ニュートリションケア

患者が経口で満足に栄養摂取ができなくなったとき、われわれ医療スタッフは、栄養療法の検討を始めることとなります。どうやって足りない栄養を補給するのがよいでしょうか。高カロリー輸液などの静脈栄養でしょうか？　それとも経腸栄養でしょうか？　栄養療法にかかわるみなさんであれば、すぐにわかると思います。そうです。消化管が使用可能な症例においては、経腸栄養を行うのはもはや疑いようのない栄養療法のゴールデンスタンダードなのです。それにはいくつかの根拠があります。

10 年前、大動脈解離（スタンフォードA 型）を発症し、保存的に経過観察されていました。3 年前の11 月に再度背部痛があり、急性大動脈解離（スタンフォードB 型）と診断され、引き続き降圧療法を用いて外来経過観察されていました。その後のコンピュータ断層撮影（CT）検査で、解離が大動脈弓部から腸骨動脈にかけて拡大傾向を呈し、胸部大動脈瘤が判明したため、手術目的で心臓血管外科へ入院となりました。

B さん、93 歳、男性。　脳梗塞を発症し、A 病院入院中に腹部エコーで膀胱に腫瘍を認め、MRI の結果、膀胱がんと診断され、6 月26 日に当院へ転院となりました。　既往歴は次のとおりです。30 歳代前半：盲腸手術。60 歳代前半：高血圧。90 歳代前半：肺炎。現在：脳梗塞。　ADL は自立しています。高齢ではありますが理解力は高く、しっかりした受け答えができます。内服薬管理も自分で行っています。杖歩行のため見守り介助が必要です。

79 歳、女性。十二指腸乳頭部がん。　4 月ごろより時折夜間に心窩部痛を自覚するようになり、かかりつけ医を受診。採血結果で肝酵素の上昇を指摘され、地域の中核病院にてコンピュータ断層撮影や食道胃十二指腸内視鏡検査を受けたところ、ファーター乳頭部の腫瘍を疑われたため当院に紹介。6 月に当院外来を受診、2 日後に精査･加療目的で入院となりました。　既往歴としては、1 年前に膵炎のため他院で入院加療、その後自宅近医で継続観察されていました。また、10 年以上前から高血圧も治療中でした。

D さん、75 歳、女性。　現疾患：脱水症、低栄養。　基礎疾患：とくになし。　既往歴：50 歳代半ば、緑内障。60 歳代半ば、胃がんにより胃全摘出。

76 歳、男性、E さん。9 月26 日、胸部外科入院。現疾患は肺炎、基礎疾患は慢性閉塞性肺疾患（COPD）でした。

ここでは、経腸栄養施行中のさまざまな合併症や病態の変化に対し、経腸栄養剤の変更を行う際のポイントについて解説します。

A さん、78 歳、男性。　A さんは長期間の臥床生活後に、リハビリテーションを開始しましたが、長時間の坐位のため仙骨部に発赤が出現し、皮膚にびらん形成を認めました。また貧血も認めたため、ビタミン、微量元素に加え、鉄の補充目的でブイ・クレスR（ニュートリー）の投与を開始しました。　しかし、肺炎に対して投与した抗生物質が原因と思われる腎機能障害を認め、その後腎機能は改善することなく、腎不全となりました。

B さん、93 歳、男性。脳梗塞、膀胱がん、腎不全期。　入院時は経口摂取100％であったため、体力がつき病態も改善するかと思われましたが、がんは進行しており、治療のたびに病状は悪化しました（表1）。　意識が朦朧としていることが多くなり、7 月には食事を経腸栄養剤（濃厚流動食）主体に変更せざるを得なくなりました。腎不全の経腸栄養剤はレナウェルR A（テルモ）が第一選択とされていますが、エネルギー管理がしやすく患者の口に合ったアイソカルR・プラス（ネスレニュートリション）とレナウェルR 3（テルモ）を組み合わせることとしました。　今回の症例で検討の対象とした経腸栄養剤のおもな組成は表2 のとおりです。

患者は79 歳、女性。十二指腸乳頭部がんのため、PpPD 施行。　術後は、PPN と術後第1 病日から消化態栄養剤ツインラインR（イーエヌ大塚製薬）を用いたEN 併用による栄養管理を、表1 のスケジュールで開始しました。　術後第3 病日を過ぎたところで水様性の下痢が6 回/day 発生したため、術後第4 病日は経腸栄養剤の投与速度を50mL/h に減速しましたが、水溶性の下痢は12 回/day と増加しました。医師が高浸透圧性の下痢を疑い、第5 病日から経腸栄養剤を浸透圧の低い半消化態栄養剤ライフロンR -6（興和創薬）に変更し、50mL/hで投与しましたが、依然下痢が継続しました。そのため、EN は第7 病日から一時休止し、経口摂取が脂肪制限食・五分粥となるまでの2 日間をTPN、その後はPPN と経口摂取で管理しました。しかし、経口摂取量が少ないことから、排便回数の減少を待って、第13 病日からライフロンR -6 を20mL/h で投与再開したところ、3 日間投与した時点で排便回数に増加傾向が見られたため、医師から下痢を起こしにくい栄養剤の選択依頼がありました。

D さん、75 歳、女性。脱水症、低栄養状態で当院入院となりました。　NST 介入時は輸液による脱水補正中でした。経口摂取は食欲の低下もあり、ほとんど期待できなかったため、経腸栄養剤を少量ずつ経口摂取してもらうこととしました。しかし患者は食欲の低下も著しく、少量を口にすると「お腹いっぱい」と、摂取を拒否してしまうため、少量でも栄養量が確保できるよう、通常よりは高濃度の経腸栄養剤を選択することとしました。また味も本人の希望で選択できるよう、なるべくバラエティに富んだものとして、本症例ではテルミールRミニ（テルモ）を選択しました。本人はコーヒー味を希望されました。また30 ページでも紹介したように、栄養サポート開始時にはリフィーディング症候群に留意し、少量ずつの栄養量のアップに注意しました。

患者は76 歳、男性、E さん。現疾患は肺炎、基礎疾患はCOPD です。メディエフRバッグ（味の素ファルマ）とブイ・クレスR（ニュートリー）で様子をみていました。

今回の期待の星は、兵庫県赤穂市にある赤穂中央病院、栄養課の元佐慶子さんです。

C さん、41 歳、女性、専業主婦。頭重感を主訴に来院しました。検査したところ糖尿病と高血圧がありました。食事内容は下記のようなものでした。24 時間蓄尿検査の結果から塩分摂取量を求めてください。また、食事指導はどのようにすすめていきますか？■食事内容： 朝食（米飯1 膳、魚の缶詰め、または食パン1 枚、ヨーグルト、コーヒー）昼食（インスタント食品、またはめん類、またはレトルト食品）夕食（米飯1 膳、肉料理、温野菜、みそ汁）■家族歴：母親と姉が肥満、高血圧

2007 年11 月、「透析ケア」冬季増刊『透析患者の食事指導』が出版されました。私は「透析ケア」の編集同人として、どのような内容にし、誰に執筆していただくかを編集部の方と企画しました。忙しいなか、執筆してくださったみなさんに感謝、感激です。表紙に自分の名前が大きく書かれたこの本を手に取り、思い起こすことがあります。

私は免許を取得して4 年目です。毎日、病棟でたくさんの患者さんにかかわっています。そのなかで、いちばん心に残っている患者さんは、病棟で業務を行うようになって初めて中心静脈栄養（TPN）から経腸栄養へ移行するプランを立てた、80 歳代の女性です。

食欲のなくなる夏ですので、涼しげなそうめんにしました。オクラを輪切りにするとちょうど星のようなかたちになります。そうめんを川に見立ててオクラの星をちりばめ、七夕を表現しています。そうめんには薬味を添えました。はもだけをてんぷらにし、ピーマンは素揚げにします。2 色のピーマンを素揚げすると彩りが鮮やかになります。夏野菜の煮物は温かくても冷やしてもおいしく、あっさりと仕上げました。果物は夏らしくすいかを添えました。

大学病院に勤めている関係上、種々の疾患が合併した患者の栄養管理や栄養指導をする機会が多く、責任ある仕事をするためには日進月歩する病態や医療に関する知識の吸収は欠かせません。部内での勉強会や栄養士会の研修会などへの参加、各種学会での発表など、自分の興味がある分野については細々と勉強していましたが、仕事を終えての自己啓発学習では自分に甘くなり、幅広い病態栄養について効率的な学習がなかなかできませんでした。これでは患者さんに申し訳ないと思い、自分自身にノルマを課し、それをクリアすることで、日々の業務の使命を果たすことができると考えました。

患　者：C さん、60 歳代半ば、女性。既往歴：虫垂切除（20 歳代前半）、子宮筋腫手術（40 歳代半ば）。診　断：胸部食道がん。術　式：胸腔鏡下食道切除、開腹下胃管作製、頸部吻合、空腸瘻造設。主　訴：3 年前の夏より、食物つかえ感あり。

使用者の評価（患者の声）◎独特のアミノ酸のにおいがして後口が悪く感じましたが、最近のものはそれが少なくなりました。◎フレーバーがふえて味のバリエーションが広がり、飽きなくなりました。◎固めるフレーバーもあり、食感が増えて摂取しやすくなりました。◎ボトルは便利です。◎においや味がやっぱり苦手です。使用者の評価（医療者の声）◎膵全摘の低Alb 血症の患者に慎重に投与し、Alb 1.0g/dL を2.9g/dL まで引き上げることができました。

たんぱく質は、糖質、脂質と同様に3 大栄養素の一つで、肉・魚・卵・大豆・乳類に多く含まれ、おもに体を構成する主成分として重要な栄養素です。たんぱく質は炭素（C）、水素（H）、酸素（O）のほかに、窒素（N）やイオウ（S）、リン（P）などから構成され、1g あたり4kcal のエネルギー源となります。人間の体は約10 万種類のたんぱく質からつくられていますが、これはわずか20 数種類のアミノ酸でできています。　アミノ酸がいくつか結合したものをペプチドといいます。一般的にたんぱく質は、そのペプチドがいっぱいつながった状態のポリペプチドが、三次元的に結合して複雑な構造をとっています。ちなみにポリとは、「たくさん」という意味です。アミノ酸の構造は、酸性を示すカルボキシル基（COOH）と、アルカリ性を示すアミノ基（NH2）、R（側鎖）で表されます。

肝硬変は、慢性肝炎の終末像です（図）。慢性肝炎の進行に伴い、肝細胞の壊死、線維化が肝全体に認められ、肝組織の著明な硬化、萎縮に伴い、肝臓内の血流障害、胆汁代謝障害、代謝機能の低下、たんぱく質・脂質の合成が低下してくるとともに、門脈圧亢進により食道・胃静脈瘤もみとめられる疾患です（表）。　臨床的には、代償性肝硬変※ 1 と非代償性肝硬変※ 2 に分類されます。代償期には肝機能は比較的良好に保たれており、無症状の場合が多いのですが、非代償期では黄疸、腹水、浮腫、消化管出血、肝性脳症などが出現します。

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