泌尿器Care&Cure Uro-Lo

入院患者に対する包括的な排尿ケアの評価を行うため、基本診療料のなかに「入院基本料等加算」として「排尿自立支援加算」が新設された。従来の「排尿自立指導料」は、外来患者を対象とした包括的排尿ケアの評価に対する「外来排尿自立指導料」に変更となった。算定可能となる入院料（対象施設）が拡大され、算定期間の上限も「6 週/ 週1 回」から「12 週/ 週1 回」に変更となった。

医師主導ではなく、看護師主導で排尿自立指導が必要な患者さんを抽出できるシステムを作る。最初は、排尿サポートチームの活動内容や依頼方法を中心に、ある程度活動が認知されるようになったら実際にうまくいった症例などを中心に、勉強会を定期的に行う。実際の病院内のシステムに合ったマニュアルを作成する。

対象患者の条件を病棟看護師に周知し排尿ケアチームにつなげることが大切。患者抽出と情報収集を行い、排尿ケアチームと連携してケアを行う病棟看護師の役割が重要となる。排尿ケアチームの構成メンバーに必要な経験・研修を確認し計画的な人材育成を行う。

当院の療法士による排尿ケアに関しては、OT は上肢・認知機能を評価し自己導尿の可否にかかわり、PT は骨盤底筋体操を実施する機会が増えている。療法士も尿意の有無や排尿回数を確認し、積極的にトイレ動作を評価することが排尿ケアを必要とする患者さんを見逃さないポイントである。患者さんに適切な治療が提供できるよう、療法士は勉強会やセミナーに参加し、多職種とも情報共有することが必要である。

新型コロナウイルス感染症が拡大中であるが、通常通り排尿ケアチームはかかわることができている。マスク、手洗い、3 密回避などの基本的予防策が重要である。感染者に対処する場合は、遠隔診療を利用することでカバーできる部分が少なくない。

療法士も参加しやすい、看護師主導の排尿ケアチームを作ろう。医師はそのサポート役である。排尿ケアチームの存在をアピールし、相談しやすいチームにしよう。医療スタッフが排尿ケアの知識を身につけ、さらに深めていく機会を増やし、その施設や病棟に合った排尿ケアの文化を育てよう。

排尿自立指導の対象は多岐にわたるため、院内への周知やリンクナースの活用が重要である。外来看護師による自己導尿指導の充実を図り、入院中から退院後もサポートできるようになった。外来でもチームで活動するためには、指導の継続や評価方法の確立、および理学療法士の時間の確保などの課題がある。

外来排尿自立支援では仕組み作りが重要となる。忙しい外来のなかでの算定は困難であり、可能であれば専門外来を設置することが望ましいと考えられる。外来排尿自立支援では、入院では体験できない患者さんの回復をみることができるかもしれない。

理学療法士が排尿ケアチームに参加するには、関連部署の理解が必要不可欠。チームの理学療法士として求められているのは、「下部尿路機能障害の知識＜動作分析能力」。理学療法士が排尿ケアチームでの活動を継続するには、仲間のサポートを得ることが重要。

チーム立ち上げに際して、医師は各部の責任者を味方にし、的確な人材の派遣を願う。実際の活動では、医師はチームの指揮者として他職種の活動環境を整備する。チーム活動の結果として患者さんの認知機能が改善し、業務量が減少している可能性が示唆された。

排尿日誌は、膀胱機能の評価と病態を含めた排尿アセスメントツールであり、数値と観察項目を確実に記入することが重要である。排尿ケアにおけるリハビリテーション看護師の役割は、ソーシャルコンチネンスが保てるように支援することである。

外来看護師は、入院中の排尿管理・ケアを継続できているか、また現状で困っていることはないか、新たな問題を生じていないか等を確認し対処する。外来看護師は、退院後の排尿管理・ケアに関する多職種との連携において中心的な存在である。

排尿ケアチームにおいて、専任理学療法士は主治医や病棟看護師らとリハビリテーション（以下、リハ）の架け橋となる役割を担っている。リハスタッフへの教育や、多職種とリハの視点の共有を行い、意識改善や排泄へかかわる意義を感じた。より専門的な排泄リハに向け、多職種カンファレンスや新たな情報共有ツールの作成に取り組んでいる。

消化器外科・婦人科による骨盤内手術に伴う下部尿路機能障害は、早期に回復するものから長期にわたるものまでさまざまである。手術患者は術後早期に退院することが多く、外来で継続的にかかわっていくことが排尿自立指導には重要である。

慢性心不全が増悪した高齢女性患者における尿道カテーテル抜去後の過活動膀胱、切迫性尿失禁に対して排尿自立指導を行った。多職種による包括的排尿ケアおよび薬物療法を行い、退院支援と連携し、退院後も排尿自立を維持している。

入院中に尿道カテーテル抜去後、低活動膀胱を呈する患者さんに対して排尿ケアチームが包括的排尿ケアを行った。排尿自立指導料は週1 回、最大6 回算定できる。退院後は外来排尿自立指導料、または在宅自己導尿指導管理料のどちらかを算定できる。

当該施設が排尿自立支援加算の算定可能施設の条件を満たしていることを確認する。算定を予定している症例が尿道カテーテルの絶対的な適応患者ではないことを確認する。下部尿路機能評価の際には“ 排尿日誌” と“ 残尿測定” を必ず行う。

一般の下部尿路障害と同様に、①随意排尿、②清潔間欠導尿、③留置カテーテル管理（膀胱瘻＞尿道留置）の順で尿路管理を考える。下部尿路機能に加えて、身体機能、退院後の生活環境、周囲のサポート状況などを考慮して、患者さんごとによりよい尿路管理を考える。医師、看護師、リハビリテーションスタッフでよく相談して方針を検討する。

認知症の方の排尿状況把握は難しいが、定時のおむつ確認や膀胱容量測定で情報が得られる。認知症の機能性尿失禁に対しては、適切なリハビリテーション介入や排尿指導などが効果的である。認知症でも、排尿情報があればおむつを外せるように指導を行うことができる可能性がある。

前立腺全摘除術後の排尿自立指導は、術後の尿失禁に対するものが中心となります。多くの症例では数ヵ月～1 年以内に改善しますが、骨盤底筋訓練の効果的な指導、継続が重要です。尿パッドの選択、使用法についての指導が必要です。

泌尿器科のがん治療は多種多彩です。どの治療を選択するにしても、医療者、治療を受ける患者さん、そしてその家族が、日々安全に治療を継続できることが大切です。本連載は、その道のプロに基本からしっかりと教えてもらおう！ ということで、泌尿器科腫瘍を専門とする医師、薬剤のことを熟知する薬剤師、そして使命感をもち、日々看護にあたる看護師の３名がチームとなって、すぐに役立つ曝露対策を解説していきます。それぞれの知識を、わかりやすく、楽しく、ときにはマニアックにお届けしたいと思います！

本連載では、泌尿器科にかかわる製品を、一般の泌尿器科医・ナースが知らないようなものも、新・定番問わず、大小かかわらず取り上げます。診察の場面や手術の場面などの1シーンを切り取り、場面ごとに使う商品写真・商品情報・使い方・おすすめポイント・使用上の注意点、管理の仕方などを紹介したいと思います。執筆者ならではの視点（現場の目線）で現場に役立つ情報をお届けいたします！

患者さんの入院時オリエンテーションを担当したのですが、「そんなに一度に説明されても覚えられるか！」って言われたんです。説明しなきゃいけない内容がたくさんあって焦っていたのですが、どうすれば良かったのかなぁ……。