴です。個々の患者さんに対し、そのときどきの状況に合わせた実現可能な治療や療養指導、ケアが必要となります。場合によっては患者さん本人だけではなく、家族、介護者、ヘルパーなど、患者さんにかかわる人への指導も重要です。

　患者さんの長期的な予後を改善し、合併症の予防あるいは進展を抑制するためには、長期にわたり良好な代謝コントロールを維持する必要があります。このためには患者さん自身が糖尿病を正しく理解し、治療に関する正しい知識を持つことが重要です。糖尿病治療の基本である食事・運動療法、必要に応じて適用される薬物療法、インスリン療法、また、血糖自己測定などの正しい知識や技術をそれぞれの患者さんの必要性に応じて伝達することは大切なことです。しかし、実際の生活の場において患者さんにその知識を活用してもらうことは、さらに重要といえます。　糖尿病の療養指導・患者教育とは単なる知識の伝達ではなく、患者さん自身の動機づけや、自己管理能力の向上までを含んでいます。その基本はエンパワメント法であり、患者さんそれぞれの能力を最大限に引き出せるよう、患者さんの生活、心理を理解し、細部にわたる援助を行うことです。そのためには「何を話すか」ではなく「どのように説明するか」という意識が大切です1）。

　今月号でカーボカウント・マスターガイドは最終回を迎えます。最終回にあたり、今回は実際にカーボカウントを取り入れて療育指導がうまく進められた症例をご紹介したいと思います。

　2009 年5 月、第52 回日本糖尿病学会年次学術集会において「糖尿病劇場」が上演されました。「糖尿病劇場」とは、ありふれた糖尿病診療や療養場面を再現して、一体何が患者さんと医療側のすれ違いを起こすのかを劇を観賞する参加者と探り、「臨床の知」を深めようとする試みです。劇の特徴は、黒子が登場人物の本音を喋りながら進行していくことです。今回「糖尿病劇場第1 幕入門編」の上演に携わり、糖尿病患者さんとの関係やチーム医療の重要性について考える機会を得ましたので報告します。

　創刊時から連載されてきた「糖尿病患者日記 糖尿病と向き合う瞬間」では、二人の患者さんの身のまわりで起こった出来事を、日記として6 年にわたって綴っていただきました。日常生活におけるさまざまなエピソードを通じて、二人が医療者の皆さんに伝えたかったことは何だったのでしょうか。日記の医学監修を務めていただいた西村治男先生と共に、6 年間を振り返っていただきました。