ニュートリションケア

糖尿病は、インスリンの作用不足による絶対的あるいは相対的欠乏から生じる慢性的な高血糖と、糖質（炭水化物）、脂質、たんぱく質代謝障害に特徴づけられる疾患です。糖尿病は絶対的インスリン欠乏に至る1 型糖尿病、インスリンの供給不足とインスリン抵抗性の両者が発病に関連している2 型糖尿病、そのほかの特定の機序、疾患によるものがあります。とくに2型糖尿病では、細小血管障害に加えて、急性心筋梗塞を含めた動脈硬化疾患が、その死亡原因において重要な位置を占めています。糖尿病における栄養ケアプランは、これらの合併症の発症予防、合併症を発症した場合の進展防止に適した栄養管理を行うことです。

心筋梗塞は動脈硬化性疾患であり、再発のリスクが高い疾患です。このため、心筋梗塞症例での最終アウトカム評価は、心筋梗塞の再発の予防と脳梗塞や閉塞性動脈硬化症、大動脈瘤など、ほかの動脈硬化への進展予防のための栄養管理と考えられます。動脈硬化の危険因子には、㈰高血圧、㈪糖尿病、㈫脂質異常症、㈬内臓脂肪型肥満、㈭喫煙があり、対象患者が心筋梗塞に至った原因の確認と食事パターンの把握が大切です。以下、症例をとおして心筋梗塞における栄養管理のアウトカム評価について述べます。

クローン病は消化管に潰瘍やびらんを生じる慢性の炎症性腸疾患です。遺伝的な素因を背景として、食事抗原や腸内細菌など、消化管内の抗原に対する免疫異常が関与していると考えられていますが、病因は特定されていません。病変範囲から「小腸型」「小腸大腸型」「大腸型」に分類されますが、まれには「直腸型」や「胃・十二指腸型」もみられます。縦走潰瘍や敷石像、腸管の狭窄などが特徴的です。　本症では、腹痛、下痢、発熱、体重減少などを来します。腹痛や下痢により摂食量は減少し、発熱や炎症により異化亢進状態となります。また、びらんや潰瘍など腸粘膜病変からのたんぱく漏出、消化吸収障害なども合併します。これらが相まって、たんぱく質エネルギー栄養不良（protein energy malnutrition；PEM） の状態となります。

経皮内視鏡的胃瘻造設術（percutaneousendoscopic gastrostomy；PEG）は、低侵襲で安全に栄養投与が行えることから、近年、急速に普及しています。おもに脳血管障害などの摂食・嚥下障害の患者が対象となります。米国静脈経腸栄養学会のガイドライン1）では、6 週間以上の経腸栄養を必要とする患者はPEG の適応とされています。日本消化器内視鏡学会のPEG のガイドライン2）では、㈰必要な栄養を自発的に摂取できない、㈪正常な消化管機能を有している、㈫ 4 週間以上の生命予後が見込まれる成人および小児、が適応とされています。またPEG が不可能な胃全摘術後の患者や胃切除術後などの患者には、経皮経食道胃管挿入術（percutaneous trans esophageal gastrotubing；PTEG）や開腹による腸瘻を造設する方法もあります。

脂質異常症は、狭心症や心筋梗塞など冠動脈疾患のもっとも重要な原因の一つと言われています。またLDL コレステロール（LDL-C）の上昇とともに、危険因子の重なりが動脈硬化性疾患発症に大きくかかわっていることは、Framingham study1）でも示されています。

2006 年末の日本透析医学会統計調査1）によると、わが国の慢性透析患者は264,473 人に達し、糖尿病性腎症によるものが32.3％で全体の3 分の1 に近づきつつあり、確実にその比率は増加しています。2006 年末の透析導入患者全体の平均年齢は64.4 歳です。透析に導入された原因疾患をみると、第1 位が糖尿病性腎症42.9％、平均年齢は65.2 歳です。第2 位が慢性糸球体腎炎25.6％、平均年齢は65.9 歳です。透析患者の急速な高齢化が統計的にもあきらかとなっています。高齢透析患者の管理においては、合併症の併発や心理的状況、社会的状況など自己管理に影響する要因があり、あまりの多さに医療スタッフのためらいもあります。今回、血液透析患者における糖尿病透析患者の特殊性に対処した栄養管理のあり方について考えます。

肝疾患における栄養治療の目的は、肝障害と栄養障害に起因する種々の代謝異常の改善および肝機能障害の改善です。栄養指導では、①身体計測、②生化学検査の確認、③食事摂取状況の調査、④服薬の確認を行います。

高齢者を対象にした老人医療において重要な事柄は、「疾病（disease）」と「生活機能障害（disability）」の2 つであると考えられています。高齢者は、疾患（disease）により、機能障害（impairment）、能力障害（disability）、社会的不利（handicap）を負うことが少なくありません。たとえば、脳血管障害（disease）の後遺症により歩行障害（impairment）が起こると、階段を昇れなくなり（disability）、外出が制限され（handicap）、生活の質（QOL）まで低下してしまいます。このような高齢者の全体像を把握するために、高齢者総合的機能評価（comprehensive geriatric assessment；CGA）（表1）が用いられています1）。

管理栄養士が行ってきた従来の栄養評価は、「食べられない」などの食事に直接関係するものが多く、「アルブミン（Alb）値が低い」などの低栄養改善の栄養アセスメント評価を継続して行うことは少なかったように思えます。つまり、食べられない患者に必要量を満たす努力はしてきましたが、摂取量増加やAlb 値の改善がみられれば目標を達成したとして、食べられない根本的な原因や退院後の摂取方法の確立と継続性などまでは、みていなかったと思われます。

今回の期待の星は、愛知県瀬戸市にある公立陶生病院、栄養管理部栄養管理室の深川英香さんです。

① 基礎代謝量は、基礎代謝基準値に体重をかければ求めることができます。身長170cm、体重60kg、27 歳の男性の基礎代謝量を求めてください。ただし、基礎代謝基準値は24.0（kcal/kg/day）とします。

私が病院栄養士になり、19 年がたちました。その間の思い出を紹介したいと思います。

私は大学を卒業し、当院に栄養士として勤め始めて2 年がたちます。A さんとの出会いで、患者さんとのコミュニケーションの重要性を知りました。

夏の名残と静かな秋の始まりが感じられる敬老の日の献立です。秋の食材を盛り込んだ松茸ご飯、吹き寄せ煮、黄色い菊を添えたほうれんそうの菊花マヨネーズ和え、豆腐が特徴のあたたかい空也蒸し。デザートには色の鮮やかなぶどうゼリーを組み合わせました。吹き寄せ煮は鶏団子を揚げて煮込み、野菜は個々に煮て盛り合わせていますが、治療食の展開がしやすく仕上がりもきれいです。少量の調理であれば、同時に煮つけることもできます。

学校を卒業して、個人病院に管理栄養士として就職して9 ヵ月で挫折してしまいました。その後、社会福祉法人の経営する地域の中核病院に勤務したのが、管理栄養士として本格的なスタートでした。法人は、到来する高齢化社会を見据えて病院のほかに、特別養護老人ホーム、高齢者在宅サービスセンターを複数創設しました。徐々に管理栄養士の職場も拡大し、私も特別養護老人ホームの施設長兼管理栄養士として人事異動の命を受けました。

患　者：D さん、53 歳、女性。診断名：2 型糖尿病、脂質異常症。既往歴：30 歳；胆石にて胆.摘出手術。家族歴：糖尿病（−）。現病歴： 4 年前の12 月に健康診断で2 型糖尿病を指摘され、食事、運動療法でフォローされていたが、その半年後、当院に紹介となった。

使用者の評価（医療者の声）　◎液状経腸栄養剤を使用していたころより、有意に胃食道逆流による誤嚥性肺炎や下痢が減少しました。◎液状経腸栄養剤を使用していたころより、血液中のアルブミン、亜鉛、銅の濃度が上昇しました。◎下痢が続く症例に対して栄養状態の改善に有効でした。

ビタミンは、ラテン語で生命を意味する“VITA”を語源としています。生命活動になくてはならないものですが、体内でまったく合成できないか、必要な量を合成することができない微量栄養素のことをいいます。現在知られているビタミンは13 種類あります。今回はビタミンA について紹介します。　ビタミンは、「脂溶性」と「水溶性」の2 種類に分けられます。脂溶性ビタミンに分類されるビタミンA にはレチノール、レチナール、レチノイン酸の3 種類がありますが、そのほとんどをレチノールが占めています。動物性食品ではレバー、卵、牛乳、バター、チーズ、アイスクリームなどの乳製品、魚の肝などに多く含まれています。

脳の血管が何らかの原因で狭くなったり（狭窄）、詰まって（閉塞）しまい、その先の細胞に血液が行かなくなり、ブドウ糖・酸素の供給が不足して脳細胞が壊死した状態を脳梗塞といいます。脳の血管が詰まる原因には大きく分けて2 通りあります。動脈硬化により、血管が狭くなり閉塞してしまう場合（脳血栓）と、血液の固まりが血管を流れて脳の血管に流れ込み閉塞させてしまう場合（脳塞栓）です。また、臨床的には細い動脈が原因となる「ラクナ梗塞」、大きな動脈が原因となる「アテローム血栓性梗塞」、心臓が原因となる「心原性塞栓症」、そして「そのほか」に分類されます。従来、日本人はラクナ梗塞がもっとも多かったのですが、高血圧治療の普及と食生活の欧米化により、大型動脈のアテローム硬化を有する患者が増加し、アテローム血栓性梗塞が増えてきています1）。

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