みんなの呼吸器Respica

COPD や喘息は日常診療で遭遇する頻度の高い疾患です。喘息と COPD のオーバーラップ（asthma and COPD overlap；ACO）も、耳にすることが増えてきています。これらの疾患が疑われるのは、呼吸困難や呼吸不全で来院する患者に多いのではないでしょうか。診療を進めていく上で、各種のガイドラインは重要な指針になります。多職種が診療に携わる機会が多い中で、医師が進める診療の流れがわかると、それぞれの介入もしやすくなるかもしれません。EBM（根拠に基づいた医療）の実践には、適切な医療情報を目の前の患者に適応できるかを確認していくことが重要です。

間質性肺炎は関係する用語の理解が難しいので、本稿を参考にしてイメージをつかみましょう。「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き（改訂第 3 版）」は、エビデンスがいまだ存在しない点についても診療の指針となる記述が多数あるので、実臨床で役立ちます。診断、治療ともに呼吸器専門医などの経験や総合的判断を要する部分が多いですが、呼吸器内科医と共通の認識を持ってコミュニケーションを図り、自分の専門性を生かしましょう。

肺炎は診療科を問わず一般的な疾患なので、呼吸器内科医だけが診るべき感染症ではありません。理論的な診断・治療に努めると、結果的にはガイドラインに沿った診療となることがほとんどです（もし異なれば、なぜ違うのかしっかり考えるきっかけになるはずです）。すべてのガイドラインに言えることですが、飛びつくことなく、書かれていることを鵜呑みにするのではなく、あくまでも答え合わせに使うつもりで、診療の一助にとどめるべきでしょう。

ARDS は非心原性肺水腫であり、腹側の虚脱していない肺胞と背側の虚脱している肺胞が混在しています。治療としては、①原因となる疾患の治療と、②人工呼吸器関連肺損傷（ventilator-associated lung injury；VALI）を減らす管理が重要です。VALI を減らすためには、肺胞の “ 過伸展 ”と “ 虚脱 ”の防止について理解する必要があります。

「日本版敗血症診療ガイドライン 2016」（以下、ガイドライン）で、敗血症の定義は「感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害」に改定され、敗血症は感染症により臓器障害に至った重篤な病態という認識になりました。敗血症は臓器障害を伴う全身疾患であることから、呼吸管理を行う上で循環管理を切り離すことはできません。循環管理の中でも呼吸に影響する輸液管理について、ガイドラインに関連するポイントを症例提示しながら解説していきます。また、ガイドラインに記載はありませんが、敗血症に対する酸素療法や抜管後の対応についても臨床上重要なので少し言及します。なお、ガイドラインにおいて、呼吸管理に関しては成人 ARDS 患者における人工呼吸管理（一回換気量、プラトー圧、PEEP）について言及されていますが、「ARDS 診療ガイドライン 2016」から引用されておりARDS のパートと重複するため省略します。

NPPV は、非常に便利で手軽な人工呼吸の手段であるため、誰でも簡単に使用できる、患者の状態も直ちに安定すると考えがちです。しかし、重要なこととして、人工呼吸の目的である「酸素化の改善」「換気の改善」「呼吸仕事量の軽減」を常に意識する必要があります。「導入して症状が改善した（データが正常化した）から、設定は変更しなくてよい（数字合わせをしているわけではない）」わけではなく、患者の訴えやフィジカルアセスメントを用いて、設定が患者の状態に合っているかを模索することが管理のポイントです。

酸素は生命活動に不可欠な物質であり、医療従事者にとって最も身近な薬剤です。低酸素症の患者に対しては、まず酸素療法で酸素需給バランスの是正を試みる必要があります。その際に、①最適な酸素投与デバイスの選択、②適切な酸素流量と酸素濃度、③注意深いモニタリング、④至適目標値を考慮することが重要です。本稿では、さらに酸素療法の合併症についても述べ、ガイドラインを参考に実際に臨床現場でどのように考えているかを説明していきます。

新生児から学童まで、すべての年齢に適応できる呼吸管理ガイドラインはありません。そのため、成人の呼吸管理に関するガイドラインが小児にも適応されます。ただし、乳幼児、特に 1歳未満の乳児では生理学的・解剖学的特徴を考慮した呼吸管理が必要です。小児は呼吸状態が急激に悪化することがあり、年齢に応じた呼吸数など呼吸状態の評価と、体のサイズに合った適切なデバイスを選択することから小児の呼吸管理が始まります。

人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia；VAP）のリスクがある患者への口腔ケアの目的は、口腔内を清浄に保つことにより、気管チューブを介した細菌の流れ込みを防ぐことです。口腔ケアにより起炎菌の口腔内定着を防ぎ、気管内に流れ込む菌量を減らすことで VAP が予防できます。その重要なポイントとしては、①デンタルプラークの蓄積防止、②口腔乾燥の防止、③口腔内に飛散した細菌などの汚染物の回収の 3 点があります。

2013 年に米国で発表された「2013 PAD guidelines」は、2014 年に「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン」（J-PAD ガイドライン）として日本独自の要素が加えられ、現場で活用されています。そして、「2013 PAD guide lines」から 5 年ぶりに改訂された「集中治療室における成人患者の痛み、不穏 / 鎮静、せん妄、不動、睡眠障害の予防および管理のための臨床ガイドライン」（以下、PADIS ガイドライン）には、P（pain：痛み）、A（agitation：不穏）、D（delirium：せん妄）に加えて、I（immobility：不動）、S（sleep：睡眠）の 2つに関連するトピックスが追加されました。次に示す A さんの事例を通してガイドラインを解釈し、活用していきましょう。

小児領域では、十分なエビデンスに基づいて確立された実践そのものが少なく、成人のエビデンスを参考に、小児なりの解釈を加えたものや経験値に基づいた実践が多いのではないかと思います。呼吸器看護においても、日本のガイドラインの多くは成人を対象としたものです。本稿では、欧州小児・新生児集中治療学会（ESPNIC）、小児急性肺損傷コンセンサスカンファレンス（PALICC）グループによる推奨事項を中心に紹介していきたいと思います。

近年、国内外を問わず多くの学会からガイドラインやステートメントが発行されていますが、筆者は以下の点に着目してそれらを臨床実践の参考としています。・患者の評価や治療に関するエビデンスとその推奨レベル・リハビリテーション実施の可否についての判断・まだ明記されていない診療業務に関する臨床研究の立案　本稿では、慢性呼吸器疾患の急性増悪患者に対する集中治療中の early mobilization の場面、および集中治療後のリハビリテーションの場面において、特にリハビリテーション実施の可否に議論が生じやすいケースで、われわれが各種ステートメントをどのように活用しているか解説します。

神経筋疾患における呼吸リハビリテーションについてのガイドラインでは、非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation；NPPV）、気管切開人工呼吸、気道クリアランスなどに関する推奨が行われています。医師や看護師、理学療法士などが専門性の高い予防的な呼吸ケアを適切に行うことで、患者・家族の医療的ケアや負担が軽減され、生活の質（quality of life；QOL）が保たれるとされています。

今回のお悩み看護師さんは『言葉遣い』に関する相談だ！患者さんへの言葉遣いはなにが適切かと悩むもの……。鳥ボーイのアドバイスとは果たして…！

人は本質的には「幸せでありたい」と思っているはずなのに、メンタルヘルス不調になる人がいます。心を深く理解し、メンタルヘルス不調者の本音を知り、イライラせずにサポートするには？ また、支援者の心が軽くなるマインドとは？ メンタルヘルスの専門家である上谷実礼氏に聞きました。