みんなの呼吸器Respica

侵襲的人工呼吸と標準的酸素療法の間を埋めるものとして、NPPV に加えハイフローセラピーが登場した。厳密な使い分けが難しい領域も多く残されており、それぞれの侵襲度の違い、施設の習熟度、患者の希望などの要素を加味して使い分ける。エビデンスで割り切ると、急性I 型呼吸不全ではCPAP が最も優れ、急性II 型呼吸不全では換気補助のあるNPPV が最も優れ、慢性II 型呼吸不全では在宅NPPV と在宅ハイフローセラピーは共に推奨される。

急性期NPPV 管理の成功の鍵は、適切なモニタリングとアセスメントである。急性期NPPV 管理中は、同調性、マスクフィッティング、病態の改善の3 点が特に重要。NPPV 使用中はNPPV 特有の合併症にも注意が必要となる。

急性期は呼吸困難が強く、言いたいことをうまく伝えられない状況に、不安・苛立ちを生じやすい。アラーム音が鳴り響く、孤独で自由に動けない環境は、ストレスとなってせん妄を誘発する。患者リークや陽圧換気による不快感が解決できなければ、NPPV 継続の危機に陥る。マスクの圧迫による皮膚トラブルは、予防的に皮膚保護材を貼付すれば防げるということではない。

概してIPAP を上げるとPaCO2 が下がる。EPAP を上げるとPaO2 が上がる。「 自発呼吸との付き合いかた」で運転モードは S・T・S/Tに分かれる（ほかにVAPS やCPAP も）。S/T が患者にやさしそうだが、実はT も意外に使える。COPD は「軟らかすぎてしぼみにくい肺」、肺結核後遺症や脊椎後側弯症は「硬すぎて拡がらない肺と胸郭」、これを頭に入れて設定を見る。マスクの選択は重要。安易なフルフェイスマスクの選択は避ける。

NPPV という治療法は、受け入れに躊躇する患者が少なくない。患者の中に見え隠れする「ポジティブの灯」を見逃さないことが大切。ネガティブに傾かないように、患者の思いとNPPV について理解した上で支援しよう。小さなことからコツコツと、成功体験の積み重ねをアシストしよう。

在宅NPPV 導入患者はすでに在宅酸素療法（HOT）を行っていることも多い。さらなる機器の導入による不安を軽減し、在宅NPPV が生活の一部として取り入れられることを目標としたサポートが大切である。NPPV を成功させるためには、何よりも患者の理解と協力が不可欠となる。患者・家族が納得して治療を選択できるよう、患者の個別性を生かした支援が求められる。機器に対してのアドヒアランスを向上させ、セルフマネジメント能力を高めることが重要。

患者との信頼関係の構築とパートナーシップの形成・強化が必要。アドヒアランス維持・向上のための自己効力感・自己コントロール感向上へのアプローチを行う。問題の早期発見と対処には主観的情報とログデータを活用する。継続看護には在宅医療者との連携が非常に重要。

非がん性呼吸器疾患やそのほかの慢性疾患においては、終末期の線引きが難しく、急性増悪から一気に致死的な状況になることがある。NPPV の必要性があらかじめ予測される場合は特に、早い段階からアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を行い、NPPV を希望する際にはその効果やリスク、導入した場合の考えられる先行き、中止（終了）時期など、十分にかつ慎重に患者や家族に説明し、自由に選択できるような情報を提供しておくことが重要。安定期から長期的にNPPV を使用してきた非がん性呼吸器疾患患者では、終末期へと移行していく中で、設定や使用感を定期的に評価し、患者にとっての至適設定をでき得る限り探っていくことや、快適性を高める工夫を行うなど、患者の気持ちに寄り添っていくことで呼吸困難の緩和につながる可能性がある。

準備は導入前から始まっている。施設の設備を確認し、安全な導入を目指そう。装着は患者の協力を得て行う。適切に装着・設定し、事故にならないような管理が必要となる。治療をいつ終了するか、そのときはどのような管理を行うかを常に考えておく。

急性期HFNC への移行時は、呼吸状態の改善が見られるか、症状の観察が重要。呼吸状態悪化時の次の手は何かを考え、備えておく。さまざまなトラブル予防が継続のカギとなる。

HFNC は治療だけでなくリハビリテーションにおいても有用性が期待できる。HFNC 使用の対象となる場合とそうでない場合や、安静時とは区別した使用方法について理解することで、運動療法に生かすことができる。

一見厳しいと思われがちな在宅HFNC の導入基準ですが、条件を満たすCOPD 患者は一定数存在します。適正な患者に適切な導入を行えば期待通りの効果が得られています。設定した流量や温度、HFNC を使用する環境により、水の消費時間が変化します。導入時・導入後の管理が重要です。

在宅HFNC 導入の際には、HFNC の有効性や不快の有無、患者の管理能力などを観察・評価しながらケアを行う。在宅での管理に向けて、鼻カニュラの着脱、加湿水・機器の取り扱い、トラブル時の対応について患者のレディネス（準備状態）に合わせて十分な指導を行う。治療効果をフィードバックし、効果の実感や自己効力感が高まるように支援することが大切。

在宅ハイフローセラピー（/HFNC）導入時は、患者が納得して治療開始できるよう意思決定を支援します。患者・家族のセルフケアや介護力などの状況に応じて、訪問看護など在宅での支援を調整しましょう。HFNC は、室内の温度や環境により適切な加湿効果が得られない場合があるので、推奨される環境を整備するサポートが重要です。病棟・外来・在宅と切れ目なくHFNC への看護が継続できるよう、それぞれの場での実践上のコツや工夫などを共有し実践知を蓄積していきましょう。

終末期の酸素療法の導入は、呼吸困難を伴う低酸素血症が前提となる。高濃度酸素投与が必要な場合は、高流量鼻カニュラ酸素療法（HFNC）が考慮される。HFNC 開始時にコードステータス別の使用目標を明確にすべきである。

会長・近藤康博先生（公立陶生病院 副院長／呼吸器・アレルギー疾患内科）のもと、約1,400 名が集う活気あふれる会となった。“つなぐ”のテーマ通り、急性期～慢性期まで注目のホットトピックスが取り上げられ、医学・看護・臨床工学・理学療法など幅広い分野から次世代へつながる充実したテーマがそろい、熱いセッションが繰り広げられた。