ニュートリションケア

近年、高齢化社会の急速な進展や生活習慣の多様化に伴う疾病構造の変化など、医療を取り巻く社会環境は大きく変化しました。従来の薬や手術による根治療法を中心とした医療から、疾病の一次予防、在宅医療や緩和医療の推進など、患者の“ 生活の質（QOL）” 向上を重視した医療へと変遷しつつあります。そのなかで生活習慣の改善、とくに食習慣改善の大切さが見直され、わが国でもNST が普及し、栄養ケア・マネジメントに対する評価として「栄養管理実施加算」が新設されました。医療専門職としての管理栄養士の役割も大きく変化し、厨房を出て病棟へ行くのが常識の時代になっています。　しかし、病棟へ行くようにはなったけれど、実際に何をすべきなのかがわからない管理栄養士もいるのではないかと思います。医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士など、医療専門職はそれぞれの職種における法律によって「できること、できないこと」が定められています。それぞれの専門性を発揮しながら共生し、より充実したNST 活動を展開するために、NST のなかで管理栄養士は何ができて、何ができないのかをまとめてみました。

当院NST は、代表（チェアマン）を中心に患者にやさしい栄養治療を行っています。メンバーにとって日常の専門職種の医療業務を行いながら実施するNST のミーティングと回診は、時間配分や精神的にかなり厳しい状況にあります。しかし、メンバーの医師は「NST が集まると、医療に携わり始めた初心の気持ちに立ち戻れる」と言います。「あきらめない」「もう少し何かができるかもしれない」それがメンバーのいつもの合い言葉です。そして、私の口癖は「大丈夫」。しかし、ミーティングで提案した栄養療法が最善であり絶対であるとは考えていません。医師を中心とした各職種がより多くの意見を気軽に言葉にし、信頼関係を築いています。栄養療法は多くの情報と討議によって提案されるべきです。

昭和大学病院は、ベッド数853 床（大学病院）と199 床（昭和大学病院附属東病院）の合わせて1,052 床を、平均在院日数17.1 日、病床利用率88.3％で稼働しています（2007 年7 月現在）。栄養科スタッフは総勢15 名で、NST は27 ブロック、142 名のメンバーです。当大学病院のNST は1 年間の準備期間を経て2005（平成17）年8 月にスタートしました。準備期間より、1,000 床を超えるベッド数の多い大学病院で、どのようにすればNST が可能となるのかを模索し、その得られた結果が現在採用しているブロック方式です。

これまでも管理栄養士として専門職の役割を果たしたいという理想はありましたが、臨床の知識のなさと日常業務の多忙さ、また院内の栄養に対する関心が薄く、「無理だ」と思い込んでいました。そんなとき、院長命によるNST立ち上げの朗報が舞い込んできたのです。このチャンスを逃がしては、管理栄養士として臨床の表舞台に出ることはできないでしょう。NST活動は医師をはじめとする専門領域を有する多職種が集まり、知識と情報を共有して活動するチーム医療である利点から、同じ志をもつ者として今まで質問できなかったことも気軽にできるようになりました。そして臨床への世界が広がり、管理栄養士の能力をメンバーから引き出してもらったように感じます。

急性期医療では高齢者患者が多く、高齢者は若年者に比べ筋肉が少ないことから、きわめて早期に栄養状態の悪化を来す患者が多くみられています。そのため、低栄養に陥った患者すべてに栄養サポートを早期に介入することが大切となります。まず急性期は、入院時はもちろん入院後も病状の変化が多く、入院患者全員に週1 回の栄養スクリーニングを行い、低栄養患者の洗い出しが必要となります。カンファレンスやラウンドは、一般病棟では週1 回、ICU、CCU では患者の回転が速く、栄養サポートの必要度も高い重症患者が多いことから週2 回は必要となり、当院では週に10 回のNST カンファレンスを行い、年間約1,800 症例をNSTで栄養サポートしています。

当院は兵庫県の赤穂市に位置するベッド数265 床の急性期、亜急性期、回復期リハビリテーション病棟を複合した地域密着型の総合病院で、法人内には関連施設として市内に介護老人保健施設98 床、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）62 床、通所デイサービス2 ヵ所と小規模多機能施設、身障者デイサービス、また姫路市と明石市にも系列病院を併せもっています。2004（平成16）年4 月より、民間病院で初めて「診断群分類別包括評価」（diagnosisprocedure combination；DPC）に参入し、平均在院日数15.8 日、病床稼働率は98％を維持しています。

新生会第一病院は、地域医療への貢献、腎臓病の総合医療を実践し、「小さいけれど、信頼でき、アットホームな病院」「スタッフにとって働きがいのある病院」を目指しています。また開設時から受け継がれてきた精神は、「こころと身体をやさしくつなぐチーム医療」、そして「それぞれの部門がその道のエキスパートを目指す」です。

当院のNST の自慢は、他部門にないチーム医療として、縦ではなく横のつながりにより、医師、看護師に対しても変な気遣いをせずに会話ができるようになったことです。栄養に関する知識のレベルアップはめまぐるしく、たとえばこれまで医師からのオーダーは絶対と考えていたのですが、「この輸液ではおかしい」と疑問をもつスタッフが増えたり、その声に耳を傾ける医師が増えてきました。東口高志先生の『NST が病院を変えた！』（医学芸術社）という著書がありますが、ここ数年で当院も少しずつ変化しています。そして現在は、栄養管理室を中心にNST が回っています。

当院は高松空港から車で5 分の場所に位置する、精神科を中心に全9 部門の診療科からなる病床数248 床の病院です。当院のNST は、褥瘡対策委員会・栄養管理委員会の内科医師からの「褥瘡患者を減らしていきたい。そのためには栄養管理が重要となってくる」という提案により、2005（平成17）年12 月より開始しました。

当院ではまだ「NST」は発足しておりません。高齢者施設のNST で求められることとして、PEM や疾病の改善、在宅復帰を目指すといった目標があげられますが、介護療養型医療施設での患者の容態はさらに深刻であり、数少ない残存機能をできる限り長く維持することをまず目標とする人が大半を占めます。

横浜市は人口352 万人、高齢化率15.5％（2003年9 月）です。2001（平成13）年4 月に開設した介護老人保健施設都筑シニアセンターは、横浜市北部に位置しており、入所者床数163 床（うち認知症専門棟41 床）、通所リハビリテーション定員1 日40 名、そのほか居宅介護支援事業所、クリニックを併設しています。入所者平均年齢83 歳、平均介護度3.1、平均在所日数367.2 日です。NST とは異なり、介護福祉施設は「介護を必要とする高齢者が生活する場所」としてとらえ、全利用者に栄養管理を行うシステム、栄養ケア・マネジメント（以下NCM）を導入しています。そのため本稿では、NCMについて述べます。

今回、「まとめ」という重責を担わせていただくことになって、プレッシャーを感じていたのですが、みなさんの原稿を拝読して、これらのなかにNST のみならず、「多職種協同のチーム医療成功の秘訣」が行間ににじみ出ており、筆者があまり付言することも少ないと思い、少し肩の荷が下りました。

今回の期待の星は、長崎市にある長崎記念病院、食事療法部の岩永明子さんです。

病院の管理栄養士として働き始めて早十数年がたちました。意外に思われるかもしれませんが、何度も「辞めたい」「もう仕事を続けるのはむずかしいかな……」と思い悩みながら、今までやってきました。

CRC とは、J-DOIT3 研究が的確に遂行できるよう、被験者の治療に対するスケジュール管理を行ったり、医師への検査案内や症例報告書を作成するなど、研究をサポートすることがおもな仕事です。

今回は、春のお弁当です。淡いしょうゆ色に炊いたご飯に、桜の花の塩漬けと茹でたえんどう豆を混ぜて桜ご飯にしました。桜の花は塩抜きしてきざみます。さわらの木の芽みそ焼きは、木の芽を白みそに2 枚、飾りに1使用します。じゃがいものおやきは、じゃがいもを茹でてつぶし、小麦粉を加えてコロッケ状に丸めて焼きます。仕上げにしょうゆを刷毛で塗って、しそで包みました。菜の花、たけのこ、いちごと春の食材満載です。

管理栄養士にとって、日本糖尿病療養指導士（CDEJ）の資格を取得して活動する意味は、栄養に関する支援がチームで実施されることにあると思います。松江赤十字病院（以下当院）においても、教育入院中に、集団指導によるバイキング、調理実習、外食実習、買い物実習などを看護師とともに実施しています。

診断名：脂質異常症（高脂血症）、脂肪肝。患　者：B さん、30 歳代半ば、男性。　　職　業：食品衛生関連会社（営業職）。家族構成：妻、子ども（男3 歳、女1 歳）。近くに妻の両親が住んでいる。家族歴：母；脂質異常症。父；脂質異常症、心筋梗塞。病　歴： 3 年前に扁桃腺炎手術。そのとき初めて脂質異常症を指摘されるが、治療せず。主　訴： 3 年前より冬期に前胸部痛が出現し、半年前より子どもと鬼ごっこなどをして走っているときに前胸部痛があり、改善しないため受診した。

使用者の評価　◎たんぱく質の量が1.0g/100kcal のものと3.5g/100kcal のものがあるので、2 種類を組み合わせることで患者の腎機能に合わせ使用できるため便利です。◎腎機能障害患者の検査データ、とくにBUN、クレアチニン、カリウム値などが改善するケースが多いです。◎注意点としては、電解質が低めに設定されているので、腎機能低下症例でも電解質の低値傾向を示すことがあり、定期的なチェックが必要となります。

脂質は、糖質、たんぱく質と同様に3 大栄養素の一つで、おもにエネルギーとして利用されています。脂質は糖質と同じように、体の中で燃え、1g あたり約9kcal のエネルギーをつくり出します。糖質（1g あたり4kcal）に比べてエネルギー量が多いのは、炭素（C）、水素（H）を多く含むからです。このようにエネルギーあたりの重さが小さいことは、エネルギーを蓄えるのにとても適しています。

A さん、65 歳、男性。高血圧で近医を受診していましたが、腎機能障害があるため紹介され来院しました。とくに自覚症状はなく、食欲もいつもどおりでした。血液生化学検査データおよび24 時間蓄尿検査データから、A さんのクレアチニンクリアランス（Ccr）とたんぱく質摂取量を求めてください。日本腎臓学会のガイドライン（1997 年）による腎機能障害はどの程度となるでしょうか。また、適正なたんぱく質摂取量は何g でしょうか。

虚血性心疾患とは、心臓へ血液を供給している血管にプラークあるいはプラークに付着した血栓により、血管が細くなって、心臓に血液が供給されなくなり、組織に酸素をはじめとした糖質、脂質、ホルモンなどが不足して心臓が機能しなくなった状態をいいます。心筋への障害が一過性のものを「狭心症」といい、不可逆的なものを「心筋梗塞」といいます。

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