がん看護

がん医療の発展とともに,さまざまな治療や療養場所の選択肢が増え複雑化しているいま,がん患者のヘルスリテラシ-の向上と,がん患者のヘルスリテラシ-に左右されない意思決定支援の重要性を痛感し,筆者は研究に取り組んでいる.本稿では,がん患者のヘルスリテラシ-について概観し,意思決定支援への活用について紹介する.

がん患者の意思決定の際,治療や療養場所の選択だけでなく,治療に伴う生活や仕事への影響などさまざまな場面で選択を迫られる.専門的な知識がなかったり,医療を受けた経験の少ない人々にとっては,自分で得た情報や医療者から提供される多くの情報から適切なものを選んだり整理したりするのはむずかしい状況である.　患者が納得して治療や療養に臨むためには,治療や療養などの決定に患者自身が積極的に参加することが大切となる.意思決定支援ツ-ルは,治療や療養に関する意思決定において,患者の参加を促す役割があり,また意思決定支援ツ-ルを用いることで,情報の整理や理解につながる.医療者側も説明や面談時に積極的に意思決定支援ツ-ルを活用し,患者が納得して選択できるよう支援することが望まれる.

人には,生物としての「命」と,物語られる「いのち」の2 つの側面がある.患者が物語る「いのち」は人生そのものであり,意思決定支援は患者の「いのち=生き方」に対するアプロ-チである.　とくにがん患者は,診断時に人生を根底から覆すようなつらい体験をしつつ,一方では治療に関する意思決定を強いられる.そんな多くの患者は,治療を含むがんの療養の中で肉体的・精神的にさまざまな過酷な状況に陥る.自分の力ではどうしようもできない時,その状況に折り合っていくには他者の力が必要である.つまり,患者は自分一人ではその患者力を高めていくことは困難な状況にあるため,医療者がそれをサポ-トする必要がある.

がん医療の発展により,治療の選択肢は飛躍的に増えてきている.一方で,治療効果や有害事象もさまざまになり,どの選択肢を選ぶのが望ましいのか,判断も複雑になってきた.また,医療を含めた社会全般において,意思決定のあり方も変わろうとしている.その背景には2014 年にわが国が障害者権利条約を批准したことがある.　従来,精神や知的な障害をもつ人の意思決定の場面では,「本人が決められないのならば,決められる人が本人の代わりに『良かれと思って』決める.それが結局は本人のためなのだ」という保護的な対応が行われてきた(代理代行).しかし,周囲の人がたとえ良かれと思ったとしても,本人の意向をすべてくむことは困難である.本人の真意を活かすためには,本人が自ら決めることが重要であり,そのためにも本人が決めることができるような支援を重視する方向に転換してきている.実際に,いま議論されている意思決定支援は,英語ではsupported decision making(支援付きの意思決定)である.このことからも本人の自己決定を重視していることが理解されよう.　意思決定支援を実践するうえで,わが国が公開したガイドラインを知ることは重要である.しかし一方で,複数のガイドラインが作成されているうえ,その相互関係がわかりにくく,実践につなげにくいとの悩みも聞かれる.ここでは,わが国が意思決定支援に関連して策定したガイドラインの背景とその相互関係,個々の活用方法を紹介したい.

意思決定の過程は,網の目のように複雑で,自身でさえ目に見えない無意識下で,さまざまな要素が絡みあっている.　shared decision making( 以下SDM)は, 臨床実践において患者中心のケアを義務づける医療提供モデルである.SDM を実践することで,患者や家族が医療者とともにケアや治療に関する意思決定に関与できるようになる1).SDMは,医療者と患者が,お互いのもっている情報,つまりエビデンスに基づく医学的な情報と,患者・家族の治療や生活に対する希望や価値観についての情報を共有しながら,一緒に治療方針を決めていくプロセスである.このプロセスを共有するためのコミュニケ-ションのポイントについて述べる.

患者の自律した意思決定を尊重するためには,その判断能力が保たれていることが前提である.しかしながら,精神疾患をもつ人においては時に妄想,抑うつに伴う思考抑制,病識欠如などからこの能力が欠如していると推定される者も存在する.このことは,精神疾患をもつ人ががんになった際の意思決定支援を行ううえで押さえておかなければいけない重要な点である.本稿ではこの点について解説する.