眼科グラフィック

本稿では眼鏡に関係する「眼光学」のポイントを解説する．

眼鏡装用下での日常生活や作業環境は，それぞれの患者で異なる．そのため，眼鏡合わせでは患者の使用目的や状況，患者の望む見え方について十分な聞き取りを行い，長時間装用しても眼精疲労をひき起こさない「快適に見える眼鏡」を作製することが重要である．つまり，自覚的屈折検査の完全矯正度数が必ずしも処方度数になるとは限らないということである．成人は小児と異なり，屈折度数の変化があまりないと思われがちである．しかし，球面レンズ度数や円柱レンズ度数およびその軸の方向は，加齢によって変化することが報告されている 1 ～4）．成人の眼鏡合わせは，調節力だけでなく，視力や視野に影響を及ぼす眼疾患を有することがあるため，眼疾患の有無を考慮しながら眼鏡度数の調整をする必要がある．また，成人の眼鏡合わせを行う際は，眼鏡装用習慣の有無を必ず確認する．眼鏡装用習慣があった患者では，患者が現在持っている眼鏡にどのような問題点があり，どのように解決したいのかを聞き取ることが大切である．一方で，眼鏡装用習慣がなかった患者に眼鏡を作製する場合は，患者の視環境を具体的に聞き取り，患者の見えにくさを知る必要がある．眼鏡合わせでは所持眼鏡の有無にかかわらず，患者の望む見え方の聞き取りを疎かにすると，患者の満足度に影響するため，患者に理解しやすい表現での説明が大切である5, 6）．患者の希望する見え方を具現化するためには，装用テストが欠かせない．装用テストでは，トライアルレンズを装用する前に，トライアルレンズを装用して見え方に慣れるかどうかを確認する時間が必要であることや，装用時間をどのくらい設定するかを説明する．さらに，乱視の矯正眼鏡は，円柱レンズの軸の方向がずれてしまうと見え方に影響し，装用テストをやり直さなければならないことがある．そのため，乱視矯正のためのトライアルレンズは，円柱レンズの軸がずれないようにするためにテープで固定するとよい（図１）．そして，装用テストでは，トライアルレンズの見え方の感想をしっかり確認し，違和感によって装用を続けることができない場合は度数の調整が必要である．本稿では，症例を紹介しながら，成人の近視性乱視の眼鏡合わせの流れについて示す．

遠視とは「調節が休止状態にあるときに，無限遠方光線が網膜の後ろに結像する眼」1）をいい，遠点は眼球後方にある．遠視には軸性遠視と，屈折性遠視があり（図1）2），いずれも眼軸長に対して屈折力が弱く網膜後方で焦点を結ぶため，光を収束させる凸球面レンズで矯正をする．遠視は調節をしないと遠方にも近方にもピントが合わないため，常に調節が必要で，近方を見るためにはさらに調節努力を要する．そのため，正視や近視と比べて眼に負担がかかっている眼でもある．年齢が若く調節力が十分にある場合は見づらさの自覚がないことが多いが，デスクワークなど，近方視やパソコンのモニターを長時間見る仕事では年齢が若くても見づらさや眼精疲労を自覚しやすくなる．調節力は年齢とともに減少する3）ため（616 ページの図22），年齢とともに眼の疲れや近方の見づらさを自覚するようになり，さらには遠方も近方もぼやけて見えるようになる．

不同視（anisometropia）は左右眼で屈折異常の差がある状態を指す．一般的には屈折値の差が1.00 〜2.00D以上の場合，不同視といわれる1）．不同視がある場合の眼鏡合わせでは年齢や処方目的等で対応が変わってくる．本稿では小児および成人の不同視における眼鏡合わせについて2 例紹介する．

オフィスワークに適した眼鏡合わせ（眼鏡処方）は，一般的に十分な調節力と斜位を維持するための輻湊の能力があれば遠用単焦点眼鏡でおおむね問題は生じない．本稿では3 つの症例を挙げてオフィスワークに加え，デスクワークに適した眼鏡合わせについて紹介する．

学童期の眼鏡合わせ（眼鏡処方）について，本稿においては質問，回答形式で解説する．

乳幼児の眼鏡と成人との違いは，視機能の発達を促す点にある．特に弱視においては治療の根幹を成す．また，斜視においても，手術治療と同じくらい重要な役割を担う．それゆえ，適切な眼鏡が視機能に与える影響は大きい.本稿では，症例を紹介し，乳幼児の眼鏡合わせ（眼鏡処方）の検査法から処方時の注意点，そして，処方後の管理について解説する.

視神経疾患は，炎症性の視神経炎optic neuritisと，それ以外の視神経症に大きく分類される（図1）．視神経炎は，視神経を構成する髄鞘（ミエリン）とその周辺細胞であるグリア細胞が，炎症により障害を受けることによる脱髄性の視機能障害が主体である．視神経炎の分類についてはさまざまな定義があるが，Toosyらが報告した，典型的視神経炎と非典型的視神経炎に分ける考え方1）が一般的である．典型的視神経炎の中に特発性視神経炎が含まれ，米国でのONTT（optic neuritis treatment trial）2）やわが国でのONMRG（optic neuritis treatment trial multicenter cooperative research group）3）などの多施設疫学調査で明らかとなった視神経炎の臨床的特徴と一致している．特発性視神経炎は，特に中心視力の低下が数日間で急速に進行し，発症から3週間以内に無治療でも80％が改善し，急性期ステロイド加療は視力改善までの期間短縮効果はあるが，長期的な有効性は明らかでないとされてきた．一方で近年，典型的視神経炎の臨床的特徴が当てはまらない非典型的視神経炎の中に，アクアポリン4（aquaporin-4；AQP4）抗体やMOG （myelinoligodendrocyte glycoprotein）抗体などの自己抗体陽性視神経炎が含まれることが明らかとなり，従来のステロイド治療抵抗性の難治性視神経炎として注目されている．視神経炎は不可逆的な視機能障害を残すことも多い急性疾患の一つであり，適切な検査により迅速に診断することが求められる．本稿では，視神経炎の分類・臨床的特徴や，診断に必要な検査，ほかの視神経疾患との鑑別などについて述べる．

視神経疾患は一つの臨床所見や検査所見だけで判断することは難しく，総合的に診断していくことが必要となる．病歴は非常に重要であり，発症の形式や症状の経過，既往歴・生活歴・家族歴，そして随伴症状を詳細に聴取する．検査は視力や視野などの視機能検査とともに対光反射やRAPD，CFF，色覚検査，眼底検査，OCT，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA），眼窩部CT やMRI，採血検査などを組み合わせて行っていく．それぞれの疾患の特徴や診断のポイントを理解することは診断を迅速に行う上で重要となる．今回は非炎症性視神経疾患である虚血性，圧迫性，遺伝性，中毒性，外傷性，乳頭ドルーゼン，うっ血乳頭について疾患ごとにまとめていく．

眼球運動障害は，外眼筋や，その支配神経および中枢の障害により生じる．多くは後天性に発症し，眼球運動の共同性が崩れるため斜視を呈し複視を自覚する．また代償頭位を取ることも多い．眼球運動障害を理解するには，外眼筋への神経支配と，中枢性の経路を理解する必要がある．本稿では，臨床で遭遇する機会の多い眼運動神経麻痺を中心に，鑑別疾患も含め，神経回路の理解に焦点を当てながら解説する．

「サギングアイ症候群（sagging eye syndrome；SES）が 眼窩プリーの異常による加齢性疾患とわかりましたが，眼窩プリーとはどのような組織ですか？」このような質問を受けることがある．SESは2020 年より日本眼科専門医制度眼科研修医ガイドラインの必修項目として採用され，昨今メディアの報道もあり，医師，患者ともに周知されつつある．病態として，SESは眼窩周囲組織，つまり眼窩プリーの加齢性変化により発症する斜視疾患である1）．しかしながら，眼窩プリーについて，解説する教科書は少ない．本稿はSESの原因である「眼窩プリー」について，組織学的観点，解剖学的観点で解説の後，その疾患群について説明したい．

眼窩には眼球のほか，外眼筋，涙腺，脂肪組織などが存在し，それらの組織が炎症の主座となって生じるさまざまな眼窩炎症性疾患が存在する．眼窩炎症性疾患は，眼窩蜂巣炎，または眼窩真菌症などの感染性のものと，甲状腺眼症や特発性眼窩炎症，IgG4 関連眼疾患を代表とした主に免疫系の異常による非感染性ものに分けられる．本稿では，まず疾患を理解する上で必要な眼窩の解剖について述べ，次に日常診療で遭遇し得る重要な疾患について症例を提示しながら，各々の鑑別ポイントについて解説する．

眼科で神経筋接合部疾患，といえば「重症筋無力症（myastenia gravis；MG）」を誰しもが思い浮かべるに違いない．MG 患者のうち眼症状が初発である症例の割合は約75 ％にも上るとされ1），患者が身体に不調を訴え，初めて受診する科が眼科となる場合も多い． また，疫学を考えると本邦におけるMG患者は人口10 万人中，23.1 人という報告2）からもわかる通り，MG は臨床の現場で出会いやすい神経眼科疾患の一つといえる．本稿ではMGのうち，眼筋型MGの診断とそのポイント，鑑別疾患について解説する．

眼瞼の異常としては，眼瞼下垂，眼瞼浮腫・眼球突出・上眼瞼後退，眼瞼の機能異常がある．眼瞼に異常を来す神経眼科疾患と疾患の特徴，診断のポイントについて示す．

網膜から入力された視覚入力は，網膜神経節細胞の長い軸索の名称である視神経・視交叉・視索を経て外側膝状体（lateral geniculate nucleus；LGN）でニューロンを変え，LGNの長い軸索の名称である視放線を経て第一次視覚野 （primary visual cortex：V1） へと投射される（図1）．視野障害は，この視路のどこに障害を来しても生じることになる．また，障害部位により比較的特徴的な視野障害を呈するが，障害部位が異なっても類似の視野障害を来す可能性があり，視野検査結果のみから障害部位を断定することは時に誤った解釈をしてしまう可能性もあるため危険である．また，視野障害を来す頭蓋内の原因疾患は，出血，梗塞，腫瘍，外傷，動脈瘤など緊急性を要する疾患も少なくないため，適切な時期に脳神経診療科へ診療を依頼する必要がある．運動障害や麻痺など全身症状も合併している場合は特に頭蓋内疾患を強く疑う必要がある．そのため日常の眼科診療において，視野検査結果を手にして眼球に問題がない場合，視野障害のパターン別に障害部位と疾患を適切に鑑別できる能力を必要とする．本稿では，視交叉以降の障害による特徴的な視野障害のパターンと類推するべき障害特性に関し簡潔に述べてゆきたい．

本稿では日常診療で遭遇し得る瞳孔の異常として瞳孔不同を取り上げ，瞳孔不同を呈する代表的疾患として，瞳孔散大を伴う動眼神経麻痺，Adie瞳孔，Horner 症候群について詳細に説明する．

開業医や将来開業を考えている眼科医が，診療所を経営していく上で，必ず知っておくべき知識を，Q＆A 形式でわかりやすく解説します．