みんなの呼吸器Respica

慢性呼吸不全患者において、生命予後を大きく左右するのが「増悪」と呼ばれる事象です。概念としては幅広い病態を含んだ事象であるものの、つまるところ、きっかけは何であれ「慢性期の患者の状態が急激に悪化し、病状が進行する事象」です。多くの慢性呼吸器疾患において、その病状が進行して重症化すると、「呼吸不全」状態に陥ります。「呼吸不全」は定義上、低酸素血症をきたした状態を指すものですが、呼吸困難のために身動きができない、あるいは制限されている患者も、広い意味で呼吸不全患者ということができます。そして、代表的な対策としては酸素投与が挙げられます。こうした慢性呼吸不全状態に陥る過程は患者によりそれぞれですが、重要なことは「呼吸不全」は生死に直結した問題であり、そうした患者の療養に関する重要な問題、それも生死に関わる事象が「急性増悪」です。※筆者注：慢性閉塞性肺疾患（COPD）では、厳密には「急性」をつけず、単に「増悪」と呼びます。

COPD や間質性肺炎などの慢性呼吸不全患者が急性増悪をきたして人工呼吸管理を行う際は、それぞれの疾患の特徴を理解した上で実施することが必要です。さらに近年、非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation；NPPV）や経鼻高流量酸素療法（high flow nasal cannula；HFNC）などを用いて挿管を回避した呼吸管理を行う機会も増えています。本稿が適切な呼吸管理に役立てば光栄です。

喘息や慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease；COPD）、間質性肺疾患で急性増悪した患者のICU から一般病棟移行過程の介入で着目すべき点は、多職種連携により再増悪の徴候に速やかに対応できること、人工呼吸器からの離脱や抜管が目指せること、早期リハビリテーションが滞りなく実施できることです。回復期における人工呼吸器からの離脱・抜管、早期リハビリテーション、急性期からの患者教育・指導に関する疑問についてお答えします。

慢性呼吸器疾患は、急性増悪を起こす頻度が高いほど予後不良であることが知られています。感染を契機に呼吸困難の増悪で入院することが多く、急性期の生命危機から回復後もホッとすることなく、セルフマネジメント能力を向上できるよう退院支援を行うことが重要です。入院中は、一日を通じてチームで患者に関わることができるメリットを生かして、多職種で包括的呼吸リハビリテーションに取り組むことで、患者の予後を改善し、健康寿命の延長につなげていきます。

本稿では喘息、COPD、間質性肺炎を代表とする慢性呼吸器疾患の在宅療養中の呼吸管理について、安定した状態をいかに長く続けるかという視点に立って述べていきます。薬物療法、呼吸リハビリテーション、在宅酸素療法（HOT）、在宅NPPV 療法、日常生活指導を中心に解説します。

患者が住み慣れた環境で病を抱えながらもその人らしい生活を送るためには、「患者のライフスタイルなどを把握し、患者に合ったセルフマネジメント方法を、患者と対話しながら模索すること」が大切だと考えます。本稿では、限られた時間で患者の状態を把握することが求められる外来における多職種連携や活用できるツール、患者自身がセルフマネジメント能力を発揮・維持していくための支援について考えていきます。

慢性呼吸器疾患患者がセルフマネジメント能力を維持し、安定期をより長く過ごすためには患者教育が重要です。しかし、日本国内でCOVID-19 への感染が確認されてから1 年以上の時がたち、いまだ終息の兆しが見えません。慢性呼吸器疾患患者の中には、COVID-19 に対して不安や恐怖心を抱きながら日常生活を送っている人も多く、また患者を取り巻く環境は変化し、さまざまな問題が生じています。そこで今回、コロナ禍における慢性呼吸器疾患患者への患者教育について、現在どういった問題があり、そしてどのようにして患者教育を進めていくことができるのか、「慢性呼吸器疾患看護認定看護師大阪の会」においてオンラインを活用し検討を行いました。本稿ではその内容について紹介します。

COPD の急性増悪では、ABC アプローチに加え換気補助療法を導入するタイミングの判断が重要です。換気補助療法が必要となった場合には、適切な呼吸管理が行えるようオートPEEP のモニタリングと対応が必要です。

慢性呼吸器疾患で増悪を繰り返すことは、疾患の進行と予後の短縮につながります。増悪の原因には感染症などが挙げられますが、例えばCOPD においては約30％の人で増悪原因が特定できないともいわれます。増悪はその人の生活そのものと密接に絡み合っています。受診時の症状を落ち着かせた上で、今後の増悪を防ぐための関わりが非常に大切になります。定型的な対応で終わらずに、増悪を繰り返してしまう原因がどこにあるのかをしっかり見極めて対応することと、本人や家族のセルフマネジメント能力を伸ばす関わりが重要です。

転倒してしまった患者さんに対して「なぜナースコールを押してくれなかったのですか？」と聞いたのですが、問い詰めるような雰囲気になってしまいました。私は患者さんにナースコールを使ってほしいだけなのに……。こんなとき、どうすればいいでしょうか。

20年来取り組んできた包括的呼吸リハビリテーションをセンターとして立ち上げたい！ そんな想いを胸に、新しい挑戦を始めた大阪府結核予防会大阪病院の医師・スタッフの奮闘の日々を同時進行でお届けしていきます。