みんなの呼吸器Respica

血ガスは主に①酸塩基平衡異常、②呼吸状態の評価の2 つの場面で活用されますが、それ以外にも乳酸値や電解質、貧血の評価と、さまざまな場面で用いられます。ベッドサイドで簡便にできる検査でありながら、その分析結果は治療方針の決定・変更に大きく反映されます。本稿では、まず酸塩基平衡の評価方法を確認します。

代謝性アシドーシスは、4 種類の一次性酸塩基平衡異常の中で最も頻度が高く重要な病態です。pH＜ 7.4 であることを「アシデミア」と言いますが、体にPaCO2（酸）が増える、もしくはHCO3－（塩基）が減ってpH 低下を引き起こす病態のことを「アシドーシス」と言います。代謝性アシドーシスは、HCO3－の低下が見られる病態です。代謝性アシドーシスでは、原因となる病態の解明を進めることがとりわけ大切で、治療方針にも影響を及ぼします。病態解明にはアニオンギャップ（anion gap；AG）の開大・非開大の鑑別が、非常に有用です。少し身構えてしまうかもしれませんが、一度慣れると簡単なのでぜひとも毎回計算する癖をつけたいところです。というのも、救急外来や集中治療室で遭遇するような重症患者では、AG 開大性の代謝性アシドーシスの頻度が高くなるからです。本稿では症例に沿って、代謝性アシドーシスの血液ガスの読み方を解説します。皆さんも一緒に考えていきましょう。

Part.1 でアシデミアの要因として代謝性か呼吸性かを見極めることが、酸塩基平衡を考える上で重要であることを学びました。さて、前稿の代謝性アシドーシスに引き続き、本稿では「呼吸性アシドーシス」単独の問題があった場合にどのようにアセスメントし、治療介入していくのか、症例を通して確認したいと思います。代謝性代償を伴う慢性呼吸性アシドーシスの考え方はPart.3 で学ぶとして、ここでは急性呼吸性アシドーシス時の考え方を中心に考えてみましょう。

代謝性アルカローシスは、「一次的な代謝性アルカローシス」と呼吸性アシドーシスを代償する「二次的な代謝性アルカローシス」があります。前者の場合、血液のpH はアルカレミアに、後者はアシデミアになります。無症状であることが多いものの重要な疾患が隠れている可能性もあるため、鑑別の方法とその対応について確認しておくことが大切です。集中治療における代謝性アルカローシスの見方を学びましょう。

肺胞換気の増加により、血中のPaCO2 が低下すると血液ガス分析上のpH は上昇します。これを呼吸性アルカローシスといいます。換気量が増大する過換気が生じた際、PaCO2 が低下して呼吸性アルカローシスとなります。ただ、「過換気」とは分時換気量が多いことを表すものであり、必ずしも頻呼吸とイコールではないことに注意しましょう。換気回数が少なくても一回換気量が多ければ過換気になり得ますし、一回換気量が小さい場合は頻呼吸であっても必ずしも過換気ではありません。ほかの酸塩基障害と同様に、呼吸性アルカローシスには、PaCO2 の低下が数時間単位で生じたために腎によるpH の代償が十分に行われていない「急性呼吸性アルカローシス」と、PaCO2 の低下が数日単位で生じた結果による「慢性呼吸性アルカローシス」があります。代謝性酸塩基障害では代謝性アシドーシスと代謝性アルカローシスが合併しうるのに対し、呼吸性酸塩基障害では呼吸性アシドーシスと呼吸性アルカローシスの合併は起こらないため、単純な呼吸性酸塩基障害の解釈は代謝性変化と比べて理解しやすいと言えるでしょう。

Part.1～2 では血液ガス・酸塩基平衡の基本を学んできました。複雑な病態が多い重症患者で、治療に直結した血液ガス分析の理解ができるようになるため、基本知識を生かして、以下の症例を考えてみましょう。

「血液ガス所見の解釈が大事だっていうけど、いまいちピンとこない」「代償式を計算しなくちゃいけないっていうけど、臨床で本当に使っているの？」という疑問が、もしかしたらあるかもしれません。本稿では、血液ガス所見の解釈を臨床にどう活かすか、特に代償式の重要性について、症例を通じて見ていきたいと思います。

体内の酸塩基平衡の恒常性はpH7.40 ± 0.05 という狭い範囲で保たれています。そのバランスが崩れた場合には致死的となることがあります。血液ガスは患者を診る医療従事者にとって基本的なツールでありながらも、それを正しく解釈するには鍛錬が必要です。初学者に難解さを与えている原因は、数字と患者の状態がリンクしないことにあると思われます。本稿では症例をベースに、患者の病歴・臨床徴候と血液ガスの所見を生理学的にイメージできるレベルまで紐解いていきます。

人工膝関節置換術後の患者さん、疼痛がなかなか軽減しなくて不安に感じているようです。少しでも安心してもらおうと話をしに行ったのですが、「痛みの原因を聞きたいわけじゃないんだ！」と言われてしまいました。どうすれば良かったのかなぁ……。

20年来取り組んできた包括的呼吸リハビリテーションをセンターとして立ち上げたい！ そんな想いを胸に、新しい挑戦を始めた大阪府結核予防会大阪病院の医師・スタッフの奮闘の日々を同時進行でお届けしていきます。