みんなの呼吸器Respica

血液ガス検査（酸塩基平衡の評価）は、患者の重症度を評価するのに有効。複雑な式を暗記する必要はない。ただし、必要なときに確認できるようにまとめておくとよい。正しく解釈するために意外と大切な単位について理解する。

血液ガス検査を行うにあたって、その目的をイメージする。血液ガス検査で評価できるもの：ガス交換（酸素化、換気）、酸塩基平衡、それ以外の項目（Na、K などの電解質、血糖、乳酸値など）。3 ステップ法を使うと、かんたんに酸塩基平衡異常の評価ができる。ステップ① pH をみて、アシデミアor アルカレミアを判定する。ステップ② ステップ①のアシデミア・アルカレミアが呼性かどうか、PaCO2 をみて判断する。ステップ③ ステップ②で予想された酸塩基平衡異常が正しいかどうか、HCO3－値をみて判断する。

酸塩基平衡を見るときはpH とPaCO2 とHCO3－に注目。代謝性アシドーシスと代謝性アルカローシスは当たり前に同時に存在する。PaO2 は肺の酸素化能を反映。SaO2 は酸素含有量に影響。丁寧に解釈すればいろんなことがわかる。でも仮定の多い計算に基づいているので誤差も大きい。時間をかけすぎたりこだわりすぎたりしてはだめ。

通常はSpO2 ＝ SaO2 として酸素解離曲線からPaO2 を推定することができる。pH とHCO3－は動脈血、静脈血どちらでも評価が可能であるが、PaO2 とPaCO2 の評価は動脈血で行った方がよい。酸素化悪化の原因は①肺胞低換気、②拡散障害、③換気血流比不均等（V/Q ミスマッチ）、④シャントの4 つが代表的。それぞれに鑑別疾患があり、酸素化悪化への対応と併せて原因の特定、治療を行うように心がける。

まずは重症病態が含まれる「代謝性アシドーシス」を拾い上げられるようになるのが目標。pH から、病態のメインがアシドーシスかアルカローシスかを判断する。「代償は病態に勝てない」の法則。PaCO2、HCO3－から、代謝性／呼吸性、アシドーシス／アルカローシスの判断をする。代償性変化を確認する（呼吸性の変化が急性か慢性かの判断）。

アシドーシスを呈するケースに遭遇することは珍しいことではないが、アシドーシスが進行すると重篤な状態になりうることを知っておく。直ちに対処が必要かどうか常に考えることが大切。「もう少し様子見でもいいかな……」は、文字通り命取りになる場合があるので慎重に！

アルカローシスとは血液がアルカリ性になるような病態のことであるが、血液中の酸（水素イオン）の減少または塩基（重炭酸イオン）の増加によって生じる。呼吸による二酸化炭素の排泄増加による呼吸性アルカローシスと、代謝性アルカローシスとに分けられる。代謝性アルカローシスの原因には、腎臓や消化管からの酸の排泄増加、腎臓での重炭酸イオンの産生・再吸収増加などがある。代謝性アルカローシスは医原性に生じることも少なくないため、注意が必要である。

代償機構とは、一次性変化による酸塩基平衡異常の影響を最小限に抑えるようにはたらく酸塩基平衡の変化であり、呼吸性代償と代謝性代償とに分けられる。呼吸性代償は、一回換気量や呼吸数を増減させて血中の二酸化炭素（揮発性酸）分圧を調整することによって起こる。代謝性代償は、緩衝機構と腎臓における不揮発性酸の排泄調整によって行われる。代償性変化を予測し、実際との乖離大きい場合には別の酸塩基平衡異常が起こっていないかチェックする。

AG は測定ができない陰イオンの上昇を推定するために用いる項目で、Na＋－（Cl－＋ HCO3－）で簡単に計算できる。アルブミン値などで補正が必要であったり、AG 正常・開大だけでなく低下したりマイナスになる症例もあるため、その値の解釈には注意が必要となる。測定機器の種類によって基準値も変わるため、AG の値だけでなく、病歴やほかの血液所見と組み合わせて判断する。代謝性アルカローシスや呼吸性アルカローシスの合併がある場合には、pH は正常であるため酸塩基平衡異常が一見ないように見えたり、アルカレミアの状態ではAG の計算をしないと代謝性アシドーシスの存在に気づくことができない。そのため、AG は全例で計算すべきである。

これまでNPPV 関連のご相談に答える形で連載してきましたが、今回は最終回として、NPPV の歴史と今後の展望を述べたいと思います。