みんなの呼吸器Respica

睡眠は、人間が生きていく中で、活動する時間、食事をする時間と同様に大きな割合を占め、眠ることを重視するかどうかは別として誰もが実行してきたことです。筆者のモットーも、「食う、寝る、遊ぶ」です。しかし、医療の現場で睡眠の重要性がここまでクローズアップされるようになったのは、最近のことです。睡眠障害というと、読者にはイコール不眠症のイメージを持つ人もまだ多いかもしれませんが、病態も原因も多岐にわたることがわかってきました。また、治療法もさまざまです。その中で今回取り上げるのは、眠れているはずなのに眠気に襲われる、不眠とは対極にある睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome；SAS）に真っ向勝負を挑む CPAP についてです。CPAP が日本で保険適用となった 1998 年当時は、予防医療という土俵で闘うための道具を公的保険でまかなえることは、ほぼ皆無でした（インフルエンザのワクチンだって今も保険が効かないんですよ）。夜間、主に在宅で使用することから機器になじみのない読者も多いかと思います。本稿では CPAP に関わる病態について説明します。これが本当の “ 睡眠の世界への導入剤 ” です。

睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome；SAS）は 2003 年の山陽新幹線事故（運転士の居眠りによる列車緊急停止事故。のちに SAS と診断）以降、世間からの関心が高まり、それに伴い多くの医療機関で検査・治療が行われるようになりました。SAS をはじめとする睡眠関連呼吸障害は終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography；PSG）、あるいは簡易検査の結果により診断されます。SAS 治療のゴールデンスタンダードは持続陽圧呼吸療法（continuous positive airway pressure；CPAP）で、日本の保険診療において CPAP を開始する基準は「無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index；AHI）が 20/h 以上かつ日中の眠気などの自覚症状を伴い、無呼吸や低呼吸により睡眠が障害されており、CPAP 使用により睡眠が改善されている場合」です。その SAS 診断および CPAP 開始基準判定のために PSG が必須となっています。しかし、「AHI が 40/h 以上で日中の眠気などの自覚症状などを伴う重症患者の場合」には、簡易検査の結果のみでも導入が可能です。本稿では、SAS の診断および治療に必要な PSG や簡易検査について紹介します。

CPAP は中等症から重症の OSA に対する治療の第一選択で、マスクから持続的な陽圧をかけることで上気道の虚脱を防ぎます。無呼吸低呼吸指数（AHI）が 20/h 以上の OSA が保険適用です。CPAP によって眠気・睡眠の質・QOL の改善や血圧の低下などの治療効果が期待できますが、良好な治療アドヒアランスが得られるように支援を行うことが大切です。

はじめに、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の治療に用いられる CPAP 装置はさまざまなメーカーからレンタルされており、取り扱われているマスクも多種多様です。装置やマスクの適切な処方はアドヒアランスを左右します。本稿では、日々の診療における CPAP 装置の疑問について、当院の取り組みを交えながら Q&A で解説していきます。

CPAP の目的である覚醒時の眠気の改善、いびきの防止、脳・心血管系障害の予防といった効果を最大限に発揮させるためには、CPAP を夜間睡眠時に継続的に使用する必要があります。外来で導入し、自宅で使用することが主となる CPAP は、限られた時間の中で、患者のアドヒアランスを維持・向上できるような支援が求められます。どのような在宅指導が必要なのか、日頃行っている指導の中で迷う点、在宅で起こりうる問題点を具体的に挙げ、CPAP 管理の基本から対応策までを考えていきます。

CPAP 治療は近年一般的なものとなり、急性期・慢性期に限らず回復期の病院においても CPAP 治療中の患者が手術や治療、検査などのために入院しています。装置は携帯可能で、出張・旅行など入院時や自宅以外の環境でも使用でき、中には CPAP の装着なしでは眠れないという患者もいます。入院といっても、予定されたものに限りません。緊急時など患者が何の準備もできずに来院する場合も考えられます。また、CPAP 治療患者の年齢層は働き盛りから高齢者まで幅広く、自己管理ができないケースもあるなど、その背景はさまざまです。必要な対応は個々に異なるため、いつ、どのような患者が入院してきても、あせらず柔軟に対応することが重要と考えます。

睡眠時無呼吸症候群に対する CPAP 療法を継続していく上で、治療アドヒアランスを維持・向上することは重要な課題となっています。課題解決に向け、CPAP 療法の管理に遠隔モニタリングシステムを活用することが、アドヒアランス維持・向上に有用である可能性が日本で実施された臨床無作為化比較試験で示されました。2018 年にわが国では遠隔モニタリングシステムを用いた CPAP 療法の管理が保険適用となっています。患者と医療従事者双方に利点の多いと考えられる本制度について、ここに至る過程と今後の展望を含め、Q&Aで解説します。

CPAP 外来の抱える大きな問題点はアドヒアランスです。アドヒアランスに大きな影響を与えるのは、患者が CPAP 療法の意義を理解しているか、医療者側が治療圧の設定とマスクの選択を理解しているか、の 2 点と言えます。これらは医師だけでなくメディカルスタッフの協力があることが大切です。本稿では、CPAP 外来でアドヒアランスを向上させるために行っている内容について解説していきます。

当院は呼吸器疾患と睡眠医療の専門病院として、外来から入院まで COPD をはじめとした慢性呼吸器疾患患者のケアや、睡眠時無呼吸症候群（SAS）に対する CPAP ユーザーのケアを行っています。SASに対する 2020 年 1 月の CPAP 管理件数は 1,699 件で、継続率は 79％でした。40～50 代の比較的若年の SAS 患者では、外来で可能な簡易呼吸モニター検査に加え、終夜睡眠ポリソムノグラフィー（PSG）検査のための 1 泊 2 日の入院で臨床検査技師のモニタリングを経て、CPAP導入となるため、外来でのサポートが中心となることがほとんどです。しかし、75 歳以上の高齢患者では、別の慢性疾患を合併していることが多く、その疾患管理と共に CPAP を使用していくことになります。本稿では、88 歳と高齢で、SAS、ACO（asthma and COPD overlap：喘息と COPD のオーバーラップ）、陳旧性肺結核、慢性心不全を持ち、外来で疾患と CPAP についてフォローされていた患者を症例に挙げ、アドヒアランス支援の実際をご紹介します。症例は、気道感染を契機に肺炎となり、呼吸困難や低酸素血症のため、在宅酸素療法（HOT）導入と呼吸リハビリテーション目的で入院となりました。在宅では、CPAP の管理はもちろん、疾患管理・増悪予防を含むセルフマネジメントも不十分であったことが判明しましたが、介護力不足をはじめ、認知能力の低下、ADL の低下、手指の振戦などの症状もあり、セルフマネジメント教育に難渋しました。複数の慢性疾患を持つ高齢患者へのアドヒアランス支援、セルフマネジメント教育の実際について、症例を通して学び、明日からの臨床現場のケアに少しでもお役立ていただけると幸いです。

今回のお悩み看護師さんは『患者さんとの会話』に関する相談だ！患者さんと会話が進まずに生まれた重苦しい沈黙を、誰しも一度は経験したことがあるはず。鳥ボーイのアドバイスとは果たして……！