ニュートリションケア

　糖尿病が進行すると、糸球体入口の血管（輸入細動脈）の収縮が障害されて拡張するため、全身血圧が伝わりやすくなり、糸球体内の血圧が上昇します。また、血糖が高い状態が持続すると、糸球体内の毛細血管に障害を生じます。その結果、アルブミン（Alb）尿や糸球体濾過量（GFR）の低下が起こります。なお、糖尿病性腎症とCKD のステージはかならずしも一致していません。糖尿病性腎症のステージはAlb 尿の程度を重視しており、腎症前期（第1 期）から第5 期（透析療法）まで分類されます。一方、CKD ステージではおもにGFR に重点をおいています。

　腎臓はさまざまなはたらきをしています。もっとも重要なはたらきは、体内を流れる血液をきれいにし、取り除いた不要な老廃物を尿として排泄することです。しかしそのまま放置していると、ますます腎機能は低下し、腎不全や心不全をひき起こします。食塩やたんぱく質の多い食事は腎臓に負担をかけます。また、肥満やメタボリックシンドロームも腎機能に影響します。飲みすぎ、食べすぎに気をつけることが大切です。

　すいかには尿量を増やす利尿作用があるシトルリンや、高血圧改善に関連しているカリウム（K）が含まれています。すいかを食べると尿が出てむくみが減ることもあるでしょう。しかし、腎機能が低下してむくみのある患者が、すいかを食べてむくみが改善しても腎機能がよくなったわけではありません。また、K の摂取量が多いと高血圧の改善がみられますが、血清K 値が高い患者は、食べすぎると危険な状態をまねきかねません。控えるようにしましょう。また「腎臓にいい食べもの」はとくにありません。いろいろな食べものをバランスよく食べることが大切です。

　「特定保健用食品」とは、体の生理学的機能などに影響を与える成分を含み、特定の保健の効果が科学的に証明されている食品で、個々の製品ごとに厚生労働省から許可を受けています。「特別用途食品」とは、特別の用途に適するという表示を厚生労働省が許可した食品で、腎疾患用の低たんぱく質食品があります。「栄養機能食品」とは、高齢化や不規則な生活により、1 日に必要な栄養成分をとれない場合などに、栄養成分を補うことを目的に摂取する人に対して、その栄養成分の機能を表示している食品です。いずれも、目的に合わせて毎日の食事に取り入れてよい食品です。ただし医薬品とは異なり、病気の治療のために使用するものではないことなど、使用用途を知っておく必要があります。

　「うすくちしょうゆ」は関西地方でよく使用される、色のうすいしょうゆです。原料に、小麦と大豆のほかに米麹を使用します。色や旨味は「こいくちしょうゆ」に比べてうすいですが、塩分は16％前後と、「こいくち」に比べて多いです。一方、「こいくちしょうゆ」は関東地方でよく使用されるしょうゆで、小麦と大豆をほぼ等量使用します。塩分は14.5％前後です。　血圧の高い人は、食事中のナトリウム（Na）の摂取を控えることが大切です。Na は食事中で塩（NaCl）として存在しているものが多く、食塩を控えることにより、Na の摂取を抑えることができます。つまり、調味料の使い方を少し工夫することで、Na 摂取を控えることが可能です。また、食塩の少ない「減塩しょうゆ」や「減塩みそ」も市販されています。

　「減塩しょうゆ」や「減塩みそ」は、栄養改善法で通常のしょうゆやみそに比べてナトリウム（Na）が約半分であることが規定されています。2009（平成21）年4 月1 日の制度見直しに伴い、厚生労働省が定める特別用途食品としては扱われなくなりましたが、高血圧や全身性浮腫疾患など、Na 摂取制限を必要とする疾患に適する食品と言えます。スーパーでも見かける機会が増え、身近な食品となってきています。　調味料のなかには、塩以外にもみそやしょうゆ、ソース、ドレッシングなど、塩分が含まれている調味料はたくさんあります。それぞれの調味料で塩分濃度が異なるので、塩分量に注意しながら計量して調味料を使用する必要があります。

　空腹感が強いときは量に注意しなくてはと思っていても、食べてしまうことがありますね。しかし食べすぎたからといって次の食事を抜いてはいけません。主菜の量をできるだけ少なくして野菜を中心にとりましょう。大切なことは食べすぎが習慣化しないようにすることです。また食べ始める前に食事を取り分けておくと、食べすぎを防ぐことができ、完食したという満足感も得られます。食べる速さはゆっくり食べると満腹感が得られやすいです。

　糖尿病で食べてはいけない食品はありません。栄養のバランスを考え、自分に合った量とし、よく活動することです。なかでも糖質は急激に血糖値が上がらないよう、糖分が鎖のようにつながったでんぷんが主体のご飯や麺・パンなどでとり、砂糖のように口に入れたときすぐに甘いと感じる糖質は控えましょう。また血糖値が下がってくる時間を確保するために、間食はできるだけ控えたいものです。甘いものは血糖が落ちつく時期までがまんしましょう。

　コレステロールは、高い状態が続くと血管壁の細胞内に蓄積され、動脈硬化性疾患、冠動脈疾患などの発症リスクが高まるばかりか、腎障害の進行を助長することになります。食生活では、食物繊維を多く含む野菜をしっかりとることと、コレステロールを多く含む食品を控える必要があります。コレステロールを多く含む食品として、卵・魚卵・レバーなどおもに動物性食品などがあげられます。しかしながら、食事療法だけでは効果がない場合、薬剤による治療を行います。

　腎疾患の進行状態によっては、たんぱく質のコントロールが必要となります。たんぱく質を抑えた食事ではエネルギー不足が生じやすいため、異化亢進（体のたんぱく質が崩壊されて利用される）が起こりやすくなります。そのため、たんぱく質のコントロールとともに十分なエネルギーをとる必要があります。エネルギー源としては、おもに炭水化物や油脂類からとることになりますが、無理なくとるには、たんぱく質調整食品を利用するとよいでしょう。

　たんぱく質の表示に注目しましょう。たんぱく質を食べると、リンを一緒に食べることになります（図）。たんぱく質の指示量を守ることで、リンの過剰摂取を予防することができます。また、食品添加物のリン酸塩が添加されている場合が多いため、コンビニ食などではどうしてもリンの摂取量が多くなってしまいます。かまぼこやハムなどの加工食品や乳製品、頭ごと食べる魚などを避けることも大切なポイントです（表）。

　基本は｢規則正しい食生活｣です。しかし、旅行や宴会も楽しみたいものです。旅行先では、その土地の料理を味わいましょう。ただし、全部食べるとエネルギー、たんぱく質、塩分とも過剰になってしまいます。とくに夕食や宴会料理では、たんぱく質を多く含む料理（刺身・茶碗蒸し・肉料理など）が7 〜 8品もある場合が多くあります（表1）。2 品ぐらいを選んで食べるとよいでしょう。食事の基本である「主食＋主菜＋副菜」から大きく外れない食べ方を心がけてください。また、アルコールのある宴会もあるでしょうが、適正飲酒量（日本酒なら1 合以下）の範囲内で楽しんでください。

　腎機能が低下すると、赤血球をつくるのに必要なエリスロポエチンというホルモンが分泌されにくくなり、貧血になります。貧血の予防や改善に鉄の多い食品の摂取は重要ですが、鉄の補給だけで貧血は改善できません。食事では、①食事内容に偏りがないかを確認し栄養バランスを整える、②エネルギーとたんぱく質を適切量補給する、③造血に重要なミネラル（鉄、亜鉛、銅など）とビタミン（ビタミンB2、B6、B12、C、葉酸など）の補給をすることが大切です。

　腎機能が低下するにつれて食欲不振、吐き気などの自覚症状が出てきます。このような胃腸症状に貧血のだるさなども加わり、食事がおいしくなくなる場合があります。保存期の場合は、尿毒症症状、貧血の改善が必要であり、食事は低たんぱく食による尿毒症性物質の蓄積抑制を図ります。嗜好に合わせたエネルギー補給を考えましょう。味つけは香味野菜や香辛料を使って変化やメリハリをつけるようにし、盛りつけ時の色合いや、見た目を美しく、食欲の出る工夫をすることも大事です。

　透析を導入することによって大きく変わることは、たんぱく質の必要量が増えることです。一方、透析導入後に減らさなくてはいけない栄養素としては、水分、カリウム、リンがあります。また腹膜透析は血液透析と比べ、透析液へのカリウム流出量が多いため、カリウム制限は緩くなりますが、透析液から体内に吸収される糖質量があるため、食事では糖質量を控えた内容となります。

　われわれは何気なく呼吸し、食事をとっています。口は食物や空気の入口ですが、消化器官であり異物の侵入を防ぐはたらきのほか、発音、身体のバランスにも関係しています。そのため、口の役割や歯の欠損による問題、義歯への理解が、より質の高い栄養サポートをするために不可欠です。　そこでこの連載では、歯や義歯のはなしをとおし、口腔の構造や機能について数回に分けて解説していきます。

　今回は前回にひき続いて、栄養処方の話です。栄養管理では、必要な栄養処方を設計して実施します。しかし、実施された（投与された）栄養はすべて利用されているのでしょうか？ 投与された栄養素量と利用された栄養素量の差について考えましょう。